Дисплазия и гепатит в

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Мартиросян Маргарита Мехаковна, Ниаури Дарико Александровна, Степанова Елена Владимировна, Самарина Анна Валентиновна

Обследовано 126 ВИЧ-инфицированных женщин. Оценена цитологическая характеристика эктои эндоцервикса в зависимости от инфицирования онкогенными типами вируса папилломы человека и другими возбудителями инфекций, передающихся половым путем, курения, возраста начала половой жизни, потребления инъекционных наркотиков, наличия гепатитов В и С, выраженности иммуносупрессии , величины вирусной нагрузки ВИЧ, стадии ВИЧ-инфекции , применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин составила 16,7 %. Факторами, при наличии которых была выявлена достоверно большая распространенность дисплазий и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин, являлись инфицирование онкогенными типами вируса папилломы человека, курение, прогрессирование ВИЧинфекции; общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин имела прямую зависимость от выраженности иммуносупрессии и была наиболее высокой среди участниц исследования с количеством CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл. Не было получено достоверных данных о влиянии величины вирусной нагрузки ВИЧ и применения ВААРТ на общую распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин.

Risk factors for cervical squamous intraepithelial lesions and invasive cervical cancer among HIV-infected women in Saint -Petersburg

The study enrolled 126 HIV-infected women. The relationship between cervical cytologic test results on the presence of oncogenic types of HPV and other sexually transmitted diseases, smoking, age at first sex, injection drug use, presence of viral hepatitis B and C, immune suppression, HIV RNA viral load, stages of HIV-infection and highly active antiretroviral therapy (HAART) use were evaluated. The prevalence of squamous intraepithelial lesions (SILs) and cervical cancer were detected in 16.7 % of HIVinfected women. Risk of incident cervical dysplasia and cervical cancer were increased among HIV-seropositive women with oncogenic human papillomavirus infection, smoking, progression of HIV-infection ; the prevalence of SILs and cervical cancer in our cohort of HIV-infected women was significantly associated with immunosuppression and was highest among women with low CD4 cell count (

1 Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург

2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург

факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у вич-инфицированных женщин в санкт-петербурге

■ Обследовано 126 ВИЧ-инфицированных женщин. Оценена цитологическая характеристика экто- и эндоцервикса в зависимости от инфицирования он-когенными типами вируса папилломы человека и другими возбудителями инфекций, передающихся половым путем, курения, возраста начала половой жизни, потребления инъекционных наркотиков, наличия гепатитов В и С, выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки ВИЧ, стадии ВИЧ-инфекции, применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиаль-ных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин составила 16,7 %. Факторами, при наличии которых была выявлена достоверно большая распространенность дисплазий и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин, являлись инфицирование онкогенными типами вируса папилломы человека, курение, прогрессирование ВИЧ-инфекции; общая распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин имела прямую зависимость от выраженности иммуносупрессии и была наиболее высокой среди участниц исследования с количеством CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл. Не было получено достоверных данных о влиянии величины вирусной нагрузки ВИЧ и применения ВААРТ на общую распространенность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки среди ВИЧ-инфицированных женщин.

■ Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; дисплазия шейки матки; рак шейки матки; иммуносупрессия.

По данным ВОЗ (2008), ежегодно в мире регистрируется более 500 000 новых случаев рака шейки матки (85 % в развивающихся странах); 275 000 женщин умерли от этого заболевания в 2008 г. (88 % в развивающихся странах). В России рак шейки матки занимает 5-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными заболеваниями и 2-е место (после рака тела матки) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями гениталий. Заболеваемость раком шейки матки в России не имеет тенденции к снижению в течение последних нескольких лет и составила в 2008 году 13,3 на 100 000 населения, смертность — 5,9 на 100 000 населения (по данным Международного агенства по исследованию рака) [1, 3, 4,].

Высокая распространенность персистирующей папилло-мавирусной инфекции (ПВИ) среди ВИЧ-инфицированных обуславливает повышение риска рака шейки матки у этой категории женщин. По данным ряда исследований, рак шейки матки выявляется почти в 10 раз чаще среди женщин с ВИЧ-инфекцией, чем в общей популяции [5, 6, 8, 9, 10, 11, 7].

В России с начала эпидемии ВИЧ-инфекции до настоящего времени общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц непрерывно растет, наблюдается увеличение количества женщин в структуре ВИЧ-инфицированных [2].

Частота выявляемости дисплазий и рака шейки матки, факторы риска этих заболеваний среди ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге не оценивались. Отсутствие знаний, необходимых для создания системы эффективной первичной профилактики рака шейки матки и скрининга этой патологии у ВИЧ-инфицированных женщин как группы риска, определяет цель исследования.

Материалы и методы исследования

Морфологические признаки заболеваний шейки матки выявлялись при цитологическом исследовании стандартных препаратов экто- и эндоцервикса. Оценка цитологических результатов проводилась по системе Бетесда пересмотра 2001года. Согласно этой системе неинвазивные плоскоклеточные забо-

Гепатит С диагностировали, выявляя в сыворотке крови антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV IgG) методом ИФА, основанием для установления гепатита В являлось обнаружение HBsAg.

Определение стадий ВИЧ-инфекции проводилось с использованием российской клинической классификации заболевания (приказ МЗ СР РФ от 17.03.2006 № 166).

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 8). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дисплазию шейки матки относят к предраковым состояниям эпителия шейки матки. Однако это не значит, что дисплазия шейки матки обязательно реализуется в рак. На вопрос можно ли вылечить дисплазию шейки матки, ответ очевиден: можно, если вовремя и правильно начать лечение!

Что же такое дисплазия шейки матки? Как образно и понятно объяснить диагноз простой женщине. Постараемся Вам помочь.

Когда слои неправильно располагаются, возникает хаотический, диспластический процесс. В зависимости от выраженности изменений в эпителии шейки матки различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию шейки матки.

Дисплазию 1 степени ставят при выявлении полиморфных клеток с особыми (гиперхромными) ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, а также при нарушении дифференцировки в нижней трети пласта многослойного плоского эпителия. Дифференцировка в верхних двух третьих эпителия происходит нормально.

Дисплазия шейки матки 2 степени характеризуется наличием клеточного атипизма и многочисленных митозов (делений клеток) в нижней половине эпителиального пласта. В верхней половине дифференцировка клеток не изменена.

Дисплазия шейки матки 3 степени характеризуется клеточным атипизмом в двух третях толщины эпителия..

Среди причин, способствующих возникновению дисплазии шейки матки, различают экзогенные: (ВПГ, вирус простого герпеса и др. половые инфекции) и эндогенные факторы (хронические воспалительные заболевания органов малого таза и мочеполовых органов, нарушение гормонального гомеостаза, снижение иммунного ответа и др.) и смешанные факторы.

Исследования последних лет доказано, что в 50-80 % образцов умеренной и тяжелой дисплазии эпителия шейки матки обнаружен ВПЧ высокой степени онкогенного риска (преимущественно 16 и 18 типов).

Дисплазия шейки матки, симптомы

При дисплазии шейки матки как самостоятельном заболевании жалобы больных и симптоматика чаще отсутствуют. Боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей появляются только в особо запущенных случаях, когда заболевание развивалось на протяжении нескольких лет.

Дисплазия шейки матки может быть выявлена на обычном профилактическом осмотре. Надо отметить, что дисплазия шейки матки — это полностью предотвратимое заболевание для женщины, которая регулярно следит за своим здоровьем и выполняет обязательное цитологическое исследование на профилактическом визите у врача гинеколога или специально обученной медицинской сестры.

Если у женщины выявлены изменения в цитологии, указывающие на дисплазию 1 , 2 или 3 степени далее проводится углубленное обследование по протоколу лечения, утверждённому Министерством здравоохранения.

При сочетании дисплазии с фоновым заболеванием шейки матки больные могут предъявлять жалобы на бели, зуд наружных половых органов и т.д. В данной ситуации выполняется исключение половых инфекции, в том числе гонореи, ВПЧ, герпеса. Проводится противовоспалительное лечение с учетом диагностических находок.

С помощью специального прибора (кольпоскопа) уточняют характер данной болезни, выявляют наличие, распространенность и степень выраженности кольпоскопических проявлений дисплазии шейки матки с последующим забором материала из очага поражения для прицельного цитологического исследования. Цитология мазков позволяет установить степень выраженности дисплазии.

Для дальнейшего установления диагноза прицельно берут биопсию шейки, делают эндоцервикальный соскоб и их гистологически исследуют. Результаты исследования являются решающими в постановке диагноза дисплазии или рака шейки матки!

Что такое биопсия шейки матки?

Биопсия шейки матки – это инвазивный метод обследования шейки. С подозрительного участка шейки матки берется 1 или несколько участков ( кусочков) ткани шейки матки специальным инструментом. В медицинском центре Гармония биопсия шейки матки выполняется радиоволновым методом с помощью американского аппарата Сургитрон специальной радиоволновой петлей.

Манипуляция выполняется бескровно (используется два режима радиоволнового воздействия аппарата Сургитрон: разрез и коагуляция сосудов шейки матки) и безболезнено. Полученный материал помещается в специальную пробирку с формалином, фиксируется и далее передается для углубленного исследования в гистологическую лабораторию, где помещается в парафиновую среду. Далее парафиновые блоки исследуются врачом патоморфоологом под особым микроскопом. Врач патологоморфолог выносит окончательный диагноз.

Лечение дисплазии шейки матки

Лечение зависит от того, возникла дисплазия на основе предшествующих заболеваний шейки матки: цервицит, эрозия шейки матки, вирусное поражение шейки матки и т.д. или диагностировано впервые как самостоятельное заболевание.

Метод лечения определяют строго индивидуально, исходя из особенностей кольпоскопии, степени дисплазии: легкой, средней или тяжелой. Также лечение зависит от возраста больной и особенностей детородной функции, строения шейки локализации диспластического процесса, сопутствующих болезней. Однако радикальность вмешательства определяют по степени дисплазии.

Чаще всего показано больным легкой дисплазией. При ее назначении используют два методологических подхода: выжидательную тактику и немедленную локальную деструкцию. В нашем медицинском центре мы используем радиоволновой метод лечения.

Выжидательная тактика основана на том, что у 30-60 % больных возможна спонтанная регрессия поражения шейки матки. Тогда необходимы постоянные цитологическое исследования в динамике (1-3 мес.), медикаментозное купирование воспалительного процесса, подавление пролиферативных изменений, регуляция менструального цикла. Если нет эффекта (регресса дисплазии) в течение 3 месяцев, следует изменить тактику лечения в сторону более радикальных мер.

Медикаментозное лечение показано также больным с легкой дисплазией назначают средства, подавляющие пролиферативную активность, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектом. Ретиноиды (предшественники и аналоги витамина А) подавляют пролиферацию, стимулируют киллеры и активность цитотоксических клеток. Подофиллин, трихлоруксусная кислота малоэффективны и токсичны. Они способны также подавлять патологические митозы с эффективностью 86 %. 5-Фторурацил применяют по методике лечения плоских папиллом или в форме мази (крема), которую наносят на поверхность шейки матки 2 раза в день на протяжении 2 нед. Интерферон стимулирует активность лимфоцитов, повышает уровень иммуноглобулинов, обладает антипролиферативной и антивирусной активностью. Его назначают в инъекциях, местно в виде геля или мази до 4 раз в сутки на протяжении 20 дней.

Второй методологический подход заключается в локальном удалении (деструкции) патологического очага или радикальной терапии.

Хирургическое устранение дисплазии независимо от метода разрушения патологической ткани должно быть достаточной глубины. Обычно крипты в цервикальном канале бывают глубиной до 7,8 мм, в среднем 3,4 мм. Поражение крипт тяжелой дисплазией и внутриэпителиальным раком бывает протяженностью до 5,2 мм (средняя глубина их проникновения по криптам − 3,2 мм). Поэтому при деструкции на глубину 3 мм полностью разрушается весь патологический очаг у 95 % больных, а на глубину 4 мм − у 99 %.

Криогенное воздействие − идеальное и оптимальное лечение легкой и умеренной дисплазии, особенно патологических очагов размером до 2,5−3 см. Криотерапия тяжелой дисплазии допускается, но не является методом выбора. Обычно используют большие температурные режимы при экспозиции 8−10 мин. Процедуру проводят в два этапа. Однако когда нужно промораживать более половины длины шейки матки и невозможен гистологический контроль после операции, от такой деструкции лучше отказаться.

В нашем медицинском центре Гармония мы используем современный метод лечения дисплазии шейки матки- радиоволновую терапию (РВТ).

РВТ показана больным легкой и умеренной дисплазией. Перед РВТ женщину полностью обследуют по регламентирующим протоколам. Исключают половые инфекции, сифилис, ВИЧ, гепатит С и В. Выполняют УЗИ органов малого таза, биопсию шейки матки, кюретаж цервикального канала, аспират из полости матки или РДВ. Шейку матки обрабатывают маркерами (раствором Люголя) для определения границ поражения.

Основные условия для проведения радиоволновой терапии

нет данных (цитологической-эндоскопического скрининга), свидетельствующих о раке шейки матки;
лечение должен проводить специалист, знающий основы кольпоскопии.

При дисплазии 3 степени вопрос лечения дисплазии решается совместно с онко-гинекологом. В последнее время достаточно часто проводят хирургическое лечение дисплазии. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу показана больным, у которых дисплазия сочетается с элонгацией шейки при опущении матки.

возраст больных старше 50 лет,
отсутствие условий для конизации вследствие анатомических изменений,
атрофии шейки,
сглаживание сводов,
тяжелая дисплазия на всем протяжении эндоцервикса;
неэффективность предшествовавшего лечения либо невозможность иного лечения.

Согласно методическим рекомендациям белорусских онкогинекологов, целесообразно лечить дисплазии индивидуально в зависимости от клинической картины болезни и возраста женщины.

У женщин моложе 40 лет с умеренной дисплазией допустимо радиоволновое лечение шейки матки. Больным, у которых умеренная дисплазия сочетается с обширным эктропионом, деформацией шейки матки, а также старше 45 лет необходима диатермоэлектроэксцизия шейки матки либо операция типа операции Штурмдорфа, Эммета. Хирургическое вмешательство следует расширять до удаления шейки матки с телом матки у больных с сопутствующими умеренной дисплазии опухолями и опухолевидными образованиями матки и придатков (особенно у женщин в климактерический и менопаузальный периоды).

Дисплазия шейки матки может сочетаться с раком в начальных стадиях. Тогда в основном выполняют конусовидное иссечение или ампутацию шейки матки. Вследствие сглаженности влагалищных сводов, атрофических изменений полового аппарата у женщин старше 45-50 лет невозможно выполнить органосохраняющие вмешательства, поэтому операцию следует расширить до простой гистерэктомии (удаление шейки матки и тела матки).

Наблюдение за оперированными пациентками проводят акушеры-гинекологи общей лечебной сети путем контрольных осмотров с кольпоскопическим и цитологическим исследованиями.

Больную легкой дисплазией достаточно осмотреть 2 раза в году. Женщине с умеренной дисплазией контрольные осмотры необходимы каждые 3 месяца, а с тяжелой дисплазией − не реже 1 раза в месяц. Оперированных снимают с диспансерного учета при получении трех отрицательных результатов кольпоскопического и цитологического исследований, но не ранее чем через 2 года. Если после специального лечения вновь выявляют признаки дисплазии, женщину нужно направить к онкогинекологу для углубленного обследования и лечения в онкологическом учреждении.

Онкологические заболевания являются самой распространенной причиной смертности женщин во всем мире. По статистике Всемирной организации здравоохранения второе место по частоте встречаемости после рака молочной железы занимает рак шейки матки.

Ежегодно в странах Европейского союза диагностируется более 25000 случаев возникновения рака шейки матки и около 12000 смертельных исходов от этого заболевания, что превышает число смертей от СПИДа и гепатита-В. При этом обращает на себя особое внимание рост числа больных раком шейки матки среди женщин моложе 50 лет, в среднем на 3% в год. Такое же положение дел отмечено у молодых женщин в возрастной группе до 40 лет, с особенно заметным повышением заболеваемости РШМ в группе женщин до 29 лет, составляющим 2,1% в год.

Практически в 100% случаев заболеваемости выявляется вирус папилломы человека. Выявление ВПЧ в период отсутствия клинических признаков повышает более чем в 300 раз риск развития рака шейки матки. К предраковым заболеваниям шейки матки относят дисплазию шейки матки.

Как уберечься от этого тяжелого заболевания? – узнаем у врача-гинеколога Международного медицинского центра Медикал Он Груп – Нижний Новгород.

Анна Николаевна Михайлычева (Международный медицинский центр Медикал Он Груп – Нижний Новгород).

Дисплазия шейки матки – это обратимый патологический процесс, развивающийся в эпителии шейки матки, который, при отсутствии соответствующего лечения, может перейти в рак шейки матки. Переход дисплазии шейки матки в онкологический процесс занимает годы, поэтому своевременное выявление и лечение дисплазии шейки матки – верный способ профилактики развития ее тяжелых осложнений. Но для того, чтобы понять, что такое дисплазия и как она развивается, необходимо четко представлять себе строение шейки матки.

Из анатомии

Шейка матки – это суженный, конусовидный отдел матки, который частично находится в брюшной полости, а частично выступает во влагалище. Внутри шейки матки находится цервикальный канал, соединяющий полость матки и влагалище. Изнутри шейка матки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, способным продуцировать слизь, которая препятствует проникновению в матку влагалищного содержимого.

В области наружного зева цилиндрический эпителий цервикального канала переходит в многослойный плоский эпителий, не содержащий желез, который покрывает влагалищную часть шейки матки и стенки влагалища. Он состоит из нескольких слоев:

В зависимости от того, в каких слоях эпителия обнаруживаются патологические изменения, различают следующие виды дисплазий:

Факторы развития

Вирус папилломы человека один из самых распространенных в мире. Существует более 300 видов данного вируса, но наиболее опасны высокоанкогенные штаммы ВПЧ, способные вызвать дисплазию шейки матки и перейти в рак.

Развитие дисплазии шейки матки на фоне ВПЧ-инфекций усугубляется такими факторами, как: иммунодефицитное состояние вследствие хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний, неправильного питания, стрессов, курения, использования лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет, хронических инфекционно-воспалительных процессов в органах половой системы.

Симптоматика

Дисплазия шейки матки не имеет особенных, свойственных только ей клинических симптомов. Чаще всего данный патологический процесс обнаруживается случайно при профилактическом осмотре или при гинекологическом осмотре по поводу совершенно другого заболевания. Обычно жалобы, предъявляемые женщинами с данным диагнозом, обусловлены наличием сопутствующих воспалительных процессов во влагалище или шейке матки, причиной которого нередко становится вирусная инфекция. К таким жалобам относятся обильные выделения из половых путей, зуд или жжение, дискомфорт в области малого таза, кровянистые выделения при половом контакте. При этом появление болей, как правило, женщин не беспокоит. Нередко клинические проявления полностью отсутствуют.

Диагностика

Для исключения всевозможных гинекологических заболеваний каждая женщина должна регулярно и своевременно проходить полное комплексное гинекологическое обследование, ведь своевременная диагностика – это основное средство предотвращения онкологии шейки матки, а также других грозных заболеваний.

Для диагностики дисплазии шейки матки в нашей клинике используются следующие методы обследования:

Лечение

Характер лечения зависит от степени выраженности дисплазии шейки матки, от размера пораженного участка, от наличия сопутствующих заболеваний органов малого таза, от возраста женщины, от ее желания сохранить репродуктивную функцию.

При дисплазии 1 степени, как правило, придерживаются выжидательной тактики. Женщинам проводится лечение воспалительно-инфекционных заболеваний органов малого таза, лечение инфекций, передающихся половым путем. Проводится иммуномодулирующая и противовирусная терапия. В результате такого подхода происходит снижение степени выраженности дисплазии и даже регрессирование данного процесса. Такие женщины должны находиться под наблюдением у акушера гинеколога, им проводится динамическое цитологическое исследование, расширенная видеокольпоскопия. В ряде случаев необходимо проведение радиоволновой терапии. Наиболее актуальна сейчас вакцинация женщин в молодом возрасте против основных высокоанкогенных типов вируса папилломы человека, которые вызывают рак шейки матки. При дисплазии 2-й и 3-й степени, подтвержденной гистологическим исследованием в нашей клинике проводится радиоволновая конизация в амбулаторных условиях. Данная тактика является наиболее щадящей, особенно для женщин, которые в будущем планируют беременность.

При дисплазии 3-й степени и неинвазивном раке женщины должны наблюдаться у онкологов. Практически в 100% случаев лечение заболеваний шейки матки в нашей клинике приводит к выздоровлению, устранению основных симптомов заболевания и восстановлению репродуктивной функции.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Онкологические заболевания шейки матки занимают второе место среди всех опухолей у женщин по распространенности. Их отличием является тот факт, что причина развития таких новообразований точно известна – вирус папилломы человека (ВПЧ). Своевременная диагностика рака шейки матки играет решающую роль выборе адекватной тактики лечения и в общем прогнозе по заболеванию.

Развитие опухоли происходит в несколько стадий, и ключевым моментом является наличие фазы длительных предраковых состояний, так называемых дисплазий. Итак, рассмотрим, чем отличается дисплазия от рака шейки матки по симптомам и как она диагностируется и классифицируется.

Причины и факторы риска

Как уже было указано, основной причиной развития рака шейки матки является ВПЧ. Однако, этот вирус присутствует у 90% здоровых женщин в виде бессимптомного носительства. Почему же он может быть неопасным, а иногда может приводить к развитию грозных опухолей?

Дело в том, что существует десятки штаммов ВПЧ и лишь некоторые из них обладают высокоонкогенным статусом – например, 16, 18, 31 штаммы. Кроме этого, Наличие даже опасной разновидности вируса в организме не гарантирует развитие рака или диспластических процессов. Но, если есть провоцирующие факторы риска, вероятность заболеть растет. К ним относятся:

большое количество половых партнеров;
инфекционные процессы в мочеполовой системе;
травмы шейки матки в анамнезе;
гиперэстрогения разного генеза.

Все эти факторы могут с высокой долей вероятности приводить к развитию дисплазии шейки матки, а затем и раку.

Морфология и патофизиология

Дисплазия представляет собой нарушение строения, деления и функционирования эпителиальных клеток шейки матки. Морфологически это чаще всего проявляется утратой нормальной формы и строения клетки. Она может удлинняться или деформироваться, у клетки появляется несколько ядер, а делиться она начинает с нарушениями.

Это еще не раковые клетки, когда происходит полное перерождение. При превращении в злокачественные, клетки полностью теряют свою естественную функцию, и начинают бесконтрольно делиться.

Однако, наличие дисплазии тканей, особенно запущенных степеней практически со 100% вероятностью свидетельствует о том, что рано или поздно клетки начнут превращаться в атипические.

Классификация и стадирование

У дисплазии есть несколько стадий и разновидностей, которые меняются по мере развития патологических процессов в эпителиальном слое шейки матки. Так, по старой классификации 1968 года Richart выделялось 3 степени дисплазии клеток – CIN 1, CIN 2 и CIN 3.

По новой пересмотренной классификации ВОЗ 1982 года выделяют также 3 стадии:

Тяжелая степень дисплазии и стадия CIN 3 соответствуют облигатном предраку или даже, как иногда его принято называть “рак in situ”. Предраковые состояния характеризуются тем, что со 100% вероятностью развиваются в злокачественную опухоль.

Диагностика патологий шейки матки

Диагностические меры для выявления дисплазии или рака сводятся к двум основным методам – определение наличия ВПЧ с помощью ДНК-теста и так называемый мазок на цитологию по Папаниколау. Правда, следует отметить, что оба эти теста далеки от идеала в плане информативности и достоверности.

Например, при выявлении ВПЧ, даже онкогенного типа, речь не идет о наличии диспластических процессов или рака в шейке матки. Тем не менее, наличие вируса дает много дополнительной информации.

Мазок по Папаниколау является золотым стандартом в мире онкогинекологии. Принцип метода состоит в том, что у женщины на гинекологическом осмотре берется материал из шейки с помощью специальной щеточки. После этого мазок направляется на цитологический анализ в лабораторию.

В мазке по морфологии клеток определяется стадия дисплазии, предрак или рак. Однако, и здесь в 15-25% возможна ошибка при постановке диагноза. В случае дисплазии 1 или 2 степени врач рекомендует лечение.

На данный момент разрабатываются специфические исследования, которые лишены недостатков ДНК-теста и мазка Папаниколау. Речь идет о новых эпигенетических тестах, которые будут со 100% точность определять степень клеточной дисплазии или атипии.

Профилактика

На сегодняшний день в развитых государствах (например, Израиль, Австралия) проводится тотальная вакцинация женщин от вируса папилломы человека. Это является 100% эффективным способом профилактики дисплазии и рака шейки матки. Так, Австралия прогнозируемо станет первым в мире государством, где рак шейки матки удастся полностью побороть.

Второстепенными методами профилактики являются:

соблюдение культуры половой жизни,
грамотная гормональная контрацепция,
регулярные гинекологические скрининги и осмотры,
отказ от вредных привычек.

В наше время лечение ожоговой болезни является актуальнейшей проблемой комбустиологических центров по всей стране. Число людей, получивших ожоговые травмы различной этиологии, составляет более 350 000. На 10 000 населения приходится 300-350 случаев. Имеется склонность к увеличению количества пациентов с площадью поражения более 35%. Ожоги, помимо тяжелого травматического поражения, проявляются в виде местных и системных изменений в органах и тканях. Помимо риска обсеменения ожоговой раны, открытая ожоговая поверхность является местом выхода межтканевой жидкости, что усугубляет системные изменения. В настоящее время данная ситуация усугубляется увеличением антибиотикорезистентности у возбудителей ожоговой инфекции, что ведет к более длительному лечению и реабилитации [1].

Ожоговая травма является особой и требующей использования современных методов диагностики, лечения и реабилитации. В связи с этим лечение ожоговых травм проводится в специализированных учреждениях - комбустиологических отделениях. В нашей стране имеется также несколько крупных центров по лечению ожоговой травмы. Одно из лидирующих мест среди бытового травматизма занимают ожоговые травмы, помимо бытового способа получения ожоговая травма может быть получена на производстве, в условиях чрезвычайных ситуаций. Сложность в подходах диагностики, в оценке площади и глубины пораженной ткани, особенности этиопатогенеза, лечения и реабилитации пациентов, а также растущий уровень летальности и недееспособности делают ожоговую болезнь актуальнейшей проблемой современного общества [1].

Дисплазия соединительной ткани – это генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется изменениями в основном веществе соединительной ткани, а также в его волокнистых структурах. Данное состояние характеризуется непрерывным течением, приводит к нарушению гисто- и органогенеза [1].

Синдром дисплазии соединительной ткани в нашей стране диагностируется достаточно часто (по данным Г.И. Нечаевой и соавторов, около 1:5), поэтому мы считаем, что данный синдром является одной из современных значимых проблем нашего общества [4; 5].

Детский и подростковый возраст являются тревожным периодом в отношении проявления дисплазии соединительной ткани. Появление признаков дисплазии соединительной ткани в данных возрастных группах может достигать 250-300%. Частота появления новых признаков дисплазии соединительной ткани у людей старше 30 лет практически невозможна, у людей старше 30 лет наиболее значимой проблемой является повышение рисков осложнений, связанных с дисплазией соединительной ткани. Для верификации и постановки диагноза, а также оценки степени тяжести и рисков применяют сводные таблицы, в которых каждому фенотипическому проявлению дисплазии соединительной ткани присуждается балл.

Суммарное количество баллов образовывает число, которое отображает степень тяжести и риски диспластического процесса [6].

Изучение литературных данных показало, что закономерности между гистологической характеристикой кожного лоскута у пациентов с ожогами средней степени тяжести и тяжестью диспластического процесса не отмечалось. Изучение данных связей представляет клинический интерес, так как больные с дисплазией соединительной ткани требуют особого подхода к лечению и более длительной и серьезной реабилитации.

Изучить гистологическую картину дисплазии соединительной ткани различной степени тяжести на примере микроскопического исследования расщепленного кожного лоскута, взятого в ходе аутодермопластики у больных с глубокими ожогами. Установить корреляционные связи между выявленными структурно-гистологическими проявлениями и степенью тяжести диспластического процесса. Определить актуальность полученных данных, а также возможность использования установленных закономерностей в деятельности врача-комбустиолога и врачей других специальностей.

Материал и методы исследования

Нами обследовано 100 больных с глубокими ожогами различной локализации. Средний возраст больных составил 53,57±3,52 года. В план обследования пациентов было включено: опрос, тщательный сбор анамнеза, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Пациенты были подвергнуты тщательному исследованию на предмет внешних проявлений диспластического процесса, проведен их подсчет и верификация по шкале Л.Н. Аббакумовой [7].

Морфологическое и цитологическое исследование кожного лоскута, взятого в ходе аутодермопластики во время операции; сопоставление полученных результатов.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов составил 53,52±3,89 года. 56% от всех пациентов приходилось на жителей районов республики. 42% пациентов являлись жителями г. Ижевска. 2% являлись жителями других территорий. 54% пациентов являлись пенсионерами, 46% пациентов являлись работающими.

Основное время получения ожогов приходилось на весенне-летний период, оно составило 56%, также наиболее часто ожоговую травму пациенты получали в период с ноября по февраль.

От момента получения ожога до момента обращения в лечебное учреждение в среднем проходило от 2 до 4 дней.

Среднее количество койко-дней составило 42,95±4,77. Нахождение пациентов с дисплазией выраженной степени тяжести составило 48,44±2,23 койко-дня. Пациенты с дисплазией средней и легкой степенью тяжести провели в стационаре 39,0±1,53 и 35,5±1,77 койко-дня соответственно.

От момента поступление в ЛПУ до проведения аутодермопластики в среднем проходило 15,45± 3,74 койко-дня.

12% пациентов была необходима повторная аутодермопластика в связи с плохой приживаемостью аутотрансплантата.

Антибиотиком выбора был цефтриаксон. Он применялся в 63% случаев. Однако у пациентов с тяжелой степенью дисплазии имело место применение нескольких групп антибиотиков. Наиболее часто применялись: Цефтриаксон - 55%, Ванкомицин - 43%, Амикацин - 41%.

Выбор данной группы антибиотиков был обусловлен широтой спектра действия и высокой антимикробной активностью.

Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались такие заболевания, как артериальная гипертония, хронический гастрит, сахарный диабет, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С. Некоторые заболевания из сопутствующей патологии усугубляют тяжесть течения и увеличивают процесс регенерации и приживления аллотрансплантата кожной ткани, одним из таких заболеваний является сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом увеличено количество койко-дней, проведенных на лечении и реабилитации в стационаре.

Наиболее часто (в 57-94% случаев) встречающимся признаком, по которому происходит диагностика диспластического синдрома, является патология скелета, а именно: гипермобильность суставов, плоскостопие, деформации позвоночника, грудной клетки [8; 9].

Вторая группа пациентов была подвергнута тщательному осмотру, были обнаружены признаки синдрома дисплазии соединительной ткани. Данные признаки проявлялись врожденными пороками развития, а также малыми аномалиями.

Обнаружено 127 признаков, 2,95 признака на одного больного. Часто встречающимися признаками были неправильный рост зубов, гипертелоризм сосков, приросшая мочка, плоскостопие, готическое небо, нарушение зрения (диаграмма 1).

Оценивая степень тяжести синдрома дисплазии соединительной ткани по шкале Л.Н. Аббакумовой, выявили следующее: у 20 пациентов наблюдался синдром дисплазии соединительной ткани крайней степени, что соответствовало тяжелой дисплазии (пациенты данной группы набрали более 24 баллов), синдром дисплазии соединительной ткани проявлялся умеренно у 16 пациентов (по шкале Л.Н. Аббакумовой пациенты данной группы набрали 12-23 балла), в легкой степени тяжести синдром дисплазии соединительной ткани встречался у 7 пациентов (в данной группе пациенты набрали меньше 12 баллов по шкале Л.Н. Аббакумовой) (диаграмма 2).

Диаграмма 1. Частота встречаемости фенотипических признаков дисплазии

Диаграмма 2. Степень тяжести дисплазии

При патогистологическом исследовании расщепленного кожного лоскута, взятого в ходе аутодермопластики, выявлено, что у больных с глубокими ожогами с дисплазией соединительной ткани выраженной степени тяжести слабо развита аргирофильная сеть, отсутствие придатков кожи, атрофия эпидермиса, фиброз дермы. При патогистологическом исследовании биоптатов расщепленного кожного лоскута, взятого в ходе аутодермопластики у больных с глубокими ожогами с дисплазией соединительной ткани средней степени тяжести, отмечается: превалирование молодой грануляционной ткани, разная ориентированность коллагеновых волокон дермы, преобладает сглаженность сосочкового слоя дермы, а также слабая развитость аргирофильной сети. У пациентов с легкой степенью тяжести дисплазии соединительной ткани при микроскопическом исследовании в биоптате обнаруживается: преобладание грануляционной ткани, многослойный плоский ороговевающий эпителий.

Желательно использование местных аппликаций с антигистаминным, противовоспалительным действием, а также гормонсодержащие препараты, протеолитические ферменты, местные анестетики, внутрирубцовые инъекции кортикостероидных препаратов. Патогенетически обоснованно применение ранозаживляющих средств, перевязочных материалов, раневых покрытий на основе природных полимеров, таких как коллаген, хитозан, гиалуроновая кислота. В послеоперационном периоде рационально применение высоких доз аскорбиновой кислоты. Аскорбиновая кислота участвует в гидроксилировании остатков пролина и лизина. В результате чего образуются более стабильные и пробные коллагеновые волокна.

Пациенты с выраженной степенью дисплазии соединительной ткани нуждаются в более длительном лечении, с использованием современных методов и технологий, а также в более длительной и серьезной реабилитации, включающей в себя психологическую статическую реабилитацию, физиотерапию, проведение реабилитации в специализированных медицинских центрах, а также санаторно-курортное лечение.

1. Проблема дисплазии соединительной ткани становится все более актуальной в связи с тем, что данная проблема очень активно изучается в настоящее время.

2. Установлено, что существует явная зависимость между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани и гистологической картиной при ожогах.

3. Пациенты с выраженной степенью дисплазии нуждаются в более длительном лечении и серьезной реабилитации в стационарных условиях.

4. В данном исследовании выявлено, что преобладающей является тяжелая форма дисплазии соединительной ткани.

Читайте также: