Эндопротезирование тазобедренного сустава при гепатите с
ВИЧ был обнаружен и зарегистрирован в 1983 году [1]. ВИЧ-инфекция разрушает иммунную систему и вызывает СПИД, что в свою очередь увеличивает риск развития катастрофических оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний [2].
К наиболее пораженным субъектам Российской Федерации (по предварительным данным) относятся: Свердловская (зарегистрировано 1511,0 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения), Иркутская (1503,7), Кемеровская (1448,2), Самарская (1373,5), Оренбургская (1128,2), Ленинградская (1116,3) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1094,9), Тюменская (1093,9), Челябинская (943,7) области, г. Санкт-Петербург (941,3) [3].
В Российской Федерации в 2015 г. среди ВИЧ-инфицированных по-прежнему преобладали мужчины (63,0%), большая часть из них заразились при употреблении наркотиков. К 1 ноября 2015 г. в России было зарегистрировано более 364 тысяч инфицированных ВИЧ женщин, которые преимущественно инфицировались при половых контактах с мужчинами.
Среди впервые выявленных в 2015 г. ВИЧ-позитивных с установленными факторами риска заражения 53,6% инфицировались при употреблении наркотиков нестерильным инструментарием, 42,8% – при гетеросексуальных контактах, 1,5% – при гомосексуальных контактах, 2,1% составляли дети, инфицированные от матерей во время беременности, родов и при грудном вскармливании [4, 5, 6].
В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции используются высокоэффективные антиретровирусные препараты (ВААР терапия), которые включают мощные ингибиторы протеазы или ингибиторы обратной транскриптазы. Использование данных препаратов привело к увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных и снижению развития оппортунистических инфекций.
Исследование N. Lohse позволяет прогнозировать более чем 35-летнюю выживаемость молодых ВИЧ-инфицированных людей, получающих современную терапию [7].
Наряду с этим все большее внимание врачей привлекают заболевания, возникающие у ВИЧ-положительных пациентов. Одним из таких заболеваний является асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — тяжелое хроническое заболевание, вызванное недостаточностью местного кровообращения, которое ведет к разрушению костной ткани в головке бедра.
На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно, а уже при наличии болевого синдрома остается чаще всего только один вариант лечения – хирургический. Боль, связанная с аваскулярным некрозом бедра, может сосредоточиться в паховой области, бедрах или крестцово-подвздошном сочленении, маскируя проблему и вынуждая пациентов долгое время получать лечение у неврологов по поводу остеохондроза позвоночника.
Почему асептический некроз головки бедренной кости является проблемой у ВИЧ-инфицированных людей?
Некоторые эксперты считают, что это может быть результатом хронической ВИЧ-инфекции. Другие считают, что длительное применение препаратов, таких как ингибиторы протеазы или стероиды, может привести к повреждению кровеносных сосудов, питающих головку бедра. Третьи считают, что метаболические изменения в организме, которые являются общими у ВИЧ-положительных людей, могут иметь значение в развитии асептического некроза [8].
И ВИЧ-инфекция, и лечение ВААРТ являются факторами риска для остеонекроза головки бедренной кости [9]; риск в 100 раз выше для ВИЧ-инфицированных пациентов, чем для населения в целом.
Американские ученые обнаружили необычайно высокий процент асептического некроза головки бедренной кости при МРТ-исследовании у ВИЧ-инфицированных. Данное исследование проведено у 339 ВИЧ-инфицированных пациентов, и процент с асептическим некрозом головки бедренной кости составил 4,4% [10].
В настоящее время не существует лечения, которое останавливает или лечит асептический некроз. Наркотические и ненаркотические обезболивающие препараты можно использовать краткосрочно для снятия симптомов. Нестероидные противовоспалительные средства могут уменьшать отек и воспаление в области тазобедренного сустава и могут использоваться для купирования болевого синдрома, связанного с асептическим некрозом.
Существуют, конечно, хирургические методы лечения, которые направлены на улучшение притока крови к пораженной области, однако чаще всего требуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава для восстановления функции нижней конечности.
Распространено мнение, что иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных больных увеличивает частоту инфекционных осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Parvizi с соавторами при анализе 21 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-позитивных пациентов отметили возникновение глубокой инфекции у 6 пациентов. Авторы связали частоту осложнений со снижением количества СD4-лимфоцитов до 239±112 мкл [11].
По данным Калифорнийского университета в США в период c 2002 по 2008 гг. в США выполнено 8229 операций эндопротезирования у ВИЧ-инфицированных больных, что составило 0,14% от общего количества операций эндопротезирования. При этом эндопротезирование тазобедренного сустава составило 6449 пациентов – 79%. Частота инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных больных в 2 раза превысила количество данных осложнений у ВИЧ-негативных пациентов и составила 0,6% [12].
Haberman с коллегами сообщили о развитии инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в 12,7% случаев в группе из 41 ВИЧ-инфицированного пациента, при этом не отмечено снижения CD4-лимфоцитов [13].
При исследовании пациентов, имеющих в анамнезе наркоманию и перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, Wieser с соавторами отметили возникновение септических осложнений в 70% случаев за период в 10 лет наблюдений и не нашли связи септических осложнений с положительными серологическими реакциями на ВИЧ [14].
Hicks с соавторами в результате многоцентрового ретроспективного анализа показали, что существует повышенный риск развития септических осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных, больных гемофилией [15].
Наблюдения Lubega не обнаружили различий в послеоперационном периоде при краткосрочном наблюдении за 14 пациентами (перенесшими 18 ТЭП), которые были ВИЧ-положительными, и 28 пациентами, которые были ВИЧ-отрицательными [16].
Tornero E. в своем исследовании показывает, что исход эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных пациентов не хуже, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов [17].
В Южно-Африканском университете им. Нельсона Манделы в период с 2000 по 2001 гг. выполнено 14 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-инфицированных пациентов с использованием эндопротезов бесцементной фиксации. В период до 72 месяцев у троих пациентов отмечено снижение количества CD4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мм 3 , и эти пациенты получали антиретровирусную терапию, однако инфекционных осложнений зарегистрировано не было [18].
Ta-I Wang с соавторами сообщили о 6 ВИЧ-положительных пациентах, которым в общем выполнено 10 оперативных вмешательств с 2000 по 2009 гг. Из них 7 – эндопротезирование тазобедренного сустава, два – коленного сустава и одно – эндопротезирование плечевого сустава. За период наблюдения в 38,6 месяца инфекционных осложнений не выявлено [19].
Graham SM сообщил о краткосрочном наблюдении и функциональном результате после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в группе ВИЧ-инфицированных пациентов, которые не страдают гемофилией и не имеют в анамнезе внутривенного употребления наркотиков. В общей сложности 29 пациентов подверглись 43 операциям тотального эндопротезирования тазобедренного сустава со средним сроком наблюдения от 6 месяцев до 3 лет. В группе было 10 женщин и 19 мужчин, средний возраст которых составил 47 лет и 7 месяцев (от 21 года до 59 лет и 5 месяцев). В период наблюдения инфекционных осложнений не было. Средняя предоперационная оценка по шкале Харриса была 27 (от 6 до 56), средняя послеоперационная была 86 (от 73 до 91), давая среднее улучшение на 59 пунктов [20].
Таким образом, при анализе зарубежной литературы мы не выявили единого мнения на предмет увеличения частоты инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов, подвергшихся плановой операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и влияния уровня CD4-лимфоцитов.
Цель исследования. На собственном клиническом материале выяснить причинно-следственные связи между ВИЧ-инфекцией и АНГБК, а также сравнить пред- и послеоперационный период после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у здоровых и больных людей. Оценить риски развития осложнений.
Материалы и методы. За последние 5 лет в период с 01.01.2011 по 31.12.2015 гг. в ФБГУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена были госпитализированы 166 ВИЧ-инфицированных пациентов. Из них экстренная госпитализация у 50 пациентов (30%), плановая – у 116 (70%). Средний возраст пациентов 29,9 лет, от 22 до 66 лет. Среди всех госпитализированных ВИЧ-инфицированных преобладали мужчины ¾ 115 (69,3%) человек, женщины составили 51 человека (30,7%). Жители Санкт-Петербурга составили 85 (51,2%), Ленинградской области ¾ 25 (15%).
С патологией тазобедренного сустава госпитализировались 43 пациента, что составило 25,9% от общего числа ВИЧ-госпитализированных больных и 37% от числа плановых госпитализаций ВИЧ-инфицированных пациентов.
В отделении № 11 в период с 2012 по 2016 гг. выполнено 15 оперативных вмешательств у 13 ВИЧ-инфицированных пациентов, из них 3 операции реэндопротезирования у пациентов с асептической нестабильностью, на момент первичного эндопротезирования у этих больных ВИЧ не диагностировался, одно реэндопротезирование после установки спейсера, который был установлен пациентке с септическим некрозом головки бедренной кости после металлоостеосинтеза перелома шейки бедра. У двух пациентов выполнено двустороннее эндопротезирование с периодом между операциями 6 месяцев. У всех прооперированных пациентов уровень CD4-лимфоцитов перед операцией был более 300 клеток в 1 мм 3 . У троих пациентов на основании анамнеза зафиксировано внутривенное употребление наркотических препаратов, однако последняя инъекция произведена более чем за 3 года до операции.
Результаты и обсуждение. За период наблюдения от 3 до 42 месяцев инфекционных осложнений в области оперированного сустава не зарегистрировано. Функциональная оценка по шкале Харриса до операции составила от 38 до 52 баллов, через 3 и более месяца после операции – от 89 до 95 баллов, то есть отмечены хорошие и отличные функциональные результаты и значительное купирование болевого синдрома.
Таким образом, подводя итоги обзора литературы и личного клинического опыта, можно сказать, что возраст людей, пораженных АНГБК, страдающих ВИЧ-инфекцией, ниже, чем у тех, кто обладает ВИЧ-отрицательным статусом.
Также можно сделать вывод, что наличие ВИЧ не является главной причиной возникновения асептического некроза. Более того, исследования показывают, что развитие осложнений происходит примерно с одинаковой вероятностью как у ВИЧ-отрицательных, так и у ВИЧ-положительных людей. Именно по этой причине эндопротезирование тазобедренного сустава может существенно улучшить качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава.
Однако предыдущие доклады по этой проблеме показали высокие показатели инфицирования ВИЧ-положительных пациентов, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [21, 22].
При глубоком и осмысленном анализе литературы всплывает еще одна патология, которая сопровождает ВИЧ-инфекцию, – гемофилия, представляющая собой патологию коагуляционной системы. И большинство негативных результатов с возникновением ранней перипротезной инфекции возникает у такой группы пациентов.
Так, в ретроспективном исследовании 102 случаев эндопротезирования тазобедренного сустава у ВИЧ-положительных пациентов из 8 центров гемофилии уровень инфицирования составил 18,7% при первичной артропластике и 36,3% при ревизии (средний срок наблюдения составил 5,7 лет) [15]. Кроме того, частота инфекционных осложнений у таких больных была значительно выше в группе с более низким предоперационным количеством CD4-лимфоцитов – в 49% случаев.
В другом исследовании из 27 артропластик коленного сустава и 7 – тазобедренного сустава у пациентов с ВИЧ-положительным статусом с гемофилией уровень ранних инфекционных осложнений составил 29,6% и 14,3% соответственно [21].
В исследовании, проведенном более 20 лет назад американскими коллегами, сообщалось, что 66 ВИЧ-положительных пациентов с предоперационным числом CD4 ≤ 200 клеток/мм 3 имели уровень инфицирования, достигающий 15,1% [22]. Авторы также сообщают об увеличении смертности у пациентов с ВИЧ-положительным статусом с числом лимфоцитов CD4 3 .
В настоящее время некоторые иностранные эксперты [20] предположили, что лучшее время для выполнения тотальной артропластики – когда количество CD4 составляет> 200 клеток/мм 3 , а другие > 400 клеток/мм 3 и не обнаруживается вирусная нагрузка [9].
К слову сказать, в немногих исследованиях упоминается вирусная нагрузка в качестве критерия повышения риска осложнений, в том числе инфекционных. В исследовании европейских коллег [23] 332 пациентов с ВИЧ-положительным статусом после ортопедических операций с вирусной нагрузкой из 30 000 к/мл имели высокий уровень осложнений, а другие исследователи сообщают об увеличении осложнений у ВИЧ-положительных пациентов с вирусной нагрузкой > 10 000 к. [24].
Таким образом, нет однозначного мнения и ясной картины о результатах и осложнениях после артропластики у ВИЧ-инфицированных пациентов.
В настоящий момент для решения вопроса о целесообразности эндопротезирования у данной группы пациентов, опираясь на опыт коллег из Европы, мы ориентируемся лишь на уровень CD4-лимфоцитов, а также на отсутствие терминальной стадии СПИД.
Исследования в этом направления будут продолжаться с целью разработки абсолютных противопоказаний для артропластики у ВИЧ-инфицированных пациентов или возможных корректирующих схем подготовки к этой плановой высокотехнологичной операции.
Коллективный опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в любом отечественном или западном медицинском учреждении небольшой и ограниченный, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.
Тазобедренный сустав человека расположен в месте присоединения бедренной кости к тазу. Тазобедренный сустав – самый крупный сустав человека, на который при хождении происходит давление всей верхней половины тела. Это делает сустав уязвимым к разного рода повреждениям.
Основные заболевания тазобедренного сустава:
Воспалительные заболевания (артрит)
Бурсит – воспаление околосуставной сумки
Некроз головки бедренной кости и другие
При поступлении пациентов в ортопедические клиники Германии проводится тщательная диагностика заболевания, после чего составляется индивидуальный план лечения. Немецкие ортопеды стремятся применять щадящие безоперационные методики, но в некоторых случаях операции не удается миновать.
Эндопротезирование тазобедренного сустава в клиниках Германии
Операции по эндопротезированию тазобедренного сустава в Германии – самое частое оперативное вмешательство в клиниках ортопедии Германии. По статистике министерства здравоохранения Германии каждый год в клиниках Германии проводится около 200 000 операций по замене тазобедренного сустава. Поэтому Германия является признанным лидером в области эндопротезирования.
Ультрасовременные эндопротезы, которые применяются в клиниках Германии, изготовлены из высококачественных материалов и имеют абсолютно анатомическую форму, что позволяет пациенту иметь полную свободу движений.
В центрах эндопротезирования в Германии используют компьютерную навигацию, что позволяет максимально точно расположить эндопротез. Данная методика также значительно сокращает объем повреждений собственных тканей пациента. Компьютерная навигация дает возможность во время работы хирурга безошибочно контролировать расположение чашечки и головки сустава.
В зависимости от масштаба и места разрушения сустава, пациенту подбирается подходящий вариант эндопротеза.
Замещение поверхности сустава – эндопротезирование McMin (BHR)
Имплантация протеза McMin – самый щадящий метод эндопротезирования, который позволяет сохранить шейку и головку сустава. Во время операции участок где крепится головка бедренной кости стачивается, а на ее место устанавливается металлический колпачок, куда в дальнейшем будет входить головка бедра.
Данная методика очень хорошо зарекомендовала себя. Она позволяет восстановить функцию сочленения на очень долгий срок.
Протезирование головки и шейки бедра – McMin BMHR
Данная методика эндопротезирования тазобедренного сустава предполагает резекцию средней части головки бедренной кости и дает возможность сохранения шейки и нижней части головки бедра. В ходе операции производится стачивание поверхности сустава и удаление средней части головки бедра. Данный метод считается также щадящим, хотя он и более инвазивен, чем метод McMin BHR. Использование импланта данного типа позволяет избежать внедрение в костномозговое пространство.
Модульное эндопротезирование тазобедренного сустава Mentha
В тех случаях, когда поверхностное эндопротезирование невозможно или не целесообразно, в клиниках Германии проводят имплантацию модульного эндопротеза тазобедренного сустава. Имплантат состоит из искусственной головки, шейки и крепежного клина, который гарантирует надежную фиксацию конструкции.
Модульный эндопротез Mentha может быть имплантирован минимально инвазивным способом, что позволить максимально сберечь мягкие ткани.
Эндопротезирование тазобедренного сустава при помощи модульного протеза Metha имеет очень хорошие долгосрочные результаты.
Системное эндопротезирование тазобедренного сустава Bicontact
Полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Метод применяется при невозможности осуществить поверхностное или модульное протезирование. Системный эндопротез Bicontact используется во всем мира уже более 20 лет. За эти годы было проведено более 500 000 операций. Срок службы данного вида протеза очень высок и составляет в среднем 19 лет.
Лучшие клиники эндопротезирования тазобедренного сустава Германии
Ортопедический центр “Orthopark”, г.Кельн
Клиника ортопедии и травматологии при университетском центре г.Дюссельдорф
Клиника ортопедии, травматологии и реконструктивной хирургии при униклинике Шарите г.Берлин
Эндопротезирование суставов (замена сустава) выполняется в тех случаях, когда медикаментозное лечение того или иного заболевания сустава не приводит к желаемому результату. 
Тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов является эффективным и часто единственным способом полноценного восстановления утраченной функции конечности при различных дегенеративных заболеваниях и повреждениях. Суть операции заключается, как следует из названия, в замене поврежденного сустава на искусственный. Искусственный сустав практически полностью моделирует собственный. Установленные внутри тела человека они способны служить 15−20 и даже до 30 лет, а при износе сустава, его можно снова заменить. В настоящее время ежегодно в мире выполняется до 2 500 000 операций тотального эндопротезирования суставов.
Когда делают операцию по замене сустава
В арсенале врача ортопеда для операции по замене суставов имеются эндопротезы для тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых, голеностопных и даже для мелких суставов стоп и пальцев рук. Они производятся из металла, керамики или особо прочного полиэтилена.
Задачи эндопротезирования сустава:
- Полное купирование болевого синдрома
- Восстановление функции конечности
- Восстановление нормальной оси конечности
- Восстановление практически полной амплитуды движений
- Восстановление стабильности сустава
Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава (замены тазобедренного сустава):
- ревматоидный полиартрит
- неудачные исходы предыдущих операций на суставе
- болезнь Бехтерева
- системная красная волчанка
- коксартроз различного происхождения
- дисплазия тазобедренного сустава
- застарелый врожденный вывих у взрослых
- псевдоартроз шейки бедра
- асептический некроз головки различного происхождения
- деформации области вертлужной впадины при последствиях травмы
- опухоли проксимального отдела бедренной кости
- некоторые формы туберкулезного коксита
- переломы шейки бедренной кости
Показания для эндопротезирования коленного сустава (замены коленного сустава):
- гонартроз с выраженными функциональными нарушениями, болевым синдромом и порочной (вальгусная или варусная) установкой конечности
- асептический некроз мыщелков бедренной кости
- ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка
- последствия травм и остеосинтеза дистального конца бедра и проксимального конца большеберцовой кости (не ранее 3 месяцев после удаления металлоконструкций)
Противопоказания для эндопротезирования сустава
В нашей практике противопоказания к эндопротезированию коленного и к эндопротезированию тазобедренного суставов мы разделяем на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к операции по замене суставов являются:
- Заболевания сердечно-сосудистой и бронхиально-легочной системы в стадии декомпенсации
- Наличие очага гнойной инфекции в организме (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи)
- Психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде
- Активная или латентная инфекция в области тазобедренного сустава давностью менее 3-х месяцев
- Незрелость скелета
- Острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия)
Относительные противопоказания к операции по замене суставов являются:
- Ожирение III степени
- Онкологические заболевания
- Отсутствие убеждения у самого больного в необходимости эндопротезирования и не готовность его к плану послеоперационной реабилитации
Возможные осложнения эндопротезирования суставов
Как любая операция, эндопротезирование сустава может сопровождаться развитием осложнений. К счастью, сегодня частота их невелика.
Опасных осложнения эндопротезирования:
- Инфекционный процесс в области эндопротеза (частота 0,5−2%)
- Тромбоэмболия легочной артерии (смертельное осложнение, частота менее 0,05%)
- Кровопотеря
Для предотвращения этого осложнения используют сильные антибиотики — лекарства, убивающие микробов, которые могут попасть в рану при нарушении техники операции эндопротезирования. Обычно, антибиотики назначают перед операцией и продолжают вводить в течение суток после нее.
Тромбоэмболия легочной артерии — самое тяжелое осложнение эндопротезирования, зачастую приводящее к смерти. Спасти пациента в случае возникновения тромбоэмболии крайне сложно. Причина этого осложнения кроется в том, что после эндопротезирования суставов у больных резко повышается способность к образованию тромбов. Один из таких тромбов может оторваться от стенки кровеносного сосуда и пройти с током крови в легкие. В результате этого нарушается процесс поступления кислорода в организм и пациент погибает.
В послеоперационном периоде со второго дня пациентам следует начинать двигаться: ходить при помощи костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, заниматься лечебной физкультурой. Необходимо раннее начало активных и пассивных движений в оперированном суставе, пассивная разработка движений при помощи специальных аппаратов. Это считают залогом последующей хорошей работы конечности.
После эндопротезирования тазобедренного сустава в послеоперационном периоде существуют временные ограничения в движениях (сгибание, приведение, наружная ротация). Эти меры необходимы для профилактики вывиха в суставе.
Изучить факторы риска развития гнойных осложнений после эндопротезирования крупных суставов, разработать возможные пути прогноза и профилактики.
Нами проанализированы результаты лечения 3210 больных, которым выполнено 3641 операция эндопротезирования крупных суставов. 381 пациенту заменено два и более суставов. Мужчин лечилось 1227, женщин - 2414. Возраст больных от 18 до 94 лет. Из них моложе 30 лет - 59; от 31 до 40 лет - 374; от 41 года до 50 лет 603; от 51 до 60 лет - 1009; от 61 до 70 лет - 1092 и старше 70 лет 504 пациента. Эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 2523 больных, коленного сустава у 881, плечевого сустава у 105 и локтевого сустава у 132 пациентов. В качестве имплантов для эндопротезирования в 1492 случаях использованы эндопротезы фирмы Zimmer (США), De Pue (США) - 504, Biomet (Великобритания) - 258, Wrigth (США) - 152; Seraver, (Франция) - 19, Mathis (Швейцария) - 20, ЭСИ (Россия) - 1196. Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 1722 операциях, гибридная в 614 и полностью цементная в 1305 случаях. Операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава выполнено 221 у 212 больных. В 9 случаях ревизия выполнена с 2-х сторон. Соотношение операций первичного и ревизионного эндопротезирования составляло 1:14. Укрепляющие конструкции (кольца Мюллера, Бурш-Шнайдера и др) использовались при 41 операции. Операций по поводу диспластического коксартроза, врожденных и приобретенных деформаций суставов, в условиях дефицита костной ткани и в других сложных случаях произведено 492. В связи с острой травмой лечился 351 пациент. На 3641 операцию диагностировано 58 случаев ППИ, что составило 1,59%.
Анализируя риск развития ППИ мы обследовали пациентов и медицинскую документацию по критериям приведенным в таблице 1.
| Табл. 1 Изучаемые критерии и частота развития ППИ | |||
| Критерии риска | Всего | Частота развития ППИ (в числит. - абс.числа., в знаменателе - %) | |
| пол | мужчины | 1227 | 18/1,5 |
| женщины | 2414 | 40/1,6 | |
| возраст | до 30 | 59 | 3/5,1* |
| 31-40 | 374 | 3/0,8 | |
| 41-50 | 603 | 6/1,0 | |
| 51-60 | 1009 | 16/1,6 | |
| 61-70 | 1092 | 18/1,6 | |
| старше 70 | 504 | 12/2,4* | |
| ИМТ (Кетле) | норма | 819 | 2/0,3 |
| избыток МТ | 503 | 4/0,8 | |
| ожирение I ст. | 1185 | 8/0,7 | |
| ожирение II ст. | 932 | 21/2,3* | |
| ожирение III ст. | 193 | 18/9,3* | |
| ожирение IV ст. | 9 | 5/55,6* | |
| Сопутствующие системные заболевания | 694 | 21/3,1* | |
| Активность процесса при системном заболевании | 0 | 281 | 2/0,7 |
| I | 338 | 7/2,1* | |
| II | 75 | 12/16,0* | |
| III | 0 | 0/0 | |
| Продолжительность системного заболевания | до 1 года | 17 | 0/0 |
| от 1 г до 3 лет | 62 | 1/1,6 | |
| от 3 до 5 лет | 222 | 4/1,8 | |
| от 5 до 10 лет | 195 | 7/3,6* | |
| более 10 лет | 198 | 9/4,5* | |
| Сахарный диабет | I тип | 7 | 3/42,8* |
| II тип | 284 | 21/7,4* | |
| Тяжесть сахарного диабета | I (легкая) | 189 | 10/5,3* |
| II (средняя) | 99 | 12/12,1* | |
| III (тяжелая) | 3 | 2/66,7* | |
| ВИЧ инфицированные и больные, гепатит С | 53 | 11/20,7* | |
| Гнойные процессы в анамнезе не в области оперативного вмешательства | 51 | 7/13,7* | |
| Гнойные процессы в анамнезе в области оперативного вмешательства | 31 | 27/87,1* | |
| Предшествующие операции на суставе | |||
| 1 | 229 | 4/1,7 | |
| 2 | 156 | 3/1,9* | |
| 3 | 39 | 3/7,7* | |
| 4 | 14 | 4/28,6* | |
| 5 и более | 12 | 4/33,4* | |
| Ревизии эндопротеза | 221 | 17/7,7* | |
| Продолжительность операции | |||
| до 60 мин | 1294 | 14/1,1 | |
| 60-90 мин | 1522 | 18/1,2 | |
| 90-120 мин | 511 | 16/3,1* | |
| более 120 мин | 314 | 10/3,2* | |
| Кровопотеря интра- и послеоперационная | |||
| менее 500 мл | 855 | 11/1,2 | |
| от 500 до 900 мл | 2289 | 30/1,3 | |
| более 900 мл | 497 | 17/3,4* | |
| Активное дренирование раны обычными системами | 3127 | 56/1,8* | |
| Активное дренирование раны специальными системами с возможностью реинфузии крови | 514 | 2/0,4* | |
| Использованные для эндопротезирования импланты | |||
| Zimmer | 1492 | 23/1,5 | |
| Biomet | 258 | 3/1,2 | |
| Matis | 20 | 0/0 | |
| DePue | 504 | 9/1,7* | |
| Wright | 152 | 0/0 | |
| Seraver | 19 | 0/0 | |
| ЭСИ | 1196 | 22/1,8* | |
| Эндопротезирование | |||
| тазобедренного сустава | 2523 | 37/1,5* | |
| коленного сустава | 881 | 11/1,3 | |
| плечевого сустава | 105 | 3/2,9* | |
| локтевого сустава | 132 | 7/5,3* | |
| Фиксация имплантов | |||
| бесцементная | 1722 | 27/1,6* | |
| цементная | 1305 | 22/1,7* | |
| гибридная | 614 | 9/1,5* | |
| Температура в послеоперационном периоде до 38° и более | |||
| до 3 сут | 2939 | 38/1,3 | |
| до 5 сут | 515 | 11/2,1* | |
| до 7 сут | 178 | 5/2,8* | |
| более 7 сут | 9 | 4/44,5* | |
| Операция выполнена хирургом проводящим | |||
| до 10 опер, эндопр. в год | 24 | 5/20,8* | |
| до 100 опер, эндопр. в год | 392 | 6/1,5 | |
| до 200 опер, эндопр. в год | 532 | 7/1,3 | |
| более 200 опер, эндопр. в год | 2693 | 40/1,4 | |
| Эндопротезирование в особо сложных случаях | 492 | 26/5,3* | |
| Эндопротезирование по поводу острой травмы | 351 | 4/1,2 | |
| *(p≤0,01) | |||
Цифровые показатели приведенные в таблице 1 обработаны с использованием программ Microsoft Excel-7.0 и Statistica (StatSoft, Inc., 2007) методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т), среднеквадратического отклонения (б). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р). Для вычисления степени достоверности выявленной корреляционной связи при небольшой выборке (N
Читайте также:
