Геморрагический отек при гриппе

Почему грипп, относясь к группе острых респираторных вирусных инфекций, выделяется как особая инфекция? Почему именно о гриппе говорят врачи, СМИ, популярные сайты сети Интернет?

Ответ прост: грипп – единственная острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), влекущая за собой серьезные осложнения, которые не только нарушают работу нашего организма, но и опасны для жизни. А осложнения эти возникают очень часто. Чаще всего осложнения грип па носят отсроченный хара ктер, проявляются спустя некоторое время, когда человек уже забыл о перенесенной инфекции. Начинаются проблемы в функционировании сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире гриппом и ОРВИ заболевает до 500 млн. человек, от осложнений заболевания умирают около 500 тысяч человек.

В Москве на грипп и ОРВИ приходится ежегодно до 90% от всей регистрируемой инфекционной заболеваемости, болеет около 3 млн. человек, из них около 60% - дети.

Общая информация о заболевании.

Грипп – острая вирусная инфекция дыхательных путей, характеризующаяся поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, лихорадкой, интоксикацией, а также нарушениями деятельности сердечно - сосудистой и нервной систем.

Какие органы чаще всего поражает вирус гриппа?

Наиболее часто встречаются осложнения со стороны дыхательной системы , на втором месте - органы сердечно-сосудистой системы и органы кроветворения , также встречаются осложнения со стороны нервной и моче-половой систем.

Для кого особенно опасны осложнения гриппа?

В группе риска по неблагоприятному исходу заболевания находятся дети до года и взрослые старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и эндокринной патологией, у которых возможен летальный исход из-за осложнений ранее имевшихся заболеваний.

Осложнения гриппа делятся на 2 группы:

1. Связанные непосредственно с течением гриппа.

Это геморрагический отек легких, менингит, менингоэнцефалит, инфекционно-токсический шок.

2. Возникшие в результате присоединения бактериальной инфекции.

Наиболее опасное и частое осложнение – это пневмония . Пневмония может быть как первичной, которая развилась сразу, так и вторичной – возникшей на фоне присоединения бактериальной инфекции. Бактериальные агенты, наиболее часто вызывающие вторичную пневмонию, – пневмококк и стафилококк. Такие пневмонии развиваются в конце первой – начале второй недели заболевания. Вирусная пневмония может протекать совместно с бактериальной, присоединившейся позднее.

Еще одним смертельно опасным осложнением гриппа считается острый респираторный дистресс-синдром , заключающийся в нарушении барьерной функции легочной ткани. На фоне данного осложнения возникает серьезнейшая дыхательная недостаточность, нередко несовместимая с жизнью.

Не менее опасными осложнениями являются отит, синусит, гломерулонефрит, гнойный менингит, сепсис.

Токсическое поражение сердечной мышцы, как осложнение гриппа, особенно опасно для пожилых людей.

Поражение центральной нервной системы проявляется менингеальным синдромом, спутанным сознанием, головной болью, рвотой.

О поражении периферической нервной системы свидетельствуют радикулярные и другие невралгические боли.

При развитии отека мозга, геморрагического энцефалита у больного наблюдаются судороги, расстройство сознания. Такие осложнения нередко приводят к смерти вследствие остановки дыхания.

Единственным надежным средством профилактики гриппа является вакцинация. Оптимальным временем проведения вакцинации против гриппа является период с сентября по ноябрь.

Если по каким-либо причинам вакцинацию провести не удалось, - строжайшим образом соблюдайте правила личной гигиены. Во время подъема уровня заболеваемости гриппом постарайтесь не посещать общественные места, не контактируйте с заболевшими.

В случае подозрения у себя вирусной инфекции, в течение ближайших 48 часов обратитесь к врачу.

Не пренебрегайте лечением, которое назначил Вам врач, своевременно принимайте назначенные лекарственные средства.

Обязательным пунктом в профилактике развития осложнений является соблюдение постельного режима во время болезни.

Причиной смерти от вируса гриппа является несвоевременное обращение за медицинской помощью и отказ от лечения.

Грипп (influenza) — острозаразное вирусное инфекционное заболевание дыхательных путей. Вирусы обычно передаются от человека человеку при кашле и чихании. Инкубационный период заболевания длится обычно 1 – 4 дня, после чего у человека начинают проявляться первые симптомы болезни, включающие головную боль, повышение температуры, потерю аппетита, слабость, а также общее недомогание.

Болезнь длится примерно неделю. Большинству больных помогает выздороветь соблюдение постельного режима и прием аспирина, иногда возникают осложнения в виде пневмонии (это может быть первичная послегриппозная вирусная пневмония или вторичная бактериальная пневмония). Любой вид пневмонии может закончиться смертью больного в результате происшедшего кровоизлияния в легкие. Основными бактериями, являющимися причиной развития вторичной инфекции у человека, являются бактерии видов Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influcnzae и Staphylococcus aureus, для подавления которых применяется соответствующая антибиотикотерапия. Перенесенный грипп создает в организме человека иммунитет только к определенному штамму или одному типу вируса; то же относится и к иммунизации.

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, включающему 3 рода вирусов гриппа: А, В, С. Вирусы гриппа содержат РНК, наружную оболочку, в которой размещены 2 антигена (гемагглютинин и нейраминидаза), способные менять свои свойства, особенно у вируса типа А. Изменение гемагглютинина и нейраминидазы обусловливает появление новых подтипов вируса, которые вызывают обычно более тяжелые и более массовые заболевания.

Согласно Международной номенклатуре, обозначение штаммов вируса включает следующие сведения: род, место изоляции, номер изолята, год изоляции, разновидность гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Например: A/Сингапур/l/57/H2N2 (вирус рода А, выделенный в 1957 г. в Сингапуре, имеющий разновидность антигенов H2N2).

Вирусы гриппа рода А подразделяются на многие серотипы. Постоянно возникают новые антигенные варианты. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под влиянием различных дезинфицирующих агентов. Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности.

Изменчивость вируса гриппа общеизвестна. Эта изменчивость антигенных и биологических свойств является фундаментальной особенностью вирусов гриппа типов А и В. Изменения происходят в поверхностных антигенах вируса — гемагглютинине и нейраминидазе. Вероятнее всего это эволюционный механизм приспособляемости вируса для обеспечения выживаемости. Новые штаммы вирусов, в отличие от своих предшественников не связываются специфическими антителами, которые накапливаются в популяции. Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (антигенный дрейф) и сильные изменения (антигенный шифт).

Антигенный дрейф происходит в период между пандемиями у всех типов вирусов (А, В и С). Это незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов (гемагглютинина и нейраминидазы), вызываемые точечными мутациями в генах, которые их кодируют. Как правило, такие изменения происходят каждый год. В результате таких изменений возникают эпидемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом сохраняется, хоть она и недостаточна.

Антигенный шифт происходит через нерегулярные интервалы времени (10 – 40 лет), появляются вирусы с сильными отличиями от основной популяции. Эти изменения серьезно затрагивают антигенную структуру гемагглютинина, а реже и нейраминидазы. В настоящее время механизм образования новых штаммов вирусов гриппа окончательно не ясен. Одна из существующих теорий основана на рекомбинации генов вируса гриппа животных (птиц, свиней) и человека. Многие типы животных (птицы, свиньи, лошади, морские млекопитающие и др., включая человека) могут быть инфицированы вирусом гриппа А. Некоторые типы вирусов типа А могут инфицировать несколько типов животных. Вирус гриппа содержит 8 молекул РНК. Если в одном организме встречаются два разных вируса гриппа, то они могут обмениваться фрагментами нуклеиновой кислоты друг с другом. Другая теория стоит на позициях рецикличного появления вируса в человеческой популяции.

В результате антигенного шифта образуются абсолютно новые штаммы вирусов, против которых подавляющее большинство населения не имеет иммунитета. Такие непредсказуемые изменения до сегодняшнего дня наблюдались только у вирусов типа А. В результате антигенного шифта развиваются пандемии во всех возрастных группах. И чем сильнее изменился вирус, тем тяжелее пандемии.

Вирус гриппа попадает в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где начинается его активная репродукция, приводящая к повреждению клеток. Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательных путей, особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (кровохарканье, носовые кровотечения, геморрагическая пневмония, энцефалопатия). Наиболее типичным является поражение слизистой оболочки трахеи, но при тяжелых формах болезни в процесс вовлекаются все отделы воздухоносных путей до альвеол. Клетки мерцательного эпителия подвергаются деструкции, нередко слущиваются, заполняя просветы бронхов.

В настоящее время известно, что в патогенезе поражения трахеобронхиального дерева несомненную роль играет иммунный ответ организма, выработка интерлейкинов, фактора некроза опухоли, иммуноглобулинов, а также состояние лимфоидной ткани бронхов и трахеи. Особое значение придают активным формам кислорода, который генерируют нейтрофилы под воздействием вируса гриппа. В результате серии химических реакций радикалы кислорода превращаются в высокотоксичные химические соединения (гипохлорид, сульфоксид и др.), обладающие мощным цитотоксическим эффектом. Под действием окислителей особенно страдают мембраны клеток. Утрата барьерных функций клеточными мембранами является важнейшим условием распространения вирусов от клетки к клетке вплоть до их повреждения и генерализации инфекции.

Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Вирус оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов (преимущественно зоны микроциркуляции) легких, сердца, нервной системы и других органов.

Происходит повышение проницаемости стенок сосудов, развитие периваскулярного отека, склонность к тромбообразованию, нарушение гемостаза, что ведет за собой отек и полнокровие легких, мозга и других органов. Наиболее часто поражаются легкие, при этом страдает не только трахеобронхиальное дерево, но и альвеолы, альвеолоциты II порядка, разрушается сурфактант, выстилающий поверхность альвеол и не дающий им спадаться. Альвеолы деформируются, спадаются, заполняются транссудатом, что усугубляет тяжесть поражения легких.

Таким образом, при гриппе имеет место специфическое вирусное поражение легких, обусловленное повреждающим действием на клетки свободных радикалов кислорода, нарушениями микроциркуляции, гемостаза, сурфактантной системы, в результате чего развивается локальный либо распространенный отек легочной ткани, иногда респираторно-токсический дистресс-синдром.

Поражение нервной системы при гриппе также имеет сложный генез: повреждающее действие вируса, размножение его в эпендиме и хориоидальном эпителии мозговых желудочков, гипоксия и пр.

Следствием массивной вирусемии, токсинемии может стать инфекционно-токсический шок, проявляющийся угрожающими для жизни состояниями: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, мозга, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью. Тяжесть патологического процесса связана с вирулентностью вируса, состоянием иммунной системы больного. Гриппозная инфекция обусловливает иммунодефицитное состояние, что способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций, нередко стафилококковой этиологии. Это приводит к обострению различных хронических заболеваний (ревматизма, хронической пневмонии, пиелита, холецистита, дизентерии, токсоплазмоза и пр.), а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Вирус сохраняется в организме больного обычно в течение 3 – 5 дней от начала болезни, а при осложнении пневмонией — до 10 – 14 дней.

Источник инфекции — больной человек, в том числе и с атипичными формами без выраженной лихорадки и интоксикации. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Грипп протекает в виде эпидемий (от небольших вспышек до пандемий). Ведущую роль в эпидемическом процессе играет антигенная изменчивость вируса, особенно вируса А. К новому антигенному варианту возбудителя у населения отсутствует иммунитет, что является причиной быстрого распространения инфекции. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость, а также в организме животных и птиц.

Основные симптомы гриппа следующие:

повышение температуры тела;
обильное потоотделение;
слабость;
светобоязнь;
суставные и мышечные боли;
головная боль;
боль в горле;
сухой болезненный кашель;
насморк.

Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Типичный грипп начинается остро, нередко с озноба или познабливания, быстро повышается температура тела, и уже в первые сутки лихорадка достигает максимального уровня (38 – 40 оС). Отмечаются признаки общей интоксикации (слабость, адинамия, потливость, боль в мышцах, сильная головная боль, боль в глазах) и симптомы поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осиплость голоса). При обследовании отмечаются гиперемия лица и шеи, инъецирование сосудов, повышенное потоотделение, брадикардия, гипотония. Выявляется поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит). Особенно часто поражается трахея, тогда как ринит иногда отсутствует (акатаральная форма гриппа). Характерны гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Язык обложен, может быть кратковременное расстройство стула. Осложнения со стороны ЦНС проявляются в виде менингизма и энцефалопатии. Характерны лейкопения, нейтропения; СОЭ в случаях без осложнений не повышается. Легкие формы гриппа иногда могут протекать без лихорадки (афебрильная форма гриппа). Осложнения: пневмонии (до 10 % всех больных и до 65 % госпитализированных больных гриппом), фронтиты, гаймориты, отиты, токсическое повреждение миокарда.

Во время эпидемии гриппа диагноз трудностей не представляет. В межэпидемическое по гриппу время это заболевание встречается редко (3 – 5 % всех случаев ОРЗ) и протекает часто в виде легких и стертых форм. В этих случаях грипп трудно отличить от ОРЗ другой этиологии. Для подтверждения диагноза гриппа используется обнаружение вируса в материале из зева и носа, а также выявление нарастания титра специфических антител при исследовании парных сывороток: первая сыворотка берется до 6-го дня заболевания, вторая — через 10 – 14 дней; диагностическим является нарастание титров антител в 4 раза и более.

Из осложнений гриппа наиболее тяжелым является инфекционно-токсический шок, клинически проявляющийся следующими основными синдромами: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Эти синдромы могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом. При острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления. Следует иметь в виду, что у больных, страдающих гипертонической болезнью, падение артериального давления не достигает сразу критического уровня, а снижение его до нормальных величин должно быть расценено как тревожный сигнал.

При начинающемся отеке легких больные жалуются на затрудненное дыхание, принимают вынужденное положение. Грозный прогностический признак — пенистая мокрота с прожилками крови. У таких больных аускультативно определяются крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, укорочение перкуторного звука. Отек мозга чаще развивается у детей и лиц пожилого и старческого возраста и проявляется нарушением сознания, менингизмом.

Степень инфекционно-токсического шока определяет тяжесть инфекции. Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена бурным развитием инфекционно-токсического шока II – III степени в первые сутки болезни. Малейшее подозрение на признаки сердечно-сосудистой недостаточности, отека легких, мозга, геморрагического синдрома являются основанием для немедленной госпитализации скорой помощью.

Тяжесть инфекции связана также с поражением легких вирусом гриппа, которое возникает на 1 – 2 день болезни. Для него характерна клинико-рентгенологическая картина различной степени выраженности отека легких, реже респираторно-токсического дистресс-синдрома. Рентгенологически для вирусного поражения легких типичны изменения, которые раньше расценивались как интерстициальные пневмонии. Однако никаких признаков пневмонии при этих изменениях нет, а имеющаяся симптоматика связана преимущественно с сосудистым полнокровием, периваскулярным отеком. Если не присоединяется бактериальная инфекция, то вышеописанные нарушения купируются в течение 7 – 10 дней.

Наиболее частым осложнением гриппа является воспаление легких. Частота пневмоний колеблется от 15 % при гриппе А (HINI) до 26 – 30 % при гриппе А (H3N2) и В. Наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим острую пневмонию, осложняющую грипп, особенно в период эпидемий, является стафилококк. Много реже грипп осложняется тяжело протекающей острой пневмонией, вызванной эшерихиями, синегнойной палочкой, клебсиеллами и другими бактериями. Острую стафилококковую пневмонию, осложняющую грипп, отличают тяжесть общего состояния, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, относительно скудные поначалу физикальные находки в легких, не соответствующие тяжелому состоянию больных, быстрое прогрессирование, множественность и массивность очагов поражения легочной ткани с наклонностью к абсцедированию, геморрагический характер воспаления, частое вовлечение в патологический процесс плевры. Рентгенологически на фоне различной выраженности и протяженности воспалительной инфильтрации, отека межуточной ткани легких и относительно небольшой реакции прикорневых лимфоузлов часто выявляются множественные буллы, имитирующие каверны или абсцессы, и та или иная заинтересованность плевры.

Острая стафилококковая пневмония может осложнить течение гриппа в любое время. В первые дни уловить начало стафилококковой пневмонии трудно, так как в этот период в клинической картине доминируют симптомы тяжелого гриппа: сильная головная боль, разбитость, многократная рвота, носовые и иные кровотечения, мучительный кашель, боль за грудиной, осиплость голоса и др. Физикальные проявления пневмонии скудны, но о ее присоединении могут говорить одышка, цианоз, тахикардия, ознобы, гнойная мокрота с примесью крови, боль в боку при дыхании и кашле. В более поздние сроки (после третьего дня болезни) о возникновении этого осложнения свидетельствуют быстрое ухудшение общего состояния на фоне стихания проявлений гриппозной инфекции, новая лихорадочная волна (возможно парадоксальное снижение температуры тела, не соответствующее тяжелому состоянию больных), усиление кашля, появление крови в мокроте, плевральные боли, одышка, цианоз и др.

Крайне тяжело протекающие острые стафилококковые пневмонии чаще осложняют грипп в период нарастания и на высоте эпидемии. Если во время эпидемии врач встречается с тяжелой пневмонией, сочетающейся с симптомами гриппа (на последние часто не обращают внимания и не учитывают в диагностике!), то он должен подумать о стафилококковой природе поражения легких и назначить соответствующее лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования мокроты. При различных вариантах "молниеносного" гриппа всегда имеются условия для возникновения бактериальных осложнений, часто на основании клинических данных невозможно исключить наличие последних.

Из других осложнений, встречающихся достаточно часто (2 – 8 %), следует отметить мастоидит бактериальной природы, синуситы, отит. Редко наблюдаются энцефалит, менингит, невриты, миокардиодистрофия. После перенесенного гриппа в результате снижения иммунологической реактивности обостряются хронические заболевания (бронхит, тонзиллит, пиелит, туберкулез, ревматизм). Кроме того, вследствие поражения при гриппе эндотелия сосудов ухудшается течение всех сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому в период и после эпидемии гриппа так часто возникают инфаркты миокарда, инсульты и другие тяжелые осложнения сосудистой патологии.

Диагноз в период эпидемии не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных.

Грипп (грипп эпидемический, инфлюэнца) - высококонтагиозная острая вирусная инфекция, протекающая с симптомами общей интоксикации, катарального воспаления верхних дыхательных путей и респираторного синдрома с преимущественным поражением трахеи. (Денисов, 2003, интернет-версия)

Грипп (grippus; франц. grippe от gripper схватывать; син.: Г. эпидемический, инфлюэнца) - острая инфекционная высококонтагиозная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая пневмотропными РНК-содержащими вирусами трех родов (гриппа А, В и С) из сем. ортомиксовирусов; характеризуется острым началом, короткой лихорадкой, общей интоксикацией, преимущественным поражением верхних дыхательных путей, частыми осложнениями.(Покровский, 2001)

Возбудитель — Myxovirus influenza (3 самостоятельных типа А, В, С) семейства ортомиксовирусов; содержат РНК; обладают токсичностью, агглютинирующей и энзиматической (нейраминидазной) активностью; неустойчивы в окружающей среде.

Заболеваемость: 1375,7 на 100 000 населения в 2001 г.

Эпидемиология. Быстрое распространение с поражением большого числа людей в относительно короткий промежуток времени (в течение 3–4 нед). Повторные (с интервалом в 2–5 лет) эпидемии в зимний период (январь–февраль), периодически (раз в 30–40 лет) приобретающие пандемический характер; развитие эпидемий и особенно пандемий связано с изменением структуры возбудителя (антигенный дрейф или антигенный шифт). Высокая восприимчивость человека к вирусу гриппа. Типоспецифичность постинфекционного и поствакцинального иммунитета. Источник инфекции — только больной человек (заразен в течение 5–7 дней от начала заболевания). (Денисов, 2003, интернет-версия)

Анамнез: характерный эпидемиологический анамнез (сезонность, случаи заболевания в данном регионе, возможный источник заражения в семье и коллективе); контакт с больным гриппом за 1–5 дней до развития заболевания.

В течении заболевания выделяют периоды:

инкубационный (2–5 дней);

период развернутых клинических проявлений (3–7 дней);

период реконвалесценции (7–10 дней).

Характерная особенность последовательности развития патологического процесса при гриппе — отсутствие самостоятельного, четко ограниченного во времени периода осложнений болезни. Все болезненные состояния, отмечаемые после 7-го дня от начала гриппа, расценивают как интеркуррентные или присоединившиеся инфекционные заболевания другой этиологии, требующие самостоятельного лечения.

1. Синдром интоксикации обязателен для клинически манифестных форм:

- непродолжительная (до 3–4 дней) высокая одноволновая температурная реакция; длительная лихорадка и ее рецидивы характерны для осложненного гриппа, что требует соответствующей коррекции лечебной тактики;

- суставные и мышечные боли;

2. Синдром катарального воспаления (негнойные воспалительные изменения носоглотки и конъюнктивы глаз) — типичный диагностический признак многих респираторных вирусных инфекций. Особенности при гриппе: отсутствие выраженного экссудативного компонента воспаления, гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов слизистой оболочки век и глазного яблока.

Респираторный синдром — поражение гортани и трахеи: обструкция верхних, реже — нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, бронхиолит). Симптомы: кашель (болезненный, саднящий), нарушение фонации, физикальные изменения органов дыхания, боли за грудиной.

Геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, повышенная кровоточивость; одно из наиболее опасных проявлений синдрома — геморрагический отек легкого (геморрагическая пневмония).

Синдром сегментарного поражения легких: динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких; при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения разрешаются (практически, бесследно) в течение 2–3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии).

Абдоминальный синдром: боли в животе, рвота, диарея; синдром типичен, но регистрируют редко.

Для гриппа не характерны: экзантемы (за исключением геморрагических петехиальных высыпаний); лимфадениты и лимфаденопатии; увеличение печени и селезенки; гнойные конъюнктивиты.

Присоединение бактериальных (чаще гнойных) инфекций

Активизация хронических инфекционных заболеваний

Манифестация хронических неинфекционных заболеваний (в первую очередь, системных заболеваний соединительной ткани).

Частые осложнения: пневмония; гнойно-воспалительные процессы придаточных пазух носа, среднего уха, дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей.

Редкие осложнения: миокардиты, энцефалиты (менингоэнцефалиты), невриты.

Синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов; наблюдают у детей; в каждом случае заболевания с признаками энцефалопатии необходимо определение активности АЛТ , ПТИ и содержания глюкозы в крови.

Течение и прогноз. В неосложненных случаях наступает полное выздоровление. Осложненный грипп может привести к смерти.

Профилактика. Вакцинация живой (интраназально) или инактивированной вакциной (парентерально). Показания: группа высокого риска заболевания или развития тяжелой формы гриппа (иммунодефицитные состояния, туберкулез, медицинские работники). Для профилактики гриппа А у взрослых используют римантадин по 100 мг/сут однократно в течение 10–15 дней. Ношение 4–6-слойной марлевой маски на период эпидемии. При возникновении вспышки гриппа в детских коллективах накладывают карантин на 7 дней (минимум). В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, белье кипятят).(Денисов, 2003, интернет-версия)

В течении заболевания выделяют периоды:

инкубационный (2–5 дней);

период развернутых клинических проявлений (3–7 дней);

период реконвалесценции (7–10 дней).

Выделение вируса или выявление его Аг.

Традиционный вирусологический метод с посевом отделяемого полости носа.

Прямая и непрямая иммунофлюоресценция мазков-отпечатков эпителия слизистой оболочки носа: обнаруживают цитоплазматические вирусные включения.

Обнаружение АТ к Аг возбудителя — реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), РНГА, ИФА.

Общий анализ крови (ОАК): лейкоцитоз с нейтрофилезом в первые сутки заболевания и лейкопенией, относительным лимфоцитозом в дальнейшем.

Рентгенография легких: признаки сегментарного поражения легких.

Дифференциальная диагностика Аденовирусная инфекция. Инфекционный мононуклеоз. Герпес. Тонзиллит, вызванный гемолитическим стрептококком. (Денисов, 2003, интернет-версия)

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чарторижская Наталья Николаевна, Сепп А. В., Пруткина Е. В., Цыбиков Н. Н.

Исследованы патоморфологические изменения дыхательной системы 57 умерших от эпидемического гриппа A/H1N1 в Забайкальском крае. Показано, что большинство умерших лица от 18 до 45 лет. У всех погибших обнаружены патоморфологические признаки геморрагическо-некротического трахеобронхита и острого диффузного повреждения легких , что подтверждает тропность вируса гриппа A/H1N1 к клеткам как верхних, так и нижних дыхательных путей. В 24,5% случаев к вирусной пневмонии присоединялась бактериальная ко-инфекция, основным возбудителем которой был Staphylococcus aureus.

Morphological characteristic of respiratory system affection at influenza A/H

Pathomorphological changes of the respiratory system of 57 deceased from epidemic flu A/H1N1 in Zabaikal Region were investigated. The majority of the deceased were from 18 to 45 years old. Pathomorphological sings of hemorrhagic necrotic tracheobronchitis and acute diffuse lung damage were found in all the deceased. It confirms the tropism of A/H1N1 virus to the cells of both upper and lower respiratory tract. In 24,5% of cases viral pneumonia was accompanied by bacterial co-infection, caused by Staphylococcus aureus.

УДК 616.24-008.4: 616.921.5(571.55)

НН.Чарторижская12, А.В Сеип12, Е.В.Пруткина1, Н.Н.Цыбпков1

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ

ГРИППЕ А/НШ1 В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ

‘ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, Чита, 2ГУЗ Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро, Чита

Исследованы патоморфологические изменения дыхательной системы 57 умерших от эпидемического гриппа A/H1N1 в Забайкальском крае. Показано, что большинство умерших - лица от 18 до 45 лет. У всех погибших обнаружены патоморфологические признаки геморрагическо-некротического трахеобронхита и острого диффузного повреждения легких, что подтверждает тропность вируса гриппа A/H1N1 к клеткам как верхних, так и нижних дыхательных путей. В 24,5% случаев к вирусной пневмонии присоединялась бактериальная ко-ин-фекция, основным возбудителем которой был Staphylococcus aureus.

Ключевые слова: грипп A/H1N1, патологическая анатомия легких, пневмония, острое диффузное повреждение легких.

N.N. Chartorizhskaya, A.V. Sepp, E.V. Prutkina, N.N.Tsybikov

MORPHOLOGICAL CHARACTERISTIC OF RESPIRATORY SYSTEM AFFECTION AT INFLUENZA A/H1N1 IN ZABAIKAL REGION

Pathomorphological changes of the respiratory system of 57 deceased from epidemic flu A/H1N1 in Za-baikal Region were investigated. The majority of the deceased were from 18 to 45 years old. Pathomorphological sings of hemorrhagic necrotic tracheobronchitis and acute diffuse lung damage were found in all the deceased. It confirms the tropism of A/H1N1 virus to the cells of both upper and lower respiratory tract. In

24,5% of cases viral pneumonia was accompanied by bacterial co-infection, caused by Staphylococcus aureus.

Key words: influenza virus A/H1N1, pathological anatomy of lungs, pneumonia, acute diffuse lung damage.

Эпидемия высокопатогенного гриппа A/H1N1 в Забайкальском крае в 2009 году имела следующие характеристики: значительная продолжительность

(длительность только первой волны составила 3 месяца); высокая заболеваемость населения (переболело 15,4% населения Читы, 11,5% от численности населения края); заболевание протекало преимущественно (в 66,3%) в форме средней степени тяжести, удельный вес тяжелых форм болезни составил 23,3%. В крае было зарегистрировано 57 летальных исходов от гриппа A/H1N1, подтвержденного лабораторно, при этом показатель летальности составил 6,8% [1]. В связи с чем эпидемическая ситуация, сложившаяся в Забайкальском крае в 2009 году, была расценена Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека как тяжелая (третья) степень развития пандемии [2].

Во время эпидемии подавляющее большинство пациентов стационаров края составили больные гриппом, осложненным развитием пневмоний. Заболевание имело свои отличительные характеристики: большой процент тотального либо субтотального поражения легких, а также необычно частое развитие явлений синдрома острого повреждения легких и его наиболее тяжелой формы - острого респираторного дистресс-синдрома.

Целью настоящего исследования явилось изучение патоморфологических изменений дыхательной сис-

темы умерших от эпидемического гриппа А/НШ1 в Забайкальском крае.

Материалы и методы исследования

Были проанализированы протоколы патологоанатомических исследований и патологоанатомические диагнозы всех аутопсий, учитывалось наличие сочетанной, фоновой и сопутствующей патологии. Во всех наблюдениях были оценены макро- и микроскопические изменения в легких. Для гистологического исследования производили забор фрагментов органов, материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, затем заливали в парафин. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах с окраской гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Ги-зону, по Грам-Вейгерту. Во всех случаях выполняли постмортальное бактериологическое исследование легких с целью идентификации этиологического фактора бактериальной пневмонии.

Результаты исследования и их обсуждение

Смерть больных наступала в разные сроки госпитализации, но большинство погибло после 7 дня болезни (41 случай, что составило 72%). Досуточная летальность отмечена в 10 наблюдениях (17,5%), смерть при транспортировке и на дому в двух случаях (3,5%). Во время эпидемии гриппа умирали в основном лица в возрасте от 18 до 45 лет - 38 человек, что составило 67% от общего числа умерших (табл.).

Таким образом, возрастной состав умерших от эпидемического гриппа А/НШ1 в Забайкалье был в среднем таким же, как в других регионах России и за рубежом: прежде всего это люди трудоспособного возраста от 18 до 45 лет [4, 8, 9, 10].

Возрастно-половой состав больных, умерших от гриппа А/НШ1

Возраст, лет Женщины Мужчины Всего

Рис. 1. Макропрепарат гортани (6 сут. заболевания): геморрагический ларингит.

Рис. 2. Макропрепарат трахеи (6 сут. заболевания): геморрагический трахеит.

У всех умерших легкие были резко увеличены в размерах, тяжелые, синюшно-красного цвета с циано-тичным оттенком, на их поверхности были видны отпечатки ребер. У погибших на 6 сутки и позднее ткань

Рис. 3. Макропрепарат легких (5 сут. заболевания): полнокровие и резкий отек паренхимы.

Рис. 4. Макропрепарат легких (6 сут. заболевания): полнокровие, геморрагические инфаркты, резкий отек паренхимы.

При гистологическом исследовании легких во всех наблюдениях были выявлены признаки диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) различной степени выраженности. В 100% случаев выявлялись резко выраженные признаки циркуляторных нарушений. В со-

судах микроциркуляторного русла встречались все варианты тромбов, но значительно чаще наблюдались агрегация, сладж и агглютинация форменных элементов крови. Максимально был выражен интерстициальный компонент отека легочной паренхимы, также отмечался диффузный, но неравномерно выраженный альвеолярный отек (рис. 5).

Рис. 5. Микрофото паренхимы легких (3 сут. заболевания): экссудативная фаза ДАП - диффузный внут-риальвеолярный отек, полимеризация фибрина. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 100.

Рис. 6. Микрофото паренхимы легких (6 сут. заболевания): финал экссудативной фазы ДАП - разрешение от диффузного внутриальвеолярного отека, плоскоклеточная метаплазия эпителия терминальной бронхиолы, накопление лимфоцитарно-плазмаци-тарно-макрофагальных инфильтратов в интерстиции. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 200.

Поражение альвеолярного эпителия носило субто-тальный или тотальный характер: наблюдались его повреждение, очаговая пролиферация альвеолоцитов II типа (увеличение их в размерах с относительным

уплощением, нередко фигурами митозов), инфильтрация стенок альвеол клетками воспалительного ряда, а также многочисленные участки разрушения перегородок с формированием гемодинамических ателектазов. Зачастую в просвете альвеол отмечались гиалиновые мембраны, обнаруживались интраальвеолярные кровоизлияния и отечная жидкость (рис. 7).

Рис. 7. Микрофото паренхимы легких (6 сут. заболевания): финал экссудативной (острой) фазы ДАП -разрешение от диффузного внутриальвеолярного отека, формирование гиалиновых мембран и накопление лимфоцитарно-плазмацитарно-макрофагальных инфильтратов в интерстиции. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 200.

Необходимо отметить, что все перечисленные изменения носили гетерогенный, но фазный характер. На ранних стадиях (с 3-9 суток, в ряде случаев до 16 суток) имела место экссудативная фаза ДАП. В более поздний период (чаще на 9-11 сутки) преобладала продуктивная фаза: наряду с явлениями организации в альвеолах и бронхиолах, наблюдалась плоскоклеточная метаплазия альвеолярного и бронхиального эпителия и начинающиеся процессы фиброзирования -организации. В случаях присоединения вторичной инфекции формировались очаги пневмонии с абсцедиро-ванием (рис. 8).

Сочетанное поражение трахеобронхиального дерева и альвеол (т. е. верхних и нижних дыхательных путей), наблюдаемое при гриппе А/НШ1, можно объяснить, на наш взгляд, особенностями нового вируса.

Рис. 8. Микрофото паренхимы легких (10 сут. заболевания): начало пролиферативной (поздней) фазы ДАП - пролиферация фибробластов преимущественно в интерстиции, фагоцитоз и лизис гиалиновых мембран альвеолярными макрофагами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 200.

Исследования с использованием специфических противовирусных антител и электронной микроскопии показали, что антигены вируса в подавляющем большинстве случаев определялись в клетках дыхательной системы. Нуклеопротеины вируса были обнаружены в ядрах и цитоплазме эпителиальных клеток, подслизи-стых железах воздухоносных путей, а также в пневмо-цитах. Кроме этого вирусные антигены были идентифицированы в гиалиновых мембранах, в редких случаях - в эндотелиальных клетках легочных капилляров. Было показано, что основной мишенью вируса А/НШ1 являются пневмоциты, преимущественно II типа, и реже - макрофаги. Внеклеточные вирусные частицы локализовались в альвеолярном пространстве. В клетках других органов и тканей вирусные антигены не обнаруживались [10].

Как известно, альвеолоциты II типа синтезируют сурфактант и играют наиболее важную роль в регенерации ткани легкого при повреждении. Прямое цито-патическое действие вируса гриппа А/НШ1 на эти клетки индуцирует острое повреждение легких, что и объясняет столь частое его развитие в прошедшую эпидемию.

У умерших от высокопатогенного гриппа А/НШ1 в Забайкальском крае присоединение бактериальной пневмонии в подавляющем числе случаев отмечалось уже на 5-6 сутки заболевания. При этом она носила гнойно-геморрагический характер. Нередко в процесс вовлекалась и плевра, что проявлялось серозным или фибринозным плевритом с выраженным геморрагическим компонентом. Альвеолы фрагментов, взятых из пневмонических фокусов, в просвете содержали

гнойно-фибринозный или фибринозно-гнойно-геморрагический экссудат, межальвеолярные перегородки были инфильтрированы лейкоцитами, отмечалось гнойное расплавление части из них и формирование множества фокусов микроабсцедирования с накоплением лейкоцитарно-ядерного детрита. Пневмония с поражением нескольких долей легких встречалась в 50%, нижних долей - в 25%, тотальное поражение обоих легких - в 4% случаев.

В ходе постмортальных микробиологических исследований легких в 7 случаях был выявлен Staphylococcus aureus (50% от общего числа вирусно-бактериальных пневмоний), в 1 случае -Streptococcus pneumoniae, в 2 наблюдениях - Candida albicans, также регистрировались миксты: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus и Candida albicans - 1 случай; Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae и Candida albicans - 3 случая. Таким образом, вирусная пневмония была выявлена у 43 (75%) человек, вирусно-бактериальная в 14 (24,5%) наблюдениях.

В нашем исследовании обращает на себя внимание более частое развитие бактериальной ко-инфекции на фоне вирусной пневмонии (в 24,5% случаев) по сравнению с данными аутопсий в Москве и Московской области (единичные случаи) [4]. При этом количество вторичных бактериальных пневмоний в Забайкальском крае было в среднем такое же, как при развитии аналогичной эпидемии в Мексике и США: в этих странах присоединение бактериальной, преимущественно кокковой, инфекции описывается в 26-30% наблюдений, причем мы также обнаружили более частое инфицирование Staphylococcus aureus [9, 10].

При пандемии гриппа A/H2N2 в 1958 году вторичную бактериальную пневмонию считали самым частым осложнением: она регистрировалась более чем в 75% летальных исходов [6, 10]. Можно предположить, что такое изменение характера осложнений во время эпидемии гриппа A/H1N1 в 2009 году связано с тем, что больные, согласно принятым стандартам лечения, уже на ранних этапах развития заболевания получали современные антибиотики широкого спектра действия. Возможно также, что это свойство вируса A/H1N1, вызывающего инфекционно-токсический шок и смерть пациентов уже на ранних этапах заболевания.

1. У всех умерших от гриппа A/H1N1 в Забайкаль-

ском крае при патологоанатомическом исследовании регистрировалось поражение как верхних, так и нижних дыхательных путей.

2. У всех умерших обнаружены патоморфологические маркеры острого диффузного альвеолярного повреждения или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.

3. Вирусная пневмония выявлялась в 75%, вируснобактериальная - в 24,5% случаев. Наиболее частой причиной ко-инфекции являлся Staphylococcus aureus.

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(HlNl)/09 в городе Чите / Лапа С.Э. [и др.] // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1: сборник трудов Все-рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Чита, 2627 октября 2010 г: ЧГМА, 2010. С.152-154.

3. Острый респираторный дистресс-синдром: практическое руководство / под ред. Б.Р.Гельфанда, В.Л.Кассиля. М.: Литтера. 2007. 232 с.

4. Патологическая анатомия легких при гриппе A(H1N1), по данным аутопсий / Чучалин А.Г. [и др.] // Пульмонология. 2010. №1. С.5-11.

5. Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H IN 1 Viral Infections / Gill J.R. [et al.] //Arch. Pathol. Lab. Med. 2010. Vol. 134. P.2325-243.

6. Immunohistochemical and in situ hybridization studies of influenza A virus infection in human lungs / Guamer J. [et al.] //Am. J. Clin. Pathol. 2000. Vol.114. P.227-233.

7. Korteweg C., Gu J. Pathology, molecular biology, and pathogenesis of avian influenza A (H5N1) infection in humans //Am. J. Pathol. 2008. Vol. 172. P. 1155-1170.

8. Fatalities Associated with the 2009 H1N1 Influenza A Virus in New York City / Lee E.H. [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2010. Vol.50, №11. P.1498-1504.

9. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico / Perez-Padilla R. [et al.]// N. Engl. J. Med. 2009. Vol.361. P.680-689.

10. 2009 Pandemic H1N1 Influenza. Pathology and Pathogenesis of 100 Fatal Cases in the United States / Shieh W.J. [et al.] //Am. J. Pathol. 2010. Vol.177. P.166-175.

Наталья Николаевна Чарторижская, зав. кафедрой патологической анатомии,

Читайте также:

Геморрагический отек при гриппе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чарторижская Наталья Николаевна, Сепп А. В., Пруткина Е. В., Цыбиков Н. Н.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чарторижская Наталья Николаевна, Сепп А. В., Пруткина Е. В., Цыбиков Н. Н.

Morphological characteristic of respiratory system affection at influenza A/H