Формулировка диагноза алкогольный гепатит

(МКБ-10, Женева, 1992; Стандартизация, номенклатура, диагностические критерии и прогноз болезней печени и билиарного тракта, Нью-Йорк, 1994)

Определение.Алкогольная болезнь печени включает алкогольный стеатоз (алкогольная жировая печень), алкогольный фиброз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Алкогольный стеатоз: наиболее частая форма метаболических нарушений при алкогольных поражениях печени, в изолированном виде выявляется у 50% больных алкоголизмом, характеризуется содержанием жира в печени превышающем 10% ее влажной массы, а 50% гепатоцитов содержат жировые капли, размеры которых достигают величины ядра печеночной клетки или превышают его, часто регистрируется умеренный сидероз звездчатых эндотелиоцитов.

Острый алкогольный гепатит: является ключевой клинико-морфологической формой алкогольной болезни печени, в процессе возникновения и эволюции которой создаются условия для формирования цирроза печени с развитием печеночноклеточной и сосудистой декомпенсации.

Хронический алкогольный гепатит: один из основных вариантов алкогольной болезни печени, считающийся предвестником или начальной и обязательной стадией алкогольного цирроза печени, обусловленный активизирующим фиброгенез действием алкоголя.

Алкогольный фиброз печени: форма алкогольной болезни печени, при которой развитие цирротического процесса происходит без клинических и гистологических признаков острого алкогольного гепатита.

Алкогольный цирроз печени: наиболее часто встречающийся тип цирроза, характеризующийся обширным рубцеванием ткани, сравнительно одинаковой деструкцией печеночных клеток и регенераторными микроузелками.

Гепатоцеллюлярная карцинома: наиболее часто встречающаяся опухоль среди первичных новообразований печени.

Классификация алкогольной болезни печени

Клинико-морфологические формы:

1.Алкогольная жировая дистрофия печени (стеатоз печени);

2.Алкогольный гепатит (острый и хронический);

3.Алкогольный фиброз(перивенулярный) и склероз печени;

4.Алкогольный цирроз печени.

Комментарии. Острый алкогольный гепатит является ключевой клинико-морфологической формой алкогольной болезни печени, в процессе возникновения и эволюции которой создаются условия для формирования цирроза печени с развитием печеночноклеточной и сосудистой декомпенсации.

Прогностическим критерием острого алкогольного гепатита является дискриминарная функция (DF) Мэддрея:

DF = 4,6 ´ (ПВ* _{пациента} - ПВ _{контрольное} ) + сывороточный билирубин (мг%)

При DF > 32 Þ летальный исход во время текущей госпитализации @ 50%.

*) ПВ – протромбиновое время (протромбиновый индекс).

Примеры формулировки диагноза:

1. Острый алкогольный гепатит на фоне хронического алкоголизма , тяжелая форма с внутрипеченочным холестазом, асцитом, энцефалопатией 1 стадии.

2. Хронический алкогольный гепатит с умеренной степенью активности.

3. Хронический неалкогольный стеатогепатит, активность I, фиброз I, ассоциированный с сахарным диабетом 2 типа, ожирением 2 ст.

4. Алкогольная болезнь печени: стеатогепатит, фиброз 2.

5. Алкогольная болезнь печени: острый алкогольный гепатит, тяжелая форма, холестатический вариант.

ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

Определение.Жировая дистрофия печени (стеатоз печени) – самостоятельное заболевание печени или синдром, обусловленный жировой дистрофией печеночных клеток. Характеризуется патологическим внутри и(или) внеклеточным отложением жировых капель. Морфологическим критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов в печени свыше 10% сухой массы.

Классификация стеатоза печени (H. Thaler, 1982)

1. По морфологии:

а) Крупнокапельный (макроскопический);

б) Мелкокапельнй (микроскопический);

а) очаговая, диссеминированная, не проявляющаяся клинически;

б) выраженная диссеминированная;

в) зональная (в различных отделах долькт);

Дата добавления: 2015-09-15 ; просмотров: 2615 . Нарушение авторских прав

1. Хронический вирусный гепатит С (anti-HCV+, РНК ВГС – 1,4х10 6 , генотип 1a), слабой степени активности, фиброз II.

2. Хронический алкогольный гепатит с синдромом холестаза, умеренной степени активности, стадия фиброза 2.

Лечение ХГ — сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема. При подборе терапии необходимо принимать во внимание:

1) активность патологического процесса, подтвержденную результатами морфологических и биохимических исследований;

2) этиологию ХГ — вирусную, алкогольную, токсическую и пр.

3) характер течения заболевания и предшествующую терапию.

4) сопутствующие заболевания.

Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и бытовых вредностей. Эта базисная терапия является ведущей при ХГ и нередко дает эффект.

Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 — 120 г белка, 80— 100 г жиров, 400 — 500 г углеводов. Исключаются жирные, острые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.

Режим — физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХГ с высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.

Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, солнечные инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, тяжелая физическая нагрузка.

Дезинтоксикационная терапия проводится при тяжелом течении ХГ любой этиологии с выраженными явлениями интоксикации (гемодез, 5% раствор глюкозы).

Снижение массы тела и уровня белка в крови является показанием для введения белковых препаратов (аминокровин, альбумин). Лечение проводится до клинико-биохимической ремиссии.

Ряд лекарственных средств, направленных на улучшение метаболизма гепатоцитов, используется при любых этиологических формах ХГ.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – третичная желчная кислота, гидрофильна и у человека составляет менее 5% пула желчных кислот. УДХК конкурентно ингибирует всасывание в кишечнике эндогенных липофильных токсичных желчных кислот, вытесняя их из энтерогепатической циркуляции и общего пула желчных кислот. Лечебное действие УДХК связывают с: образованием небольших смешанных мицелл; уменьшением количества липофильных желчных кислот; образованием биполярных димеров, которые включаются в мембраны гепатоцитов и обеспечивают прямое цитопротективное действие; влияние на иммунную систему; индукцию холереза. Препараты УДХК: таблетки урсофальк, урсосан по 250 мг; холудексан по 300 мг назначаются по 10-15 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Безопасны для печени. Побочное действие – диарея.

Гепатопротекторы – экстракт плодов расторопши пятнистой (Sylibummarianum) и эссеципльные фосфолипиды. Действующее вещество расторопши пятнистй – флавоноиды силимарины, наиболее действенный среди которых – силибинин. Они обладают гепатопротективным (мембраностабилизирующим) и антитоксическим действием (тормозят проникновение токсинов в гепатоциты). Антиоксидантный эффект силибинина – связывание свободных радикалов и преобразованием их в менее токсичные соединения, что прерывает ПОЛ и прекращает разрушения клеточныых структур. Силибинин стимулирует биосинтез белков и ускоряет регенерацию клеток печени. Препарат расторопши пятнистой - Легалон 140 мг по 1 таблетке 3 раза в день, прием длительный.

Эссециальные фосфолипиды содержат диглицеридные эфиры холинофосфорной кислоты природного происхождения с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот: линолевой (70%), линоленовой и олеиновой, которые являются основными элементами структуры клеточной мембраны и клеточных органелл печени. Вводимые извне в виде лекарств оказывают нормализующее влияние на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени; восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы; тормозят формирование фибротической ткани в печени, но главный лечебный эффект – восстановление целостности мембраны и ее текучести, активация мембранных ферментов. Препарат Эссенциале, кроме того содержат витамины и выпускается в капсулах по 300 мг и в ампулах по 50мг (2 мл) и 250 мг (5 мл). Препарат Эссенциале форте Н не содержит витаминных добавок. Лечение начинают с комбинированного применения внутривенно и капсул внутрь. По мере улучшения состояния переходят на прием внутрь по 2 капсулы 3 раза в день 3 месяца. При необходимости курс может быть продолжен или повторен. Отсутствие в препарате витаминов позволяет использовать его длительно без аллергии и гипервитаминоза.

S-аденозил-L-метионин (SAMe) – естественный метаболит организма, синтезирующийся из метионина посредством SAMe-синтетазы. Участвует в процессах метилирования, сульфатирования, аминопропиловом обмене. Метилирование имеет отношение к синтезу фосфолипидов, обеспечивающих текучесть мембран гепатоцитов, что препятствует внутрипеченочному холестазу при алкогольной, лекарственной и токсической болезни печени. Таурин участвует в процессе конъюгации желчных кислот, что обеспечивает их растворимость и экскрецию. Глютатиион – универсальный детоксицирующий агент. Аминопропиловый путь способствует регенерации печени. При ХГ отмечается уменьшение количества SAMe, что обосновывает его применение в качестве лечебного средства. Препарат SAMe – гептрал оказывает комплексное действие, объединяя в себе влияние на гепатопротектцию (как силимарины и фосфолипиды) и желчную конъюгацию (как УДХК). Гептрал содержит 400 мг сухого вещества во флаконах с растворителем и в таблетках по 400 мг. Стандартный курс лечения: 800 мг внутривенно 14 дней и 14 дней приема таблеток по 1600 мг в день в 2 приема – утром и в 16 часов. Побочно возможны тошнота и изжога.

При лечении хронического вирусного гепатита учитывают его этиологию, фазу развития вируса, наличие суперинфекции (вирусом гепатита D).

Основу лечения составляет этиотропная терапия α-интерфероном - препаратом с доказанной противовирусной активностью, по 5 млн. ЕД п/к ежедневно или 10 млн. ЕД 3 р/неделю - 4-6 месяцев.

При возникновении рецидива - повторный курс интерферонотерапии, т.к. это снижает риск возникновения цирроза печени и печёночноклеточной карциномы.

В лечении АИГ ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии.

Показания: тяжёлые клинические проявления заболевания, угрожающие жизни больного; длительное повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, гипергаммаглобулинемия; наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов в ткани печени при морфологическом исследовании.

Лечение АИГ средней степени активности:

I. Преднизолон 30-40 мг/сутки – при достижении эффекта (обычно в течение месяца) суточную дозу уменьшают на 5 мг/месяц до уровня поддерживающей дозы (5-10-15 мг/сут.), которая остается на несколько лет.

II. Преднизолон 10-20 мг/сутки + азатиоприн 50-100 мг/сут., поддерживающие дозы 5-10 мг/сут. преднизолона + 25-50 мг/сут. азатиаприна

Лечение АИГ тяжелой степени активности:

I. Преднизолон внутрь 60 мг – 1-я неделя, 40 мг - 2-я неделя, 30 мг - 3-я и 4-я неделя. Поддерживающая доза 20 мг. Схема отмены: 15 мг - 1 неделя, 10 мг - 1 неделя, 5 мг – 2 недели, 2,5 мг - 1 неделя, прекращение.

II. Преднизолон внутрь 30 мг – 1-я неделя, 20 мг - 2-я неделя, 15 мг - 3-я и 4-я недели. Поддерживающая доза - 20 мг.

Азатиопринвнутрь 50 мг постоянно после 1-й недели. Схема отмены: преднизолона 7,5 мг - 2 недели, 5 мг - 2 недели, 2,5 мг - 2 недели. Схема отмены: азатиоприн 50 мг- 3 недели, 25 мг- 3 недели, прекращение.

Лечение алкогольного гепатита. Диета: прекращение употребления алкоголя. Коррекция нутритивного статуса (не менее 2000 ккал в день, белка 1г/кг массы тела). Медикаментозное лечение. Эссенциальные фосфолипиды 250-1000 мг/сутки в/в или 300 мг 3 р/сутки. Внутрь. При тяжелом алкогольном гепатите: урсодезоксихолевая кислота 12-15 мг/кг/сутки, преднизолон 100 мг/сутки. Парентерально: анаболики – ретаболил, неробол. Пропилтиоурацил – уменьшает гипоксическое повреждение печени при хронической алкогольной интоксикации. S-аденозилметионин (гептрал) 400 мг 2 раза/сутки внутривенно, затем внутрь.

Лечение токсического гепатита.Прекращение поступления яда в организм, быстрое обезвреживание и удаление (антидотная терапия). При отравлении тяжелыми металлами — ртутью, мышьяком, свинцом — в/м или п/к унитиол (50 мг/10 кг) или в/в тиосульфат натрия. При отравлении солями железа применяют десферал внутрь (5—10 г препарата, растворенного в питьевой воде) и в/м для удаления всосавшегося железа (1—2 г препарата каждые 3—12 ч). Гепатопротекторы. Преднизолон.

Профилактика. Профилактика хронического гепатита состоит прежде всего в предупреждении распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное внимание обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничивают прием лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.

Дата публикования: 2014-10-25 ; Прочитано: 2794 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена проблеме алкогольного гепатита и современным алгоритмам его диагностики и лечения

Для цитирования. Костюкевич О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // РМЖ. 2016. № 3. С. 177–182.

Патогенетические аспекты алкогольного повреждения печени
В основе ПП лежат сразу несколько механизмов.
1. Прямое гепатотоксическое воздействие этанола.
Слабо поляризованный растворитель, этанол может растворять фосфолипиды мембран гепатоцитов и митохондрий. Именно повреждение митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени, т. к. последние теряют способность метаболизировать триглицериды.
2. Токсическое действие ацетальдегида.
Ацетальдегид является крайне токсичным субстратом для гепатоцитов. Он накапливается в гепатоцитах и приводит к разрушению плазматических мембран путем деполимеризации белков и активации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Кроме того, ацетальдегид активирует клетки, что приводит к избыточной продукции коллагена. Именно этим объясняется развитие фиброза печени при ХАИ.
3. Задержка белков и воды в гепатоцитах.
Этанол подавляет секрецию из гепатоцитов вновь синтезированных белков, что приводит к накоплению белка, а вслед за этим и воды, – это ведет, наряду с жировой дистрофией, к развитию гепатомегалии.
4. Иммунное ПП.
Именно иммунными механизмами можно объяснить случаи прогрессирования АБП, несмотря на прекращение употребления алкоголя.
Клиническая картина АГ
Различают 4 основные клинические формы АГ: латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную.
1. Латентная форма не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по умеренному повышению трансаминаз у злоупотребляющего алкоголем пациента. Могут иметь место такие неспецифические жалобы, как слабость, снижение аппетита, неустойчивый стул, тупая боль в правом подреберье и т. д.
2. Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха, у половины больных наблюдается лихорадка.
3. Холестатическая форма характеризуется значительным повышением гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ), сопровождается мучительным кожным зудом. Довольно редко, уже на стадии гепатита могут проявляться признаки транзиторной портальной гипертензии с развитием асцита.
4. Фульминантный (тяжелый) острый АГ характеризуется нарастающей энцефалопатией, выраженной желтухой, отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами. Риск развития фульминантного АГ возникает при одновременном приеме гепатотоксичных лекарств (например, парацетамол). Характерен нейтрофильный лейкоцитоз до 15–25×109/л, повышение СОЭ до 30–50 мм/ч. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции. Уровень трансаминаз повышается в 5–10 раз. Возрастает активность ГГТП и ЩФ, повышена концентрация иммуноглобулина А (IgA).
Диагностика АГ
Диагностика АГ складывается из 4-х этапов:
1) верификация ПП (факт гепатита);
2) подтверждение факта злоупотребления алкоголем;
3) оценка тяжести гепатита и прогноз;
4) оценка степени фиброза.
Оценка состояния печени включает в себя определение структурных (УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости, биопсия печени) и функциональных (лабораторная диагностика, сцинтиграфия печени) изменений. Основными критериями гепатита являются гепатомегалия и повышение сывороточных трансаминаз.
При УЗИ, КТ и МРТ печени выявляется гепатомегалия различной степени выраженности, в случае транзиторной портальной гипертензии может верифицироваться асцит, спленомегалия.
Золотым стандартом диагностики АГ по-прежнему остается биопсия печени. Показаниями к биопсии печени служит необходимость дифференциальной диагностики между алкогольным и иными ПП, определения стадии АПБ, выявления перивенулярного фиброза как прогностически неблагоприятного фактора перехода заболевания в цирроз у лиц, продолжающих злоупотреблять алкоголем.
На сегодняшний день точность диагноза алкогольного стеатогепатита может быть подтверждена только на основании биопсии печени (класс рекомендаций 1A).
Морфологическими признаками острого АГ являются:
• некрозы гепатоцитов;
• воспалительная инфильтрация;
• жировая и балонная дистрофия;
• алкогольный гиалин (тельца Мэллори);
• поражение центролобулярной области.
Для острого АГ характерны признаки острой воспалительной реакции: лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (20–50 мм/ч), повышение С-реактивного белка.
У пациентов с АГ можно выделить следующие клинико-лабораторные синдромы:
1) синдром цитолиза – собственно отражает факт повреждения гепатоцитов. Характеризуется повышением трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы. Степень повышения ферментов, как правило, коррелирует со степенью тяжести гепатита;
2) синдром холестаза – верифицируется как минимум при 3-кратном увеличении ЩФ и ГГТП;
3) желтуха – повышение билирубина преимущественно за счет прямой фракции;
4) синдром печеночно-клеточной недостаточности – прогрессирует параллельно с тяжестью заболевания, его маркерами являются снижение альбумина, протромбина, нарастающая энцефалопатия;
5) портальная гипертензия – также имеет место при остром АГ и, как правило, носит обратимый характер. Наличие стойкой портальной гипертензии свидетельствует о возможном цирротическом поражении печени.
Следующим важнейшим этапом диагностики является определение этиологического фактора гепатита. У всех без исключения пациентов, даже с указанием на злоупотребление алкоголем в анамнезе, обязательным является определение маркеров вирусных гепатитов и тщательный сбор лекарственного анамнеза.
Факт употребления этанола, истинные дозы алкогольных напитков часто скрываются самими пациентами, что порой направляет лечащего врача по ложному пути и приводит к постановке ложного диагноза. Знание объективных критериев ХАИ помогает не только в диагностике АБП, но и многих других соматических заболеваний.

Выявление ХАИ
I. Существуют несколько опросников, позволяющих с высокой достоверностью не только выявить факт злоупотребления алкоголем, но и учесть вклад ХАИ в генез соматической патологии.
1. Опросник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) – состоит всего из 4-х вопросов (табл. 1).

2. Опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) – имеет международную стандартизацию, состоит из 10 вопросов (табл. 2).

Оценка степени тяжести и прогностические критерии АГ
Для оценки степени тяжести АГ и прогноза используют различные шкалы. Наибольшей популярностью пользуются следующие (табл. 6):

1. Индекс Маддрея, или дискриминантная функция (mDF) [5]. Показатель более 32 свидетельствует о тяжелом течении АГ и характеризуется высоким риском летального исхода в текущую госпитализацию (>50%).
2. Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), первоначально разработанная для определения очередности трансплантации печени.
3. Шкала Глазго оценки тяжести АГ (Glasgow alcoholic hepatitis score – GAHS). При значениях более 9 баллов к 28-му дню выживают 46% [6].
4. Шкала Лилль используется, как правило, для оценки целесообразности продолжения лечения кортикостероидами, т. к. при расчете используются лабораторные показатели до начала и через неделю терапии. При значении менее 0,45 выживаемость больных в течение 6 мес. составляет в среднем 25%.

Оценка степени фиброза
Выделяют инвазивные (биопсия печени) и неинвазивные методики: фибротест (определение сывороточных маркеров фиброза) и фиброскан, которые обладают довольно высокой чувствительностью и специфичностью.

Лечение АГ
Выбор лечебной тактики лечения АГ зависит, прежде всего, от степени тяжести заболевания. Поэтому перед началом терапии необходимо провести оценку тяжести и прогноза гепатита (индекс Маддрея).
Рациональные подходы к лечению АГ:
1) отказ от алкоголя;
2) нутритивная поддержка;
3) тщательный подбор кандидатов для короткого курса кортикостероидов;
4) назначение пентоксифиллина при невозможности приема кортикостероидов;
5) назначение поддерживающей терапии при легком и среднетяжелом течении АГ;
5) лечение осложнений АГ (портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, инфекционные осложнения).
Отказ от алкоголя. Обязательным условием лечения любой стадии АБП является абстиненция.
Нутритивная поддержка. Показано, что питательная недостаточность присутствует в той или иной степени у всех пациентов с АБП. В случае выраженных нарушений питательного статуса решается вопрос о нутритивной поддержке специализированными энтеральными питательными смесями.
Всем пациентам рекомендовано питание с суточной калорийностью 2000–3000 ккал, с содержанием белка не менее 1 г на 1 кг массы тела. Ограничение количества белка вводится только при явлениях печеночной энцефалопатии, в этом случае рекомендовано использовать аминокислоты с разветвленной цепью. Увеличение потребления белка с пищей способствует снижению катаболических процессов, нормализации иммунного статуса и непосредственно улучшению функции печени. Диета должна содержать достаточное количество витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов — цинка, селена. Установлено, что дефицит цинка (40% больных с АБП) занчительно усиливает проявления печеночной энцефалопатии. Известно также, что алкогольдегидрогеназа – цинкозависимый фермент, следовательно при дефиците цинка ее активность снижается.
Глюкокортикостероиды
Метаанализ 13 рандомизированных исследований, проведенный Mathurin в 2002 г., показал, что терапия глюкокортикоидными препаратами достоверно улучшает выживаемость пациентов с тяжелым острым АГ.
На сегодняшний день ГКС являются препаратами первой линии терапии тяжелого АГ при индексе Маддрея более 32 (уровень доказательности 1В) [7].
Преднизолон назначается перорально 40 мг/cут сроком до 4-х нед. с последующей быстрой заменой на 5 мг/нед.; обязательное условие – нормальный уровень креатинина.
Если в течение 7 дней снижения билирубина не произошло (оценка по шкале Лилль – 0,45), ГКС отменяют (уровень доказательности 1В).
При наличии противопоказаний к назначению ГКС целесообразно назначение пентоксифиллина (1В) 1200 мг/сут per os или 400–600 мг/сут внутривенно. Терапия пентоксифиллином имеет меньшую доказательную базу и используется только при невозможности терапии ГКС.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".

Классификация

Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.

2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.

Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

Этиология и патогенез

1. Острый алкогольный гепатит. Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
- перивенулярное поражение гепатоцитов;
- баллонная дистрофия и некроз;
- наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
- лейкоцитарная инфильтрация;
- перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
- ожирение печени;
- выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
- фиброз печеночных вен;
- пролиферация желчных протоков;
- холестаз.

Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.

Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

- повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.

Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1. Острый алкогольный гепатит:

1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

Инструментальные исследования

Лабораторная диагностика

- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- макроцитоз ( средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
- неалкогольная жировая болезнь печени;
- вирусные и инфекционные гепатиты;
- обструкция желчевыводящих путей;
- неопластические образования;
- холецистопанкреатит;
- хронический панкреатит.

Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

Осложнения

Лечение

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

Медикаменты

Рекомендованный подход в РФ

Резюме. Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.

Хирургия. Трансплантация печени.

Прогноз

Для прогноза летального исхода используется коэффициент Мэддрей (MDF): 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л.
При значении коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%.
Согласно некоторым исследованиям, MDF может быть неточным предиктором смертности у пациентов с алкогольным гепатитом, особенно у тех, которые получают глюкокортикоиды.

Другие факторы, которые коррелируют с плохим прогнозом, включают в себя пожилой возраст, нарушение функции почек, энцефалопатию и рост числа лейкоцитов в первые 2 недели госпитализации.

Альтернативные шкалы прогноза (не получили широкого распространения):
- The Combined Clinical and Laboratory Index of the University of Toronto;
- Model for end-stage liver disease (MELD);
- Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS);
- Asymmetric dimethylarginine (ADMA).
Последние две шкалы в некоторых исследованиях показали наибольшую точность прогноза.

Госпитализация

Профилактика

Первичная профилактика. Отказ от злоупотребления алкоголем.

Профилактика осложнений
Пациенты, недавно выписавшиеся из больницы после острого приступа алкогольного гепатита, как правило, должны интенсивно наблюдаться в течение 2 недель. Последующие периодические посещения врача необходимы с интервалом от недели до нескольких месяцев.
Целью наблюдения за пациентами является вывод о получении ответа на проводимую терапию (в том числе - наблюдение за уровнем электролитов и результатами печеночных проб), а также контроль отказа от спиртного и поощрение трезвости.
Следует иметь в виду, что полный отказ от алкоголя отмечается не более, чем у 1/3 пациентов, 1/3 пациентов значительно сокращают употребление алкоголя и оставшаяся треть игнорирует рекомендации врача. Последние пациенты нуждаются в совместной работе гепатолога и нарколога.