Дифференциальная диагностика хронического гепатита в и с таблицами

Вирусные гепатиты
№6 (18) Ноябрь-декабрь 2001

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

В.Ф. Учайкин.
Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: A, B, C, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит A: на его долю приходится около 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита B в структуре острых вирусных гепатитов обусловлено повсеместным использованием одноразового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита B высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенным способом борьбы с гепатитом B. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом B в связи с распространением наркомании.

Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов - 10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом B и носителей HBV.

Гепатит C в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов - 41%, вирусных гепатитов у соматических больных - 49%.

Гепатит E в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%.

Этиологическая диагностика вирусных гепатитов основывается на совокупных клинико-лабораторных данных (табл. 1).

Представленные критерии следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальный диагноз лишь при групповом анализе. При этом клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические - наводящих, тогда как лабораторные признаки имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

Из клинических признаков для гепатита A особенно характерно острое начало заболевания - кратковременный подъем температуры тела и появление симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты. С появлением желтухи состояние сразу улучшается. При детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и др. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни. Течение гепатита A практически всегда благоприятное. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Хронический гепатит не формируется, но в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 и даже 12 месяцев от начала болезни.

Для диагностики гепатита A решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-HAV IgM).

При этом важно учитывать, что синтез анти-HAV IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем содержание антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 3-6 недель болезни. Дополнительное значение может иметь определение антител класса IgG, синтез которых начинается в более поздние сроки - на 2-3 неделе от начала болезни: их содержание увеличивается медленнее, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому определение анти-HAV IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титров антител в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-HAV IgG имеет большое значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, т.е. для проведения широких эпидемиологических обобщений.

Для диагностики гепатита B из клинических симптомов имеет значение факт установления постепенного начала заболевания при нормальной или субфебрильной температуре тела, а также преобладание симптомов инфекционной астении в виде общей вялости, слабости, мышечных и суставных болей; появление кожных высыпаний, относительно продолжительный преджелтушный период и отсутствие улучшения самочувствия или даже ухудшение с появлением желтухи. Важное диагностическое значение может иметь наличие постепенного прогрессирования желтухи в течение 7 и более дней в виде так называемого "плато желтухи", когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 недель. Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, наличие гемотрансфузий, инъекций и других манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 месяцев до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом B или HBV-носителем. Из биохимических показателей для гепатита B характерно наличие нормальных величин тимоловой пробы, что сильно контрастирует с высокими показателями, характерными для гепатита A. Из специфических тестов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита B - HBsAg, являющегося основным маркером заболевания, регистрируемым еще задолго до появления клинических признаков болезни и в течение всего преджелтушного и желтушного периодов. При этом важно учитывать, что при остром течении болезни HBsAg исчезает из крови к концу первого месяца от начала желтухи. Дальнейшее выявление HBsAg указывает на затяжное или хроническое течение болезни. На активную репликацию вируса гепатита B указывает обнаружение в крови HBeAg и ДНК HBV. Из других сывороточных маркеров важное диагностическое значение имеет обнаружение в крови анти-HBV IgM. Они обнаруживаются в преджелтушный период, в течение всего желтушного периода и в начальном периоде реконвалесценции. Титр анти-HBc IgM снижается по мере завершения активной репликации вируса. Полное исчезновение этих антител из циркуляции обычно происходит через несколько месяцев после завершения острой фазы болезни, что указывает на клиническое выздоровление. Высокие титры анти-HBc IgM наблюдаются у всех больных независимо от тяжести заболевания в самые ранние сроки и на протяжении всей острой фазы болезни, в том числе и в тех случаях, когда HBsAg не обнаруживается в связи со снижением его концентрации, как это, например, бывает при фульминантном гепатите или позднем поступлении в стационар. С другой стороны, отсутствие анти-HBc IgM у больных с клиническими признаками острого гепатита позволяет с высокой степенью надежности исключить HB-вирусную этиологию заболевания.

Особенно информативным бывает определение анти-HBc IgM в случае возникновения микстгепатита или при наслоении гепатита A, гепатита D или гепатита C на хроническое носительство HBV. Обнаружение HBsAg в этих случаях, казалось бы, подтверждает гепатит B, но отрицательные результаты на анти-HBc IgM позволяют однозначно интерпретировать такие случаи, как наслоение другого вирусного гепатита на хроническое HBV-носительство и, наоборот, выявление анти-HBc IgM, независимо от наличия HBsAg, указывает на активно текущий гепатит B. Высокоинформативным тестом следует считать обнаружение в крови антител к поверхностному антигену. Обнаружение анти-HBs всегда указывает на полное выздоровление при HBV-инфекции.

Диагноз гепатита D основывается исключительно на обнаружении в сыворотке крови РНК HDV или антител к вирусу D (анти-HDV класса IgM или суммарных антител). Выявленные маркеры могут отражать коинфекцию с вирусным гепатитом B или суперинфекцию вируса D на хроническую HBV-инфекцию в стадии репликации или стадии интеграции вируса гепатита B. При коинфекции в сыворотке крови одновременно обнаруживаются маркеры острого гепатита B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и анти-HBc IgM) и маркеры острого гепатита D (РНК HDV и анти-HDV). При дельта суперинфекции в стадии репликации HBV обнаруживаются ДНК HBV и анти-HDV IgM и одновременно маркеры активного гепатита B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для диагностики суперинфекции HDV в стадии интеграции HBV (хронический гепатит D) основное значение приобретает обнаружение РНК HDV и анти-HDV IgM при отсутствии в сыворотке крови ДНК HBV и анти-HBc IgM, но при наличии HBsAg и анти-HBe.

Диагноз гепатита C ставится на основании обнаружения в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК HCV методом ПЦР. Из клинических признаков может иметь значение постепенное, часто скрытое начало заболевания с исподволь появляющимися симптомами интоксикации в виде недомогания, плохого аппетита, болей в животе при указании в анамнезе на наличие парентеральных манипуляций за 1-6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови HBsAg. Важно учитывать, что острый гепатит C проявляется безжелтушными (26%), легкими (42%) и реже среднетяжелыми формами болезни (32%). Тяжелые и фульминантные формы практически не встречаются. Острые формы болезни в 56% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита по типу ХПГ (22%), ХАГ (48%) или ХАГ с морфологическими признаками цирроза печени (26%).

Клинически диагностировать гепатиты G и TTV практически невозможно. Мысль о возможности этих форм вирусных гепатитов должна возникать в том случае, когда у пациента с признаками гепатита получены отрицательные результаты обследования на вирусные гепатиты A, B, C и в случае, если у таких больных бывает положительный результат на РНК HGV (вирусный гепатит G) или ДНК TTV (вирусный гепатит TTV).

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Рясенский Дмитрий Сергеевич. Особенности дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.10 / Рясенский Дмитрий Сергеевич; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2009.- 128 с.: ил.

Введение к работе

Вирусный гепатит В занимает одно из первых мест в общей структуре инфекционных заболеваний. Он является одной из самых актуальных проблем современной медицины, В России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на один случай заболевания, а по суммарному экономическому ущерб)' уступают только гриппу и ОРЗ (Лобзин IO. В., 1999). Одно из первых мест, наряду с вирусными гепатитами, в структуре заболеваний печени занимают токсические гепатиты (Каримов Ш. М., 1990). На лето-осень 2006 года пришёлся пик заболеваемости токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии. Общее число случаев отравления суррогатами алкоголя на 2006 год оценивалось а 10 400 человек (Ивашкин В. Т., 2007). Значительное увеличение случаев токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии определяло необходимость проведения дифференциальной диагностики между гепатитами вирусной и токсической этиологии.

Несмотря на внедрение новых методов лабораторной и инструментальной диагностики в современной гепатологии, расшифровка этиологии и патогенеза многих острых и хронических заболеваний печени на клеточном и молекулярном уровнях остается актуальной (Колпаков М. А., 2001). Любой патологический процесс, ведущий к нарушению функций печени и желчевыводящих путей, сопровождается, изменениями показателей липид-ного обмена (Титов В. Н., 1997). Липидам отводится особая роль в организме человека как одной из важнейших составляющих всех клеток организма (Crain R. С, 1990; Bhasman А., 1993). Известно изменение липидно-го спектра при хроническом гепатите, острых вирусных гепатитах и при воздействии больших доз алкоголя (Харин Н. В., 1988; Макаров В. К., 2002). При поражениях печени и изменении ее функции изменяется соотношение различных липидных фракций в плазме крови (Робине Дж., 2001). Однако работ по состоянию метаболизма липидов при употреблении алко-гольсодержащих продуктов бытовой химии обнаружить не удалось.

Оценка иммунореакттшности в развитии инфекционного процесса имеет существенное значение в определении тяжести и прогноза его течения. Одним из показателей состояния лимфоцитов является интенсивность пе-рекисного окисления липидов их мембран (Антонова Т. В., 1999). Изменения в липидпом составе иммунокомпетентных клеток, которые могут произойти под действием различных химических веществ и вирусов, ведут к изменению функциональной способности клеток (Серебров В. Ю., 2004). Воспалительные процессы в организме, вызываемые различными факторами, имеют в своей основе процессы деструкции мембран и клеток, определяющих характер и исход заболевания (Великая Н. В., 2002).

В литературе нет описания особенностей липидного спектра лимфоцитов при вирусных гепатитах. Не было найдено работ, посвященных изуче-

нию липидного состава лимфоцитов при токсических гепатитах. В литературе также отсутствуют работы, посвященные изучению липидного состава плазмы крови при токсических гепатитах:, связанных с употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.

Таким образом, изучение особенностей липидного состава плазмы крови и мембран лимфоцитов при гепатитах вирусной и токсической этиологии имеет важное значение для диагностики :>тих заболеваний.

Определение особенностей дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, на основе общеклинических данных, а также липидного спектра сыворотки крови и плазматических мембран.

Выявить особенности клинической картины у больных острым вирусным гепатитом В в сравнении с пациентами с токсическим гепатитом.

Выполнить сравнительный анализ биохимических показателей у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Исследовать лигшдный спектр сыворотки крови при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите и определить возможность использования полученных, данных для дифференциальной диагностически.

Изучить особенности липидных показателей лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Установить характер соотношений липидов сыворотки крови и плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Выявлена разнонаправленность изменений относительного содержания лизофосфолипидов и фосфатидилхолииа. в спектре фосфолипидов сыворотки крови у больных токсическим гепатитом и пациентов с острым вирусным гепатитов В, что может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами нарушения метаболизма липидов.

Показано, что у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с пациентами с токсическим гепатитом наблюдается более высокое относительное содержание свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина, лизофосфолипидов и сфингомиелина при более низком уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, фосфатидилхолииа и фосфатидилэтаноламина.

Впервые установлено, что у больных острым вирусным гепатитом В имеется существенно большее повышение проницаемости мембран и поражение гепр.тоцитов, чем у пациентов с токсическим гепатитом.

Выявлены соотношения фракций липидов между сывороткой крови и лимфоцитарными мембранами у пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом.

Установлено наличие повреждений мембран лимфоцитов, выражающееся в изменении содержания липидов в них, а также изменении соотношений плазменных и мембранных липидов подтверждает ведущую роль иммунных механизмов в развитии острого вирусного гепатита В. Практическая значимость исследования.

Разнонаправленность изменений лшшдного и фосфолипидного спектра мембран лимфоцитов позволяет использовать данный анализ в качестве дополнительного метода диагностики при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите.

Для дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с упо'.греблепием алкогольсодержащих продуктов бытовой химии, в качестве дополнительного лабораторного теста можно применить показатели липидов и фосфолипидов плазмы крови.

Для оценки расстройств жирового обмена у больных острым вирусным гепатитом и токсическим гепатитом, наряду с традиционными лабораторными тестами, целесообразно определение показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и лимфоцитов. Личное участие автора в получении результатов.

Автор лично выполнял методики по определению липидного спектра плазмы крови, а также лимфоцитарных мембран. Произведён логический и статистический анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту.

Характерными клиническими признаками для больных токсическим гепатитом, вызванными отравлением спиртосодержащими продуктами бытовой химии, по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В, являются повторная рвота, тремор пальцев и кистей рук, сосудистые изменения на лице и плотная: по консистенции печень.

У больных с острым вирусным гепатитом В, в отличие от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, наблюдается более* низкий уровень общего и прямого билирубина, показатели тимоловой пробы выше 4 ед, и активность АЛТ более 1,3 ммоль/ч.

У пациентов острым вирусным гепатитом В и больных, токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, нарушение метаболизма липидов носит разнонаправленный характер.

Значительные изменения соотношений, фосфолипидов плазмы крови и плазматических мембран выявлены у больных острым вирусным гепа-

титом В по сравнению с больными токсическим гепатитом, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Апробация работы и публикации материалов исследования. ,

Материалы работы доложены на областных съездах инфекционистов (г. Тверь, 2007, 2008, 2009 г.г.)..

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии в Тверской городской больнице № 1. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в Межфакультетской ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Обзор литературы составлен на основании анализа 195 источников из них 131 отечественный и 64 иностранных авторов. В диссертации содержится 20 таблиц и 7 рисунков.

Дата публикации: 30.05.2019 2019-05-30

Статья просмотрена: 141 раз

Болезнь Гоше — наследственное заболевание, в основе которого лежит наследственный дефицит активности β-глюкоцереброзидазы-лизосомного фермента, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма. Болезнь Гоше впервые была описана французским медиком Филиппом Гоше в 1882 году. Ф. Гоше идентифицировал патогномоничные для данного заболевания клетки-макрофаги, накапливающие липиды, позднее названные клетками Гоше [6, с.196].

Выделяют три типа болезни Гоше, которые основываются на отсутствие или наличии неврологических признаков:

− I тип — ненейронопатический, характеризуется отсутствием признаков неврологических проявлений. Клиническая картина проявляется необъяснимой гепатоспленомегалией, спонтанными переломами костей или болями в костях, лихорадкой, геморрагическим диатезом, неспецифической анемии, пигментацией, на конъюнктиве выявляются жёлтые пингвекулы [1], а также задержка физического и полового развития, астенический синдром.

− II тип — острый нейронопатический, включает признаки поражения нервной системы и внутренних органов. Основные клинические проявления: глазодвигательные нарушения, задержка и регресс психомоторного развития, нарушения глотания и дыхания [7, с.147].

− III тип — ювенильный или подострый нейропатический. Клинические признаки поражения паренхиматозных органов (спленомегалия, гепатомегалия) значительно опережают неврологические проявления. Характерным симптомом является парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, который длительное время может быть единственным неврологическим признаком [2, с.37]. Возможны миоклонии, генерализованные тонико-клонические судороги, лицевые гримасы, расстройства речи и письма, поведенческие изменения, эпизоды психоза [8, с.83].

Неврологические проявление при болезни Гоше часто сочетаются с поражением селезенки, костного мозга, лёгких, почек и желудочно-кишечного тракта и, в частности, печени. Поражения печени при болезни Гоше разнообразны и часто могут проходить под видом таких заболеваний, как гепатиты и циррозы различной этиологии, желчнокаменная болезнь и различные новообразования [8, с. 82].

Вирусные гепатиты A, B, C, D, E — вирусные антропонозные инфекционные заболевания с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией [4, с.616].

У большинства пациентов заболевание начинается с незначительных признаков интоксикации и диспепсических симптомов (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) [5]. Характерны слабость, утомляемость, разбитость. Часты головная боль, нарушения сна. Примерно у 20–30 % больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд. Ещё до появления желтухи увеличивается печень (иногда и селезёнка), моча становится тёмной. При осмотре выявляют вздутие живота, увеличение размера печени и селезенки, обложенность языка, желтушность склер, кожи и слизистых оболочек.

В силу недостаточной осведомленности врачей диагностика болезни Гоше затруднительна и сегодня. Как правило, у пациента, не получающего адекватной терапии, полиорганные поражения усложняют клиническую картину заболевания. Такого пациента можно на протяжении многих лет лечить от различных патологий, под маской которых скрывается истинная. Таким образом, столкнуться с проблемой диагностики может любой практикующий врач любой специальности [3, с.22].

Общими клиническими проявлениями для болезни Гоше и вирусных гепатитов являются гепатоспленомегалия, боли в суставах и костях, геморрагический синдром, желтушность склер. Для проведения дифференциально диагностики необходимо провести лабораторные и инструментальные исследования (см таблицу 1).

Сравнительная характеристика диагностических критериев болезни Гоше ивирусных гепатитов

Вид исследования

Болезнь Гоше

Хронический вирусный гепатит

Клинический анализ крови

Анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ускоренное СОЭ,

Может быть лейкопения, тромбоцитопения, повышение процента лимфоцитов в формуле крови

Гиперферментемия и повышение ГГТП до 5–10 норм, чаще нет гипербилирубинемии, снижения общего белка и свертывающих факторов крови

Гиперферментемия до 100 норм АЛТ, АСТ, повышения билирубина, менее выраженное повышение ГГТП, возможно снижение общего белка и факторов свертывания

Мутация в гене бетта-D-глюкозидазы

ПЦР, выявление ДНК вируса в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени

УЗИ органов брюшной полости

Выраженная спленомегалия. Менее выраженная гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, очаги фиброза и ишемии, портальная гипертензия, возможна ЖКБ. Лимфаденопатия. Небольшое количество жидкости в брюшной полости

Гепатомегалия, диффузные изменения эхогенности паренхимы печени, структура паренхимы у больных вирусными гепатитами чаще бывает мелкозернистой или смешанной, сужение печеноных вен, уплотнение и утолщение их стенок, лимфаденопатия, признаки фиброза печени. Критерием выраженной степени активности хронического гепатита является гипертрофия хвостатой доли печени, менее выраженная спленомегалия. Возможно наличие небольшого количества жидкости в брюшной полости.

Обнаружение клеток Гоше

Пункционная биопсия печени

Типичные клетки Гоше в пунктате печени

Отек и воспалительная реакция в тканях

Определение активности глюцереброзидазы в плазме крови

Снижение активности до 10–30 % нормы, отсутствие глюкоцереброзидазы

Норма или незначительное снижение

Рассмотрим два семейных случая болезни Гоше. Больные — родные сестра и брат, предки которых являются восточноевропейскими евреями.

Клинический случай № 1.

Больная С., 30 лет, родилась от первых родов, вес — 3050г, рост — 52см. Период новорожденности протекал без особенностей. В физическом и нервно-психическом развитии не отставала. Впервые увеличение печени отмечено в возрасте 3 лет. Отмечалось в этот период незначительное повышение аминотрансфераз. В стационаре не лежала, но постоянно наблюдалась. В последующем отмечалось постоянное увеличение печени, при нормальных трансаминазах. В возрасте 5 лет с подозрением на остеомиелит левого бедра находилась в областной детской больнице, где этот диагноз не был подтвержден. И с диагнозом инфекционный полиартрит наблюдалась у кардиолога. В возрасте 7 лет повторно лежала в хирургическом отделении с диагнозом остеомиелит левого бедра. С 8 лет диагностируется гипохромная анемия. Определяется постоянно увеличение селезенки, лейкопения и незначительная тромбоцитопения.

В возрасте 11 лет в течение месяца находилась в Горьковском НИИ педиатрии на обследовании. Выставлен диагноз: Болезнь Гоше, висцеральная хроническая форма. Диагноз был поставлен на основании обнаружения клеток Гоше в стернальном пунктате костного мозга.

Rg-графия коленных суставов и бедренных костей в возрасте 11 лет: изменения в костно-мозговом канале нижней трети обеих бедренных костей являются проявлением генерализованного процесса в ретикулоэндотелиальной ткани при различных формах анемий. В данном случае это проявилось в виде инфарктов, некрозов костного мозга с последующим обызвествлением.

Периодически принимала гепатопротекторы, витамины, желчегонные средства. В возрасте с 20 до 30 лет в клинической картине заболевания: обострение заболевания в осеннее-зимний период, носовые кровотечения, НМЦ по типу метроррагии, периодическая, сезонная болезненность в коленных суставах, ОРВИ 3–4 раза в год, гепатоспленомегалия, в ОАК снижение эритроцитов, Hb, тромбоцитов, лейкоцитов. Постоянно наблюдается у гематолога в областной больнице, у гинеколога по месту жительства.

Обострение заболевания в возрасте 30 лет. В клинической картине выраженный болевой синдром в области левого тазобедренного и коленного суставов. В течение 12 дней проходила лечение в хирургическом отделении по поводу постинъекционного абсцесса левой ягодицы. При поступлении отмечалась выраженная анемия и тромбоцитопения (эритроциты — 1,7 х 10 12 /л; Hb — 47 г/л; Цв.показатель — 0,82; тромбоциты — 33 х 10 9 /л; лейкоциты — 1,2 х 10 9 /л). С целью коррекции анемии было перелито 730,0 мл свежеотмытых эритроцитов по индивидуальному подбору. Перед выпиской из хирургического отделения показатели крови в динамике: эритроциты — 2,85 х 10 12 /л; Hb — 80 г/л; тромбоциты — 100 х 10 9 /л; лейкоциты — 2,5 х 10 9 /л; СОЭ — 58 мм/ч. Также был проведен курс антибиотикотерапии (ципрофлоксацин), витамины гр. В, С.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 5 лет, эпидемический паротит в 5 лет, ЖКБ, хронический холецистит, вне обострения.

Менструальный цикл: нерегулярный, через 22–30 дней, по 7–10 дней, обильные кровянистые выделения.

УЗИ гепатобилиарной системы в возрасте 28 лет: печень на 6 см ниже реберной дуги, правая доля 202 мм, левая 87 мм, контуры ровные, структура однородная пониженной эхогенности, внутри и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь 58 х 15 мм, контуры ровные, стенки до 3 мм, полость практически полностью заполнена конкрементами от 19 мм и менее с акустической тенью. Воротная вена 15 мм. Селезенка площадью 171 см2, контуры ровные, структура обычной эхогенности, однородная. Селезеночная вена 14 мм.

Заключение: ЖКБ, калькулезный холецистит. Выраженная гепатоспленомегалия.

Обследование в 30 лет. Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. Рост — 163 см, вес — 61 кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Отмечается легкая желтушность склер. Температура тела — 36,7°С. Зев спокойный. Костно-мышечная система без патологии. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. ЧД — 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не выслушивается. Пульс — 65 в 1 мин. АД — 130/80 мм.рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 6 см выступает из-под края реберной дуги, размеры: правая доля — 20 см, левая доля — 8 см. Селезенка — 20 х 8 см. Физиологические отправления без патологии.

ОАК: Эритроциты — 3,24 х 10 12/ л; Hb — 89 г/л; Цв.показатель– 0,82; тромб. — 77 х 10 9 /л; лейкоциты — 2,6 х 10 9 /л; сегментоядерные– 32; лимфоциты — 61; моноциты — 5; СОЭ — 45 мм/ч.

Биохимические показатели крови: общий белок — 61,2 г/л; мочевина — 6,0 ммоль/л; билирубин общ. — 8,7; тимоловая — 2,8; амилаза — 69 ед/л; Na — 148 ммоль/л; К — 4,4 ммоль/л.

Диагноз: болезнь Гоше I типа, протекающая с гепато- и спленомегалией, иммунной цитопенией и поражением костно-суставной системы.

Клинический случай № 2

Больной К., 26 лет, родился вторым по счету ребенком. Беременность с сочетанным токсикозом II половины беременности, нефропатия 1 ст. Родился весом 4500 г, рост 54 см. Период новорожденности протекал без особенностей. В физическом и нервно-психическом развитии не отставал. Переболел на первом году жизни: краснуха (в 1,5 мес.), острый пиелонефрит, отит, стоматит, ОРЗ. После года частые ОРЗ 4–6 раз в год. В последующие года 1–2 раза в год. С 5мес. возраста состоял на диспансерном учете по пиелонефриту, снят с учета в возрасте 5 лет. С 3 лет в ОАК постоянно снижение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов. С 6 лет состоял на учете у кардиоревматолога с Ds: инфекционно-аллергический полиартрит.

Впервые увеличение печени до 5 см. ниже края реберной дуги, селезенки до 4 см. выявлено при заболевании гепатитом А в возрасте 6 лет. Размеры печени и селезенки периодически менялись от нормы до + 4–5см в период интеркуретных заболеваний.

Боли в суставах с 6 лет, лечился c Ds: инфекционно-аллергический артрит, в этот же период появились изменения со стороны сердца, систолический шум на верхушке, тахикардия. Регулярно наблюдался у кардиоревматолога. Обострение полиартрита в 8 лет, в 9 лет, в 11 лет (преобладающий болевой синдром, без явных признаков воспаления и деформации суставов) лечился амбулаторно.

В 10 лет была дана выписка в Горьковский гематологический институт, заочно был выставлен диагноз Болезнь Гоше, висцеральная форма. Периодически проводились курсы гепатопротекторами, витаминами, желчегонными средствами.

В возрасте 15–26 лет в клинической картине заболевания: обострение заболевания в осеннее-зимний период, носовые кровотечения, периодическая, сезонная болезненность в коленных суставах, ОРВИ 3–4 раза в год, гепатоспленомегалия, в ОАК снижение эритроцитов, Hb, тромбоцитов, лейкоцитов. Постоянно наблюдается у гематолога в областной больнице. В 22 года при проведении очередного обследования УЗИ в селезенке было обнаружено очаговое образование. После проведения дополнительного обследования КТ и МРТ в заключении: участок жировой генерализации селезенки, гемангиома?

В 25 лет проведена стернальная пункция в областной клинической больнице с целью уточнения диагноза. Диагноз болезнь Гоше подтвержден нахождением специфических клеток Гоше в пунктате.

КТ в 22 года: печень обычно расположена, умеренно увеличена, несколько дистрофична по плотности до +48–58 ед., архитектоника не изменена. Желчный пузырь и видимые желчевыводящие протоки без патологических изменений, рентгеноконтрастных конкрементов в них не выявлено. Положение, форма селезенки не изменены, размеры ее увеличены, структура гомогенная, обычной плотности. По медиальному контуру ее в верхней трети определяется гиподенсное до 5,5 см образование (до +30ед.) при плотности паренхимы селезенки до +40 ед. при внутривенном контрастировании, контраст проходит в соответствии с накоплением паренхимы — сохраняя гиподенстность (участок жировой генерализации селезенки, гемангиома?). Остальные органы без патологии. Аорта и нижняя полая вена не расширены. Увеличенных лимфоузлов не выявлено.

МРТ в 22 года: определяемое на РКТ образование по медиальному контуру селезенки более вероятно соответствует зоне жировой дегенерации.

Стернальная пункция в 25 лет: Миелокариоциты в 1л3–23,0 х 10 9 /л. Митозы на 500 кл. — 3/500. Недифференцированные бласты (0,1–1,1) — 0,8. Миелобласты (0,2–1,7) — 0,2. Промиелоциты (1,0–4,1) — 0,4. Миелоциты (7–12,2) — 8. Метомиелоциты (8–15) — 6,8. Палочкоядерные (12,8–23,7) — 12,4. Сегментоядерные. (13,1–24,1) — 19. Всего клеток нейтрофильного ряда (52,7–68,9) — 46,6. Миелоциты эозин. (0–0,2) — 0,6. Метамиелоциты эозин. (0,1–0,4) — 0,2. Эозин. с/я (0,4–5,2) — 0,2. Всего клеток эозинофильного ряда (0,5–5,8) — 1. Базофилы (0–0,3) — 0,4. Лимфоциты (4,3–13,3) — 16,8. Моноциты (0,7–3,1) — 2,4. Плазматические кл. — (0,1–1,8) — 0,4. Нормобл. базофильные (1,4–5,8) — 5,6. Нормобл. полихроматофильные. (8,9–16,9) — 12,8. Нормобл. оксифильные (0,8–5,6) — 13. Всего клеток эритроцитарного ряда (14,5–26,5) — 31,4

Заключение: стернальный пунктат беден. Тип кроветворения нормобластический L: Er = 2,2: 1 (расширен эритроросток, относительно). Индекс гемоглобинизации — 0,8. Гранулоросток сужен, индекс созревания нейтрофилов 0,5. Мегакариоциты обнаружены 30–35 в препарате, отшнуровка слабая. Клетки Гоше обнаружены 35–40 в препарате.

Перенесенные заболевания: краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусный гепатит А в 6 лет, острый пиелонефрит, отит, стоматит, ОРЗ, пневмония в 21 год, 2 ЗЧМТ с потерей сознания, пролечены.

Наследственность: сестре выставлен Ds: Болезнь Гоше, висцеральная форма.

Аллергические реакции: на группу макролидов (эритромицин).

Обследование в 26 лет. Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. Рост — 174 см, вес — 72 кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Отмечается легкая желтушность склер. Температура тела — 36,7°С. Зев спокойный. Костно-мышечная система без патологии. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. ЧД — 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не выслушивается. Пульс — 62 в 1 мин. АД — 120/80 мм.рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень — на 5 см выступает из-под края реберной дуги, размеры: правая доля — 18 см, левая доля — 10 см. Селезенка — 18 х 8 см. Физиологические отправления без патологии.

ОАК: Эритроциты — 3,86 х 10 12 /л; Hb — 97 г/л; Цв.показатель — 0,76; тромб. — 98,8 х 10 9 /л; лейкоц. — 3,2 х 10 9 /л; эозинофилы– 2, палочкоядерные — 1, сегментоядерные — 50; лимфоциты — 41; моноциты — 6; микро-, пойкилоцитоз; СОЭ — 7 мм/ч.

Биохимические показатели крови: общий белок — 74 г/л; АСТ/АЛТ — 24/24 ед/л; мочевина — 4,8 ммоль/л; билирубин общ. — 16,3; ГГТП — 60 ед/л; ЛДГ — 226 ед/л.

УЗИ: печень увеличена, на 4,5 см выступает из-под края реберной дуги. Правая доля — 185 мм, левая — 100 мм, контур ровный, структура повышенной эхогенности, однородная. Внутри и внепеченочные протоки не расширены. Воротная вена — 10мм, не расширена. Холедох — 4мм. Желчный пузырь размерами 82 х 30 мм, стенки не утолщены, повышенной эхогенности, конкрементов нет.

Селезенка увеличена, S = 142 см2, контур ровный, структура не однородная, в проекции верхнего полюса ближе к медиальной поверхности определяется образование повышенной эхогенности, округлой формы размером 56 х 52 мм. Селезеночная вена расширена до 12 мм.

Заключение: гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Спленомегалия. Очаговое образование селезенки.

Выводы. У данных больных с I типом болезни Гоше клиническая картина разнообразна и проявляется прогрессирующим увеличением паренхиматозных органов (печени и селезенки), панцитопенией (геморрагический синдром, астения) и патологией трубчатых костей скелета (костные боли (костные кризы), нарушение подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом).

В настоящее время на уровне первичного звена и в стационарном сегменте территориальных систем здравоохранения отмечается ограниченность возможностей для точной диагностики большинства редких заболеваний ввиду отсутствия необходимого врачебного опыта в этой сфере. Врачам клиницистам необходимо помнить об орфанных заболеваниях. Болезнь Гоше в настоящее время интенсивно изучается. Следует подчеркнуть, что диагностика БГ требует проведения комплексного обследования, которое позволяет установить правильный диагноз и начать терапию на ранних стадиях заболевания, что определяет благоприятный прогноз заболевания, предотвращая инвалидизацию больных [2, с. 40].

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.