Гастрит при гепатите с

Helicobacter pylori (HP) и вирус гепатита С (HCV) – самые распространенные бактериальный и вирусный агенты в хронической инфекционной патологии человека. Около половины мировой популяции инфицировано HP, в ряде стран инфицированность взрослого населения достигает 90–95 % [13]. Данные о частоте встречаемости HCV-инфекции неоднородны и варьируются от 0,5 % до 4–20 % от общей численности населения в некоторых странах Африки, Азии и Восточной Европы [7].

Принято считать, что НР является основным этиологическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка и В-клеточной MALT-лимфомы. Однако патогенетическая роль НР неоднозначна: примерно 70 % инфицированных являются бессимптомными бактерионосителями, часто – на протяжении всей жизни [14].

По мнению ряда исследователей, HP служат частью микробиоценоза человека и в зависимости от конкретных условий могут выступать как в качестве комменсалов, так и патогенов [6], являясь при этом лишь одним из местных факторов патогенеза гастродуоденальной патологии [4]. Для более полного понимания характера патологического процесса необходим комплексный анализ структурно-функциональных изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия и степени колонизации HP, а также учет роли макроорганизма и других факторов неинфекционной и инфекционной природы.

В последние годы появились данные, указывающие на возможную связь между инфекцией HP и поражением других органов и систем [2, 12]. Предполагается, что бактерии рода Helicobacter могут играть кофакторную роль в формировании более тяжелых исходов хронического гепатита С [11]. С другой стороны, HCV может оказывать влияние на течение гастродуоденальной патологии – не только через систему гепатогастральных отношений, но и путем прямого воздействия [5]. У 50 % пациентов с гепатитом С в слизистой оболочке желудка выявляется РНК HCV, причем такое присутствие ассоциировано с наличием HP, а также выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации [8]; обнаружение антигенов HCV в эпителиоцитах желез указывает на их возможную роль в качестве дополнительного экзогенного триггера локальной иммунной реакции, направленной против инфицированных вирусом клеток [9, 10].

Цель исследования – изучить структурные особенности клеточных популяций слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите и хроническом гепатите в зависимости от наличия и степени инфицирования HP, а также степени активности HCV- и HBV-инфекции.

Материалы и методы исследования

Проведен сравнительный анализ структурных изменений слизистой оболочки желудка в 56 наблюдениях хронического гастрита (26 мужчин и 30 женщин в возрасте от 17 до 64 лет), которые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия и степени колонизации HP: 1-я группа – 15 случаев хронического гастрита в отсутствие HP, 2-я группа – 21 случай со слабой степенью обсемененности, 3-я группа – 20 наблюдений с выраженной степенью инфицирования.

Проведено клинико-морфологическое исследование 95 пациентов с маркерами HCV- и HBV-инфекций и желудочной дисфункцией (52 мужчины и 43 женщины в возрасте от 16 до 66 лет). Эндоскопический и патоморфологический анализ состояния желудка проводили в зависимости от степени активности HCV- и HBV-инфекций: первая группа характеризовалась высокой степенью активности – 47 пациентов, вторая группа отличалась выраженной и ранней тенденцией к фиброзу органа (II-III стадии) – 30 пациентов, третья группа – минимальная степень активности инфекционного процесса (18 случаев).

Диагностический комплекс включал клинические методы, анализ биохимических показателей крови, серологических маркеров вирусного гепатита. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявляли РНК HCV в сыворотке и мононуклеарных клетках крови, в нативной ткани печени, а также ДНК HBV в образцах крови и ткани печени. Длительность инфицирования устанавливали по первичному выявлению серологических маркеров HCV- и HBV-инфекции. При анализе морфологических изменений в биоптатах печени использована Лос-Анджелесская классификация хронических гепатитов, выделяющая в качестве ведущей характеристики этиологический фактор, а также определение степени активности инфекционного процесса.

Радиоавтографическое исследование проводили in vitro с радиоактивными предшественниками синтеза РНК и ДНК ( 3 H-уридином и 3 H-тимидином), подсчет индекса метки выполнялся на полутонких срезах.

Для выявления HP применяли окрашивание по Гимзе. Степень обсемененности определяли согласно Хьюстонской модификации Сиднейской системы по схеме, предложенной Л.И. Аруином [1]: до 20 микроорганизмов в поле зрения (при увеличении ×1000) – слабая степень обсемененности (+); 20–50 – умеренная (++); более 50 – выраженная (+++).

Полученные данные обработаны с использованием критерия Стьюдента, различия считались статистически значимыми при р Примечание. * – р

Хронический гастрит

Хронический гастрит - это заболевание, для которого характерно рецидивирующее воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся соответствующей симптоматикой. Поражение внутренней оболочки желудка может быть как первичным (самостоятельное заболевание), так и вторичным, обусловленным другими болезнями.

Причины возникновения

Основной причиной развития хронической формы гастрита является бактерия Helicobacter pylori, населяющая желудок и двенадцатиперстную кишку. Данный микроб передается от одного лица другому при тактильном взаимодействии. Здоровый иммунитет способен сдерживать рост численности населяющей организм человека среды. При наступлении определенных условий иммунная система человека становится неспособна в полной мере справляться со своей функцией, в следствие этого и возникают различные заболевания, в том числе хронический гастрит.

Способствовать развитию воспалительных процессов слизистой оболочки желудка могут:

несбалансированное питание, употребление сладких газированных напитков;
алкоголизм, частое употребление спиртных напитков, отрицательно воздействующих на стенки пищеварительного органа;
курение, способствующее снижению естественной секреции желез слизистой оболочки желудка;
длительный прием некоторых лекарственных препаратов;
работа в условиях запыленности, на вредном производстве, ежедневное вдыхание ядовитых веществ;
недостаточное пережевывание пищи при ее употреблении, обусловленное спешкой, наличием проблем с зубами, отсутствием зубов;
эндокринные заболевания организма, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ;
наличие различных патологий органов пищеварительной системы (цирроз печени, панкреатит, гепатит и т.п.).

Симптомы

боли в подложечной области, возникающие натощак (могут быть острыми схваткообразными или ноющими неинтенсивными; иногда возникают вскоре после еды);
изжога, отрыжка кислым, реже тошнота, рвота желудочным содержимым;
наиболее частые проявления гастритов в хроническом течении - тяжесть в подложечной области после еды, чувство переедания, переполнения желудка, отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, возможны метеоризм, неустойчивый стул;
возможны рвота и диарея; аппетит часто снижен.

Диагностика

Диагностика хронического гастрита основывается на выявлении жалоб, сбора анамнеза, объективного осмотра и проведении лабораторно-инструментальных методов обследования.

К основным методам диагностики относятся:

клинический анализ крови, биохимический анализ крови - АЛТ, АСТ, общий билирубин, амилаза, глюкоза;
эндоскопический метод - видеогастродуоденоскопии (в том числе: определение кислотности раствором Конго-Рот, хелпил-тест, взятие биопсии при эндоскопических манипуляциях); при наличии выраженного рвотного рефлекса методика видеогастродуоденоскопии может осуществляться под анестезией);
для диагностики хеликобактерной инфекции применяется дыхательный уреазный тест; или анализ кал на Нр Аг.

Дополнительные методы:

УЗИ органов брюшной полости;
при атрофии слизистой желудка - определение в крови: пепсиноген 1, пенсиноген 2, гастрин 17;
определение антител в крови к париетальным клеткам желудка, внутреннему фактору Касла;
определение уровня витамина В12 в крови.

Лечение

Схема терапии зависит от типа гастрита. Лечение подразделяется на лечение гастрита с пониженной кислотностью с применением препаратов заместительной терапии, препаратов стимуляции секреции, улучшения микроциркуляции и симптоматическая терапия. Лечение гастрита с повышенной кислотностью с применением таких групп препаратов как секретолитики (ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы), антациды или алгинаты, гастропротекторы, оказывающих защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Также применяются антибиотики в схемах при выявлении хеликобактерной инфекции в рамках эррадикационной терапии.

Реабилитация

Медицинские аспекты реабилитации при хроническом гастрите включают диетотерапию, в том числе, минеральные воды, коррекция образа жизни.

Профилактика

Профилактика хронического гастрита направлена на активное выявление факторов риска у лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, соблюдение ряда организационных мер, направленных на модификацию образа жизни, а также режима и характера питания.

Заболевания желудка составляют 35% всей гастроэнтерологической патологии. Основная масса этих заболеваний протекает хронически, с регулярными обострениями и ремиссиями. Это прежде всего хронический гастрит, на долю которого приходится 60-85% всей желудочной патологии, и язвенная болезнь, которой страдает 10% населения всего земного шара.

Согласно Сиднейской международной классификации (1990), выделяют острый гастрит, хронический и особые формы гастрита (реактивный, радиационный, лимфоцитарный, эозинофильный, гигантский гипертрофический, гранулематозный и др.)

Острый гастрит

Острый гастрит – острое воспаление слизистой оболочки желудка, возникающее под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов и сопровождающееся в ряде случаев дистрофическими или даже некротическими ее изменениями.

Экзогенными факторами, вызывающими острый гастрит, являются употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин и др.), алкоголь, механическое повреждение (грубая пища, инородные тела), химические и термические ожоги (щелочи, кислоты, горячая пища), бактериальные (пищевые токсикоинфекции).

Эндогенные факторы: ишемия желудка, системные инфекции (сальмонеллез, дизентерия, брюшной тиф); инфекционные заболевания (грипп, пневмония); шок, тяжелый стресс; аутоинтоксикация при почечной и печеночной недостаточности; обменные нарушения различного генеза.

Наиболее распространенной морфологической формой острого гастрита является катаральный гастрит. При катаральном гастрите слизистая оболочка желудка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность ее густо покрыта слизистыми массами, имеются мелкие множественные кровоизлияния и эрозии.

Лечение катарального гастрита следует начинать с промывания желудка теплой водой и назначения адсорбирующих веществ (активированный уголь, глина, сорбенты и др.). В случае необходимости показаны антибактериальные препараты (энтеросептол по 0,5 г 3 раза в день, кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день в течение 2-3 дней и др.).

Большое значение имеет режим питания. На протяжении первых двух дней рекомендуется воздержаться от приема пищи. В течение суток необходимо выпивать 1.5-2 литра жидкости (теплый чай с лимоном, настой шиповника, рисовый или овсяный отвар и т.п.). На 2-3-й день рекомендуются слизистые супы, сливки, молоко и молочные продукты, манная и протертая рисовая каша. На 4-5-й день – мясной или рыбный нежирный бульон, отварная курица, рыба, паровые котлеты, картофельное пюре, сухари. В дальнейшем диету расширяют.

В первую очередь необходимо устранить причину гастрита. Назначаются инфузионная терапия, антациды, антагонисты Н-2 рецепторов гистамина, омепразол (омез),сукральфат.

Для устранения болевого синдрома назначают холинолитики: платифиллина гидротартрат по 1 мл 0,2% раствора подкожно; гастроцепина 2 мл 0,5% -ного раствора внутримышечно; папаверина гидрохлорида 1мл 2%-ного раствора подкожно.

Прогноз при остром катаральном гастрите в случае своевременно проведенного лечения благоприятный. В подавляющем большинстве случаев наступает выздоровление.

Хронический гастрит

Хронический гастрит – это группа длительно протекающих рецидивирующих заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалительными , дистрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка, сопровождающимися нарушением физиологической регенерации клеток эпителия и вследствие этого прогрессирующей атрофией специализированного железистого эпителия и вторичным расстройством моторной и нередко инкреторной функции желудка.
Хронический гастрит является самым распространенным заболеванием. По данным биопсийных исследований , подтверждающих диагноз хронического гастрита, он встречается более чем у половины обследованных в популяции. Показатели заболеваемости в отдельных группах населения колеблются в широких пределах, чем старше люди, тем чаще у них выявляется гастрит.
В возрасте до 50 лет ту или иную форму гастрита имеет до 60% населения, до 70 лет -95%. Около 90% случаев хронического гастрита ассоциировано с Helicobacterpylori, и только около 5% приходится на аутоиммунный атрофический гастрит, 5% — на особые формы гастрита.
Хеликобактер-ассоциированный неатрофический (поверхностный) гастрит (тип В) – наиболее распространенный вариант, составляющий 85-90% всех форм хронических гастритов. В клинической практике преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с хеликобактерной инфекцией, которая обнаруживается в 100% случаев. В настоящее время всеми ведущими гастроэнтерологами мира признана этиологическая роль H.pylori в развитии неиммунного гастрита. В прежних классификациях этот тип гастрита обозначался как поверхностный гастрит.

Хронический неатрофический (поверхностный) гастрит (тип В), ассоциированный с Нр-инфекцией.
При длительной персистенции инфекции H.pylori в слизистой оболочке желудка развивается активный хронический гастрит. Он часто ассоциируется с хроническим дуоденитом и язвенноподобным вариантом диспепсии. В большинстве случаев воспалительно-атрофические изменения появляются в молодом возрасте, локализуясь преимущественно в верхнем отделе желудка на фоне нормальной или повышенной секреции соляной кислоты.
Практически половина взрослого населения страдает хроническим гастритом, но только 10-15% регулярно предъявляют жалобы, связанные с этим заболеванием. У остальных лиц заболевание протекает либо без каких-нибудь клинических проявлений, либо с минимальной симптоматикой, и на запись к гастроэнтерологу они не идут.

Клиническая симптоматика

Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, которые возникают через 1-1,5 часа после приема пищи или приема НПВС. Боли могут носить интенсивный характер. Может быть рвота с пимесью желчи, которая приносит облегчение. По утрам больные ощущают горечь во рту.

Лечение

В большинстве случаев лечение пациентов с клиническими симптомами обострения хронического гастрита, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение

Цели лечения — устранить факторы, способствующие развитию хронического гастрита, удаление хеликобактерной инфекции, уменьшение активности воспалительного процесса и купирование обострения гастрита, коррекция нарушений желудочной секреции, кишечного пищеварения, моторной функции желудка, предотвращение развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка.

Диетический режим

В период обострения при активном воспалительном процессе назначается щадящая диета. Диета должна обеспечить максимальное уменьшение механического, химического и термического раздражения слизистой гастродуоденальной зоны при одновременном сохранении физиологической полноценности пищевого рациона.

Исключаются продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка: сырые овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку, жареные блюда, соления, копчености, маринады, острые приправы, крепкий кофе, пряности, а также продукты, которые плохо переносят больные.

Большинству больных с хроническим гастритом в период устойчивой ремиссии показано полноценное питание с исключением продуктов, которые могут провоцировать обострение. Включается нежирная ветчина, протертые фрукты, овощи в большом количестве, зелень, фруктовые и овощные соки, нетвердые яблоки.

Необходимо исключить употребление алкогольных напитков, включая пиво, отказаться от курения, поскольку выявлена корреляция между курением и появлением метаплазии слизистой оболочки желудка по кишечному типу.

Очень важно регулярное, дробное питание до 5-6 раз в сутки. Важно проконтролировать, какие лекарственные препараты принимает больной для лечения сопутствующих заболеваний и по возможности отменить те из них, которые повреждают слизистую оболочку. Если нельзя отменить такие препараты, то следует попытаться уменьшить их суточную дозу. Иногда для уменьшения риска лекарственного повреждения слизистой оболочки желудка назначают длительно гастропротекторы, защищающие эпителий желудка от действия лекарственных препаратов и других агрессивных факторов.

По мере стихания обострения необходимо расширять пищевой рацион с учетом вкуса и привычек пациента.

Лекарственная терапия

Больные с бессимптомным течением хронического гастрита в большинстве случаев не нуждаются в специальном медикаментозном лечении. В этих случаях бывает достаточно соблюдения общих рекомендаций.

При хроническом гастрите (тип В), ассоциированном с H.pylori, лекарственное лечение сводится к удалению хеликобактер из слизистой оболочки желудка с помощью антибактериальных препаратов, устранению воспаления, коррекции секретной функции. Эти воздействия способствуют предупреждению прогрессирования заболевания, а в ряде случаев — обратному развитию процесса.

Антихеликобактерная терапия представляет собой систему, включающую терапию как первой линии, так и резервную (второй линии) на случай, если лечение по схеме первой линии будет неэффективным.

H.pylori чувствительна к препаратам висмута, амоксициллину, тетрациклину, кларитромицину, метронидазолу. Для достижения эффекта эрадикации необходимо одновременное назначение не менее двух антихеликобактерных препаратов. Назначение ингибиторов протонной помпы за счет повышения рН желудочного сока создает благоприятные условия для воздействия амоксициллина.

В качестве терапии первой линии применяют блокаторы протонной помпы (омепразол (омез) 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (клацид) 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день как минимум на протяжении 7-14 дней.

В случае отсутствия эрадикации H.pylori после проведения вышеуказанного лечения следует переходить ко второй (резервной) четырехкомпонентной схеме лечения (квадротерапия).

Квадротерапия позволяет добиться удаления штаммов H.pylori, устойчивых к действию известных антибиотиков. Она включает один ингибитор протонной помпы, препарат соли висмута и два антимикробных препарата:

блокаторы протонной помпы (омепразол (омез) 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день;
препараты висмута (коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута по 120 мг 4 раза в день);
тетрациклин 500 мг 4 раза в день;
метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Во всех схемах метронидазол можно заменить фуразолидоном по 0,1 г 4 раза в день или по 0,2 г 2 раза в день.
Длительность лечения при четырехкомпонентной схеме 7-14 дней. Она применяется при отсутствии эффекта от терапии первой линии через 1-1,5 месяца.

Вместе с тем при атрофическом гастрите со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка в качестве базисного средства трехкомпонентной схемы включают следующие препараты:
— препарат висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки, который обладает высокой эффективностью воздействия на H.pylori и цитопротекторными свойствами, защищающими слизистую оболочку желудка;
— кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки; амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Препараты, защищающие слизистую оболочку желудка

Выраженность воспалительных явлений в период обострения уменьшается при применении препаратов висмута (де-нол, висмута субцитрат, висмута субсалицилат), которые оказывают антихеликобактерное, антацидное, цитопротекторное действие. Применяют по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

Цирроз печени (ЦП) является исходом многих диффузных хронических патологий органа, и в первую очередь хронических вирусных гепатитов (ХВГ) и алкогольной болезни печени (АБП). ЦП представляет собой диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием узлов-регенератов и выраженного фиброза, которые нарушают дольковую структуру органа и его сосудистую архитектонику [26].

По данным ВОЗ, более 20 миллионов человек в мире страдают ЦП [24]. Заболеваемость ЦП составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет. Ожидается, что вследствие широкого распространения ХВГ, АБП [24] и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [12] в ближайшие десятилетия, по прогнозам ВОЗ, число пациентов с ЦП увеличится более чем на 60% [24].

Среди неопухолевых патологий органов пищеварения ЦП отличается самым высоким показателем смертности. В экономически развитых странах патология входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения [41].

Наиболее частыми причинами развития ЦП являются алкогольные гепатиты (АГ), ХВГ (прежде всего гепатит С), а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [12].

Алкогольные ЦП по общей численности и проценту летальных исходов среди всех этиологических групп заболевания выходят на первое место [54]. В Европе алкогольный ЦП встречается в 30-35% всех наблюдений [9]. В России насчитывается более 10 млн больных алкоголизмом, более 3 млн являются потенциальными пациентами гепатологов [30].

Среди вирусной этиологии ЦП на первом месте находится вирус гепатита С (HСV). По данным ВОЗ, 150 млн человек в мире имеют хроническое поражение печени, вызванное HСV. В России хронический гепатит С (ХГС) диагностируется приблизительно у 1,1-2 млн человек [2]. С-инфекцию отличает высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях, четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [31]. В общей структуре ХВГ доля ХГС составляет 74,4% [31]. При инфицировании HСV за 20-летний срок ЦП формируется в 25-30% случаев, чаще у лиц старше 50 лет.

В странах Африки и Азии, где более 8% населения страдают от ХГВ, лидирующее место занимает вирусная В-этиология ЦП [51]. Следует отметить, что в этих регионах в большинстве случаев заражение происходит при реализации перинатального пути передачи вируса, что заканчивается формированием ХГВ в 85-95% случаев [15]. В России показатели заболеваемости хроническими формами В-инфекции составляют 33,7 на 100 тыс. населения. ХГВ и ХГВ + ХГD являются причиной ЦП в 15% случаев [4]. ХГВ относительно рано, по сравнению с ХГС, приводит к развитию ЦП. Ежегодный риск развития ЦП в исходе ХГВ составляет 5-9% [1].

Хроническая HDV-инфекция представляет собой одно из наиболее тяжелых и быстропрогрессирующих заболеваний печени с высоким риском развития ЦП и ГЦК. При инфицировании HDV ЦП формируется в 60-70% случаев [11]. При сравнении с ХВГ иной этиологии, при ХГД ЦП развивается не только несравненно чаще, но и в более ранние сроки.

Третьей значимой причиной развития ЦП в настоящее время считается один из вариантов НАЖБП - НАСГ [1]. В России, по данным большого эпидемиологического исследования (DIREG_L_01903, 2007), НАЖБП была зарегистрирована в 27% случаев. НАСГ регистрируется у 10% пациентов с НАЖБП (2-3% всех взрослых), в 60-75% случаев у женщин в возрасте 40-50 лет [37]. С эпидемиологической точки зрения НАСГ, безусловно, вышел на передовые позиции гепатологии, существенно изменив современные представления об этиологической структуре хронических диффузных заболеваний [32]. В странах Западной Европы распространенность НАСГ у лиц с избыточной массой тела достигает 20 и даже 30%. [18]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании, у 12% пациентов с НАСГ в течение 8 лет формируется ЦП [37].

В настоящее время диагностика ЦП строится на основании клинических, морфологических, инструментальных и лабораторных признаков [19]. Предположить диагноз ЦП позволяют клинико-анамнестические данные, подтвердить - лабораторно-инструментальные. Кардинальными синдромами ЦП являются синдром печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) и портальной гипертензии (ПГ) [50]. Главной причиной смерти при ЦП являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка. Частота летальных исходов при кровотечениях из ВРВП и желудка остается высокой и варьирует от 30 до 60% [10].

Для оценки тяжести ЦП и прогноза в течение последних почти 50 лет используется классификация Child-Turcotte-Pugh (ЧТП) [55]. Эпидемиологические исследования показывают, что оценка класса по ЧТП может предсказать продолжительность жизни у пациентов с ЦП. При сумме баллов менее 5 (класс А) средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более (класс С) - 2 месяца [21]. По другим данным, в зависимости от активности процесса течение заболевания может быть длительным - в течение нескольких десятилетий или очень непродолжительным - 1-2 года [3].

Золотым стандартом диагностики ЦП в настоящее время остается пункционная биопсия печени. Вследствие того что биопсия печени относится к инвазивным вмешательствам с риском развития ряда осложнений, в России она не получила широкого распространения и остается прерогативой специализированных клиник.

По данным 9 многоцентровых исследований, количество летальных случаев варьирует от 0 до 3,3 на 1000 биопсий печени. По данным аналогичного исследования, проведенного в Швейцарии (1992), 0,3% серьезных осложнений включали смертельные исходы [23].

К надежным неинвазивным методам верификации фиброза и ЦП относятся эластометрия печени, биопрогностические лабораторные тесты, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) печени, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов печени и селезенки с расчетом индексов фиброза и портальной гипертензии [7].

Альтернативой методу пункционной биопсии печени может служить метод ультразвуковой эластографии с помощью аппарата FibroScan [7] производства компании EchoSens (Франция), позволяющий неинвазивно судить о выраженности фиброза печени (ФП) на основании определения плотности органа, которая возрастает пропорционально накоплению соединительной ткани [36]. Диагностическая точность идентификации поражения печени для F4 (ЦП) составляет 92% при чувствительности 100% [20]. В 2006 г. метод одобрен FDA для диагностики выраженности ФП [22].

Среди наиболее информативных и доступных инструментальных методов диагностики ЦП, в том числе явлений ПГ, ведущее место занимают ультразвуковые методы [34]. Сложность диагностики ЦП при ультразвуковом исследовании заключается практически в полном отсутствии специфических признаков на ранних стадиях заболеваний [22]. В настоящее время УЗДГ является высокоинформативным методом для верификации патологических сдвигов в системе портальных сосудов [38]. Исследование печеночного кровотока включено в стандарт диагностики ЦП. Изменение печеночного кровотока при естественном течении ЦП характеризуется уменьшением воротного и увеличением артериального кровотока на уровне микроциркуляторного русла. Относительное уменьшение кровотока в печеночной артерии является плохим прогностическим признаком и критерием декомпенсации течения заболевания [27]. Необходимо отметить, что чувствительность УЗИ в диагностике ЦП, в зависимости от индекса массы тела у пациентов всех категорий, составляет от 49 до 100%, специфичность - 75-95% [23].

Для подтверждения наличия ПГ, установления степени ее тяжести и уровня обструкции, кроме УЗДГ, применяется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгенография пищевода с барием [40]. В международных классификациях при проведении ЭГДС используют максимально упрощенное деление ВРВП на 2 стадии: мелкие вены (до 5 мм); крупные вены (более 5 мм), поскольку риски, связанные с кровотечением, одинаковы для средних и крупных вен [43].

Распространенность рака желудка, преканцерозных состояний и изменений слизистой оболочки желудка у больных с циррозом печени

По мировым оценкам, рак желудка (РЖ) занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости и является второй по частоте причиной смерти от раковых заболеваний [25], уступая лишь раку легкого.

Несмотря на снижение заболеваемости некардиального РЖ за последние 10 лет, около 40 тыс. россиян ежегодно умирают от этой патологии. В России более чем у 70% пациентов РЖ диагностируется уже при III-IV стадиях заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз [14].

В последние годы сформировалось представление о предраковой патологии желудка [28] - преканцерозные состояния и преканцерозные изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ). Согласно рекомендациям ВОЗ, предраковые состояния - это заболевания, значительно увеличивающие риск возникновения рака, а предраковые изменения - это морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани [6].

К основным предраковым состояниям относят хронический атрофический пангастрит с метаплазией, ассоциированный с Helicobacter pylori (H. p.) [6]. Основными предраковыми изменениями являются гистологически доказанные диспластические изменения СОЖ [6]. По данным ВОЗ (2010), дисплазия характеризуется вариабельной клеточной и цитоархитектурной атипией, без убедительных доказательств инвазии [8]. Существует несколько систем оценки дисплазии: Падуанская (1998), Венская (1998) и классификация ВОЗ (2010). В практической работе применяется двухстадийное деление дисплазии на низкую и высокую (тяжелую) степени [13]. Считается, что тяжелая дисплазия СОЖ трансформируется в рак in situ в срок от 3 месяцев [16].

В отношении РЖ всегда проводится разграничение между аденокарциномой проксимального отдела желудка, расположенной в пределах 2 см от гастроэзофагеального соединения, которая классифицируется как кардиальный РЖ, и аденокарциномой дистального отдела - некардиальный РЖ, который составляет около 80% всех случаев и ассоциирован с Н. р. [29].

В настоящее время получены неопровержимые доказательства основной роли Н. р. в развитии некардиального рака. При наличии инфекции H. p. риск РЖ увеличивается в 6 раз. С 1994 года инфекция H. p. Международным агентством по исследованию рака объявлена канцерогеном 1 порядка для человека [44].

Установлено, что при отсутствии H. p. и атрофии СО рак желудка не возникает. По данным литературы, риск появления РЖ повышается параллельно тяжести атрофического гастрита [16]. По некоторым данным, атрофический гастрит и кишечная метаплазия рассматриваются как состояния, после которых путь к РЖ становится необратимым [62].

В последние годы отмечено, что фактором риска для многих видов рака, таких как рак молочной железы, желудка, прямой кишки, является ЦП [60]. Кроме этого, был найден повышенный риск развития рака для всех алкоголь- и табакосвязанных злокачественных новообразований: рака легких, гортани, полости рта и глотки, желудка, поджелудочной железы, мочевого пузыря и почек [56].

По результатам ряда исследований, РЖ и ЦП часто сопутствуют [47]. Так, по данным 15-летнего наблюдения за 1379 пациентами с ЦП, обнаружено значительное 2,6-кратное увеличение развития РЖ в этой группе по сравнению с общей популяцией [63]. Ретроспективное исследование, проведенное в США, основанное на анализе 4131 случая РЖ, показало, что превышение риска в 1,5 раза отмечено только среди пациентов с ЦП [56; 63]. Канцерогенный эффект ЦП может быть опосредован через два различных механизма: прямой неопластической эффект заболевания или неопластический эффект от употребления алкоголя [56].

Как показывает анализ данных немногочисленных исследований, хронический гастрит при ЦП встречается в 93,2% случаев, а атрофические изменения СОЖ различных отделов наблюдаются в 2,8-3,1 раза чаще, чем у больных хроническими гастритами без ЦП [17]. В 35,1% случаев регистрируются признаки дисплазии, в 36,5% - очаговая тонкокишечная метаплазия СОЖ [35].

Распространенность инфицирования H. p. СОЖ у пациентов ЦП колеблется в широком диапазоне от 10 до 49% и не отличается от пациентов без ЦП [49]. По данным других авторов, H. p. находили у 66,3% [33] - 70,2% у пациентов с ЦП и у 47,5% пациентов без ЦП [59] и у 86,1% [33] пациентов с хроническим гастритом.

В корейском исследовании была показана распространенность H. p. в зависимости от степени тяжести ЦП. Так, при ЦП класса А, В и С по Чайлд-Пью бактерия регистрировалась соответственно у 51,5, 30,5 и 20,0% больных соответственно (р

Читайте также: