Дневник пациента с гепатитом

Вирусные гепатиты наступают. Как их остановить? Об этом мы говорим с главным инфекционистом Комитета по здравоохранению, заслуженным деятелем науки РФ, доктором медицинских наук, профессором Азой Рахмановой.

"Петербургский дневник": Аза Гасановна, помнится, что до недавнего времени мы говорили о гепатитах как о редких болезнях. Мол, и болеют ими или наркоманы, или люди с большим количеством интимных связей. А сегодня?

Аза Рахманова: К сожалению, число вирусных гепатитов стремительно растет. И в мире насчитывается 350 млн больных гепатитом B и 250 млн – гепатитом C. Ежегодно 1,5 млн человек умирают от этих заболеваний.

"Петербургский дневник": Сколько таких больных в нашем городе?

Аза Рахманова: Больных острыми и хроничес­кими формами гепатитов B и C на учете состоит, по официальным данным, 160 тыс., а по расчетным данным (в действительности) – в 1,5-2 раза больше.

"Петербургский дневник": Чем различаются гепатиты?

Аза Рахманова: Гепатит А протекает только в острой форме и не переходит в хроническую. Люди с гепатитом А, как правило, выздоравливают без лечения. Вирус гепатита А передается водным и пищевым путем. Вот как раз сейчас разгар сезона отпусков и выездов на природу. И надо особенно внимательно следить за тем, чтобы продукты, которые вы употребляете, были свежими, и правильно их хранить. Нельзя пить воду из непроверенных источников. И еще одно: сейчас многие люди отдыхают за границей, заразиться гепатитом А с большой вероятностью можно в жарких странах.

"Петербургский дневник": А другими гепатитами как можно заразиться?

Аза Рахманова: Гепатиты B и C передаются через кровь зараженного человека здоровому.

Это может произойти у наркозависимых людей при инъекции, при накалывании татуировок, когда делается пирсинг.

Также можно заразиться через лезвия бритв, зубную щетку, через различные маникюрные принадлежности. А также при прямом контакте с кровью или открытыми ранами инфицированного человека.

Эти болезни могут передаваться и половым путем. Чтобы избежать заражения, надо пользоваться презервативами. Гепатит B может передаваться при родах от матери к ребенку (гепатит С – реже). Чтобы ребенок родился здоровым, будущей матери надо в ряде случаев пройти при необходимости противовирусное лечение. А новорожденным еще в роддоме делают прививки против гепатита B. Однако ребенок может заразиться и при кормлении грудью.

Вирусы гепатитов не распространяются через предметы оби­хода, посуду, поцелуи, объятия, кашель или чихание, но слюна больных с высокой вирусной нагрузкой может содержать вирус.

"Петербургский дневник": Можно ли заразиться в медицинском кабинете? Например, при косметической операции или у стоматолога?

Аза Рахманова: К сожалению, можно. Тем более что открылось много частных клиник. Поэтому надо, прежде чем лечиться, ознакомиться с сертификатом лечебного учреждения.

"Петербургский дневник": А государственные органы проверяют такие кабинеты?

Аза Рахманова: Каждые полгода проводится плановая проверка. Кроме этого есть еще и проверки, о которых руководители данного медицинского учреждения не предупреждаются заранее. Но бдительность надо проявлять и самим пациентам.

"Петербургский дневник": Итак, гепатит A может пройти бесследно. А к чему способны привести гепатиты B и C?

Аза Рахманова: К циррозу и раку печени. Опасно, что эти гепатиты порой могут развиваться без всяких симптомов.Иногда даже в течение 20-30 лет!

"Петербургский дневник": Больных вирусными гепатитами становится больше, а как можно защититься от этих болезней?

Аза Рахманова: От гепатитов A и B рекомендуется сделать прививки. И вакцинация все же привела к уменьшению случаев заболевания этими формами. А против гепатита С пока прививок, к сожалению, нет.

"Петербургский дневник": Но некоторые родители отказываются делать прививку от гепатита B. Это обоснованно?

Аза Рахманова: Абсолютно нет! Осложнений от этой прививки практически нет. Ее можно делать даже детям со слабым иммунитетом. А заболевание это очень опасное, тем более для маленьких детей. Помните, что, отказавшись от вакцинации, родители тем самым подвергают своего малыша смертельной опасности.

Кроме того, если ребенок заболеет, он может заразить и окружаю­щих его детей. Так что обязательно сделайте прививку! Вакцинация проводится взрос­лым, которые находятся в контакте с больными гепатитами. В первую очередь тем, кто рис­кует или заразиться сам, или заразить окружающих, например медицинским работникам.

"Петербургский дневник": Каковы симптомы острых гепатитов B и C?

Аза Рахманова: Они практически одинаковые. Это усталость, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье, тошнота, потеря аппетита, желтуха, светлый цвет кала, темный цвет мочи, боли в суставах.

"Петербургский дневник": А какие обследования надо пройти, чтобы выявить гепатиты?

Аза Рахманова: Сначала сдать анализ крови, обследоваться на маркеры вирусных гепатитов. И сделать УЗИ печени. Дальнейшее обследование назначит врач.

"Петербургский дневник": В каких поликлиниках лечатся больные с гепатитами?

Аза Рахманова: Врачи-инфекционисты принимают в 65 поликлиниках и 30 поликлинических отделениях.

Созданы отделения хронических вирусных инфекций в семи районных поликлиниках для больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

"Петербургский дневник": А если заболевание зашло далеко, в каких больницах лечатся пациенты?

Аза Рахманова: Они лечатся в больнице им. С.П. Боткина, в отделениях центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, городском гепатологическом центре, 5-й детской больнице, НИИДИ, ЦНИИРИ (пересадка печени).

"Петербургский дневник": Но большинство больных гепатитами лечатся в поликлиниках. А лекарства очень дорогие. Как быть?

Аза Рахманова: Есть специальные региональные и федеральные программы, по которым больной оплачивает половину стоимости лекарств или вообще получает их бесплатно.

"Петербургский дневник": В каких случаях пациент попадает в эти программы?

Аза Рахманова: Если необходимо лечение, есть специальные отечественные и международные рекомендации. Но не всем пациентам нужны специфические лекарства. Некоторым достаточно диеты, средств, поддерживающих функции печени, и здорового образа жизни.

"Петербургский дневник": Сколько больных сегодня нуждаются в лечении?

Аза Рахманова: Более 15 тыс. человек ежегодно нуждаются в противовирусной терапии. В прошлом году общая стоимость противовирусных препаратов составила около 100 млн рублей для приоритетных групп населения.

"Петербургский дневник": Аза Гасановна, мы видим по телевизору страшилки о том, как еже­дневно разрушается наша печень. Что ее больше всего разрушает?

Аза Рахманова: Алкоголь, наркотики, неправильное питание, стрессы, тяжелые физические нагрузки. И в особенности этих рисков надо избегать пациентам, у которых уже выявлены вирусные гепатиты.

По оценочным данным референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, в России — 5,8 миллиона человек с гепатитом С. Но нет государственной программы по лечению вируса и доступного лечения.

Гепатит С передается через кровь. Факторы риска — ​нестерильные шприцы, плохо обработанные медицинские инструменты. В зоне риска не только врачи и пациенты больниц, но и те, кому делают тату, пирсинг и маникюр. Гепатит С не передается воздушно-капельным путем, им невозможно заразиться ни при объятиях и рукопожатии, ни в быту — ​при использовании общей посуды. Риск передачи половым путем составляет не более 5%, от матери к ребенку во время родов — ​от 4 до 8%.

По оценке главного инфекциониста Минздрава России Ирины Шестаковой, чтобы к 2020 году заболеваемость гепатитом С в России снизилась на 40%, нужно ежегодно лечить порядка 123 тысяч человек. В 14 раз больше, чем сейчас. В 2016 году чиновники закупили для пациентов 8 792 курса.

Таблетки и томик Солженицына

Белая медицинская перчатка стремительно наполнялась кровью. Руку молодого нейрохирурга Владимира М. пронзила острая боль. Он отшатнулся, прервал операцию, снял перчатку и взглянул на рану. Нет, он не ошибся — ​рана была глубокой.

Мгновением раньше ассистент штифтом поранил Владимира. Такое случалось и раньше — ​укололся иглой, порезался о кость — ​в петербургском отделении экстренной нейрохирургии, куда со всего города доставляют людей на грани жизни и смерти, такие ЧП не редкость.

Кровь остановили, рану обработали, Владимир быстро вернулся к пациенту. Операция прошла успешно, и сегодня об этом случае Владимиру напомнил бы только тонкий белый шрам у сгиба кисти. Но все вышло совсем не так. Врачи часто сдают анализы — ​раз в три месяца. Так Владимир М. узнал, что болен гепатитом С.

— Мы в группе риска, — ​прямо говорит он. — ​Когда дежуришь в приемном покое, пациенты поступают на операционный стол прямо из кареты скорой. Каждая секунда на счету, тут не до анализов. Предсказать, что у пациента, невозможно. Те, кто выбирает профессию врача, редко думают о таких рисках.

— Я пролистал операционный журнал и понял, когда это случилось, — ​спокойно говорит Владимир. — ​Спустя полгода пациент пришел к нам на повторную операцию. Я взглянул на анализы и увидел, что у нас один и тот же генотип вируса.

Принимать интерферон Владимир не стал — ​отговорили коллеги. Альтернативой стали недоступные пациентам в России противовирусные препараты прямого действия. Чтобы получить их, пришлось снарядить экспедицию в Гонконг и Непал.

Чтобы вылечиться, Владимир пошел на этот шаг. Схема лечения включала даклатасвир из Гонконга и дженерик софосбувира из Непала.

Москва — ​Гонконг — ​Шэньчжэнь

Три упаковки даклатасвира — ​24 часа перелета. Это если в оба конца. А еще — ​переговоры с таксистом на ломаном английском и поиски хостела среди небоскребов. О поездке в Гонконг Владимир рассказывает не без удовольствия, — ​он даже успел побродить немного по самому большому в мире центру электроники, где смартфоны покупателям отгружают коробками, и сфотографироваться у монумента Брюсу Ли.

Только вот поездка, которая обошлась Владимиру в 2 тысячи долларов, была совсем не туристической. Молодой парень из Владивостока ждал в торговом центре гонконгского Шэньчжэня. Встреча была короткой.

— Он достал из кармана три упаковки препарата, а я отдал ему 2 тысячи 400 долларов наличкой, — ​вспоминает Владимир.

Вторым пунктом в списке лекарств шел дженерик софосбувира. За ним надо было ехать в Индию, но деньги у семьи были уже на исходе. Владимир нашел другое решение. На глаза попалось благотворительное объявление в Cети, авторы которого — ​пациенты с гепатитом С — ​обещали оплатить покупку и доставку лекарства из Индии тем, кто не может его себе позволить. Для этого было достаточно просто рассказать свою историю.

Сначала обещание показалось фейком, но заявку Владимир оставил. Судьба молодого врача тронула пациентов. В рамках программы взаимопомощи он заплатил за софосбувир 900 долларов, еще 400 пожертвовали пациенты.

Препарат в Индии купил некий Александр. Его имя тогда ничего не говорило Владимиру. Коробку с лекарством принес курьер.

— Она была запакована в стандартный пакет, — ​вспоминает Владимир. — ​А внутри оказалась коробочка с тремя упаковками софосбувира. Желто-оранжевые таблеточки, точь-в-точь как в оригинале.

В клубе пациентов

Александр нашел клинику в Непале, которая специализируется на лечении болезней печени, и договорился с главным врачом о покупке партий индийского дженерика в обмен на рецепты. Их Александр рисовал в фотошопе. По словам Александра, благодаря посылкам из Индии от диагноза избавились по меньшей мере 300 человек.

Главный вызов — ​пересекать границу с пачками незарегистрированного лекарства. В фильме Рон Вудруф изображает то врача, то священника, отвлекая внимание таможенников телефонными разговорами.

— Всегда страшно проходить таможенный контроль по прилету, — ​рассказывает Александр о своем опыте. — ​Да, с собой амбулаторная карта вымышленного больного, все чеки и письмо от индийского врача. Но кто поверит, что человек повезет с собой 40 упаковок лекарства и они нужны ему прямо здесь и сейчас?

Первую партию индийского дженерика, которую привез Александр, разобрали за сутки. Первое время спрос на лекарство был колоссальным: люди отправляли деньги переводами и не требовали никаких гарантий, рассказывает он.

— Это было отчаяние, последний способ вылечиться, — ​объясняет Александр.

Вернувшись в Россию, Александр раздавал упаковки лекарства членам клуба покупателей прямо в кафе. За день запас становился меньше на тридцать упаковок, люди приходили за пачками таблеток каждые полчаса.

— Этот разговор поменял мои жизненные планы, — ​признается Александр. — ​Пожилым ведь вообще не потянуть терапию. 7 тысяч рублей пенсия, из них на один тест на гепатит уходит половина. Что ж тут говорить о лечении?

— Я буду не нужен, когда человек сможет прийти в аптеку и купить препарат, — ​заключает Александр. — ​И это то, к чему я стремился: настолько надоесть органам и фармкомпаниям, чтобы они поняли, что упускают большую нишу по заработку. Ведь проще купить лекарство в аптеке, чем покупать у незнакомых людей.

— Это моя борьба с системой, — ​замечает он. — ​Я прохожу через аэропорт с рюкзаком, в котором лежит 15 человеческих жизней. Солженицын писал о том, как система стирает лица. А я их возвращаю.

— Бюрократия есть, но она исчезает, — ​ставит точку Владимир. — ​Она умирает, всеми возможными силами цепляясь за свои останки. Интернет убивает ее каждый день.

Мнение эксперта

Статья 238.1 Уголовного кодекса достаточно экзотическая. По данным судебного департамента, за первое полугодие 2016 года по ней осуждено 2 человека: один — ​к условному лишению свободы, другой — ​к штрафу. В 2015 году осуждено 4 человека: один — ​к реальному лишению свободы, остальные — ​к условному.

Минздрав в миниатюре

— Я жил, жил и вдруг вышел на гепатитной остановке, — ​объясняет Кощеев. — ​Все кардинально поменялось. Вместо научной и армейской карьеры я стал помогать таким же, как и я. И ни капли не жалею.

Алексей признается, что в первый год ему ужасно хотелось выговориться, рассказать о проблеме. Он изучал сайты пациентских сообществ по гепатиту С в США, Германии, Италии, Чехии. Но русскоязычного ресурса не нашел. Тогда решил создать его сам.

Знакомые пачками привозили специализированные медицинские журналы из Европы, он переводил и перепечатывал публикации на русском, выкладывал протоколы лечения Минздрава РФ. Алексей переводил с чиновничьего языка на русский. А потом появился форум. Люди шли на него за информацией и за поддержкой.

Пациентка из Германии прислала календарь с фотографиями форумчан

Пациенты собирают деньги на обследования перед пересадкой печени, помогают оформить регистрацию, передают лекарства; те, кто выздоровел, делятся контактами лечащих врачей, помогают деньгами. Елена из Подмосковья оплатила курс лечения Владимиру из Ростова-на-Дону. Молодой человек из Екатеринбурга передал оставшиеся от лечения дженерики многодетной матери-одиночке из Саратова. Татьяна из Германии подружилась на форуме с онкологом из Швеции — ​женщины вместе проходили противовирусную терапию и поддерживали друг друга на страницах дневников. Когда у Татьяны диагностировали рак, подруга стала ее лечащим врачом.

— Присылаем друг другу подарки, открытки на Новый год. На 58-й день рождения пациенты записали мне видеопоздравление, — ​рассказывает Алексей. — ​У нас есть и свое виртуальное кладбище друзей, которые не дождались лечения.

От гепатита С Алексей прошел в Чехии бесплатную терапию в 2003 году. В России такой курс тогда стоил около 5 тысяч долларов. Сейчас он живет в Праге и до сих пор ведет сайт.

— Мне 63 года, но на сайт хожу как на работу. Не могу его бросить и подвести людей. Мы живем тут — ​на форуме.

Грузинская колыбельная

Семья Натальи и Виталия С. живет в двухэтажном доме на окраине Тбилиси.

— Здравствуйте! — ​подбегают босоногие Ваня и Саша. Ребята — ​ровесники, но внешне совсем не похожи. Брюнету Ване уже шесть, а рыжеволосому Саше с веснушками и в очках шесть исполнится только в августе. За ними из дома выходит Наталья с трехлетней Соней — ​темноволосой, с восточными глазами. Наталья увлеченно рассказывает про свой сад — ​здесь кизил, виноград, миндаль и груши. На ветках с Нового года остались висеть несколько елочных игрушек.

Наталья и Виталий — ​городские жители, дом с видом на горы им непривычен. Наталья — ​психолог из Москвы, Виталий вырос в Выборге, а в столицу перебрался работать программистом. Пара хотела детей, но завести своих врачи шансов не давали. Ваню они усыновили в 2011 году, когда мальчику было пять месяцев. Увидели первый раз в детском доме и испугались: Ваня выглядел как новорожденный. Наталья и Виталий знали, что ребенок родился от ВИЧ-инфицированной матери, но был здоров. Врачи поставили отрицательный статус.

— Это было за две недели до вступления в силу закона, запрещающего американцам усыновление российских сирот. Мы поняли, что Ваню больше никто не усыновит. Оставить его мы не могли, — ​говорит Наталья.

В СПИД-центре Наталье сообщили, что о заражении гепатитом было известно и раньше, но в детском доме потеряли документы.

— Я узнал об этом по телефону, — ​вспоминает Виталий. — ​Мы, конечно, знали, что нам не будет просто, но к гепатиту С мы не были готовы совсем. Обидно, что нам о нем случайно сообщили.

Наталья говорит, что каждый поход в поликлинику оборачивался для нее кошмаром: она выслушивала упреки врачей по поводу ребенка, которого решила усыновить.

Помогли только в московском НИИ педиатрии: Ваню обследовали врачи, назначили диету и рассказали о плане поддерживающей терапии. Семья так и не узнала, когда и как мальчик заразился. В год у Вани была начальная стадия цирроза печени. Ситуацию усугубляли приступы астмы: их пытались лечить антибиотиками, которые строго запрещены при гепатите С.

Еще около полугода семья ждала обследования на аппарате фиброскан. По итогам врачи сообщили, что семье лучше подстраховаться и начать поиск донора для пересадки печени. Ни Наталья, ни Виталий им быть не могли. По российскому закону донорами приемных детей могут стать кровные родственники, но не усыновители. Наталья и Виталий уже собрали вещи, чтобы срочно вылететь в Израиль, где донором может стать любой человек. Но, к счастью, пересадка не потребовалась. За три недели Ваню удалось вытащить буквально с того света: он провел несколько недель под капельницами.

Когда Ване исполнилось три, у него наконец-то появился шанс вылечиться. В Москве семье предложили интерфероновую терапию, но предупредили, что будут побочные эффекты: депрессия, бессонница, потеря аппетита, температура под сорок градусов, перепады настроения и отеки. Лечащий врач советовала отказаться от опасного лечения.

В 2014 году в мире на рынок вышел препарат харвони без побочных эффектов. Наталья попыталась попасть на клинические испытания в московский НИИ педиатрии, но туда мальчика не взяли.

Семью смущала даже не стоимость лечения, а то, что в России не было эффективных лекарств. Ожидание обошлось бы слишком дорого — ​ценой жизни Вани.

В 2015 году американская компания Gilead подписала соглашение с Грузией о начале программы бесплатного лечения пациентов с гепатитом С. На тот момент Грузия занимала третье место в мире по показателю распространенности заболевания: почти 7% взрослого населения являются носителями вируса, в 2011 году в стране проживало около 200 тысяч человек с гепатитом С.

По программе за последние два года бесплатную терапию в Грузии получило 24 тысячи человек, проходивших курс лечения препаратами харвони и совальди. Их Gilead предоставил стране в качестве пожертвования. По словам члена государственного комитета Грузии по устранению гепатита Майи Бутсашвили, сейчас их 150 тысяч. За два последних года для участия в программе зарегистрировались 34,5 тысячи пациентов. 24 тысячи успешно прошли курс лечения. Соглашение с фармкомпанией Gilead подписано на десять лет. Предполагается, что за это время все пациенты с гепатитом С пройдут лечение, и Грузия станет первой в мире страной, свободной от вируса.

В 2017 году программа обошлась бюджету Грузии более чем в 6 миллионов долларов. Из них 4,6 миллиона долларов ушло на диагностику, остальное — ​на логистику и скрининг-тесты.

Билет в один конец

В июне 2016 года Наталья и Виталий с детьми вышли из аэропорта Тбилиси с парой чемоданов. Обратных билетов не покупали — ​из России было решено уехать навсегда. Семья продала квартиру в Москве и купила дом в Тбилиси.

Наталья морально готовилась к встрече с грузинскими врачами. По горячей линии позвонила в Минздрав Грузии и рассказала про Ваню.

Чтобы вылечить Ваню, семье нужно получить гражданство Грузии. Наталья признается, что готова отказаться от российского гражданства. Сейчас семья намерена оформить вид на жительство, который выдается на полгода. Шансы есть — ​Виталий уже зарегистрировал бизнес в Тбилиси.

После этого семья планирует написать президенту — ​по грузинским законам гражданство можно получить, только если документ подпишет лично президент.

Наталья Баранова,
Цира Гвасалия,
Алиса Кустикова

Мнение экспертов

— В России нет программ по лечению детей с гепатитом С. Интерфероновая терапия, которая предлагается государством, очень тяжелая, и прежде чем ее начинать, необходимо взвесить все возможные риски. Лечение детей — ​огромная проблема для всего мира. Проводится серия исследований безопасности и эффективности применения препаратов прямого противовирусного действия у детей, но они еще не закончены.

— Лечащий врач может отправить запрос в Государственный комитет Грузии по устранению гепатита, если считает, что ребенка нужно немедленно лечить. Эксперты примут решение: в случае если ребенок действительно в опасности и не может ждать до 18 лет, его включат в национальную программу по лечению гепатита С. В Грузии было несколько таких случаев, когда детей старше 12 лет экстренно включали в программу.

— Мы не назначаем не зарегистрированные в РФ препараты. Это указание Минздрава. Деньги позволяют большинству населения приобрести лекарства, и большинство тех, кто хотел вылечиться, это сделали с помощью нелегальной покупки лекарств. Но мы можем провести беседу с пациентом, рассказать о современных методах лечения, упоминая некоммерческие названия. Как правило, пациенты приходят и говорят, что уже начали принимать незарегистрированный препарат. Проводится беседа: если пациент хочет сдать анализы, мы пойдем навстречу. Но на сопровождение я не могу идти — ​это грозит неприятностями.

, MD, MPH, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2019 by Anna E. Rutherford, MD, MPH

Гепатит длительностью > 6 мес. обычно называют хроническим, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Этиология

наиболее распространенными причинами хронического гепатита являются:

Вирус гепатита В (ВГB) и вирус гепатита С (ВГC) являются частыми причинами хронического гепатита; от 5 до 10% случаев инфекции ВГB с или без коинфекции с вирусом гепатита D (ВГD), и в около 75% случаев инфекции ВГC переходят в хроническую форму. Вероятность инфекции ВГB выше у детей (например, до 90% зараженных новорожденных и от 25 до 50% детей младшего возраста). Хотя механизмы хронизации не вполне понятны, повреждение печени в основном связано в иммунной реакцией пациентов на инфекцию.

Вирус гепатита Е генотипа 3 редко переходит в хронический гепатит.

Вирус гепатита A не вызывает хронического гепатита.

Чаще всего НАСГ развивается у пациентов, имеющих, по крайней мере, один из следующих факторов риска:

Нарушение толерантности к глюкозе

Алкогольный гепатит (комбинация жировой печени, диффузного воспаления печени и некроза) является результатом чрезмерного употребления алкоголя.

Аутоиммунный гепатит (иммунноопосредованное гепатоцеллюлярное повреждение) является основной причиной высокого процента гепатитов, не вызванных вирусами, или стеатогепатитов; характерные особенности аутоиммунного гепатита включают следующее:

Наличие серологических иммунных маркеров (антинуклеарные антитела, антигладкомышечные антитела, печеночно-почечные микросомальные антитела)

Аутоиммунные заболевания имеют общие ассоциации с гаплотипами гистосовместимости (например, HLA-B1, HLAB8, HLA- DR3, HLA – DR4)

В гистологических образцах печени преобладают Т- лимфоциты и плазматические клетки

In vitro отмечаются нарушения в клеточном иммунитете и иммунорегуляторных функциях

Связь с другими аутоиммунными заболеваниями (например, ревматоидным артритом, аутоиммунной гемолитической анемией, пролиферативным гломерулонефритом)

Ответ на терапию кортикостероидами или иммуносурессорами

Иногда хронический гепатит имеет черты как аутоиммунного гепатита, так и другого хронического заболевания печени (например, первичного билиарного холангита [предшествующее название – первичный билиарный цирроз]). Эти состояния называются синдромом перекреста.

Многие препараты, в том числе изониазид, метилдопа, нитрофурантоин и, реже, ацетаминофен, могут вызывать хронический гепатит. Механизм повреждения варьирует в зависимости от препаратов и может включать иммуноопосредованное повреждение, образование цитотоксических промежуточных метаболитов или генетически детерминированные метаболические дефекты.

Намного реже хронический гепатит возникает при дефиците альфа-1-антитрипсина, целиакии, заболевании щитовидной железы, наследственном гемохроматозе или при болезни Вильсона.

Классификация

Хронический гепатит по гистологическим признакам раньше классифицировали, как хронический персистирующий, хронический лобулярный или хронический активный гепатит. Одна из наиболее полезных современных систем классификации учитывает следующее:

Интенсивность гистологического воспаления и некроза (степень);

Гистологическую степень фиброза (стадия)

Воспаление и некроз являются потенциально обратимыми; фиброз, как правило, нет.

Клинические проявления

Клинические признаки хронического гепатита сильно варьируются. Около одной трети случаев развиваются после острого гепатита, но коварство заболевания заключается в том, что большинство случаев определяется как de novo.

Многие пациенты асимптомны, особенно при хроническом инфекционном ВГC. Тем не менее общее недомогание, анорексия, усталость являются общими симптомами, иногда с субфебрильной температурой и неспецифическим дискомфортом в верхней части живота. Желтуха, как правило, отсутствует.

Часто, особенно при ВГC, первыми симптомами являются:

Признаки хронического заболевания печени (например, спленомегалия, звёздчатые гемангиомы, ладонная эритема)

Осложнения цирроза печени (например, портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия)

У некоторых пациентов с хроническим гепатитом развиваются признаки холестаза (например, желтуха, зуд, обесцвеченный стул, стеаторея).

При аутоиммунном гепатите, особенно у молодых женщин, заболевание может манифестировать повреждением практически любой системы организма, что включает акне, аменорею, артралгию, язвенный колит, фиброз легких, тиреоидит, нефрит и гемолитическую анемию.

Хронический гепатит С иногда ассоциируется с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом, поздней порфирией кожи, криоглобулонемией смешанного типа и, возможно, с неходжкинской В-клеточной лимфомой. Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит); чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.

Диагностика

Исследование функциональных печеночных тестов показывает изменения, характерные для гепатита

Вирусные серологические тесты

Возможно измерение уровня аутоантител, иммуноглобулинов, альфа-1 антитрипсина и проведение других исследований

Обычно выполняется биопсия печени

Сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и ПВ/МНО

(См. Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD] Диагностика, ведение и лечение гепатита С [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C] и Клинические рекомендации Целевой группы профилактических услуг США по скринингу взрослого населения на гепатит С [Screening for Hepatitis C in Adults])

Хронический гепатит следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков:

Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания

Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз

Ранее диагностированный острый гепатит

Кроме того, ЦКЗ рекомендуют проводить однократное тестирование на гепатит C всех людей, родившихся между 1945 и 1965 гг., для выявления бессимптомных пациентов.

Функциональные печеночные исследования необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают сывороточные АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу и билирубин.

Повышение уровня аминотрансфераз является наиболее характерным отклонением в лабораторных показателях. Как правило, их уровень колеблется от 100 до 500 МЕ/л, тем не менее встречаются различные вариации. АЛТ обычно выше, чем АСТ. При хроническом гепатите вне обострения заболевания уровни аминотрансфераз могут быть нормальными, в частности – при ВГC.

Щелочная фосфатаза обычно нормальна или слегка повышена, изредка ее увеличение значительно.

Билирубин обычно в норме, кроме тяжелых случаев заболевания или далеко зашедших стадий.

Тем не менее отклонения в этих лабораторных тестах не являются специфичными и могут быть результатом других заболеваний, таких как алкогольная болезнь печени, рецидивирующий острый вирусный гепатит, первичный билиарный цирроз печени.

Если результаты лабораторных исследований характерны для гепатита, проводятся вирусные серологические анализы для исключения ВГB и ВГC (см. таблицы Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology] и Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]). Если результаты исследований указывают на вирусную этиологию, требуется дальнейшее обследование.

Последующее обследование включает:

Аутоантитела (антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек)

Обследование щитовидной железы (тиреотропный гормон)

Обследование на целиакию (анализы на антитела к тканевой трансглутаминазе)

Уровень альфа-1 антитрипсина

Уровень железа, ферритина и общая связывающая способность железа

Дети и подростки проверяются на болезнь Вильсона с помощью определения уровня церулоплазмина.

При повышенном уровне иммуноглобулинов в сыворотке крови предполагается аутоиммунный гепатит, но диагноз не является окончательным.

Диагностика аутоиммунного гепатита обычно основывается на присутствии антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (ASMA), антител типа 1 к микросомам печени и почек (anti-LKM1) в титрах 1:80 (у взрослых) или 1:20 (у детей). Антимитохондриальные антитела изредка присутствуют у пациентов с аутоиммунным гепатитом. (См. также Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболевания печени: диагностика и лечение аутоимунного гепатита [Diagnosis and management of autoimmune hepatitis]).

Уровень сывороточного альбумина, количество тромбоцитов и ПВ должны измеряться для определения степени тяжести; при низком уровне сывороточного альбумина, низком числе тромбоцитов или удлиненном протромбиновом времени можно предположить цирроз или даже портальную гипертензию.

Если причина гепатита была выявлена, для оценки тяжести хронического гепатита и степени фиброза печени могут быть проведены неинвазивные тесты (например, ультразвуковая эластография, измерение серологических маркеров с учетом возраста и пола пациентов с целью определения показателя фиброза).

В отличие от острого гепатита, для подтверждения диагноза или этиологии хронического гепатита может потребоваться биопсия.

В легких случаях гистологические признаки могут включать только небольшие некрозы и инфильтрацию воспалительными клетками портальных трактов с нормальной архитектоникой печени, отсутствующим или слабо выраженным фиброзом. Такие случаи редко прогрессируют в клинически значимое заболевание или цирроз печени.

В более тяжелых ситуациях биопсия обычно показывает перипортальный некроз с мононуклеарной инфильтрацией (ступенчатый некроз), что сопровождается отложением фиброзной ткани в перипортальной зоне и пролиферацией желчных протоков. Архитектоника ацинусов может быть нарушена зонами коллабирующих гепатоцитов и фиброза, иногда вместе с признаками текущего гепатита присутствует цирроз.

Биопсия также используется, чтобы определить степень и стадию заболевания.

В большинстве случаев конкретные причины хронического гепатита не могут быть обнаружены только с помощью биопсии, хотя при инфекционном ВГB можно видеть гепатоциты в виде матового стекла, а специальные окрашивания позволяют обнаружить компоненты ВГB. При аутоиммунном гепатите обнаруживается более выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. У пациентов с гистологическими признаками аутоиммунного гепатита без его серологических маркеров выделяют вариантную форму, часто диагностируется синдром перекреста.

Если при хроническом гепатите (в частности, гепатите С) имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов, высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Пациенты с хронической инфекцией ВГВ, должны каждые 6 месяцев проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с применением УЗИ и иногда с измерением уровня сывороточного альфа-фетопротеина, хотя целесообразность этой практики, особенно определения уровня альфа-фетопротеина, остается предметом для дискусии. (См. выдержки из Кокрановского обзора на Альфа - фетопротеин и/или ультрасонография для скрининга пациентов с хроническим гепатитом В на рак печени [Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B]). Пациенты с хронической инфекцией ВГС должны проходить подобный скрининг только в том случае, если присутствуют выраженный фиброз или цирроз печени.

Прогноз

Прогноз очень варьирует.

Хронический лекарственный гепатит часто полностью регрессирует после отмены препарата, вызвавшего повреждение.

Хронический гепатит В без лечения может разрешиться (редко), быстро прогрессировать или медленно прогрессировать в цирроз в течение десятилетий. Разрешение часто начинается с преходящего усиления тяжести заболевания и приводит к сероконверсии е-антигена (HBeAg) в антитела к е-антигену (анти-HBe). Коинфекция ВГД вызывает наиболее тяжелую форму хронической инфекции ВГB; без лечения цирроз печени развивается у 70% пациентов с коинфекцией.

Без лечения хронический гепатит, вызванный ВГC, у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз. Этот процесс может длиться десятилетиями и варьироваться в зависимости от других факторов риска хронической болезни печени, включая употребление алкоголя и ожирение.

Аутоиммунный гепатит обычно реагирует на терапию, но иногда приводит к прогрессирующему фиброзу и в конечном итоге – циррозу.

Хронический инфекционный ВГB повышает риск развития гепатоклеточной карциномы. Риск также увеличивается при хроническом инфекционном ВГC, но обычно, если уже появились цирроз или выраженный фиброз.

Лечение

Этиотропное лечение (например, кортикостероиды при аутоиммунном гепатите, противовирусные препараты при ВГB и ВГC)

Существуют специфическое противовирусное лечение при хроническом гепатите В (например, энтекавир и тенофовир в качестве первой линии терапии) и противовирусное лечение при хроническом гепатите С (например, безинтефероновая терапия препаратами прямого действия).

Цели лечения хронического гепатита включают лечение причины и, при развитии цирроза и портальной гипертензии, лечение осложнений (например, асцита, энцефалопатии).

Лекарства, вызвавшие повреждение печени, должны быть отменены. Нужно лечить заболевания, лежащие в основе, например болезнь Вильсона.

Для людей, контактирующих с пациентом с хроническим гепатитом, вызванным ВГB, профилактика (в том числе иммунопрофилактика) может быть полезна. Не разработано вакцин для контактировавших с инфекцией ВГC.

Следует избегать прием кортикостероидов и иммунодепрессантов при хронических гепатитах В и С, так как эти препараты усиливают репликацию вируса. Если пациенты с хроническим гепатитом В нуждаются в лечении кортикостероидами, иммунодепрессантами или в проведении химиотерапии для лечения других заболеваний, их следует лечить противовирусными препаратами, чтобы предотвратить вспышки острого гепатита или печеночной недостаточности из-за гепатита B. Аналогичная ситуация с гепатитом С, который являеться причиной или был спровоцирован острой печеночной недостаточностью, не была описана.

При декомпенсированном циррозе может быть необходима трансплантация печени.

(См. также исследования Американской ассоциации по изучению заболевания печени [AASLD]: диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени [The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease])