Дискензия от гепатита с

А.Г. ПИСАРЕВ, к.м.н., доцент, ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Ультразвуковое исследование сегодня остается одним из самых информативных и легко переносимых детьми методов, позволяющим многократно проводить исследования в динамике заболевания и оценивать эффективность терапии. По мнению специалистов, при поражении желчевыводящих путей, диагностическая точность УЗИ в зависимости от характера и локализации патологии составляет 80-98%, и во многом зависит от чувствительности аппаратуры и квалификации исследователя.

Общеизвестно, что вирусы гепатитов поражают не только печень, но и эпителий желчевыводящих путей и желчного пузыря. Однако подавляющее большинство патологических состояний системы желчевыведения имеет врожденный или приобретенный характер и не связано с острыми или хроническими гепатитами. Эта патология или уже диагностирована до заболевания вирусными гепатитами или проявляется и диагностируется на фоне острых и хронических гепатитов.

Наш многолетний опыт (более 20 лет) УЗ исследований больных, поступавших в гепатитное отделение в начале 4 городской клинической больницы, а потом ГКБ №9 им. Сперанского лег в основу данного материала.

В гепатитное отделение поступали дети не только с очевидными острыми и хроническими вирусными гепатитами, но не редко с подозрением на эти заболевания, когда после обследования диагноз вирусный гепатит отвергался и выставлялся другой диагноз. И в этих случаях в диагностике сопутствующей патологии желчевыводящей системы основную роль играл метод УЗ диагностики.

Заболевания желчевыводящей системы можно разделить на 2 группы: I группа - патология, не ассоциированная с вирусным гепатитом и II группа - патология, ассоциированная с вирусным гепатитом.

ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

I. Патология, не ассоциированная с ОВГ А. Сопровождающаяся симптомами, сходными с ОВГ

Атрезия внутрипеченочных желчных путей

Гипоплазия желчного пузыря

Киста общего желчного протока Б. Сопровождающаяся болевым синдромом

Аномалии развития желчного пузыря

Дискинезии желчного пузыря

Желчекаменная болезнь

Острый холецистит

Хронический холецистит В. Бессимптомные находки

Полип желчного пузыря II. Патология, ассоциированная с ОВГ

Острый реактивный отек стенки желчного пузыря при холестатической форме ОВГ В I группу вошли больные, у которых отмечались клинические симптомы, сходные с острыми вирусными гепатитами, такие как желтуха, увеличение размеров печени, темная моча. В этой группе, среди наблюдавшихся больных (категория А), поступивших с подозрением на вирусных гепатит, у 12 детей раннего возраста при УЗИ была выявлена атрезия желчевыводящих путей, а у 6 детей гипоплазия желчного пузыря с характерными признаками на эхограммах:

в первом случае - это резко дилятированные желчные протоки коралловидного типа;

во втором случае желчный пузырь или не визуализировался или был виден, как слабо уплотненное овальное образование без полости. В некоторых случаях эта патология сочеталась. У 28 детей при УЗ исследовании в области общего желчного протока было видно округлое кистозное образование, у 2-х больных оно имело веретенообразный вид. Во всех описанных случаях вирусный гепатит был исключен, а выявленная патология подтверждалась на операции. Другая категория детей, обозначенная "Б" и входящая в I группу, поступала также с подозрением на вирусный гепатит, однако у этих больных не было желтухи или значительного увеличения печени, но их объединял абдоминальный болевой синдром, возникший после грубой погрешности в диете или после физической нагрузки. У этих детей диагноз вирусный гепатит был исключен, и по данным УЗИ диагностирована патология желчного пузыря. Однако, у подавляющего большинства детей эта патология была выявлена на фоне подтвержденного вирусного гепатита. Самую многочисленную группу в этой категории составили дети с разнообразными врожденными деформациями и дискинезией желчного пузыря. Анализ частоты встречаемости деформаций желчного пузыря в последние годы показал неуклонный рост этой патологии. Примерами деформаций желчного пузыри (или аномалий развития), которые всегда снижают качество жизни и сопровождаются периодическими болями в животе, плохим аппетитом, склонностью к запорам и т.д., могут служить перетяжки различной локализации, перетяжки с внутрипузырной перегородкой, загибы с перетяжками в области дна, тела и "сифонного отдела". Самой грубой деформацией желчного пузыря является S-образная деформация. Все деформации, особенно в области тела и шейки, обязательно сопровождаются гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Однако гипомоторная дискинезия не редко имеет место и при нормальной форме желчного пузыря и характерными признаками этой патологии является: наличие большого количества густого осадка из остаточной желчи и увеличенные размеры пузыря. И конечно же это доказывается замедлением сократительной функции после желчегонного завтрака. Как показывают наблюдения последних лет желчнокаменная болезнь является далеко не редкой патологией детского возраста. В диагностике которой не последнюю роль играет УЗИ. Чувствительность этого метода в этих случаях составляет 98%. Некоторые сложности возникают лишь при визуализации камней желчевыводящих протоков. Камень или камни видны в полости пузыря как округлые образования большой плотности с обязательной "задней тенью". Острое воспаление желчного пузыря у детей встречается реже, чем хроническое. В этом случае главным УЗ критерием являются утолщенные до 2-5 мм стенки слабой плотности, с удвоенным контуром, указывающим на воспалительный экссудат в подслизистом слое. При хроническом холецистите стенки также утолщены, но в меньшей степени (2-3 мм), в то же время бросается в глаза их значительная плотность, что указывает на наличие выраженных фибротических изменений. В качестве бессимптомных находок (категория В), которые редко выявляются в детском возрасте, можно сказать о полипе желчного пузыря. Это образование, не отличающееся по плотности от стенки пузыря, выступающее в полость, фиксированное, несмотря на изменение положения тела больного при исследовании, и не дающее "задней тени". У больных хроническим гепатитом независимо от этиологии, диагностировалась различная гастроэнтерологическая патология с обязательным поражением желчного пузыря. II группа - это больные с патологией желчного пузыря (и желчевыводящих протоков), ассоциированной с острым вирусным гепатитом. В основном это холестатическая форма острых вирусных гепатитов (или синдром холестаза). В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению частоты холестатических форм острых вирусных гепатитов. В этот период под нашим наблюдением находилось 109 детей с этой формой болезни, что составило в среднем 3,3%. При этом в процентном отношении чаще внутрипеченочный холестаз наблюдался при гепатите В, чем при гепатите А (9,9% и 2,6% соответственно). Однако необходимо учитывать, что общее количество больных с гепатитом А, госпитализированных в нашу клинику в 10,3 раза превышало количество больных с гепатитом В. Как правило синдром холестаза проявлялся в первые дни острого периода, достигая максимума на 14-16 день болезни. При этом прогрессивно возрастала желтуха и у 14% детей она приобретала зеленовато-застойный характер, в 51% случаев отмечался стойкий зуд кожи. При этом увеличение печени было умеренным (не более 3-х см ниже реберного края) и как правило отсутствовали признаки интоксикации. В биохимическом анализе крови отмечалась резкая билирубинемия, превышавшая 200 мкмоль/л за счет конъюгированной фракции. Показатели аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) превышали норму в 30-40 раз, а щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) в 2-2,5 раза. Таким образом, синдром холестаза диагностируется на высоте клинических и биохимических признаков этого синдрома, а следовательно поздно назначается адекватная терапия. Всем больным, поступавшим в гепатитное отделение проводилось повторное скрининговое УЗ исследование печени и желчного пузыря. При этом у детей с холестатической формой вирусного гепатита, независимо от этиологии, выявлена специфическая особенность поражения желчного пузыря в виде резкого отека его стенки от 9 до 15 мм. Просвет пузыря или отсутствовал или визуализировался в виде узкой щели. Этот феномен мы назвали "острым реактивным отеком желчного пузыря" и указаний на подобное изменение желчного пузыря в доступной нам литературе мы не нашли. Его можно считать УЗ маркером синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах. Следует отметить, что у 2/3 больных этот отек, как признак холестаза мы выявляли еще до максимального развития клинико-биохимических показателей этого синдрома. И в то же время постепенное уменьшение размеров стенки желчного пузыря и появление или увеличение просвета пузыря указывало на положительную динамику синдрома холестаза, еще до улучшения клинических и биохимических показателей примерно на 4-6 дней раньше. В заключение хотел сказать, что УЗИ это метод, объективно и быстро помогающий практическому врачу в дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов с заболеваниями со сходными клиническими признаками, выявляющий патологию билиарной системы и уточняющий характер этой патологии. Наконец, УЗИ это метод ранней диагностики синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах и метод объективного контроля за динамикой этой формы болезни.

Дискинезия желчевыводящих путей - вещь достаточно распространенная, но поскольку считается функциональным нарушением, многие к ней серьезно не относятся. Ведь, например, если врач говорит, что у вас функциональные шумы в сердце, вы же не бежите за лекарством, а, успокоившись, идете домой. Позиция не совсем верная: и шумы, и дискинезия - это хоть и функциональные, но все же нарушения работы наших органов. И об этом следует помнить, чтобы это нестрашное состояние не переросло в болезнь.

О том, как правильно себя вести, если у вас обнаружили дискинезию желчевыводящих путей, наш разговор с Ириной Владимировной БОРОДИНОЙ, врачом-гастроэнтерологом ГНИЦ профилактической медицины.

- ИРИНА Владимировна, что же все-таки значит "функциональное расстройство"?

- Функциональное расстройство - это неорганическое нарушение, без воспаления, без образования камней, хотя со временем при определенных условиях оно и может привести к более серьезным последствиям, но пока это именно нарушение функции желчевыделительной системы. Они же заключаются в том, чтобы подавать желчь, которая непрерывно образуется в печени, в 12-перстную кишку через протоковую систему. Эта система должна функционировать совершенно определенным, согласованным образом, при дискинезии же происходит нарушение двигательной функции, сокращение желчного пузыря и сфинктеров в системе внепеченочных желчных протоков происходит несогласованно, слишком сильно или, наоборот, недостаточно.

Нарушение слаженной работы в желче-выделительной системе приводит к неприятным ощущениям.

- Каковы первые симптомы, по которым можно заподозрить у себя дискинезию?

- По клиническим проявлениям отличить дискинезию от других патологий желчевыводящей системы не всегда получается, но основные симптомы мы назовем.

Дискинезия делится на гипомоторную и гипермоторную. При дискинезии по гипомоторному типу, когда желчный пузырь сокращается плохо, вяло, желчь отходит из желчного пузыря в недостаточном с пищевой нагрузкой количестве, могут возникать тяжесть или тупые боли в правом подреберье. Боли могут отдавать в правую половину грудной клетки, чаще всего в правую подлопаточную область, в правую руку, в правую половину шеи. Кроме того, может быть подташнивание, неприятный горький привкус во рту, вздутие живота, неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Иногда бывает рвота зеленью, то есть желчью.

Дискинезия по гипермоторному типу - когда желчный пузырь сокращается чрезвычайно активно - проявляется острым болевым синдромом, колющими болями с такой же радиацией (в правое подреберье и т. д.). Подташнивание - бывает, рвота - редко. Как правило, люди, страдающие дискинезией этого типа, не переносят жирное, жареное и желтки яиц - действует закон трех Ж.

Существуют промежуточные варианты дискинезии, когда по одним симптомам поставить диагноз оказывается проблематично, поэтому, если у вас более или менее регулярно возникает дискомфорт в правом подреберье, нужно обращаться к гастроэнтерологу, чтобы выяснить, что на самом деле происходит.

- Какие методы исследования наиболее информативны в этом случае?

- Самым эффективным методом исследования здесь будет УЗИ, которое покажет объем пузыря, состояние стенки, наличие камней, есть ли осадок желчи - состояние предкамнеобразования и т. д. УЗИ может дать информацию и о состоянии желчевыводящих протоков. Если сделать УЗИ с нагрузкой, то можно определить, в какой степени сокращается желчный пузырь. Нагрузка дается различными завтраками, которые включают в себя жирные продукты (это может быть 30 г масла, или 100 г сметаны, или 2 желтка). УЗИ проводят перед завтраком, через полчаса и через час, делается вывод, в какой степени сокращается желчный пузырь, и выявляется тип дискинезии.

- Дискинезия всегда сама по себе или она может быть проявлением какого-то другого заболевания, каковы ее причины?

- Психоэмоциональное состояние может влиять на проявление дискинезии, поскольку моторный процесс регулируется нервной системой. Кроме того, многое зависит и от выработки гормонов. Это два основных момента, влияющих на развитие болезни. Дискинезию может провоцировать язвенная болезнь 12-перстной кишки, а также заболевания соседних органов - гастриты, гастродуодениты, дуодениты. Помимо этого, дискинезии очень четко прослеживаются в семьях - наследственность играет не последнюю роль.

Изолированный характер дискинезии, как правило, встречается в детском возрасте, когда рост костно-мышечной системы идет очень бурно, а внутренние органы не успевают за ним. Обычно, когда подростковый период заканчивается, ребенок как бы "перерастает" эти проблемы.

- Как облегчить свое состояние, если у вас дискинезия? Лекарства? Диета?

- Если мы установили, что речь идет о гипомоторной дискинезии, значит, лечение должно быть направлено на то, чтобы желчный пузырь сокращался активнее, и надо убрать спазм сфинктера, который мешает активно сокращаться желчному пузырю, поэтому комбинация желчегонных и спазмолитиков приемлема. Если на первый план выходит спазм сфинктера Одди, то могут помогать нитропрепараты, спазмолитики типа но-шпы, анальгетики (баралгин). Нитропрепараты не всем посоветуешь, потому что у них есть побочные эффекты (голова может болеть), но как средство скорой помощи, когда ничего нет под рукой, может помочь и нитроглицерин.

Желчегонные препараты бывают двух видов: одни стимулируют желчеобразовательную функцию печени (холеретики), другие - способствуют продвижению желчи по желчевыделительным путям и выведению ее в кишечник (холекинетики).

Что касается диеты, то по большому счету есть можно все. Это не тот случай, когда у человека сахарный диабет и строжайшая диета необходима. Но все надо есть умеренно. Безумное количество жареного, копченого, корейской кухни, уксуса, маринадов, острых приправ, конечно, рано или поздно скажется на состоянии вашего желудочно-кишечного тракта.

При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (магний содержится в пшеничной и гречневой крупах, пшеничных отрубях, пшене, хлебе, овощах).

Растительные жиры полезны в том случае, если речь идет о гипомоторной дискинезии, так же как и яйца. Яичный желток допускается при гипомоторной дискинезии.

Если речь идет о гипермоторной дискинезии, то желтки, особенно в жидком виде, должны быть ограничены. Вареный желток переносится легче, но в любом случае он не должен употребляться с утра, на голодный желудок, иначе может возникнуть тошнота, иногда даже рвота.

При любых дискинезиях не рекомендуется употреблять продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки, пиво в том числе.

- Правда ли, что нельзя яблоки и морковь?

- Нет, это никак не оговаривается. В принципе все зависит от индивидуальной переносимости. Сама по себе дискинезия желчевыводящих путей не является противопоказанием к употреблению этих продуктов. Кислые яблоки действительно могут вызывать неприятные ощущения, но со сладкими сортами, как правило, подобных проблем не возникает. Морковь вообще никак не влияет на желчевыводящую систему. К тому же можно все тушить, варить, парить.

- А минеральные воды полезно пить?

- Да, они очень часто используются при дискинезиях, как правило, это минеральные воды с повышенным содержанием магния - Ессентуки, Смирновская, Славянская, Бжни - все эти воды обладают желчегонным действием. Лучше их использовать в теплом виде и без газа, потому что тепло способствует снятию спазма желчевыводящих путей, а микроэлементы, которые присутствуют в этих водах, являются стимулятором сокращения. С одной стороны, мы снимаем спазм, с другой - заставляем активно сокращаться желчный пузырь. Вообще санаторно-курортное лечение всегда показано при этих состояниях.

- Можно ли избавиться навсегда от дискинезии?

- Предрасположенность останется. Можно улучшить качество жизни с помощью режима и характера питания.

- Если есть предрасположенность, на фоне чего она может реализоваться в болезнь?

- На фоне психоэмоциональных нагрузок, заболеваний желудочно-кишечного тракта, гельминтозов, острых кишечных инфекций. Вирусный гепатит тоже может способствовать развитию дискинезии, потому что вирус гепатитов А, В, С гепатотоксичный, и, пока идет острый период, вырабатываются токсичные вещества, которые влияют на сфинктеры желчевыводящей системы. Повреждающее действие этих токсинов может остаться пожизненно. Поэтому после перенесенного вируса гепатита А, который, как считается, излечивается практически без хронических форм, может сформироваться дискинезия, которая останется на всю жизнь. В этих ситуациях люди чаще всего перестают переносить жирную пищу, потому что для переработки жира требуется определенная нагрузка, а желчевыводящая система не может справиться с ней в полном объеме, возникает боль. В этих случаях на первый план выходит диета, которую особенно важно соблюдать в течение первого полугода после перенесенного гепатита. К этому надо относиться спокойно, со временем все может нормализоваться, просто период ограничений должен быть выдержан.

- Если боли в правом подреберье возникают именно в связи с эмоциональным напряжением, стрессом, надо ли человеку пить, например, желчегонные препараты или достаточно просто принять какие-то успокоительные средства?

- Во всех случаях, когда возникает боль в области живота и желудка, надо обследоваться. Если УЗИ и гастроскопия желудка покажут, что проблем нет, только тогда можно будет с уверенностью сказать, что это тот самый вариант, когда именно психоэмоциональное состояние вызывает определенный дискомфорт, а не наоборот. В этих случаях пациентам, которые четко чувствуют появление боли в связи с какой-то эмоциональной напряженностью, можно посоветовать использовать успокоительные препараты. Выбрать можно валериану или отвар пустырника. Можно заменить вечерний чай пустырником.

- Если не лечить, не обращать внимание на дискинезию, рано или поздно она может перерасти во что-то более серьезное?

- Возможны варианты: может, дискинезия будет всегда оставаться на уровне умеренного недомогания, которое возникает при каких-то определенных ситуациях (чаще всего погрешностях питания и психоэмоциональных нагрузках), но может идти и постепенное формирование более серьезных состояний, таких как хронический холецистит и желчекаменная болезнь, иногда дело может дойти и до панкреатита.

- Лечение должно быть постоянным или достаточно курсов?

- Лечение курсовое. Вообще, терапия в гастероэнтерологии не носит пожизненного характера, как это бывает при гипертонии в кардиологии или при диабете в эндокринологии. У нас есть пролонгированные схемы лечения (год-три), но при дискинезиях и холециститах длительных курсов, как правило, никогда не бывает.

Медцентр г. Видное

Медцентр г. Видное

Медцентр г. Видное

Медцентр на Коломенской

Медцентр на Коломенской

Дискинезия желчевыводящих путей или ДЖВП – недуг, при котором диагностируется нарушение функциональности желчного пузыря и протоков. Как следствие желчь в двенадцатиперстную кишку попадает не своевременно и неравномерно, из-за этого нарушается моторика кишечника, а также работа пищеварительного тракта.

ДЖВП довольно часто наблюдается у детей от трех лет и старше, однако патология не является детской болезнью, поскольку диагностируется также у взрослых пациентов. Дискинезию обязательно нужно лечить, так как из-за постоянного застоя желчи в протоках и желчном пузыре могут образовываться камни. Кроме того, сама желчь теряет свои антимикробные свойства, наблюдаются нарушения и в процессе метаболизма (ухудшается всасывание жирорастворимых витаминов). Спровоцировать развитие заболевания может неправильный режим питания и другие факторы.

Отравления, гастриты, воспалительные процессы в кишечнике.
Генетическая предрасположенность.
Эндокринные расстройства.
Некоторые медикаменты.
Пищевая аллергия.
Инфекции дыхательных путей.
Паразиты.
Неврозы.
Избыточное потребление жиров и т. п.

Дискинезия желчевыводящих путей может сочетаться с ожирением, а также сахарным диабетом.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Существует несколько типов ДЖВП:

гипертонический,
гипотонический,
гиперкинетический
гипокинетический тип.

У каждого варианта симптоматика проявления разная. К общим признакам проявления патологии относят нарушения аппетита и другие симптомы.

Симптоматика дискинезии желчевыводящих путей:

Головные боли и слабость.
Жидкий стул.
Белый налет на языке.
Боль в правом боку, может усиливаться во время физической нагрузки.
Тошнота и рвота с выделением желчи.
Чувство жжения в области кишечника.
Хронические запоры.
Горечь во рту.
Потеря веса.
Повышенное потоотделение.

Интенсивность проявления недомогания зависит от общего состояния организма.

Диагностика и лечение дискинезии желчевыводящих путей

Опытный врач может заподозрить ДЖВП по внешним признакам, обычно у пациентов наблюдается нездоровый цвет лица, дерматит, сухая кожа. Но поскольку многие заболевания могут проявляться такой же симптоматикой, то доктор для уточнения диагноза назначит лабораторные исследования: анализ урины и крови, печеночные пробы, копрограмму и обследование кала на лямблии. Кроме того, показаны и такие диагностические процедуры, как УЗИ желчного пузыря и печени, фиброгастродуоденоскопия, зондирование кишечника, а также желудка (берутся пробы желчи по стадиям).

В основе терапии дискинезии желчевыводящих путей лежит нормализация питания. Пациенту следует придерживаться специально подобранной для него диеты, пока не восстановится нормальное функционирование желчевыводящих путей. Больным запрещается употреблять вредную еду по типу фаст-фуда, различных орешков, сухариков и т. п. Приготовление продуктов должно происходить на пару или тушиться, а также отвариваться. На жареные блюда, жирную, острую и соленую пищу накладывается табу. Каждодневный рацион следует обогатить овощами и фруктами, кисломолочными продуктами, полезна нежирная рыба, разрешено употреблять постное мясо.

Медикаментозное лечение включает в себя желчегонные препараты, ферментные средства, а также холеспазмолитики и ноотропы.Пациентам могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Показано употребление лечебной минеральной воды в теплом виде.

Лечение должен прописывать только врач, особенно если от симптомов ДЖВП страдает ребенок, поскольку неправильно подобранными лекарствами можно только навредить развивающемуся организму. Невылеченная дискинезия приводит к развитию желчнокаменной болезни, гепатита и других тяжелых заболеваний.