Диагностика хронического гепатита биопсии

Что такое биопсия печени?

Биопсия печени - способ получения очень маленького кусочка ткани печени. Это рутинный метод исследования, который применяется в гепатологии с середины прошлого века. Биопсия проводится с помощью специальной биопсийной иглы. Местное обезболивание делает процедуру безболезненной. Прокол производится в межреберье справа. После биопсии в течение суток необходимо соблюдать постельный режим, после чего пациент возвращается к своему обычному образу жизни.

Полученный кусочек ткани используется для изучения изменений в печени - уточнения его причины, степени активности, степени выраженности фиброза, наличия стадии цирроза.

В последние годы по мере развития специальных лабораторных и инструментальных методов исследования показания к проведению биопсии печени ограничиваются.

Показания к проведению биопсии печени определяет врач-гепатолог.

Биопсия печени считается наиболее специфичным инструментом для оценки природы и тяжести повреждения печени в случае гепатита С. Важность этой процедуры обусловливается возможностью поставить точный диагноз и исключить другие сопутствующие заболевания печени, определить стадию и степень гепатита С, принять решение о том, какое лечение назначить. Биопсия позволяет как врачу, так и пациенту убедиться в правильности поставленного диагноза. Кроме того, биопсия является отправным пунктом при прогнозировании развития болезни.

До начала процедуры

Перед проведением биопсии кровь проверяется на свертываемость. Очень важно прекратить приём любых медикаментов, увеличивающих риск кровотечения. Ваш доктор объяснит, когда именно следует прекратить приём этих лекарств до процедуры и через какое время после биопсии можно его возобновить.

Процедура биопсии

Биопсия обычно производится амбулаторно в кабинете врача или в клинике. Наиболее распространенный вид биопсии печени - чрезкожная биопсия. Она производится специальной иглой. Иногда перед процедурой биопсии проводится ультразвуковое исследование для определения местоположения пораженного участка печени и точного наведения иглы. Чтобы избежать возможного дискомфорта, некоторые пациенты предпочитают принять легкое успокоительное. Однако, пациент должен быть в полном сознании для предотвращения возможных осложнений.

Существуют три различных типа игл для проведения биопсии печени:аспирационные, режущие и пружинные. Непосредственно перед биопсией место введения иглы подвергается местной анестезии. Сама процедура происходит очень быстро, обычно за десятые доли секунды. Образцы печеночной ткани могут быть длиной от 1 до 3 см и 1.2 - 2 мм в диаметре. Это составляет примерно 1/50,000 от общей массы печени.

Побочные действия и осложнения при биопсии печени

Наиболее часто встречающееся побочное действие - боль. Примерно 30% пациентов испытывают слабые до умеренных боли во время и после процедуры. Более сильные боли наблюдаются гораздо реже.

Осложнения после биопсии также редки. По некоторым оценкам, примерно 1 биопсия на 1,000 протекает с осложнениями и 1 на 10,000 заканчивается летальным исходом.

Значение биопсии печени

Биопсия печени назначается по целому ряду причин, от постановки диагноза до выяснения спорных моментов при лечении. При наличии сопутствующих заболеваний печени, правильный диагноз имеет исключительно важное значение. Например, диагнозы гемохроматоза, скрытого гепатита В и неалкогольного стеатоза могут быть поставлены только на основе биопсии печени и может иметь критическое значение для лечении и прогноза.

Самое важное значение биопсии заключается в возможности определения стадии воспаления печени, степени ее повреждения и величины фиброза. Известно, что количество РНК вируса гепатита С (вирусная нагрузка) не имеет корреляции с развитием или тяжестью болезни. Для наблюдения за пациентами с гепатитом С очень широко используется уровень аланин аминотрансферазы (АЛТ), однако этот тест не является специфическим маркером повреждения печени и неточно отражает вред, нанесённый гепатитом С. И в самом деле, примерно 30% людей с гепатитом С имеют нормальный уровень АЛТ. Большинство больных с нормальным уровнем АЛТ имеют минимальный фиброз и более низкую скорость развития болезни по сравнению с теми, у кого уровень АЛТ повышен. Однако, примерно 3-5% пациентов с нормальным АЛТ страдают циррозом.

Наряду с уровнем АЛТ, существуют другие биохимические тесты для оценки тяжести гепатита, такие как определение соотношения маркеров АЛТ/АСТ (аспартат аминотрансфераза), количество тромбоцитов и ВП (время протромбина). Однако, недавнее исследование показало, что у 20% больных, страдающих циррозом, эти специфические маркеры не обнаружены. Если бы не была проведена биопсия, цирроз в этих случаях не был бы диагностирован.

Градация и стадирование

Существуют различные способы интерпретации результатов биопсии. Наиболее распространенными являются индексы МЕТАВИР, Исхак (Ishak) и Кнодель (Knodell). Следует подчеркнуть, что на результат биопсии может в значительной степени повлиять длина образца. Кроме того, крайне важно умение профессионально интерпретировать результаты.

Следующий шаг

Возможность точного определения степени повреждения печени очень важна для оценки скорости развития гепатита. Многие пациенты могут предположить когда произошло заражение, основываясь на факторах риска, например таких, как переливание крови или употребление инъекционного наркотика. Знание продолжительности заболевания и степени повреждения печени дают хорошую оценку скорости развития гепатита. Например, если человек заразился 20 лет назад и был диагностирован 1 стадией фиброза, он может считать, что его заболевание развивается медленно. Это можно подтвердить серией биопсий с интервалом в 3-5 лет. С другой стороны, если пациент считает, что он заразился 2 года назад, а биопсия показывает наличие фиброза 3-й степени, для лечения потребуется более агрессивный подход. Эта информация очень важна и для пациента и для врача и является еще одним инструментом для контроля над гепатитом.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по определению повреждения печени по результатам анализа крови. Однако, пока эти тесты не усовершенствованы, биопсия печени является стандартным методом диагностики и лечения гепатита.

Пункционная чрескожная (слепая) биопсия печени

С начала 60-х годов с момента появления игл Менгини наблюдается широкое распространение пункционной биопсии печени. Это ценный, достаточно простой и относительно безопасный метод инструментально-морфологической диагностики. Почти одновременно еще более широкое распространение получил аминотрансферазный тест. Оба метода ознаменовали новую эру развития гепатологии. Именно на основе данных этих исследований спустя несколько лет (1967-1968) была разработана фактически первая классификация хронических гепатитов. В дальнейшем дифференциальная диагностика большинства хронических заболеваний печени оказалась возможной благодаря данным биопсии.

Пункционная биопсия печени должна выполняться в каждом крупном стационаре, особенно если имеется гастроэнтерологическое отделение. В нашей стране этот метод не получил достаточного распространения.

Показания к биопсии печени:

1. подозрение на хронический гепатит и цирроз печени (в первую очередь вирусной природы);
2. подозрение на алкогольное поражение печени;
3. подозрение на лекарственное заболевание печени;
4. гепатомегалия, гипераминтрансфераземия и гипергаммаглобулинемия неясного происхождения;
5. желтуха неясного происхождения без расширения желчных протоков;
6. подозрение на семейные, генетически обусловленные заболевания печени.

Биопсия выполняется в спокойной обстановке, в хорошо оборудованной перевязочной или процедурной. До проведения пункции у больного определяют группу крови. В день пункции в стационаре должны быть ампулы одногруппной крови.

В своей практике мы неукоснительно придерживаемся правила: больной должен прийти в процедурную самостоятельно. После выполнения пункции больного доставляют в палату на каталке (носилках) .

Пункционная биопсия печени выполняется в основном иглами Менгини диаметром 1,4-1,6 мм, длиной 7-10 см (последняя длина предпочтительнее). Из-за развития осложнений существенно реже применяются иглы Сильвермена.

При проведении пункционной биопсии печени обычно используется боковой доступ - между средней и передней подмышечной линиями на уровне седьмого-девятого межреберья в зоне абсолютной печеночной тупости.

Перед пункцией необходимо предварительно определить протромбиновый индекс и число тромбоцитов. Если у больных эти показатели снижены, то рекомендуется сделать коагулограмму сыворотки крови и проверить время кровотечения; при нормальных показателях можно выполнять пункцию печени.

Кроме любых проявлений повышенной кровоточивости, противопоказанием к пункции являются подозрение на эхинококкоз, общее тяжелое состояние, выраженные психопатии. К противопоказаниям относятся также инфекционный процесс в правой плевральной полости, гнойный холангит, напряженный ас цит, выраженные формы подпеченочной желтухи. Затрудняют проведение пункции очень узкие межреберные промежутки. В подобных условиях пункцию может выполнять лишь врач, обладающий большим опытом. При подозрении на абсцесс пункция производится только в условиях, допускающих в последующем немедленную операцию.

При строгом учете противопоказаний метод пункционной биопсии печени достаточно безопасен. На более чем тысячу биопсий печени мы не имели ни одного серьезного осложнения, ни один больной не был передан после этой процедуры хирургам.

Следует подчеркнуть, что мы неукоснительно соблюдаем общепризнанные правила по соблюдению режима и наблюдению за больным после пункции. Они сводятся к следующему:

1. в течение 20-22 ч больной должен соблюдать постельный режим под наблюдением медицинского персонала;
2. врач должен осматривать больного через 4, 8 и 20 ч после пункции, обязательно определяя частоту пульса;
3. сестра в течение этих 20 ч должна 3 раза подойти к больному и узнать о его самочувствии.

Осложнения после пункции. При проведении пункций печени иглами Сильвермена летальные исходы наблюдались в 0,15- 0,17% случаев (1:600). После перехода на пункции иглами Менгини летальные исходы наблюдаются намного реже (в 0,015-0,017% случаев, 1:6000). Анализ летальных исходов показывает, что они связаны с грубым нарушением наблюдения за больным после пункции либо с игнорированием противопоказаний к процедуре. Таким образом, при строгом выполнении всех необходимых условий риск развития жизнеопасных осложнений близок к 1:18 000.

Источником кровотечения чаще являются разветвления внутрипеченочных сосудов, реже - межреберная артерия. Обычно клиническая картина кровотечения обнаруживается отчетливо в ближайшие часы, и во время 4-часового осмотра врач констатирует слабость, бледность кожных покровов, тахикардию. Однако описаны единичные случаи, когда даже в течение 8 ч признаков кровотечения не наблюдалось. Они появлялись только к утру, и врач их констатировал лишь при осмотре спустя 20 ч после пункции.

Именно эти поздние, очень редкие кровотечения послужили основанием к отмене амбулаторных пункций. В прежние годы в ряде стран практиковалось амбулаторное выполнение пункции печени. При этом больного задерживали в поликлинике на 4-8 ч, а затем отпускали домой. В настоящее время считается обязательным пребывание больного в медицинском учреждении не менее 22 ч. Лишь после этого больного можно отпустить домой или перевести на общий госпитальный режим.

Наиболее частым осложнением биопсии являются травматический плеврит и перигепатит. В ближайшие часы или дни после биопсии появляются боли в области пункции. Обычно для их ликвидации достаточен прием анальгетиков. Желательно проведение рентгенологического исследования с целью исключения выпота в плевральную полость и пневмоторакса. Очень редко выявляются внутрипеченочные гематомы, обычно не требующие хирургического вмешательства. Крайне редко наблюдается истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита; при подобных осложнениях необходимо оперативное лечение. Они встречаются, как правило, у больных с подпеченочными (обтурационными) желтухами.

Диагностические результаты пункционной биопсии печени. Отмечается высокая (близкая к 100%) диагностическая эффективность этого метода при жировой дистрофии печени и персистирующем гепатите. Несколько реже (около 80%) ценную диагностическую информацию можно получить при циррозе печени. Особенно важна роль биопсии печени в диагностике хронического активного гепатита. Только в случае морфологического подтверждения диагноза можно начинать иммунодепрессивную терапию. Пункционная биопсия обязательна при проведении экспертизы больных с хроническими заболеваниями печени.

В последние годы повысилось значение пункционной биопсии при выявлении предраковых состояний - микроаденоматоза и так называемой предраковой дисплазии печени.

Ценность заключений зависит от компетенции морфологов, проводивших исследование биоптатов. Так, чешские исследователи V. Sosovec и S. Fucal (1972) дали биоптаты печени двум морфологам и в 48% случаев получили различные заключения. L. Bianchi (1978) наблюдал нормальную морфологическую картину биоптатов печени при ферментопатических гипербилирубинемиях, а также гейатомегалиях и гипертрансаминаземиях, связанных с алкогольной индукцией микросомальных ферментов. Он же (1987) говорил, что значение биопсии печени переоценивается; ценность биопсии печени не больше, чем лабораторных тестов (имеются в виду функциональные пробы печени), приносящих информацию, определяющую принятие терапевтических решений. Справедливость этого последнего замечания относительна, и ценность метода в клинической гепатологии по-прежнему оценивается высоко.

И все же правы А. С. Логинов и Л. И. Аруин (1985), утверждая, что окончательный диагноз не равен диагнозу морфологическому. Морфологические изменения ткани печени, как правило, стереотипны и ограничены в своих проявлениях.

Критические замечания морфологов L. Bianchi, Л. И. Аруина и других в первую очередь следует расценивать как несогласие с абсолютизацией морфологического метода, с представлениями о верховной роли морфологии.

Абсолютно надежных методов диагностики нет, не может быть и верховных ролей в диагностике. Однако морфологический метод относится к очень надежным и при умелом сопоставлении с другими методами исследования дает нередко уникальную информацию.

Именно поэтому полноценное обследование больных с заболеваниями печени в гастроэнтерологическом (гепатологическом) стационаре возможно лишь при условии выполнения в нем морфологических исследований печени.

Пункционная чрескожная (прицельная) биопсия печени

В дополнение к слепой биопсии печени в последние годы все более широкое применение находит использование игл Шиба для проведения прицельной (под контролем УЗИ и КТ) биопсии печени. Основным показанием для этого вида биопсии служат очаговые процессы в печени, включая случаи, подозрительные в отношении очаговой формы жировой дистрофии печени. Метод находит все более широкое применение. Учитывая, что по техническому выполнению он очень близок к пункции желчного пузыря, можно предполагать его широкое распространение в ближайшие годы.

(использованы материалы из книги Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Комаров Ф. И., Гребенев А. Л.)

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: печень, гепатит

За последние десятилетия были значительно усовершенствованы неинвазивные методы диагностики хронических заболеваний печени. Благодаря появлению чувствительных и специфичных сывороточных маркеров, накоплению опыта в проведении ультразвуковой эластографии печени (с помощью аппарата FibroScan) и разработке магнитно-резонансной эластографии пункционную биопсию для диагностики хронических заболеваний печени, в частности для определения стадии фиброза, стали применять реже [1–3]. Тем не менее для ряда патологических процессов (измененные показатели функции печени неясного генеза, системные или метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова)) она остается золотым стандартом.

Биопсию используют в диагностике хронических заболеваний печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит) и очаговых образований (диспластические изменения, доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные процессы). Биопсия позволяет оценить повреждения печени, вызванные лекарственными препаратами. Иногда без гистологического исследования трудно объяснить гепатомегалию неясного генеза, а также установить выраженность воспаления, фиброза и дистрофии гепатоцитов при хронических заболеваниях печени, таких как алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатоз и стеатогепатит, хронические вирусные гепатиты [4].

Существует несколько методов выполнения биопсии печени, но наиболее надежным и информативным остается чрескожная пункционная биопсия подреберным доступом [5].

Прежде чем приступить к гистологическому исследованию, врач-морфолог должен изучить ряд клинических и лабораторных показателей, позволяющих адекватно оценить биоптат печени. Эти показатели должны быть указаны в направлении биопсийного материала на гистологическое исследование. Наиболее значимы из них пол и возраст пациента, его иммунный статус и серологические данные (HBc, HBs, HIV), наличие признаков холестаза и цитолиза, количество тромбоцитов, давность симптомов и лабораторных изменений, наличие аутоантител (AMA, ANA, SMA, LKM), данные о приеме лекарств. Важны также результаты методов визуализации, проведенное лечение (диализ, облучение, парентеральное питание) [6].

Без правильной обработки и фиксации материала, его адекватного количества (длина биоптата должна быть не менее 20 мм и содержать не менее 10 портальных трактов), указания места взятия биопсии изучение патологического процесса бывает крайне затруднительным. При адекватно представленном материале для диагностики иногда достаточно рутинной окраски гематоксилином и эозином. Но, как показывает практика, обычно используется ряд гистохимических и иммуногистохимических окрасок – liver panel [7].

К нозологиям, требующим проведения биопсии печени, относят хронические гепатиты. Последние годы ознаменовались значительным прогрессом в понимании сути хронических гепатитов – его этиологии и патогенеза, что определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов к оценке хронических гепатитов, некорректность клинико-морфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого типа хронического гепатита. Как следствие, в 1994 г. (Международный конгресс гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе) была разработана классификация хронических гепатитов, в основу которой легла не морфологическая характеристика таких гепатитов, а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза. С тех пор классификация не менялась.

Хронические гепатиты представляют собой клинико-морфологический и этиологический синдром. Их современная классификация предусматривает четыре основных критерия оценки – этиологию, патогенез, степень активности и стадию болезни. Согласно классификации к хроническим гепатитам относят следующие нозологии:

вирусные гепатиты (гепатотропные А, В, С, Е);

другие вирусы (EBV, CMV);

аутоиммунный гепатит (типы 1, 2, 3);

первичный склерозирующий холангит;

первичный билиарный цирроз;

недостаточность альфа-1-антитрипсина и др. [8, 9].

Заключение врача-морфолога основывается прежде всего на морфологических синдромах, характеризующих хронический гепатит в различных отделах ацинуса и дольки [10]. В зависимости от степени поражения того или иного отдела ацинуса или дольки врач-морфолог определяет наличие хронического гепатита и степень его выраженности. Так, в группу гепатитов с преимущественным поражением портальных трактов входят аутоиммунный гепатит, хронический гепатит С, неспецифический реактивный гепатит.

К гепатитам преимущественно с перипортальным воспалением причисляют аутоиммунный гепатит, хронический вирусный гепатит B, недостаточность альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона – Коновалова. При микроскопическом исследовании биоптатов печени могут быть выявлены воспалительные инфильтраты и некрозы в дольках различной степени выраженности (очаговые, сливающиеся, мостовидные), нередко сочетающиеся с баллонной дистрофией гепатоцитов. Наиболее часто такие изменения выявляют при остром вирусном гепатите, хронических вирусных гепатитах, аутоиммунных и лекарственных гепатитах.

Для оценки активности гепатита и стадии фиброза используют различные шкалы (классификации). Шкала METAVIR наиболее популярна, широко применяется морфологами-гепатологами, основана на оценке активности воспаления и фиброза в изучаемом биоптате [11]. Данная классификация предусматривает четыре степени активности (А0–А3) гепатитов и четыре стадии фиброза (F1–F4). Шкала METAVIR удобна и достаточно проста в использовании. Один из ее основных недостатков – отсутствие переходных форм между стадиями фиброза F3 и F4.

Применяются и другие классификации – R. Knodell (1981), К. Ishak (1995), К. Batts и J. Ludwig (1995), которые, как и METAVIR, имеют преимущества и недостатки.

В настоящее время неалкогольный стеатогепатит – одно из заболеваний, предрасполагающих к развитию гепатоцеллюлярного рака. Как правило, этиопатогенетическими факторами его развития считаются диабет, ожирение, гиперлипидемия. Основные микроскопические признаки данной нозологии – стеатоз, воспаление и повреждение гепатоцитов в отсутствие алкогольного анамнеза [13].

Стадии активности неалкогольного стеатогепатита и стадии оценки фиброза иные, чем при других хронических гепатитах. В данной классификации учитывается степень стеатоза и баллонной дистрофии, при оценке стадии фиброза указывается его локализация.

повышение уровня щелочной фосфатазы в течение шести месяцев;

наличие антимитохондриальных антител в сыворотке крови.

Гистологические признаки ПБЦ включают в себя повреждение мелких желчных протоков (дуктулопения) с наличием воспалительных инфильтратов, реакцию желчных протоков (пролиферация), а также признаки хронического холестаза. Если морфологическое исследование не так важно для установления диагноза ПБЦ, то для оценки его активности и стадии биопсия играет ключевую роль. Установление стадии ПБЦ морфологически проводят по двум шкалам (на выбор) – Batts – Ludwig и Scheuer.

Одним из наиболее сложных патологических процессов, диагностика которых трудна как на клиническом, так и на морфологическом уровне, считается аутоиммунный гепатит (АИГ). В зависимости от аутоантител выделяют три типа АИГ:

тип 1: наиболее распространенная форма, анти-SMA, анти-ANA позитивный, возраст 10–20 лет, 45–70 лет;

тип 2: анти-LKM-I позитивный, наиболее характерен для детей, но встречается и у взрослых;

тип 3: анти-SLA позитивный или анти-LP, обычно встречается у взрослых (30–50 лет).

При морфологическом исследовании выделяют признаки, составляющие классическую триаду АИГ: лимфоплазмоцитарную инфильтрацию портальных трактов, эмпериполез (внедрение лимфоцита в цитоплазму гепатоцита и ее разрушение), формирование розеткоподобных структур. Упрощенные критерии активности и выраженности фиброза приняты группой по изучению АИГ [15, 16]. Отношение к выполнению биопсии при данной патологии неоднозначно.

В статье, опубликованной в 2011 г. группой ученых из Швеции и Японии и посвященной необходимости проведения биопсии, отмечается, что при классическом течении АИГ биопсия не требуется [17]. Она небезопасна и дорога. Однако существует мнение, что данный диагноз нуждается в гистологическом подтверждении при типичном течении АИГ [18, 19], а также в случае, когда необходимо исключить другое заболевание, в частности лекарственный гепатит.

К патологическим процессам, требующим гистологического исследования, можно отнести и так называемый перекрестный синдром (overlap syndrome), характеризующийся сочетанием клинических, серологических и гистологических признаков двух аутоиммунных заболеваний печени у одного пациента. Выделяют несколько вариантов перекрестного синдрома – АИГ в сочетании с первичным билиарным циррозом, АИГ в сочетании с первичным склерозирующим холангитом, АИГ в сочетании с аутоиммунным холангитом, а также хронический вирусный гепатит С с аутоиммунным компонентом. Наиболее распространенные варианты – сочетание АИГ и первичного билиарного цирроза или сочетание АИГ и первичного склерозирующего холангита.

Единых и общих критериев диагностики и ведения пациентов не существует. Задача гепатолога в данном случае – заподозрить наличие такого синдрома у пациентов при наличии морфологических признаков обоих заболеваний [20].

К особой форме холангиопатий из группы первичных склерозирующих холангитов относят и так называемый Ig4-склерозирующий холангит, связанный с другими Ig4-ассоциированными фибросклерозирующими заболеваниями (аутоиммунный панкреатит) с первичным поражением внепеченочных желчных протоков и выявлением Ig4 + -клеток [21].

Несмотря на расширение диагностических возможностей, гистологическое исследование остается первоочередным в гепатологии.

Диагностическое значение пункционной биопсии печени при хроническом вирусном гепатите С

На основании клинического примера, данных литературы и собственных результатов оценена диагностическая значимость клинических, лабораторных, ультразвуковых и гистологических исследований в диагностике хронического вирусного гепатита С. Установлено, что гистологическая активность гепатита и стадия фиброза слабо коррелируют с клинической симптоматикой, биохимическими показателями крови, ультразвуковой картиной. Сделан вывод, что для оценки тяжести поражения печени, прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности терапии должна быть выполнена чрескожная пункционная трепан-биопсия печени под ультразвуковым контролем, определены показания и противопоказания к ней.

пункционная трепан-биопсия печени, хронический вирусный гепатит С.

Пациент В., 36 лет, обратился к врачу 02.12.02 с жалобами на постоянную слабость, повышенную утомляемость, периодический дискомфорт в области эпигастрия и ощущения тошноты, возникающие при пищевой нагрузке с употреблением жареных, копченых продуктов, а также продуктов с повышенным содержанием жира. Проведено общеклиническое обследование: физикальное, общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночно-почечный биохимический комплекс, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости. Никаких отклонений показателей от нормы выявлено не было. Пациенту рекомендована общеукрепляющая терапия, соблюдение диеты.

Через 4 мес. состояние пациента ухудшилось: нарастала слабость, появилось головокружение, участились эпизоды тошноты, возникло отвращение к пище. При повторном обследовании 11.04.03: незначительное повышение уровня аминотрансфераз (до 1,5 раза от нормы), щелочной фосфатазы (в 1,2 раза от нормы). При УЗИ изменений эхографической картины печени не выявлено. Серологическое обследование на вирусные гепатиты показало: антиНВcore IgG — отрицательный (КП 0,8), антиHCV IgG — положительный (КП 1,9). При последующем вирусологическом анализе крови выявле-но HCV RNA, генотип 1b, виремия 1,4 × 10 3 копий/мл. Таким образом, у пациента установлен диагноз хронического вирусного гепатита (ХВГ) С минимальной активности.

В соответствии с существующими стандартами обследования больных ХВГС 22.04.03 пациенту выполнена чрескожная пункционная трепан-биопсия печени под ультразвуковым контролем из стандартной зоны — VII сегмента иглой для трепан-биопсии 16G с документированием момента взятия биоптата (рис. 1). Получен столбик ткани диаметром 1,6 мм, длиной 9 мм. Осложнений после операции нет.

При гистологическом исследовании (рис. 2) по полуколичественной шкале В.В. Серова, Л.О. Севергиной (1996 г.): перипортальные перисинусоидальные некрозы гепатоцитов всех портальных трактов вплоть до мостовидных (12 баллов), внутридольковые фокальные некрозы в части долек (4 балла); гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов (6 баллов), баллонная дистрофия и тельца Каунсильмена (4 балла); выраженный воспалительный инфильтрат в портальных трактах и перипортальной зоне (6 баллов), внутри долек (2 балла); лимфоидные фолликулы в портальных трактах (4 балла); гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (3 балла); цепочки лимфоцитов в синусоидах (2 балла); деструкция эпителия протоков (1 балл); выраженная пролиферация желчных протоков

(5 баллов). Имеются небольшие очаги клеточного и ядерного полиморфизма. Фиброз большинства портальных трактов с их расширением, сегментарный перипортальный, синусоидальный фиброз большинства долек с образованием порто-портальных септ и нарушением строения печени (12 баллов).

Заключение: ХВГ (вероятно, С) с выраженной активностью (47 баллов), выраженным фиброзом.

Таким образом, у пациента при невыраженной клинической симптоматике ХВГС, незначительном повышении уровня аминотрансфераз и нормальной УЗ-картине печени при гистологическом исследовании выявлены значительные морфологические изменения с наличием прогностически неблагоприятных признаков.

Для пациентов, страдающих ХВГС, это типичный случай. Приведенный пример демонстрирует достаточно высокие компенсаторные возможности печени, которые в то же время являются и одной из главных причин сложности диагностирования ее заболеваний. Известно, что ХВГС у 75–95 % лиц протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами; уровень аминотрансфераз может длительное время находиться в пределах нормы или иметь самостоятельную динамику, не зависящую от течения заболевания [1–3]; функциональные пробы малочувствительны. Клиническая манифестация, соответствующая нарушению функций, часто возникает лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа, когда суммарный объем поврежденных клеток достигнет определенного критического уровня и истощены механизмы адаптации и компенсации.

Чувствительность серологических исследований при ХВГС составляет около 95 %. Однако индикация маркеров вируса гепатита С в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует активность и стадию заболевания [4]. Нет корреляции между активностью вирусной репликации и морфологическими изменениями, а отсутствие виремии не означает отсутствия гистологических изменений в печени.

Относительно эффективности УЗ-диагностики ХВГС единого мнения не сформировано. В литературе приводится множество разно-образных изменений эхо-семиотики при ХВГ, однако достоверность их не определена. По нашим данным [5], УЗИ по стандартному протоколу малоинформативно в диагностике ХВГС: чувствительность составила 20,2 %, специфичность — 84,0 %, точность — 53,0 %, положительная и отрицательная прогностическая ценность — соответственно 54,5 и 52,7 %.

Золотым стандартом в гепатологии признано гистологическое исследование биоптатов печени [6–9]. Без морфологической верификации в большинстве случаев клинический диагноз является недостаточно обоснованным. Необходимость выполнения биопсии печени перед назначением противовирусной терапии отражена в европейских консенсусах по лечению ХВГС [6–8]. На сегодня оптимальным способом получения биоптата печени является чрескожная пункционная трепан-биопсия печени под непрерывным ультразвуковым контролем с использованием допплерографических методов [2, 10].

Под биопсией печени понимают извлечение фрагмента ткани из живого организма. Первая гепатобиопсия была выполнена, вероятно, в 1883 г. Эрлихом. Однако внедрение в клиническую практику методика получила в 30-е годы прошлого столетия, когда Иверсеном и Рогольмом была предложена специальная игла (1,7–2,0 мм в диаметре), состоящая из канюли и остроконечного стилета. Последующие модификации иглы (18–20 G, диаметр — 1,2–1,4 мм) разработаны Френсисом, Вим Сильверманом и Менгини. Основным недостатком широко использовавшихся ранее игл типа иглы Менгини является аспирационный механизм получения материала. При этом получают, как правило, фрагментированную ткань печени, идущую без особого сопротивления, не всегда включающую соединительнотканные септы и даже портальные тракты, на месте которых в срезах визуализируются своеобразные выемки, что препятствует полноценному гистологическому анализу.

В настоящее время оптимальным инструментом для чрескожной пункционной биопсии печени является специальная игла-трепан диаметром 16 G (1,6 мм), длиной 150–200 мм с режущим механизмом взятия материала. При биопсии такой иглой получают цилиндрический столбик ткани диаметром 1,6 мм, длиной до 9 мм, содержащий не менее 4 долек и 3 портальных трактов, т.е. необходимый минимум структур печеночной паренхимы для достоверного результата исследования.

При диффузной патологии печени чрескожную биопсию выполняют с целью [11, 12]:
— установления диагноза;
— исключения альтернативных диагнозов или выявления дополнительной патологии;
— определения степени активности гепатита;
— определения стадии фиброза (цирроза);
— оценки эффективности терапии;
— анализа эффективности препаратов (клинические испытания).

Наши данные [4, 10, 13] показали, что по результатам гистологического исследования биоптата печени также возможно:
— выявление ведущих компонентов патоморфологических изменений в печени для назначения неспецифической терапии;
— прогнозирование развития гепатоцеллюлярной карциномы;
— оценивание состояния трансплантата.

При гистологическом анализе материала, полученного при биопсии печени больного хроническим гепатитом, как правило, оценивается активность воспалительного процесса и стадия фиброза. В настоящее время специалисты отдают предпочтение полуколичественным методам оценки активности и стадии гепатита, которые были разработаны R.G. Кnоdеll и соавт. (1981 г.). В соответствии с международными стандартами в мире используется система оценки морфологических изменений METAVIR. Мы отдаем предпочтение, на наш взгляд, наиболее емкой и подробной из существующих систем оценки выраженности гистологических изменений при хронических гепатитах полуколичественной шкале, предложенной В.В. Серовым, Л.О. Севергиной [8]. В ней в соответствии с критериями морфологической оценки определяется гистологический индекс степени активности гепатита, включающий балльную характеристику следующих патоморфологических феноменов: дистрофии гепатоцитов, некроза гепатоцитов, наличия воспалительного инфильтрата, изменений синусоидов, поражения желчных протоков, а также гистологический индекс стадии заболевания, т.е. степень фиброза (цирроза). На основании корреляционного анализа выявлено отсутствие достоверной линейной корреляции между этими признаками при достаточном уровне значимости. Поэтому ни один из признаков не может быть предсказан по значению, соответствующему другому признаку, и следовательно, ни один из изучаемых компонентов патологического процесса в печени не может быть исключен из рассмотрения. Достоинством этой системы являются конкретные указания морфологических качественных и количественных особенностей для той или иной градации признака. Такая детализация оценки гистологической степени активности чрезвычайно важна при определении эффективности терапии хронических гепатитов. Нами установлено, что положительные сдвиги после лечения проявляются как раз этими признаками активности процесса [4].

Для подтверждения значимости пункционной биопсии печени при ХВГС нами был проведен ряд исследований, в которых участвовали 245 больных ХВГС. Установлено, что у 59 (24,1 %) пациентов не наблюдалось изменений биохимических показателей крови, у 170 (69,4 %) они имели эпизодический характер и не превышали утроенной верхней границы нормы, у 16 (6,5 %) биохимическая активность ХВГС была стабильно высокой.

Мы не выявили достоверной взаимосвязи гистологических изменений и клинико-лабораторных показателей — коэффициент корреляции между биохимической и гистологической активностью гепатита составил –0,02; биохимической активностью гепатита и стадией фиброза — –0,22 (p > 0,05). Проведенный анализ корреляции между вирусной нагрузкой при ХВГС (по данным ПЦР) и морфологическими изменениями не подтвердил статистически значимой зависимости — коэффициент корреляции между вирусной нагрузкой и гистологической активностью гепатита составил –0,21; между вирусной нагрузкой и стадией фиброза — 0,32 (p > 0,05).

Для объективизации динамической оценки гистологических изменений необходимо дифференцировать различия в гистологических препаратах, вызванные лечебным воздействием либо развившиеся в результате естественного течения заболевания и обусловленные неравномерным поражением печеночной ткани при ХВГ. С учетом диффузно неравномерного характера патологического процесса в печени при хроническом гепатите и значительных расхождений в степени активности и стадии фиброза между различными зонами печени (наблюдающиеся, по нашим данным, в 50 % случаев), достоверно гистологические изменения могут быть констатированы только при условии повторного взятия материала из той же зоны печени, что и при первой биопсии. Такую возможность предоставляет УЗ-контроль вмешательства с обязательным документированием зоны биопсии.

В настоящее время особое внимание уделяется возможности прогнозирования течения заболевания и ответа на противовирусную терапию. Перспективными в решении этого вопроса представляются иммуногистохимические исследования биоптата печени, прежде всего с моноклональными антителами к α-гладкомышечному актину, однако немногочисленность работ в этом направлении не позволяет делать окончательных выводов.

Существуют единичные исследования, указывающие на возможность прогнозирования исхода хронического гепатита в гепатоцеллюлярную карциному, предиктором которой выступает дисплазия гепатоцитов. По нашим данным, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне ХВГС возрастает более чем в 10 раз при его сочетании с вирусным гепатитом В либо наличии выраженных фибротических изменений в печени (исход в цирроз). Такие пациенты должны расцениваться как группа онкологического риска и проходить периодические осмотры с целью раннего выявления онкопатологии.

В вопросе противопоказаний к выполнению биопсии печени в настоящее время нет единого мнения. Основной причиной этого является ссылка на устаревшую технику выполнения биопсии. Так, широко описанное в качестве противопоказания наличие очаговой патологии печени (кист, гемангиом, солидных образований) не препятствует выполнению биопсии печени под УЗ-контролем при условии выбора безопасного акустического окна. В нашей 15-летней практике ни разу не наблюдалось случая отсутствия безопасного доступа для биопсии печени при ее диффузной патологии.

При условии непрерывного УЗ-контроля пункции абсолютным противопоказанием может считаться только бессознательное (коматозное) состояние пациента либо отсутствие контакта с пациентом вследствие психической нестабильности. Относительными противопоказаниями к биопсии печени являются: асцит, выраженная коагулопатия, заболевания с нарушением проницаемости сосудистой стенки, гнойно-воспалительные заболевания печени, билиарный блок, аллергические реакции на анестетики. В этих случаях решение о выполнении биопсии печени должно приниматься с учетом соотношения ее диагностической ценности и риска возможных осложнений.

Многие врачи ошибочно полагают, что при пункционной биопсии печени часто возникают осложнения, требующие для купирования дополнительного оперативного вмешательства или приводящие к летальному исходу. Однако это не так. Детальный анализ литературных данных указывает, что эти сведения иллюстрируют период, когда био-псия печени выполнялась вслепую, а возникшие осложнения выявлялись на поздних этапах при наличии выраженных клинических проявлений. Использование современных технологий, прежде всего вмешательства под непрерывным УЗ-контролем, позволяет практически исключить такие осложнения, как повреждение соседних органов, плевропульмональные повреждения, желчный перитонит, травматизацию крупных кровеносных сосудов. Последнее значительно снижает риск кровотечения, а динамические контрольные УЗ-осмотры зоны вмешательства с использованием допплеровских методов позволяют выявить возможную геморрагию по пункционному каналу в начальной стадии и своевременно принять необходимые меры по купированию до развития клинической симптоматики и угрозы здоровью пациентов. Нередко упоминаемые в литературе осложнения биопсии печени — воздушная эмболия и нагноение — при тщательном соблюдении мер асептики и техники выполнения вмешательства также являются казуистикой. Основной причиной развития осложнений при биопсии печени остается недостаточная квалификация выполняющего ее врача и нарушение методики вмешательства.

Таким образом, исключительно важным для обеспечения эффективности и безопасности пункционной биопсии печени является непрерывный УЗ-контроль вмешательства с применением при необходимо сти допплерографических методов. Основными преимуществами УЗ-контроля вмешательства явля-ются:
— безопасность за счет выбора оптимальной траектории пункционного канала, возможности применения пункционных эхоконтролируемых методов профилактики осложнений, а также своевременного выявления и купирования геморрагии;
— достоверно лучшее качество биоптата за счет визуального контроля процесса взятия биопсии;
— возможность взятия материала из стандартных зон и их документирования в момент биопсии;
— повторные биопсии из тех же зон для контроля эффективности лечения;
— сокращение противопоказаний к биопсии печени; возможность ее выполнения категориям пациентов, которым она ранее не выполнялась: при нарушении свертываемости крови, при анемиях различного генеза, у детей с первого года жизни, у больных хроническим гепатитом, имеющих очаговую патологию печени, у пациентов с топографо-анатомическими отклонениями (врожденными или приобретенными).

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что клинико-лабораторное и ультразвуковое исследования не предоставляют достоверной информации о степени поражения ткани печени при ХВГС. Морфологическое исследование ткани печени, полученной путем чрес-кожной пункционной эхоконтролируемой трепан-биопсии, позволяет с высокой точностью выявить хронический гепатит, оценить его гистологическую активность, стадию и прогноз. В связи с этим для объективной оценки течения ХВГС, назначения терапии и контроля ее эффективности необходимо выполнение чрескожной пункционной биопсии печени под УЗ-контролем.

1. Оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Консенсус Европейской группы по изучению гепатита (Еврогеп) по критериям ремиссии // Рос. мед. вести. — 1997. — № 4. — С. 28-30.

2. Foster G.R., Goldin R.D., Main J. Management of chronic hepatitis C: clinical audit of biopsy based management algorithm // BMJ. — 1997. — Vol. 315. — P. 453-458.

3. Marcellin P., Levy S., Erlinger S. Therapy of Hepatitis C: Patients with Normal Aminotransferase Levels // Hepatology. — 1997. — Vol. 26, № 3. — P. 1335-1339.

4. Василенко И.В., Зубов А.Д. Роль пункционных биопсий печени в диагностике диффузных и очаговых поражений печени // Doсtor. — 2004. — № 3. — С. 12-16.

5. Зубов А.Д. Пункционная био-псия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите // Междун. мед. журнал. — 2006. — № 1. — С. 99-103.

6. Заключение международной конференции по гепатиту С. Европейская ассоциация по изучению печени, Париж, 1999 // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — № 9. — С. 9-12.

7. Лечение гепатита С. Кон-ференция-консенсус // Мед. кафедра. — 2003. — № 1 (5). — С. 19-36.

8. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Архив патологии. — 1996. — № 4. — С. 61-64.

9. Хронический гепатит: классификация, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. Рекомендации Всемирного конгресса гастроэнтерологов // Doctor. — 2001. — № 2 (6). — С. 13-14.

10. Зубов О.Д., Динник О.Б., Мечов Д.С., Медведєв В.Є. Діагностична пункційна біопсія печінки під ультразвуковим контролем: Методичні рекомендації. — К., 2005. — 16 с.

11. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. — М.: Медицина, 1985. — 240 с.

12. Марченко Н.В., Порохницький В.Г., Топольницький В.С. Вірусні гепатити. — К.: Фенікс, 2002. — 296 с.

13. Зубов О.Д., Калимон О.Р. Роль ультразвукового дослідження в діагностиці хронічних гепатитів // Променева діагностика, променева терапія. — 2006. — № 1. — С. 27-31.