Факторы риска тяжелого течения гриппа

Установлено, что мужской пол и наличие микст-инфекции с другими возбудителями острого респираторного заболевания являются факторами риска тяжелого течения гриппа А (H1N1)pdm09, а сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем являются

It was established that the male sex and the presence of mixed infections with other pathogens of acute respiratory disease are risk factors of severe influenza A (H1N1)pdm09, and related cardiovascular and endocrine systems are risk factors for fatal outcome in severe form of the disease.

В большинстве случаев грипп А (H1N1)pdm09 протекает в среднетяжелой форме. Однако у лиц, относящихся к группам риска, заболевание может протекать тяжело, с развитием осложнений. К группам риска тяжелого течения заболевания относятся: беременные женщины, особенно в III триместре беременности, женщины, находящиеся в послеродовом периоде (в течение первых двух недель), возраст (менее двух лет и старше 65 лет), пациенты с избыточной массой тела (индекс массы тела ≥ 35), а также с наличием сопутствующей хронической патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, неврологические и онкологические заболевания, болезни крови, хроническая алкогольная интоксикация) [1]. Помимо сопутствующей патологии, некоторые авторы включали в группу риска пациентов с заболеваниями мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, крови, реципиентов трансплантата почки и костного мозга [2–4]. Тяжелое течение гриппа А (H1N1)pdm09 с летальным исходом в 2009 г. наблюдалось в 0,4% от всех заболевших в мире, в то время как во время пандемии 1918–1920 гг. — в 2,4% случаев [5, 6], что, по всей видимости, было обусловлено развитием вторичной бактериальной пневмонии, осложнившей течение гриппа в 1918–1920 гг. на фоне отсутствия антибактериальной терапии. По данным литературы, у 49–72% больных гриппом А (H1N1)pdm09, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии, был диагностирован острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [7, 8], летальность при котором составляла от 17% до 46% [9].

Среди наблюдаемых нами 392 больных в эпидсезоны с 2009 по 2013 гг. тяжелое течение, в том числе с летальным исходом, отмечалось при гриппе А (H1N1)pdm09 и не регистрировалось при гриппе А (H3N2) и гриппе В. В связи с чем была проанализирована клинико-лабораторная картина у больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с различными исходами. Наличие беременности было критерием исключения из исследования.

В исследование включено 47 больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09, находившихся на лечении в различных стационарах г. Москвы в разные эпидсезоны. Группа сравнения была представлена пациентами со среднетяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 (n = 176). Тяжелая форма гриппа А (H1N1)pdm09, закончившаяся выздоровлением, отмечалась у 14 из 47 больных (29,8%), среди которых было 9 мужчин и 5 женщин. Средний возраст составил 39 ± 3,1 года. Пациенты поступали на 4,6 ± 0,6 дня болезни (со 2-го по 9-й день). Своевременно этиотропную терапию (осельтамивир, Ингавирин; Арбидол в сочетании с Кагоцелом) гриппа получили только 2 (14,3%), пациента, которым она была назначена до 48 часов от начала заболевания. В отделении реанимации и интенсивной терапии проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) потребовалось 4/14 (28,6%) пациентам. Средняя продолжительность ИВЛ составила 3,0 ± 2,7 дня (от 3 до 10 дней).

Помимо указанных 14 пациентов, в исследование было включено 33 больных с тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с летальным исходом. Среди них было 23 мужчины и 10 женщин, средний возраст — 45,2 ± 2,6 года. Пациенты поступали в среднем на 5,6 ± 0,5 дня болезни (с 1 по 14), при этом поступление до трех суток от начала заболевания отмечалось в 21,4% (3/14) случаев. Средний койко-день составил 8,6 ± 1,3 дня. Больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии с 1-го по 36-й день болезни. Проведение ИВЛ потребовалось всем пациентам (в среднем, на 8,6 ± 1,1 дня болезни). В большинстве (96,6%) случаев имело место позднее назначение этиотропного лечения (с 4-го дня заболевания и позже).

Таким образом, по половозрастным признакам, срокам поступления в стационар, срокам назначения противовирусной терапии группы больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с выздоровлением и летальным исходом мало различались между собой.

Диагноз гриппа А (H1N1)pdm09 у всех больных был подтвержден методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). При дополнительном обследовании методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) у ряда пациентов была выявлена микст-инфекция с другими возбудителями острого респираторного заболевания (ОРЗ). Частота ее выявления у больных с различным течением и исходами заболевания представлена на рис. 1.

В целом среди больных с тяжелым течением гриппа микст-инфекция с другими возбудителями ОРЗ выявлялась достоверно чаще, по сравнению со среднетяжелой формой данного заболевания (57,1% и 5,54% соответственно, р 0,05).

Сопутствующая патология регистрировалась у подавляющего большинства больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09: в 78,6% (11/14) случаев у пациентов с благоприятным исходом и в 97% (32/33) случаях среди умерших пациентов (р = 0,0387). При этом заболевания сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, синдром аритмогенной дисплазии правого желудочка с липоматозом стромы) и эндокринной (сахарный диабет 2-го типа, ожирение) систем достоверно чаще встречались у пациентов с летальным исходом. Кроме того, у части больных фоновым заболеванием была хроническая алкогольная интоксикация (выздоровление — 28,6% (4/14), летальный исход — 30,3% (10/33), р = 0,4456).

Результат анализа сопутствующей патологии различных систем и органов больных тяжелой формой гриппа с различными исходами показал, что заболевания сердечно-сосудистой (выздоровление — 21,4% (3/14), летальный исход — 51,5% (17/33), р = 0,044) и эндокринной (выздоровление — 28,6% (4/14), летальный исход — 60,6% (20/33), р = 0,001) систем являются фактором риска не только тяжелого течения, но и летального исхода при гриппе А (H1N1)pdm09.

Непосредственной причиной смерти у больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 в 30,3% (10/33) случаев явилась острая дыхательная недостаточность (ДН), в 24,2% (8/33) — отек головного мозга с дислокацией ствола, а почти у половины (45,6%) пациентов к летальному исходу привели фоновая и декомпенсация сопутствующей патологии, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (рис. 3).

Из 14 больных с тяжелым течением гриппа, завершившегося выздоровлением, у 8 (57,1%) при поступлении в стационар была диагностирована пневмония. При этом у 3 пациентов она была диагностирована до 3-го дня болезни, а у 5 пациентов — в период с 6-го по 9-й дни болезни. Таким образом, тяжесть состояния больных гриппом в основном была обусловлена быстротой развития и тяжестью пневмонии и ДН II–III степени.

У 6 больных пневмонии при поступления не было, и она не развилась в дальнейшем, а тяжесть состояния при поступлении была обусловлена одним из следующих синдромов:

отеком головного мозга (2/14, 14,3%);
развитием острой дыхательной недостаточности II степени в связи с бронхообструкцией на фоне отека слизистой верхнего и среднего отделов дыхательных путей (3/14, 21,4%), из них двое пациентов поступили с астматическим статусом на фоне бронхиальной астмы;
в одном случае — развитием смешанной острой дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности с признаками миокардита по данным электрокардиографии.

У больных с тяжелым течением гриппа, завершившегося летальным исходом, среди осложнений преобладала пневмония. У 29 из них пневмония диагностирована при поступлении в стационар, при этом у 7 человек диагноз поставлен до 3-го дня болезни, а у 22 — в период с 4-го по 14-й дни болезни. Тяжесть состояния больных гриппом А (H1N1)pdm09 в основном обусловлена быстротой развития, тяжестью пневмонии и ДН II–III ст. У 4 пациентов пневмония не была диагностирована при поступлении, и в дальнейшем она не была выявлена рентгенологически, хотя у двух больных были признаки ДН. Однако при патоморфологическом исследовании пневмония была выявлена во всех 4 случаях.

Для оценки влияния различных факторов на тяжесть течения гриппа был проведен предварительный отбор информативных признаков с помощью дискриминантного анализа, в структуру которого был заложен принцип разграничения тяжелой формы гриппа А (H1N1)pdm09 с выздоровлением и летальным исходом, а в качестве анализируемых категорий показателей входили половозрастные данные пациентов, некоторые клинические симптомы, определяющие тяжесть течения гриппа, данные общего и биохимического анализов крови. Различия между группами больных тяжелой формой гриппа А (H1N1)pdm09 с выздоровлением и летальным исходом выявлялись только по половозрастным признакам. Различные лабораторные показатели, несмотря на наличие определенных отклонений от нормы, не позволяли четко прогнозировать исход заболевания. Что касается половозрастных различий, то они представлены на рис. 4 и 5.

Как видно на рис. 4, среди больных с летальным исходом доля мужчин достоверно выше, по сравнению с женщинами (р

Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. О. Бокова*, кандидат медицинских наук
К. Р. Дудина* , 1 , доктор медицинских наук
О. О. Знойко*, доктор медицинских наук, профессор
Г. Н. Кареткина*, кандидат медицинских наук
И. П. Балмасова*, доктор медицинских наук
Е. И. Келли**
Н. А. Малышев**, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗM, Москва

Вспышка инфекции COVID‑19 продолжается, и ее уже не раз сравнивали со вспышкой гриппа. Обе инфекции относятся к группе респираторных, тем не менее существуют важные различия с точки зрения вирусных возбудителей и их распространения. В свою очередь, это определяет особенности принимаемых мер общественного здравоохранения в ответ на каждую из инфекций.

Во‑первых, как COVID‑19, так и грипп имеют сходную клиническую картину. То есть оба вируса вызывают респираторные заболевания с вариантами течения от бессимптомного или легкого до тяжелого, либо со смертельным исходом.

Во‑вторых, оба вируса передаются при физическом контакте, через аэрозоль, а также загрязненные предметы. Таким образом, в обоих случаях будут результативными одни и те же меры общественного здравоохранения, такие как соблюдение гигиены рук и респираторного этикета (прикрывание рта и носа при кашле или чихании сгибом локтя, либо салфеткой, которую после этого выбрасывают).

К важным различиям можно отнести темпы передачи инфекции. Средняя продолжительность инкубационного периода (время от момента заражения до возникновения симптомов) и время генерации (время между заражением одного человека и заражением другого) при гриппе меньше. По оценкам, время генерации при COVID‑19 составляет 5–6 дней, тогда как при гриппе оно составляет 3 дня. Это означает, что грипп может распространяться быстрее, чем COVID‑19.

Кроме того, ключевым элементом в распространении гриппа является передача инфекции в течение первых 3–5 дней болезни и, возможно, до дебюта симптомов, то есть до появления симптомов заболевания. С другой стороны, хотя поступают сведения, что у некоторых больных COVID‑19 вирусовыделение может возникать за 24–48 часов до возникновения симптомов, в настоящее время, как представляется, оно не играет столь важной роли в распространении инфекции.

Согласно последним данным, репродуктивное число, то есть количество лиц, которых может заразить один больной, при COVID‑19 находится в диапазоне от 2 до 2,5, что выше, чем при гриппе. Однако проведение оценок в отношении возбудителей COVID‑19 и гриппа в значительной мере зависит от конкретного контекста и времени, поэтому прямые сравнения не всегда корректны.

При передаче гриппа среди населения важная роль принадлежит детям. При COVID‑19 дети, по предварительной информации, в меньшей степени подвержены заражению, чем взрослые: показатель пораженности в возрастной группе 0–19 лет низок. Кроме того, по предварительным данным обследований домохозяйств в Китае, заражение детей происходит от взрослых, а не наоборот.

Несмотря на то что набор симптомов при обоих заболеваниях схож, доля случаев тяжелого течения различается. По имеющимся сведениям, 80% случаев COVID‑19 характеризуются легким или бессимптомным течением, 15% – тяжелым течением, при котором требуется оксигенотерапия, а в 5% случаев заболевание принимает крайне тяжелый характер и требует искусственной вентиляции легких. Доля случаев тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания выше, чем при гриппе.

Пациентами группы риска при гриппе являются дети, беременные женщины, пожилые люди, лица с фоновыми заболеваниями и иммунокомпрометированные лица. В случае COVID‑19, согласно текущему пониманию заболевания, факторами риска тяжелого течения являются пожилой возраст и наличие фоновых заболеваний.

Смертность при COVID‑19, вероятно, выше, чем при гриппе, особенности сезонном гриппе. Истинный коэффициент смертности в настоящее время определен неточно, однако, по имеющимся сведениям, летальность (то есть количество умерших, отнесенное к числу зарегистрированных случаев заболевания) колеблется в пределах 3–4%, а доля умерших от инфекции (количество умерших, отнесенное к числу лиц с инфекционными заболеваниями) ниже. Смертность при сезонном гриппе обычно находится на уровне до 0,1%. Тем не менее, смертность в значительной степени зависит от доступа к медицинской помощи и ее качества.

В настоящее время ряд препаратов проходит клинические испытания в Китае, а также разрабатывается свыше 20 вакцин от COVID‑19, однако разрешенных к применению препаратов и вакцин в настоящее время не существует. С другой стороны, для борьбы с гриппом существуют противовирусные препараты и вакцины. Противогриппозная вакцина неэффективна в отношении возбудителя COVID‑19, тем не менее в целях профилактики гриппа настоятельно рекомендуется проходить ежегодную вакцинацию.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Пискунова М. А., Фокичева Н. Н., Пономарева Г. А.

Проведен анализ факторов, обуславливающих тяжелое течение ОРВИ у детей, выявлены наиболее информативные признаки из медико-биологических, социально-гигиенических, медико-организационных групп.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Пискунова М. А., Фокичева Н. Н., Пономарева Г. А.

ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

М.А. Пискунова, Н.Н. Фокичева, Г.А. Пономарева

Городская клиническая больница №11, г. Рязань,

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Заболеваемость ОРВИ и гриппом, составляющая 90% от всех инфекционных и паразитарных заболеваний у детей, является актуальной проблемой общественного здоровья и здравоохранения в связи с высокой распространенностью и вероятностью неблагоприятного исхода. Грипп особенно опасен для детей младшего возраста в связи с частыми осложнениями, приводящими к формированию хронической легочной патологии и других заболеваний [1, 2].

Целью данного исследования является выявление факторов тяжелого течения ОРВИ у детей для разработки профилактических рекомендаций.

Материалы и методы

2003 год пролечено 2330 больных ребенка ОРВИ. Из них в тяжелой форме заболевание перенесли 349 детей -15,1%; в отделении РИТ получили лечение 76 детей - 3,3%; умер один ребенок с диагнозом грипп.

Группа наблюдаемых больных включала 82 ребенка в возрасте от одного месяца до 15 лет, мальчиков - 54, девочек - 28. В основную группу вошли 25 детей с тяжелым течением заболевания, в контрольную - 57 детей со среднетяжелым течением. На каждого больного методом интервью и с учетом данных первичной медицинской документации заполнены анкеты, включающие вопросы по 20 позициям, объединенные в медико-биологический, социальногигиенический, медико-организационный блоки. Для оценки информативности и достоверности были вычислены по каждому признаку: статистическая значимость различий признаков в подгруппах, прогностический коэффициент, модифицированная мера информативности Кульбака (Гублер, 1978 г.) по формулам:

I = 10 ^ Р,/Р2 х 0.5 [ Р1 - Р2 ]

ПК - прогностический коэффициент;

I - информативность показателя;

Р1 - частота встречаемости фактора в основной группе (дети с тяжелым течением заболевания);

Р2 - частота встречаемости того же фактора в контрольной группе (дети со среднетяжелым течением заболевания).

Результаты и их обсуждение

В исследуемой группе детей мальчики преобладали над девочками (на 100 девочек приходилось 192 мальчика), что может быть связано с различием гормонального гомеостаза, а также с демографическими закономерностями (в предыдущие годы наблюдалось некоторое преобладание мальчиков среди родившихся). Основную долю составили дети до трехлетнего возраста - 72,6% - в этом возрасте иммунная система находится в стадии формирования, происходит резкое увеличение числа контактов, начинается организация в детские коллективы [2, 7].

При изучении медико-биологических факторов - особенностей течения беременности и родов, возраста матери при рождении ребенка, сопутствующих заболеваний матери, особенностей аллергологического анамнеза - установлено, что осложненное течение беременности и родов наблюдалось в 61,3%

случаев; в 15,0% наблюдений дети рождались недоношенными; сопутствующая патология (анемия, рахит, энцефалопатия, врожденные аномалии развития) отмечены у 45,1% детей; у 53,8% больных в анамнезе имелись проявления пищевой и лекарственной аллергии. По литературным данным перечисленные факторы способствуют развитию транзиторных дисфункций иммунной системы [2, 7, 8]. Возраст до 20 лет на момент рождения ребенка имели 16,3% матерей. Старше 40 лет - 5,0%. Хроническими сопутствующими заболеваниями страдали 11,3% матерей.

При изучении социально-гигиенических факторов установлено, что в полной семье воспитывались 85,1% детей, в неполной - 10,8%. Воспитанниками Дома ребенка являлись 4,1% пациентов. Основной контингент составили неорганизованные дети - 72,7%. В 71,4% наблюдений в семье воспитывался один ребенок, что соответствует существующей демографической ситуации [8]. Трое и более детей воспитывались в 14,3% семей - этот показатель значительно превышает среднеобластной процент многодетных семей, который составляет не более 3-5%. Курение матерей отмечено в 35,0% случаев, что значительно выше уровня распространенности курения среди женщин. Курение отцов наблюдалось в 52,0%. В 22,7% семей отмечено злоупотребление алкоголем отцов.

При исследовании профессиональной занятости родителей отмечено, что в семьях постоянную работу имели 72,6% матерей (36,4% из них находились в отпуске по уходу за ребенком) и 93,3% отцов. 23,3% респонденток относили себя к домохозяйкам, 3,8% были безработными. При анализе уровня образования среднее общее и неполное среднее образование имели 29,7% оп-

рошенных матерей, среднее профессиональное - 53,3%, высшее 16,9%. Среди отцов среднее образование имели 26,1% опрошенных, среднее профессиональное 39,1%, высшее 34,8%. При изучении жилищных условий установлено, что 7,8% семей проживали в общежитии, 7,5% в частных домах с частичными удобствами.

По результатам экспертной оценки медицинской документации, позднее поступление отмечено у 12 детей -15,0% всех наблюдаемых больных. У трех пациентов причиной несвоевременной госпитализации являлись недооценка тяжести больного и неадекватное лечение участковым педиатром, в 9 случаях родители своевременно не обратились за помощью к педиатру и лечили ребенка самостоятельно.

Выявлены следующие причины самолечения: удаленность поликлиники от места проживания - одно наблюдение; недоверие к профессионализму педиатра - 4 наблюдения; родители не придали значения развивающейся симптоматике заболевания и лечили ребенка самостоятельно традиционными и рекламируемыми лекарственными средствами - 4 наблюдения.

обусловила тяжелое течение заболевания в 9 наблюдениях, из них в двух случаях потребовалась госпитализация в РИТ, в одном из которых ребенок умер от двусторонней пневмонии, осложнившейся гнойным плевритом. В одном наблюдении отмечено удлинение срока госпитализации. В связи с необходимостью проведения более интенсивной терапии во всех случаях использовались дорогостоящие лекарственные средства, как следствие нерационального лечения на догоспитальном этапе.

После проведенного анализа факторов в основной и контрольной группах рассчитаны прогностические коэффициенты и показатели информативности, которые представлены в табл. 1.

Расчет вышеперечисленных показателей можно проиллюстрировать следующим примером: фактор риска

Показатель частоты встречаемости данного фактора в основной группе Р1 составил 9:25 = 0,360, в контрольной группе - показатель Р2 составил 3:57 =

Прогностический коэффициент ПК (см. <ф1>), отражающий степень прогноза составил 10^ 0,360/0,055 = 8,2.

Положительный знак данного показателя свидетельствует о неблагоприятном влиянии данного фактора на течение заболевания. Показатель информативности исследуемого признака I (см. <ф2>), отражающий долю информативности данного признака от общей информативности, составил 8,2 х 0,5 (0,360 - 0,055) = 1,25.

Прогностические коэффициенты и показатели информативности

№ п. п. Факторы ПК I

1. Поздняя госпитализация 8,2 1,25

2. Наличие 3-х и более детей в семье 10,4 0,95

3. Высшее образование отца -3,6 0,73

4. Отец злоупотребляет алкоголем 5,0 0,68

5. Самолечение 5,2 0,43

6. Наличие сопутствующей патологии у матери 4,3 0,27

7. Высшее образование матери -4,0 0,24

8. Недоношенность 3,4 0,22

9. Курение отца 1,9 0,21

10. Наличие одного ребенка в семье -1,3 0,12

11. Возраст матери старше 40 лет 3,4 0,08

12. Квартира с удобствами -0,8 0,06

13. Проживание в сельской местности 1,3 0,06

14. Возраст ребенка моложе 3-х лет 1,6 0,02

15. Фактор безработности матери 1,6 0,02

Таким образом, приоритетными факторами, неблагоприятно влияющими на течение заболевания и составляющими 64,7% всей информативности являются:

поздняя госпитализация (I = 1,25 из 5,12);

наличие 3-х и более детей в семье (I = 0,95);

злоупотребление отца алкоголем

самолечение (I = 0,43).

Несколько меньшую информативность имеют такие факторы как недоношенность, наличие хронической патологии у матери, возраст матери старше 40 лет, занятость матери, курение родителей, поступление из районов области.

Напротив, факторами, благоприятно влияющими на течение заболевания,

и составляющими 22,5% всей информативности являются:

высшее образование отца (I = 0,73); высшее образование матери (I =

наличие одного ребенка в семье (I =

1. Наиболее значимым фактором, влияющим на тяжесть течения заболевания, является несвоевременная госпитализация, обуславливающая кроме утяжеления состояния перерасход лекарственных средств на лечение, удлинение сроков пребывания в стационаре, летальный исход, что требует разработки комплекса организационных мероприятий при оказании медицинской помощи детям с ОРВИ и

3. В исследовании выявлена сущест-

венная значимость отца в формировании микросоциальной среды ребенка. В семьях, где отец имеет высшее образование, ведется более здоровый образ жизни, больше внимания уделяется ребенку, состоянию его здоровья, что значительно уменьшает риск заболевания тяжелой формой ОРВИ. Напротив, в семьях, где отец

злоупотребляет спиртным, ухудшается микроклимат, страдает материальное состояние семьи, ребенок находится в состоянии постоянного стресса. Дети из таких семей должны находиться под пристальным наблюдением педиатра. При тревожных симптомах заболевания необходимо госпитализировать ребенка, не дожидаясь утяжеления состояния.

1. Балаева Л. С. Организация медицинской помощи детям с ОРЗ / Л. С. Балаева, В.К. Таточенко // Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика - М., 2002. - С.63-65.

2. Ботвиньева В.В. Респираторные заболевания: этиопатогенез, клиника, лечение, профилактика: Руководство для врачей / В.В. Ботвиньева, Н.А. Арефьева, Н.Ф. Азнабаева. - СПб., 2002. - С.80.

3. Василевский И.В. Оценка факторов риска острых стенозирующих ларин-готрахеитов у детей / И.В. Василевский,

З.В. Соколовская, В.Ф. Жерносек // Здравоохранение Белоруссии. - 1992. -№5. - С.35-39.

4. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. - Л.: Медицина, 1978. - 293с.

5. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер. - Л.: Медицина, 1990. -175с.

6. Коновалов О.Е. Использование автоматизированных систем прогнозирования при изучении общественного здоровья и в здравоохранении / О.Е. Коновалов, Б.А. Замотин, Н.А. Казберюк // Рос. ме-дико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова - 2002. - №3-4. - С.154-158.

7. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей / Ю.В. Митин. - М.: Медицина, 1986. - 207с.

8. Пучнина О.Н. Медико-социальное исследование заболеваемости детей раннего возраста и пути её профилактики: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Н. Пучнина. - Рязань, 2003. - 24с.

RISK FACTORS OF HEAVY CURRENT ACUTE RESPIRATORY VIRUS INFECTIONS AT

M.A. Piskunova, N.N. Fokicheva, G.A. Ponomareva

There have been analysed some data of the course of the ОРВИ with children, there have been discovered some signes of medical - biological, social - hygienic, medical organized groups.

Специальность ВАК РФ 14.01.09
Количество страниц 204

Скачать автореферат
Читать автореферат

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бокова, Наталья Олеговна

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ГРИППА.

1.1. Вирус гриппа в этиологической структуре острых респираторных заболеваний.

1.2. Патогенез и иммунологические признаки гриппозной инфекции.

1.3. Роль генетических факторов в развитии гриппа.

1.4. Клинико-лабораторная характеристика гриппа А (НШ1)рс1т09 и его осложнений.

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследуемых групп.

2.2. Методы стандартного клинико-лабораторного анализа.

2.3. Методы молекулярно-генетического анализа.

2.4. Иммунологические методы исследования.

2.5. Статистическая обработка данных.

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА.

3.1. Этиологическая структура гриппа и других ОРЗ в различные эпид сезоны.

3.2. Оптимизация диагностических подходов в тактике ведения больных гриппом и острыми респираторными заболеваниями.

3.3. Клинико-лабораторная характеристика больных гриппом среднетяжелого течения, вызванным разными типами/субтипами вируса.

3.4. Клинико-лабораторная характеристика среднетяжелой формы гриппа А(НШ1)рс1т09, осложненного пневмонией.

3.5. Клинико-лабораторная характеристика больных гриппом А(НШ1)рс1т09 тяжелого течения.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ.

4.1. Цитокиновый статус больных гриппом в сопоставлении со здоровыми людьми.

4.2. Половозрастные факторы и их влияние на показатели цитокинового статуса при гриппе.

4.3. Особенности клинического течения гриппа и их взаимосвязь с цитокиновым статусом.

Глава 5. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ.

5.1. Общая характеристика генетических исследований.

5.2. Прогностическое значение полиморфизмов генов при гриппе.

5.3. Прогностическое значение полиморфизмов генов при гриппе, вызванном разными типами вируса.

5.4. Прогностическое значение полиморфизмов генов при гриппе A(HlNl)pdm09 разной тяжести и исходов.

5.5. Прогностическое значение полиморфизмов генов при неосложненном и осложненном гриппе.

Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ) относят к самым массовым заболеваниям человека, в России на их долю приходится

90% всей регистрируемой инфекционной заболеваемости [16]. По данным ВОЗ, во время сезонных эпидемий, вызванных различными вирусами гриппа, в мире ежегодно умирают от 250 до 500 тысяч (большинство из них в возрасте старше 65 лет), причем в некоторые годы число смертей может достигать миллиона [72]. Пандемии гриппа возникают с периодичностью от 10 до 40 лет, и характеризуются высокими показателями заболеваемости и смертности. В связи с этим актуальным является поиск факторов риска тяжелого течения и летального исхода гриппа и других острых респираторных заболеваний, которые позволяли бы своевременно проводить необходимые лечебные мероприятия.

Для человеческой популяции эпидемически значимыми являются два подтипа вируса гриппа А - H3N2 и H1N1 и вирус гриппа типа В. При такой совместной циркуляции появляется возможность развития в различных странах в один и тот же эпидсезон эпидемий гриппа различной этиологии. Разнообразие популяции вирусов гриппа возрастает также за счет дивергентного характера их изменчивости, что приводит к одновременной циркуляции изолятов, относящихся к различным эволюционным ветвям [13], формированию смешанных популяций и генетической рекомбинации (реассортации), как между вирусами одновременно циркулирующих в популяции подтипов, так и среди штаммов в пределах одного подтипа [8]. В связи с этим возникает предположение, что выраженное генетическое разнообразие различных возбудителей ОРЗ и, в первую очередь, гриппа должно порождать и разнообразие ответных реакций организма человека, а поиск общих закономерностей и индивидуальных особенностей иммунного реагирования входит в число актуальных задач клинической инфектологии и иммунологии.

В патогенезе гриппа имеют значение не только генетическая изменчивость возбудителя, но и генетические особенности макроорганизма, которые могут определять течение заболевания. Так, на сегодняшний день известно более 400 полиморфизмов генов человека, определяющих вариабельность течения различных вирусных инфекций [53; 97]. Изучение генетических особенностей человека позволит выделить факторы, способствующие тяжелому течению гриппа, что, в свою очередь, позволит прогнозировать возможный исход заболевания уже на ранних сроках болезни [5]. В литературе не встречались работы, посвященные изучению влияния полиморфизмов генов человека на восприимчивость к вирусу гриппа, тяжесть течения гриппа и других ОРЗ, развитие их осложнений, а также -исход заболевания. Данная работа посвящена изучению этих вопросов.

Цель исследования Обосновать возможность прогнозирования исходов гриппа на основе клинико-лабораторных особенностей современного течения заболевания с использованием новых молекулярно-биологических методов исследования с целью усовершенствования тактики наблюдения пациентов.

1. Оценить этиологическую структуру ОРЗ у больных, поступивших в ИКБ №1 ДЗ г. Москвы в эпидсезоны 2009 - 2013 гг., с использованием методов ОТ-ПЦР и прямой ИФ.

2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторной картины гриппа, вызванного его различными типами и субтипами, а также - среднетяжелого и тяжелого течения гриппа А(НШ1)рёш09 с учетом осложнений и исходов заболевания.

3. Выявить особенности цитокинового профиля больных гриппом, инфицированных различными типами вируса, на различных сроках от начала заболевания и влияние пола и возраста на показатели цитокинового статуса.

4. Провести генетическое исследование у пациентов с гриппом и другими ОРЗ для выявления полиморфизмов генов человека, ассоциированных с тем или иным характером течения заболевания.

5. Определить прогностическую роль изученных полиморфизмов генов человека в оценке риска развития осложнений и неблагоприятного исхода гриппа, вызванного различными типами и субтипами вируса.

Научная новизна работы

В процессе настоящего исследования впервые:

- Установлено особое значение сопутствующей патологии с поражением сердечно-сосудистой и эндокринной систем как факторов риска гриппа А(НШ1)рс1т09 тяжелого течения.

- Выявлено значение микст-инфекции с преобладанием в качестве ассоцианта респираторно-синцитиального вируса как фактора риска гриппа А(НШ1)рс1т09 тяжелого течения.

- Определены в качестве факторов риска летального исхода при тяжелом течении гриппа А(НШ1)рс1т09 наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации, а также развитие пневмонии тяжелого течения.

- Установлены как общие закономерности отклонений цитокинового статуса у больных гриппом, так и цитокиновые профили в соответствии с типом/субтипом вируса гриппа.

- Определены диапазоны значений отдельных цитокинов, являющиеся маркерами осложненного течения гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса.

- Изучен широкий диапазон вариантов полиморфизмов генов человека, связанных с развитием противовирусного иммунного ответа, с точки зрения их взаимосвязи с развитием гриппа в целом, поражением человека разными типами/субтипами вируса гриппа, осложненным и тяжелым течением гриппа различной этиологии, летальными исходами при этом заболевании.

- Определены неблагоприятные генотипы 5 генов человека для развития гриппа, вызванного разными типами/субтипами вируса.

Практическая значимость работы Показано, что среди циркулирующих вирусов гриппа в эпидсезоны 2009-2013 гг. преобладал вирус гриппа А(НШ1)рс1т09 в виде моноинфекции, клиническая картина которого мало отличима от ОРЗ другой этиологии и менее благоприятна при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой и эндокринной патологии.

Показана высокая диагностическая ценность метода ОТ-ПЦР в диагностике гриппа.

На основе проведенного углубленного клинико-лаборатоного, иммунологического и молекулярно-генетического обследования вывялены факторы риска развития осложненного течения и летального исхода при гриппе, вызванным разными типами и субтипами вируса.

Проведенные исследования служат основой для усовершенствования тактики ведения больных гриппом на ранних сроках заболевания, а также -для выявления лиц с наибольшим риском развития неблагоприятных исходов заболевания в межэпидемический период.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 204 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 41 рисунком. Список литературы содержит 145 источников, из которых 24 отечественных и 121 зарубежных авторов.

Читайте также: