Диспептические расстройства при гепатите с

* Перевод с украинского
* Публикуется по изданию:
Каніщев А. В. Розлади психічної сфери у хворих на вірусні гепатити: еволюція досліджень та сучасний стан проблеми // Врачебная практика. — 2000. — № 3. — С. 51–54.

Изменения психики при соматических и инфекционных болезнях всегда были объектом тщательного изучения как обязательная составная часть клинической картины этих заболеваний. На протяжении многих лет при вирусных гепатитах (ВГ) исследователи наблюдали разнообразные психические нарушения. В клинике изучение особенностей течения этих заболеваний обычно ограничивалось оценкой клинических и биохимических показателей функций печени, но, по некоторым наблюдениям [14], именно нервно-психические расстройства определяют тяжесть течения ВГ.

В литературе первой половины XX века встречалось значительное количество сообщений о психотических состояниях у больных ВГ. Отмечалось, что могут встречаться сумеречные расстройства сознания, делирий, отдельные кататонические симптомы [24]. Довольно частым явлением были галлюцинаторные проявления [20].

Широкий круг психотических проявлений — синдромы помрачённого сознания, аффективные (депрессивные, маниакальные) и галлюцинаторно-бредовые психозы наблюдалось обычно при тяжёлом течении болезни [6, 15, 16, 26]. Однако галлюцинаторно-бредовые и депрессивные психотические состояния наблюдались также в продромальном периоде заболевания [9].

В зарубежной литературе того времени развитие психоза при ВГ считалось непосредственным признаком приближения печёночной комы [31]. Психотические нарушения при вирусном гепатите отмечались в различных периодах заболевания, всегда ухудшая прогноз [30]. Чаще всего встречалась депрессия, но усиление депрессии или появление других психотических состояний — маниакальных, делириозных, — встречалось значительно реже и, как правило, предвещало летальный исход [29, 30, 32].

Разнообразные астенические проявления занимают ведущее место в клинике преджелтушного периода заболевания, ярко выражены в его разгаре [14], кроме того, астенический синдром является одним из наиболее частых остаточных явлений после выздоровления от вирусного гепатита [11]. Выделение различных вариантов преджелтушного периода (диспептического, астено-вегетативного, гриппоподобного) является условным, поскольку признаки астении наблюдаются при любом из них [22].

Наиболее часто встречаются, по данным большинства авторов, такие симптомы: подавленное настроение, вялость, слабость, сонливость, снижение активности, эмоциональная лабильность, раздражительность [4, 8, 11, 16–18, 22]. У некоторых больных в период спада желтухи развивалась эйфория с оживлением речи, моторики, недооценкой тяжести заболевание; особенностью этого состояния была его нестойкость, переплетение с периодами раздражительности и угнетения. По другим наблюдениям того времени [16, 21], повышенное настроение у больных вирусным гепатитом не отмечалось ни разу [12, 15].

В табл. 1 приведены данные о частоте основных непсихотических нервно-психических расстройств при ВГ.

Частота основных нервно-психических нарушений у больных вирусными гепатитами по данным литературы (в %)

Сл	Гб	Гк	Бс	Сн	Пл	Рд	Дп	Ап	Эф	Эл	Ст
Д. Г. Абрамович, 1955	18	14	16	11
А. В. Мазурин, 1955	74	50	34	59
Т. О. Невзорова, Р. Ф. Коканбаева, 1956	9	36	73	14
О. Г. Невраева, 1956	75	23	2	14	4	1
А. Д. Преварская, 1959	54	14	22	12
Д. Ф. Кириченко, 1961	96	54	64
О. Г. Невраева, 1967

б) ср.-тяж. течение

в) тяжёлое течение

Г. В. Бодрова, М. В. Смирнов, 1972

а) ср.-тяж. течение

б) тяжёлое течение

Г. В. Бодрова, 1976 62 71 68 J. P. Fox et al., 1942 * 49 39 23 R. H. Turner et al., 1944 77 W. P. Havens, 1948 * 75 35 G. M. Findlay et al., 1952 * 23 6 3 I. Magyar, 1962 64 16 19 11 J. D. Gust,
S. M. Feinstone, 1988 77 71 49 43

* – цит. по I. Magyar, 1962.

Сокращения:
Сл — слабость, вялость; Гб — головная боль; Гк — головокружение; Бс — бессонница; Сн — сонливость; Пл — плаксивость;
Рд — раздражительность; Дп — депрессия; Ап — апатия; Эф — эйфория; Эл — эмоциональная лабильность; Ст — страх.

В последнее десятилетие психические нарушения при ВГ почти не исследуются; существует лишь несколько отдельных сообщений относительно применения психотерапевтической коррекции в клинике ВГ [23, 25].

Таким образом, как свидетельствуют литературные данные, на протяжении длительного времени основное внимание уделялось психотическим нарушениям; исследование психических изменений у широкой массы больных при этом почти не проводилось.

Как оказалось впоследствии, непсихотические, пограничные психические нарушения всегда имеют место в клинике ВГ, даже если последние протекают без осложнений. Но в результатах проведённых исследований имеются значительные разногласия — как относительно частоты возникновения психических расстройств, так и относительно их качественной интерпретации. Причина этого может быть в том, что нарушения психической сферы при вирусных гепатитах изучали врачи разных специальностей — психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты. Таким образом, имело место принципиальное различие методологических подходов к изучению этой проблемы. Кроме того, в поле зрения психиатров попадали, как правило, пациенты с выраженными, прежде всего психотическими расстройствами психической сферы, которые госпитализировались в психиатрическую больницу; в то же время лёгкие психопатологические проявления, наблюдавшиеся у больных инфекционных стационаров, обычно оставались без внимания врачей-инфекционистов.

Но, даже делая поправку на то, что исследования проводились разными специалистами, можно предположить, что произошёл патоморфоз психопатологических проявлений при ВГ. Состояния помрачённого сознания, галлюцинаторно-бредовые психозы практически перестали встречаться при неосложнённом течении болезни; основой психопатологических проявлений стала астеническая и неврозоподобная симптоматика.

За некоторым исключением, имеющиеся исследования носили характер казуистических наблюдений. Мало внимания уделялось практической стороне проблемы — прогнозированию психических расстройств, их коррекции, изучению различных вариантов отношения больных к своей болезни и к лечению.

Тот факт, что в последнее время наблюдается почти полное отсутствие исследований по данной теме, может быть обусловлен тем, что на фоне фундаментальных открытий в области вирусных гепатитов (высокоточная иммуноферментная диагностика, новые перспективы этиотропной терапии и иммунизации) снизился интерес исследователей к клиническим проявлениям этих заболеваний в целом. Инфекционисты уже неспособны квалифицированно оценить и учесть психическое состояние больного; опыт психиатров в этой области вообще не накапливается, поскольку психиатрические консультации в инфекционной больнице ограничиваются неотложными состояниями.

Учитывая перманентную необходимость учёта психических и поведенческих изменений у больных ВГ, адекватные представления об их качественной и количественной характеристике могут быть получены лишь при проведении таких исследований квалифицированным специалистом, при использовании достаточно строгих и объективных критериев, а главное — если такие разработки избавятся от сугубо теоретической направленности и, наконец, приобретут нацеленность на решение практических повседневных вопросов, возникающих перед врачом-инфекционистом при лечении таких больных.

Литература

Абрамович Д. Г. Функциональное состояние нервной системы при болезни Боткина // Врачебное дело. — 1955. — № 6. — С. 547–548.
Бодрова Г. В. Изменения нервно-психического статуса и электроэнцефалограммы при тяжёлых формах вирусного гепатита // Тяжёлые формы болезни Боткина (патогенез, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение): Труды Горьковского медицинского института. — Горький, 1976. — Вып. 78. — С. 48–54.
Бодрова Г. В., Смирнов Н. В. Контроль за нервно-психическим состоянием больных при оценке тяжёлого течения вирусного гепатита // Неотложная терапия тяжёлых форм инфекционных болезней: Материалы конференции. — Горький, 1972. — С. 88–94.
Ващенко М. А., Вовк А. Д., Новикова О. В. Поражения головного мозга у больных вирусным гепатитом и циррозом печени // Клиническая медицина — 1980. — Т. 58, № 10. — С. 54–57.
Галант И. Б. Гепатоцеребральные заболевания в психиатрическом освещении. — Хабаровск, 1946. — 52 с.
Галант И. Б. Психические расстройства при заболеваниях печени // II Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: Материалы к съезду. — М., 1967. — С. 323–324.
Гафт П. Г. Неврологические нарушения у больных эпидемическим гепатитом (болезнью Боткина). — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Одесса, 1961. — 16 с.
Горячев К. С. Особенности астенического синдрома в продромальном периоде заболевания вирусным гепатитом // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1977. — С. 24–26.
Дозорец Ю. Л. О нервно-психических нарушениях при безжелтушных и рецидивирующих формах болезни Боткина // Здравоохранение Белоруссии. — 1960. — № 12. — С. 23–24.
Дозорец Ю. Л., Белоусова В. Н. К вопросу о невро-психических нарушениях при остром гепатите (болезни Боткина) // Клиническая медицина — 1950. — Т. 28, № 10. — С. 56–58.
Иванов К. С., Лобзин Ю. В., Решетников М. М., Сергеев С. Т., Шишкин М. К. О психофизиологической характеристике структуры и динамике астеновегетативных расстройств при вирусном гепатите А // Военно-медицинский журнал. — 1989. — № 7. — С. 46–50.
Кириченко Д. Ф. О нервно-психических изменениях в остром периоде болезни Боткина // Инфекционный гепатит: Сборник научных работ. — Киев, 1961. — С. 147–153.
Мазурин А. В. О начальных проявлениях болезни Боткина у детей // Педиатрия. — 1955. — № 4. — С. 65–68.
Михайлова А. М. Клиника и течение неврологических нарушений при инфекционном гепатите // Врачебное дело. — 1971. — № 3. — С. 145–148.
Молохов А. Н. О церебральных расстройствах при эпидемическом гепатите (болезни Боткина) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1958. — Т. 58, вып. 3. — С. 264–268.
Невзорова Т. А., Коканбаева Р. Ф. О психических изменениях при болезни Боткина (эпидемическом гепатите) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1955. — Т. 55, вып. 8. — С. 561–565.
Невраева О. Г. К характеристике продромального периода болезни Боткина // Болезнь Боткина (эпидемический гепатит). — М., 1956. — С. 78–75.
Невраева О. Г. Клинико-функциональная характеристика больных эпидемическим гепатитом с изучением состояния зрительных и некоторых других анализаторов. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1967. — 19 с.
Преварская А. Д. Функциональное состояние нервной системы при болезни Боткина у детей. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1959. — 16 с.
Равкин И. Г. Психопатологические симптомы при желтухе // Московский медицинский журнал. — 1927. — № 10. — С. 13–21.
Сидорина В. Г. К клинике психических нарушений при эпидемическом гепатите и герпетической инфекции (простой герпес) // Вопросы клиники и профилактики эпидемического гепатита и других вирусных поражений печени и их исходов: Тезисы докладов — М., 1967. — С. 19–21.
Угрюмов Б. Л., Андрейчин М. А. Астенический синдром при вирусном гепатите // Врачебное дело. — 1979. — № 2. — С. 106–110.
Фицова С. В. Психотерапия в комплексном лечении вирусных гепатитов // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. — СПб, 1997. — С. 154–160.
Франк Д. Б. Изменения психики при желтухе // Врачебное дело. — 1921. — № 16–21. — С. 257–261.
Элькин В. М. Индивидуальная арттерапия шедеврами искусства у больных вирусным гепатитом // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. — СПб, 1997. — С. 160–167.
Эфендиев Т. М. О невро-психических расстройствах при болезни Боткина // Терапевтический архив. — 1956. — Т. 28, № 8. — С. 71–72.
Gust J. D., Feinstone S. M. Hepatitis A. — Boca Raton: CRC Press Inc., 1988. — 239 p.
(Magyar I.) Мадьяр И. Заболевания печени и жёлчных путей. — Будапешт: Akadémiai Kiadó, 1962. — Т. 1. — 459 с.
Stokes J. F., Owen J. R., Holmes E. G. Neurological complication of infective hepatitis // British Medical Journal. — 1945. — № 4427. — P. 642–644.
Thorling L. Neurological complications in acute infectious hepatitis // Acta Medica Scandinavica. — 1950. — Vol. 137, f. 5. — P. 322–334.
Turner R. H., Snavely J. R., Grossman E. B., Buchanan R. N., Foster S. O. Some clinical studies of acute hepatitis occurring in soldiers after inoculation with yellow fever vaccine: with especial consideration of severe attacks // Annals of Internal Medicine. — 1944. — Vol. 20, № 2. — P. 193–218.
Willis G. C. Clinical experiences with 120 cases of hepatic coma // The Canadian Medical Association Journal. — 1960. — Vol. 82, № 4. — P. 191–195.

Основные факты

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
Гепатит С является основной причиной рака печени.
Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и продуктов крови;
половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Бюджетное учреждение здравоохранения

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний с различными механизмами передачи, характеризующихся преимущественно поражением печени. Относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.

Причина. Вирусные гепатиты вызываются вирусами, относящимися к различным семействам. Они обозначены буквами латинского алфавита: А, В, С, D, Е. Соответственно называются вызываемые ими гепатиты.

Вирус гепатита А относится к семейству пикорнавирусов. При кипячении погибает через 5 мин. При комнатной температуре в сухой среде сохраняется неделю, в воде - 3-10 мес., в экскрементах — до 30 сут..

Вирус гепатита Е - представитель нового, еще не установленного семейства вирусов. По сравнению с вирусом гепатита А он менее устойчив к разным факторам внешней среды.

Вирус гепатита В относится к семейству гепаднавирусов. Устроен он сложно. Наружный слой вируса, состоящий из частичек жиробелковой оболочки, называется поверхностным антигеном (HBsAg). Антиген - это чужеродный белок, обладающий способностью, попав в организм, вызывать защитный ответ иммунной системы - образование антител. Вначале этот антиген назывался австралийским, так как впервые был обнаружен в сыворотке крови австралийских аборигенов. В оболочку вируса упакована его сердцевина, в состав которой входят еще два чужеродных организму белка: нерастворимый - сердцевинный антиген (HBcAg) и растворимый - антиген заразности (HBe- Ag). Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. При комнатной температуре сохраняется 3 мес., в холодильнике - 6 лет, в замороженном виде - 15-20 лет. Кипячение обеспечивает уничтожение вируса только при продолжительности более 30 минут. Вирус устойчив практически ко всем дезинфицирующим средствам. Автоклавирование при 120 о С подавляет вирус через 5 мин, воздействие сухого жара (160 о С) - через 2 ч.

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов, во внешней среде нестоек.

Вирус гепатита D - неклассифицированный термоустойчивый вирус.

Гепатиты А и Е объединяет фекально-оральный механизм передачи. Источником инфекции являются больные любой формой болезни: желтушной, безжелтушной, стертой, в инкубационном и начальном периодах болезни, в фекалиях которых обнаруживается вирус гепатита А или Е. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными, стертыми формами, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных с желтушными формами болезни. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушном периоде. Когда больной желтеет, он уже, как правило, не заразен. Заражение чаще всего происходит через зараженную нечистотами воду. Восприимчивость не болевших к вирусу - абсолютная. Гепатитом А болеют преимущественно дети, гепатитом Е - преимущественно взрослые.

Гепатит А встречается повсеместно, в то время как гепатит Е - в основном в тропических и субтропических регионах, в странах Средней Азии.

Процесс развития болезни. Возбудители гепатитов А и Е внедряются в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и током крови заносятся в печень, проникают в ее клетки и воспроизводятся в них. Одновременно вирусы их разрушают. Быстро нарастает иммунитет, вирус обезвреживается, пораженные клетки и вирусные частицы удаляются из организма. После гепатита А развивается пожизненная невосприимчивость к возбудителю. После перенесенного гепатита Е иммунитет нестойкий и возможно повторное заражение.

Вирус гепатита В кровью, в которую он попадает, заносится в печень и, не повреждая печеночную клетку, встраивается в нее. При нормальной, достаточно сильной защитной реакции организма лимфоциты разрушают зараженные клетки и вирус удаляется из печеночной ткани. Больной переносит острую форму гепатита средней степени тяжести, постепенно выздоравливает и у него формируется стойкий иммунитет.

Вирус гепатита D, как правило, наслаивается на гепатит В, чаще затяжной или хронический (бессимптомный либо выраженный), повреждает клетки печени и резко активизирует процесс. При этом чаще развиваются молниеносные формы болезни, выраженный хронический гепатит, цирроз и даже рак печени.

Признаки. При вирусных гепатитах по степени выраженности проявлений болезни различают следующие формы: желтушную, безжелтушную, стертую, бессимптомную. При желтушных формах выделяют следующие периоды: преджелтушный, желтушный и выздоровления.

Гепатит А. Инкубационный период составляет в среднем от 15 до 30 дней.

Преджелтушный период длится, как правило, 5-7 дней. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38-39 о С и сохраняется 1-3 дня. Появляются гриппоподобные признаки - головная боль, выраженная общая слабость, ощущение разбитости, боли в мышцах, познабливание, сонливость, беспокойный ночной сон. На этом фоне появляются диспептические расстройства - понижение аппетита, извращение вкуса, чувство горечи во рту, тошнота, иногда рвота, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье и подложечной области, отвращение к курению. Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи. Она приобретает цвет пива или крепко заваренного чая. Затем наблюдается обесцвечивание кала. Появляется желтушность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию.

Желтушный период длится 7-15 дней. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем - кожа. С появлением желтухи ряд признаков преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость, снижение аппетита.

Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное клиническое выздоровление в большинстве случаев (90%) наступает в течение 3-4 нед. от начала болезни. У 10% период выздоровления затягивается до 3-4 мес., но хронический гепатит не развивается.

Гепатит Е. Заболевание протекает подобно гепатиту А. У беременных женщин наблюдается тяжелое течение со смертельным исходом в 10 - 20%.

Гепатит В. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 3-6 мес. Преджелтушный период длится 7-12 дней. Заболевание начинается постепенно с недомогания, слабости, быстрой утомляемости, чувства разбитости, головной боли, нарушения сна. В 25 - 30% случаев наблюдаются боли в суставах, главным образом в ночные и утренние часы. У 10% больных отмечается зуд кожи. У многих больных появляются диспептические расстройства - понижение аппетита, тошнота, часто бывает рвота, чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. В конце преджелтушного периода темнеет моча, обычно в сочетании с посветлением кала.

Желтушный период характеризуется наибольшей выраженностью проявлений болезни. Желтуха достигает своего максимума. У части больных с тяжелым течением болезни бывают кровоточивость десен, носовые кровотечения. Общая продолжительность этого периода в зависимости от тяжести болезни составляет 1-3 нед.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А и составляет 1,5-3 мес. Наблюдается медленное исчезновение проявлений болезни и, как правило, длительно сохраняется слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Полное выздоровление наступает в 70%. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде сохраняющегося увеличения печени при отсутствии жалоб и отклонений от нормы в крови. Кроме этого, наблюдается поражение желчевыводящих путей или поджелудочной железы, проявляющиеся болями в правом подреберье и подложечной области, связанными с приемом пищи. Реже может отмечаться функциональная гипербилирубинемия, характеризующаяся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизмененностью остальных показателей. Остаточные явления не угрожают развитием хронического гепатита.

Стертая желтушная форма характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и слабо выраженной желтухой, которая ограничивается желтушностью склер, потемнением мочи и посветлением кала при незначительном желтушном окрашивании кожи. Эта и последующие две формы гепатита в большинстве случаев свидетельствуют об угрозе хронизации болезни.

Безжелтушная форма проявляется слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита, ощущением горечи во рту, неприятными ощущениями в подложечной области, чувством тяжести в правом подреберье. При осмотре врачом определяется увеличение печени, лабораторное обследование выявляет изменение биохимических показателей крови.

Бессимптомная форма характеризуется полным отсутствием видимых проявлений болезни, при наличии в крови антигенов вируса гепатита В. Эта форма болезни, как правило, угрожает развитием хронического гепатита.

Гепатит С. Инкубационный период длится около 2-3 мес. Заболевание в большинстве случаев (до 90%) начинается без отчетливо выраженных признаков болезни и долгое время остается нераспознанным.

Проявления болезни заключаются в ухудшении самочувствия, вялости, слабости, быстрой утомляемости, ухудшении аппетита. При появлении желтухи, ее выраженность очень слабая. Отмечается легкая желтушность склер, незначительное окрашивание кожи, кратковременное потемнение мочи и посветление кала. Выздоровление при остром гепатите С чаще происходит при желтушном варианте болезни.

У остальной, большей части больных (80-85%) развивается хроническое носительство вируса гепатита С. Большинство зараженных лиц считают себя здоровыми. У меньшей части зараженных периодически возникают жалобы на снижение работоспособности, незначительно увеличена печень, определяются биохимические изменения в крови.

Возобновление болезни происходит через 15-20 лет в виде хронического гепатита. Больных беспокоит быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, чувство тяжести в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудание. У 20-40% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз печени, который в течение многих лет остается не распознанным. Конечным звеном болезни, особенно при циррозе печени, может явиться рак печени.

Распознавание болезни. Появление слабости, вялости, недомогания, быстрой утомляемости, ухудшения аппетита, подташнивания всегда должны являться поводом для обращения к врачу. Чувство горечи во рту, ощущение тяжести в правом подреберье, тем более потемнение мочи указывают на поражение печени и требуют безотлагательного обращения за медицинской помощью. Желтуха вначале обнаруживается на склерах, слизистой оболочке неба и под языком, затем появляется на коже. Распознавание вирусных гепатитов основано на проявлениях болезни и эпидемиологических данных, а также на результатах специальных лабораторных исследований (обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А, С, D, Е, антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител).

Лечение. Все больные вирусным гепатитом, кроме гепатита А, подлежат лечению в инфекционных отделениях больниц. Основой лечения больных является полупостельный режим, диета (с исключением алкоголя, жареного, копченого, тугоплавких жиров, консервов, острых приправ, шоколада, конфет), поливитамины, чего бывает достаточно для лечения больных легкими формами вирусного гепатита А и Е.

При вирусных гепатитах В и С, протекающих с угрозой хронизации, в настоящее время проводится лечение интерфероном, направленное на подавление вируса.

Среди значительного количества препаратов интерферона наиболее эффективными при гепатитах являются препараты альфа-2b-интерферона.

Диспансеризация. Исчезновение желтухи при желтушных формах вирусных гепатитов значительно опережает восстановительные процессы в печени. Поэтому за больными острым гепатитом в восстановительном периоде начинают наблюдение в стационаре и продолжают амбулаторно с целью выявления возможной угрозы хронизации заболевания и своевременного проведения, при необходимости, лечения интерфероном. Диспансеризация предусматривает повторные осмотры инфекционистом, биохимические исследования крови, при гепатитах В, С и D определение антигена и антител к вирусам.

Все переболевшие вирусными гепатитами в течение 30 дней после выписки из стационара проходят первичное диспансерное обследование у инфекциониста.

После гепатитов А и Е при отсутствии отклонений в состоянии здоровья и биохимических показателях крови диспансерное наблюдение прекращается. При сохранении отклонений от нормы проводится дополнительное обследование через 3 месяца.

При гепатитах В, С и D повторные обследования проводятся через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки из стационара. Эти сроки могут быть изменены в зависимости от результатов предыдущего обследования. Диспансерное наблюдение прекращается не ранее, чем через год при выздоровлении и освобождении организма от вируса. При выявлении признаков, указывающих на формирование хронического гепатита, наблюдение и лечение продолжаются.

В восстановительном периоде после гепатита в течение полугода противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом. На это время рекомендуется исключить из питания вышеуказанные продукты. Категорически противопоказано употребление любых спиртных напитков. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. В течение 6 мес. противопоказаны профилактические прививки, нежелательно проведение операций, кроме срочных. По решению инфекциониста реабилитация в восстановительный период после вирусного гепатита может проводиться в санатории: Аршан в Бурятии, Горячий ключ в Хабаровском крае, Дарасун или Шиванда в Читинской обл., Ессентуки или Пятигорск в Ставропольском крае, Ижевские минеральные воды, Липецк, Медвежье озеро в Курганской обл., Нальчик в Кабардино-Балкарии, Сестрорецк в Ленинградской обл., Старая Русса в Новгородской обл., Хилово в Псковской обл., Шмаковка в Приморском крае, Юматово в Башкирии, Ямаровка в Забайкалье или другом местном санатории. После гепатита В женщинам не рекомендуется беременеть в течение года - может родиться ребенок с зараженной печенью.

Носители поверхностного антигена вируса гепатита В и больные хроническим гепатитом находятся под постоянным медицинским наблюдением и 2 раза в год обследуются у инфекциониста. Они чрезвычайно уязвимы к вредным воздействиям, в первую очередь - к алкоголю.

При хроническом гепатите необходимо полноценное диетическое питание. Оно должно быть дробным - 4-5 раз в день понемногу. Блюда в основном отварные, паровые или запеченные в духовке.

Из рациона исключаются химические раздражители - экстрактивные, ароматические вещества, продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, тугоплавкими животными жирами. Нельзя есть мясные, рыбные и грибные супы, крепкие овощные отвары. Запрещаются яичные желтки, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса и баранина, жирная свинина, гуси, утки, телятина, рыба жирных сортов, все жирные блюда, копчености, консервы. Исключаются уксус, перец, горчица, хрен, алкоголь в любых видах. Соли, как можно меньше. Следует отказаться от сдобы, пирожных, тортов, шоколада, какао. Не противопоказаны сахар, варенье, мед, сладкие соки, морсы, сиропы, арбузы, виноград.

Рекомендуются постное мясо, нежирная рыба, молочные продукты, лучше кисломолочные, все мучное, кроме сдобы, хлеб вчерашний, зелень и овощи в большом количестве, как в отварном и тушеном, так и в сыром виде, жиры молочные и больше растительные, чай или слабый кофе с молоком, соки фруктовые и овощные, отвары шиповника.

Гепатиты А и Е. Соблюдение правил личной гигиены, употребление доброкачественной питьевой воды и пищевых продуктов.

Против гепатита А имеется вакцина. Вакцинация рекомендуется в первую очередь детям. Иммунитет сохраняется в течение 10 лет. Прививки могут быть сделаны всем желающим при приобретении вакцины за свой счет в центре вакцинации.

За лицами, находившимися в контакте с больным гепатитом А, устанавливается медицинское наблюдение в течение 35 дней. Детям, посещающим детские учреждения, не позже 10-14 дня после контакта, вводят иммуноглобулин человека нормальный, содержащий антитела к вирусу. Иммуноглобулин, введенный до заражения или в инкубационном периоде гепатита А в 85% предупреждает его развитие или смягчает течение заболевания. Его защитное действие ограничивается 3-5 мес.

Большое количество источников вируса гепатита В в виде лиц, страдающих бессимптомными вариантами болезни, множественные пути передачи делают вакцинацию основным средством профилактики этого заболевания. Заболеваемость острым гепатитом В среди привитых в 10-15 раз меньше, чем среди непривитых.

С 1996 года вакцинация против гепатита В включена в календарь обязательных детских профилактических прививок в России. Предусмотрена вакцинация всех новорожденных, детей в возрасте 11 лет, а также взрослых, относящихся к группам высокого риска заражения гепатитом В: медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью больных, студентов медицинских институтов и учащихся средних медицинских учебных заведений, семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носителей поверхностного антигена вируса гепатита В, наркоманов.

Прививки могут быть сделаны всем желающим при приобретении вакцины за свой счет в центре вакцинации.

Вакцинация против гепатита В состоит из 3 прививок: две первые с интервалом в 1 мес, третья через 6 мес. Длительность невосприимчивости к гепатиту В после вакцинации составляет 7 лет. Поэтому через каждые 7 лет должна проводиться ревакцинация.

Члены семьи больного гепатитом В находятся под медицинским наблюдением в течение 6 мес. Для предупреждения заболевания лиц, подвергшихся риску заражения гепатитом В, может быть проведена вакцинация, проводимая в этих случаях по ускоренной схеме.

Имеется иммуноглобулин человека против гепатита В. Используется при высокой вероятности заражения в течение суток после предполагаемого заражения. Обычно вводится в сочетании с вакциной.

Члены семьи больных хроническим гепатитом В и носителей — поверхностного антигена вируса гепатита В должны строго выполнять правила личной гигиены с индивидуализацией всех ее предметов (расчески, зубные щетки, мочалки, полотенца, бритвенные приборы и др.). Половым партнерам рекомендуется использовать механические контрацептивные средства.

От гепатита D защищает вакцинация против гепатита В, так как заражение гепатитом D, как правило, требует наличия в организме поверхностного антигена вируса гепатита В.

Гепатит С. Меры предупреждения те же, что и при гепатите В, кроме вакцинации и введения иммуноглобулина, в связи с их отсутствием.

Берегите себя и будьте здоровы!

Адрес: г. Воронеж проспект Патриотов 29б

Регистратура Парентеральные вирусные гепатиты:+7 (473) 270-15-57 | +7 (473) 270-55-0

Читайте также: