Цитомегаловирус при хроническом эндометрите

Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки.

Факторами риска развития хронического эндометрита являются:

• инвазивные манипуляции в полости матки (аборты, гистероскопия, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение и др.),
• инфекционно-воспалительные осложнения после родов,
• инфекционные процессы во влагалище
• воспалительные и анатомические изменения шейки матки,
• бактериальный вагиноз,
• оперативные вмешательства на органах малого таза

Клинически бессимптомный воспалительный процесс в эндометрии представляет собой наличие ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также персистенцию условно-патогенной флоры и персистенцию вирусов. По данным многих исследователей, наиболее характерным при хроническом эндометрите у женщин является наличие ассоциаций 2-3 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов [26, 31, 39, 44, 48, 62, 85, 105, 126 и др.].

Спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР диагностики отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ включет: хламидиоз – 14,9%, генитальный герпес – 33,6%, уреаплазмоз – 37,8%, микоплазмоз – 11,6%, цитомегаловирус – 18,9% СероваО.Ф., Овчинникова В.В., 2006).

В большинстве случаев инфицированность носит смешанный характер, причем у женщин с хроническим эндометритом в 1,5 раза чаще инфекция выявляется в полости матки, чем в цервикальном канале.

Среди персистирующих вирусов наибольшее значение имеют: герпес-вирусные инфекции (вирус простого герпеса, герпес-зостер), цитомегаловирус, энтеровирусные инфекции (Коксаки А, В), аденовирусы [13, 30, 31, 33, 42, 45, 47, 49, 58, 80, 87, 92, 107, 133, 157]. В литературе описан ряд клинических ситуаций, когда в ткани эндометрия в качестве моноинфекции выявляли вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегалии и др. Особое место занимает герпетическое поражение эндометрия. Герпетический эндометрит, как правило, возникает у женщин, страдающих атипичными или бессимптомными формами генитального герпеса и вызван длительной персистенцией ВПГ в эндометрии [31, 45, 49, 69, 101, 131].

Хроническое течение воспаления с персистированием в тканях инфекции, является источником постоянного антигенного раздражения, своего рода пусковым и поддерживающим воспалительную реакцию механизмом, а с другой стороны, иммунные нарушения в организме усугубляют течение инфекционного процесса [19, 24, 35,49,].

В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани, активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода и запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран.

Длительная, часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, ее рецепторном аппарате, вызывает дисбаланс цитокинов, что в свою очередь нарушает синтез стероидной сульфатазы и биологическую активность эстрогенов в эндометрии. В результате в нем нарушаются процессы пролиферации и циклической трансформации. Эти изменения усугубляются нарушением эндокринной системы вследствие патологической афферентации в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения, а также иммунной и в ряде случаев - системы гемостаза. Гормональные нарушения у пациенток с ХЭ характеризуются, чаще всего, гипопрогестеронемией.

Как известно, локальные факторы защиты в цервикальном канале способствуют поддержанию стерильности эндометрия. В матке аналогичную функцию выполняет эндометрий, препятствующий проникновению микроорганизмов, благодаря периодическому отторжению его функционального слоя. Однако при ХЭ воспалительные изменения наблюдаются и в базальном слое эндометрия [21, 35, 43, 52, 103].

Структурные изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его функции, в частности, продукции эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла и необходимых для поддержания успешной беременности: •альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) - показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ) - показателя децидуализации эндометрия. Это еще раз свидетельствует о том, что у женщин на фоне хронического эндометрита отмечается неполноценность эндометрия, включающая недоразвитие железистого и стромального компонентов, являющаяся основой недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ).

На фоне хронического эндометрита наблюдается ослабление экспрессии эстрогеновых и, особенно, прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках. Это снижает их чувствительность к стероидам, поэтому отмечается неполноценность циклических превращений даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона [69, 86, 99, 175].

Кроме того, при склерозе кровеносных сосудов, происходящем при тяжелой форме хронического эндометрита, затрудняется обмен между кровью и тканями, в том числе и проникновение гормонов к клеткам эндометрия, реагирующим на их действие, что усугубляет НЛФ.

Все эти изменения в эндометрии при ХЭ препятствуют нормальной имплантации и плацентации и формируют патологический ответ на беременность, что обусловливает ранние репродуктивные поттери (В.М.Сидельникова, 2002, И.Б.Манухин, 2001, Серова О.Ф., 2003; А.П.Милованов, 2004S.Glasser, J.Aplin, 2002; A.Sharkey, 2003).

В современных условиях эндометрит характеризуется:

• изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры,
• увеличением резистентности флоры к фармакотерапии,
• трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения,
• несоответствием клинических проявлений и структурных изменений в эндометрии.

Дата публикации: 08.11.2016 2016-11-08

Статья просмотрена: 560 раз

Ключевые слова: хронический эндометрит, инфекционно-воспалительные заболевания, микробный фактор, воспаление слизистой оболочки матки.

На сегодняшний день остается актуальной проблема инфекционно-воспалительных заболеваний в генезе репродуктивных нарушений у женщин [3,8,9]. Одним из таких заболеваний, являющихся непосредственным фактором в развитии патологии женской половой системы, принято считать хронический эндометрит (ХЭ), который приводит к бесплодию. Частота его встречаемости составляет от 14 до 25 % [2,7,10,11].

По мнению многих авторов ХЭ принято считать последствием невылеченного острого эндометрита. Из-за чего происходит персистенция микробных агентов в эндометрии, так как они имеют общие антигены с тканями организма хозяина, приводящая к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности эндометрия, что создает условия для развития бесплодия и невынашивания. В роли микробного агента могут выступать как бактериальные инфекции (хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам), так и вирусные (цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейна-Барра (ВЭБ). С помощью исследований методом ПЦР были выделены следующие микроорганизмы, участвующие в данном патологическом процессе: хламидии — 14,9 %, генитальный герпес — 33,6 %, уреаплазмы — 37,8 %, микоплазмы — 11,6 %, цитомегаловирус (ЦМВ) — 18,9 %. [4] А согласно другому исследованию, которое провели Зароченцева Н. В. и Аршакян А. К., был получен результат с таким распределением частоты встречаемости возбудителя при хроническом эндометрите: генитальный герпес был выделен у 68 %, цитомегаловирус у 36 %, вирус Эпштейна-Барра у 20 %, ВПЧ у 54 %, Candida у 58 %, БВ у 40 %, а хламидии у 4 %, уреаплазмы у 16 %, микоплазмы у 24 % женщин.

Поэтому ХЭ можно классифицировать по этиологическому фактору (C.Buckley, 2002):

Специфическая флора в эндометрии не выявляется. Развивается на фоне ВМС, лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов, при использовании оральных контрацептивов.

1. Хламидийные — Chlamydia trachomatis

2. Вирусные — ВПГ, ЦМВ, ВИЧ

3. Бактериальные — Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitidis, Actinomyces israelii, Treponema pallidum

4. Микоплазменные — Mycoplasma hominis

5. Грибковые — Candida, Blastomyces dermatiotidis, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus

6. Протозойные — Toxoplasma gondii, Schistosoma haemotobium

7. Паразитарные — Enterobius vermicularis

Факторами риска развития хронического эндометрита являются:

1. Инвазивные манипуляции в полости матки (аборты, гистероскопия, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение и др.),

2. Инфекционно-воспалительные осложнения после родов,

3. Инфекционные процессы во влагалище

4. Воспалительные и анатомические изменения шейки матки,

5. Бактериальный вагиноз,

6. Оперативные вмешательства на органах малого таза [1, 3, 9].

Эти факторы могут вызывать различные патологические состояния, например, тромбогеморрагический синдром на уровне матки, который приводит к нарушению микроциркуляции, что вызывает местную гипоксию и ацидоз, создающие благоприятные условия для размножения анаэробной флоры. В итоге перечисленные факторы и увеличение числа колоний микроорганизмов снижает реактивность организма, поэтому иммунная система не способна полностью элиминировать инфекционный агент. Активация Т-лимфоцитов и макрофагов не может ограничить бактериально-вирусную колонизацию эндометрия, что приводит к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности эндометрия.

При персистенции микоплазм происходит нарушение противоинфекционной резистентности, могут снижаться местные защитные силы и развиваться хронический эндометрит. Микоплазмы продуцируют антитела, за счет стимуляции В-лимфоцитов. Микоплазмы не фагоцитируются, либо фагоцитируются неэффективно, из-за стимуляции Т-супрессоров, что приводит к временному иммунодефициту и соответственно недостатку антител или комплимента. Также у микоплазм существует механическая защита от фагоцитоза, обусловленная их морфологией, позволяющей проникать в крипты мембран инфицированных клеток. Ферментные системы микоплазмы вызывают изменения в метаболизме пораженных клеток, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, препятствуют включению предшественников нуклеиновых кислот и приносят в клетку новую генетическую информацию. За счет выделения большого количества аммиака и перекиси водорода, они оказывают токсическое действие на клетку.

На фоне хламидиоза активируются Т-хелперы и Т-цитотоксические клетки, снижается количество В-лимфоцитов, а также уровень IgG и IgA. Вырабатываемые ферменты препятствуют слиянию фагосом и лизосом, тем самым способствуя незавершенному фагоцитозу. Наличие смешанной хламидийно-бактериальной и хламидийно-микоплазменной инфекций сопровождается существенным угнетением клеточного иммунитета в очаге поражения, снижением фагоцитарной активности полинуклеаров. Токсичное действие хламидий связано с их антителами, локализованными в клеточной стенке. Они проникают в клетки-мишени, персистируют в них, изменяют защитные факторы организма-хозяина.

За счет нарушения местных факторов иммунной защиты к вирусной инфекции часто присоединяется бактериальная. При этом герпетический эндометрит гистологически определялся некрозом эндометрия, диффузными внутриядерными герпетическими включениями в клетках железистого эпителия. У женщин с хронической цитомегаловирусной инфекцией чаще, чем у неинфицированных, встречались эндометрит, дисфункция яичников, бесплодие.

1. Ахундова Н. Н. Некоторые Вопросы Этиологии И Патогенеза Хронического Эндометрита. Реальность И Перспективы (Обзор Литературы) // Проблемы Репродукции. — 2015. — № 3. — С. 38–42.
2. Данусевич И. Н. Факторы Риска развития хронического эндометрита у женщин с репродуктивными нарушениями // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. — 2013. — № 92. — С. 111–114.
3. Зароченцева Н. В., Аршакян А. К., Меньшикова Н. С., Титченко Ю. П. Хронический Эндометрит: Этиология, Клиника, Диагностика, Лечение // Российский вестник акушера гинеколога. — М.: Медиа-Сфера, 2013. — С. 21–27.
4. Кулаков В. И., Савельев В. М., Манухина И. Б. Гинекология Национальное Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 1088.
5. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический Эндометрит // Гинекология. — 2005. — 05. — С. 302–304
6. Куперт А. Ф., Акудович Н. В., Куперт М. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с вульвовагинальным кандидозом // Сибирский Медицинский Журнал. — 2008. — № 6. — С. 27–29.
7. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. -2016. -№ 3. — С. 113–118.
8. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. 2016. -№ 4. — С.9.
9. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. — 2011. -№ 6. -С.110–113.
10. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. –С. 282–289.
11. Широкова Д. В. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия / Широкова Д. В., Калинина Е. А., Полина М. Л., Петров Ю. А.// Современные проблемы науки и образования. -2015. -№ 6–0. — С. 270.

Эндометрит – это заболевание, характеризующееся воспалением во внутреннем слое матки (эндометрии). Данной патологией страдают преимущественно женщины фертильного периода. Особую угрозу представляет хронический тип воспаления.

Последние исследования демонстрируют, что женщины детородного возраста, болеющие эндометритом в хронической форме, страдают неспособностью зачать ребенка или в большинстве случаев сталкиваются с проблемой невынашивания плода.

Преодоление ХЭ — наиболее трудоемкое и менее перспективное в плане выздоровления вследствие отсутствия эффективного лечения.

Современные разработки медицины и техники направлены на создание результативных программ лечения с применением аппаратов, обладающими эффективными противовоспалительными свойствами.

Причины формирования хронической формы

Основными факторами, вызывающими данное заболевание являются:
- предыдущие роды, завершившиеся осложнениями;
- выкидыши, искусственные прерывания беременности( аборты);
- ВМС;
- Внутриматочные вмешательства;
- не долеченные патологии шейки матки;
- иммунодефицитные состояния.

Вызвать эндометрит могут множественные болезнетворные и условно-патогенные микробы. Большая часть микроорганизмов присутствует в женском организме на протяжении всего жизненного периода, перейдя в фазу активации лишь при значительном понижении иммунитета. Иные микроорганизмы поступают в женскую половую систему при нарушении принципов личной гигиены, незащищенном сексе. Часто болезнетворные бактерии попадают в полость матки через цервикальный канал при продолжительном течении цервицита.

Специалисты в области гинекологии предполагают, что любое стороннее вмешательство в маточную полость вызывает эндометрит, а вовремя не диагностированный и нелеченный процесс приводит к хроническому течению. Единожды проведенное прерывание беременности гинекологами либо диагностическое выскабливание нарушает микрофлору женских органов и приводит развитию вялотекущего воспаления. Огромную роль в формировании эндометрита также имеет сила иммунной системы, индивидуальная устойчивость к различным повреждающим факторам.

Классификация
Согласно причинам формирования ХЭ подразделяют на:
- неспецифический вид — воспалительный процесс появляется из-за использования внутриматочных контрацептивов, - неустойчивости иммунитета, вагинального дисбиоза;
- специфическую форму заболевания — вызван патогенными микроорганизмами.

Зависимо от типа течения патологии, хроническая форма эндометрита имеет следующую классификацию:
- Умеренной степени активности. Данный тип проявляется субъективной симптоматикой, и могут быть выявлены во время проведения ультразвуковой диагностики. По результатам биопсии эндометрия могут быть выявлены изменения, свидетельствующие об активности воспалительного процесса.
- Вялотекущий — характерна минимумом симптомов, его показатели заметны при УЗИ. При биопсии определяются метаморфозы, определяющие малую активность воспалительного процесса.
- Неактивный — ему не характерна субъективная симптоматика, обнаруживается при обследовании участков эндометрия при помощи гистологического или иммуногистохимического исследованя.

Наибольшую угрозу предоставляют второй и третий виды заболевания.

Матка – главный орган женской половой системы, в которой происходят основные стадии зарождения и развития эмбриона. Внутри матки находится эндометрий — внутренний слой органа. Структура слизистой оболочки матки меняется на протяжении всего менструального цикла вследствие активной регенерации. В период овуляции толщина эндометрия принимает наибольшее значение. Успешное зачатие происходит при соответствии показателей эндометрия согласно определенной фазе.

Вследствие воспаления из-за ХЭ процесс регенерации отсутствует. При этом заболевании характерно наличие фиброзных спаек, сбой регулировки гормонального фона, нарушения микрофлоры и клеточного состава слизистой матки.
Невозможность зачатия либо самопроизвольный аборт настигают женщину, страдающую хроническим эндометритом при следующих факторах:
- Нарушение структуры эндометрия. Вследствие истощения внутреннего слизистого слоя маточной полости зигота не сможет закрепиться внутри матки.
- Сбой синтезирования гормона (прогестерона), поддерживающего беременность.
- Потеря активности сперматозоидов на начальном этапе оплодотворения из-за действия фагоцитарных клеток, уничтожающих инородные тела.

Симптоматика
Хронический эндометрит нередко характеризуется отсутствием субъективных симптомов. Страдающие заболеванием испытывают следующие признаки патологии:
- постоянные боли в поясничной либо надлобковой области, отмечающиеся умеренным, ноющим течением;
- задержка менструаций, скудность либо повышение объема менструальных выделений;
- болевые ощущения при половом акте ;
- отсутствие наступления зачатия;
- желтоватый, серый либо зеленый цвет выделений сопровождающийся жжением, зудом, дискомфортом;
- слабость, быстрая утомляемость.

Диагностика
Для назначения эффективного плана лечения следует установить причину заболевания, определить степень активности воспалительного процесса и определить глубину поражения и длительность течения хронического эндометрита. Изначально требуется стандартный гинекологический исследование в результате которого определяется состояние урогенитального тракта.

Дальше врач назначает пациенту ультразвуковое исследование в первой и второй половине менструального цикла. УЗИ отображает наличие хронической формы эндометрита, показывая утолщенный эндометрий, наличие кисты, полипов, спаек.
И только офисная гистероскопия помогает установить точный диагноз. Ее принцип состоит в детальном осмотре маточной полости при помощи специальной оптической системы, вводимой через влагалище. Процедура назначается с седьмого по десятый день цикла, производится под местным наркозом. Во время операции гинеколог проводит биопсию нескольких зон эндометрия. Лабораторный гистологический анализ собранных участков определяет форму течения эндометрита и степень активности.

Лечение
Своевременная диагностика болезни позволяет составить эффективный план лечения. Комплекс лечебных процедур включает:
1. Назначение антибактериальных и противовирусных медикаментов. Применяются препараты, подавляющие рост патогенных микроорганизмов. При активной бактериальной стадии вводят комбинации из двух — трех лекарственных средств. Один — два антибактериальных медикамента допустимо вводить в виде системных средств (внутривенных или внутримышечных инъекций). Третий препарат вводится при помощи специального катетера напрямую в полость матки.
2. Антивирусные лекарства прописываются, когда возбудителем эндометрита является цитомегаловирус либо вирус простого герпеса. Если этиология заболевания бактериально-микозная, то назначаются противогрибковые препараты.
3. Назначение иммуностимулирующих лекарственных средств и иммуномодуляторов.
4. Оперативное вмешательство как третья стадия терапии назначается при обнаружении полипов, внутриматочных спаек, планировании беременности. В данной ситуации при помощи гистерорезектоскопа проводится рассечения спаек, удаления полипов.
5. Для восстановления естественных процессов женской половой системы прописываются гормональные препараты .
6. Чтобы улучшить обмен веществ предполагается прием медикаментов, содержащих ферменты и препараты, улучшающие тканевой метаболизм.

Физиотерапия является обязательным элементом успешной терапии при хроническом эндометрите. Физиотерапевтические процедуры серьезно повышают эффективность консервативной терапии.

Биологическая эффективность низкочастотного ультразвука: бактерицидный, тепловой, некролитический, нейрорефлекторный, микромассажный, противовоспалительный, иммуномодулирующий. Для данной операции применяется лишь акустический узел АА211.

Обследовано 50 пациенток с выявленным бесплодием и диагностированным хроническим эндометритом. Основную группу составило 55 женщин и группа сравнения 17. Гистологическое подтверждение патологии эндометрия выявлено в ста процентах случаев. Все пациентки в течение трех месяцев получали стандартный комплекс лечения по ХЭ.
Пациентки из исследуемой группы помимо стандартной терапии получали еще орошение полости матки антибактериальными и иммуномодулирующими средствами обработанных низкочастотным ультразвуком. Внутриматочная ульразвуковая терапия приводилась в первую фазу менструального цикла в течении 7 дней и проводимый в период двух-трех менструальных циклов.

Контрольная группа получала только стандартную систему лечения ХЭ.
По результатам заключительной проверочной гистологии в исследуемой группе признаков хронического эндометрита выявлено не было, что позволило добиться выздоровления и восстановить детородную функцию в большинстве случаев. Следовательно, применение лечебных растворов, квитированным низкочастотным ультразвуком в комплексе со стандартным протоколом является эффективным методом лечения хронического эндометрита.

Фазлутдинова Айгуль Фанисовна, врач акушер-гинеколог, врач первой квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; N1: c.5-7

Прегравидарная подготовка женщины в значительной мере определяет течение беременности и перинатальный исход. В статье рассматривается алгоритм обследования в прегравидарной подготовке женщин с инфекционным генезом невынашивания беременности, а также этапность прегравидарной подготовки:периконцепционная профилактика, трехмесячная подготовка к зачатию, включающая применение поливитаминов и фолиевой кислоты, ведение ранних сроков беременности с учетом выявленных факторов риска осложненного течения наступившей беременности.

Ключевые слова: беременность, прегравидарная подготовка

ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Проблема привычной потери беременности на сегодняшний день не теряет свою актуальность. Частота самопроизвольного выкидыша составляет от 15% до 20% и не имеет тенденцию к снижению. Не менее 50% всех выкидышей происходит в I триместре [2].

К основным причинам привычной потери беременности относят: наследственные или приобретенные тромбофилии, наличие персистирующей инфекции в эндометрии, нарушение баланса и синтеза цитокинов Th1 и Th2, хромосомные аномалии, гормональные нарушения, врожденную патологию органов малого таза. Самопроизвольный выкидыш может быть следствием одновременного или последовательного действия не одного, а нескольких факторов.

С практической точки зрения важным является проведение не только лечебных мероприятий, способствующих наступлению последующей беременности (в зависимости от генеза невынашивания), но и осуществление адекватной прегравидарной подготовки с целью благополучного течения и исхода последующей беременности.

Существенную роль в генезе невынашивания играет инфекционный фактор. Хронический персистирующий эндометрит сопутствует каждой 4-ой беременности, и выявляется не менее, чем в 60% случаев при повторных выкидышах. Именно хронический аутоиммунный эндометрит остается причиной невынашивания, в 2 раза более значимой, чем дефицит прогестерона [2].

В качестве основного источника воспалительного процесса в матке выступают очаги инфекции, расположенные в нижних отделах репродуктивной системы женщины (эндогенная микрофлора).

Спектр возбудителей инфекций, способных вызвать воспалительный процесс в матке включает: вирус краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус, Коксаки, аденовирус; хламидии, трепонемы, токcоплазмы, грибы рода Candida, стрептококки, стафилококки, клебсиелы, E. сoli и др. Наличие в полости матки патогенных микроорганизмов приводит к метаболическим и морфологическим изменениям в ткани эндометрия и нарушению его рецепторного аппарата.

Особое место в структуре невынашивания беременности занимает неразвивающаяся беременность, обуславливающая до 20% всех репродуктивных потерь. На Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2006) было отмечено, что все без исключения случаи неразвивающейся беременности сопряжены с хроническим эндометритом [2]. В этой связи, особое значение прегравидарная подготовка приобретает у женщин с хроническими воспалительными процессами и иммунными нарушениями.

Обследования при прегравидарной подготовке у данной категории пациенток начинается с проведения инфекционного скрининга – бактериологические посевы отделяемого из влагалища, цервикального канала и из матки на хламидии, уреаплазму, микоплазму, гонорею, трихомонады; определение характера микрофлоры влагалища и чувствительности ее к антибиотикам, мазок на степень чистоты; антитела в крови к хламидиям, микоплазме и уреаплазме.

Также проводится исследование TORCH-комплекса: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазме, ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ.

Для диагностики хронического эндометрита используются различные методы: ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, гистероскопия, гистологическое исследование эндометрия.

Диагноз хронического эндометрита должен быть подтвержден морфологически. Поэтому проведение выскабливания полости матки (на 7-10 день цикла) является обязательным. Разработаны четкие критерии морфологической диагностики хронического эндометрита [3]. К ним относятся:
• наличие воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов, лейкоцитов и гистиоцитов;
• наличие в строме эндометрия плазмацитов;
• очаговый фиброз стромы;
• склеротические изменения стенок спиральных артериол эндометрия.

С целью подготовки к наступлению беременности при наличии инфекционного фактора используются следующие лекарственные средства.

Антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата основывается на идентификации возбудителя инфекции и определения его чувствительности к антибиотику.

Возможные схемы антибактериальной терапии в амбулаторных условиях:
• доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os 14 дней + цефокситин 2 г в/м однократно;
• ципрофлоксацин 500 мг per os однократно + доксициклин 100 мг 2 раза/сутки per os 14 дней + метронидазол 0,5 мг 3 раза в сутки 7-14 дней per os;
• офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 14 дней + метронидазол 0,5 мг 3 раза в сутки 7-14 дней per os;
• цефазолин 1,0 мг 4 раза в сутки в/м 10-14 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней per os + метронидазол 0,5 мг 3 раза в сутки 7-10 дней per os;
• ципролет А (ципрофлоксацин 500 мг + тинидазол 600 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней.

После окончания антибактериальной терапии назначаются эубиотики – бифиформ по 1 капсуле 2-3 раза/сутки 10-14 дней.

Обязательным является также лечение воспалительных процессов нижних отделов половой системы женщины. Для лечения бактериального вагиноза применяют нео-пенотран-форте (750 мг метронидазола + 200 мг миконазола) по 1 вагинальной свече в течение 7 дней, 2% клиндамициновый крем 5 г 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Для лечения вагинального кандидоза чаще используется местная терапия: пимафуцин (1 вагинальная свеча 3 дня), полижинакс (1 вагинальная капсула 6-12 дней), гино-певарил (1 вагинальная свеча 3 дня), клотримазол (1 вагинальная таблетка 6-12 дней), тержинан (1 вагинальная таблетка 6-10 дней), клион-Д (1 вагинальная таблетка 10 дней) и др.

Также внутрь могут быть назначены флуконазол 150 мг 1 раза в 3 дня трижды, итраконазол 200 мг 3-5 дней, кетоконазол 400 мг 5 дней.

Обязательным является контроль за результатами лечения, который проводится через 1-2 месяца после окончания противовоспалительной терапии. Беременность допускается после отрицательных результатов обследования на выявленные инфекции.

Иммуномодуляторы. Перед началом лечения желательным является определение исходного иммунного статуса у пациентки. С целью коррекции иммунных нарушений широко используют Т-активин 1,0 п/к в течение 10 дней; неовир 2,0 в/м через день 10 дней; амиксин 0,25 г в сутки в течение 2 дней, затем 0,125 через 48 часов до четырех недель; галавит 100 мг в/м курсом 15 инъекций, полиоксидоний 6 мг в/м курсом 10 инъекций.

Начальным этапом развития воспалительного процесса является медиаторная реакция, сопровождающаяся поражением эндометрия сосудов и нарушением реологических свойств крови и процесса микроциркуляции. В дальнейшем отмечается патологическая регенерация и склерозирование стенок сосудов, образование периваскулярного склероза вокруг спиральных артерий, что приводит к развитию ишемии и гипоксии эндометрия. В этой связи в комплексной терапии хронического эндометрита следует применять антиагреганты.

В акушерско-гинекологической практике широко используется дипиридамол (Курантил ® ), который активирует микроциркуляторные процессы, обусловленные изменением агрегационных свойств крови, увеличивает число активно функционирующих капилляров и скорость кровотока и, тем самым, способствует восстановлению нормальной структуры тканей. Кроме того, действие дипиридамола направлено на торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение сосудов, улучшение доставки кислорода к тканям и предотвращение гипоксии клеток.

Наличие у дипиридамола не только антиагрегантного и ангиопротективного свойств, но и иммуностимулирующего, позволяет его считать важным звеном в комплексном лечении хронического эндометрита.

Являясь индуктором интерферона, дипиридамол оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, тем самым, повышая неспецифическую противовирусную резистентность организма к вирусным инфекциям. Стимуляция защитных свойств организма также является патогенетически обоснованной и крайне важной при лечении хронического эндометрита.

Таким образом, дипиридамол способствует не только восстановлению морфофункционального потенциала ткани эндометрия, но и устранению последствий ишемии и гипоксии. Препарат назначается в дозе 75 мг в сутки за час до еды в течение 4 недель [5].

Следует отметить, что у дипиридамола не отмечены тератогенные и эмбриотоксические эффекты. Это позволяет его использовать не только в качестве прегравидарной подготовки, но и во время беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания. Применение дипиридамола в дозе 25 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней способствует активации процесса ангиогенеза в ворсинах хориона и формировании разветвленной капиллярной сети с широким просветом, что является необходимым для нормального функционирования фетоплацентарной системы [1].

Гормональное лечение – применение циклической гормонотерапии натуральными эстрогенами в сочетании с гестагенами с целью усиления процессов пролиферации и создания должной секреторной трансформации эндометрия.

Учитывая нарушение рецептивной активности при хроническом эндометрите, что клинически нередко проявляется недостаточностью лютеиновой фазы, патогенетически обосновано назначения дидрогестрона, как прогестагена с исключительно высокой селективностью к рецепторам прогестерона, в том числе, поврежденным. Дидрогестерон обеспечивает не только сильный гестагенный эффект, но и выраженное иммуномодулирующее действие (уменьшение цитотоксичности NK-клеток и уровня провоспалительных цитокинов), что создает оптимальные условия для имплантации и вынашивания беременности. Препарат назначают по 10 мг 2 раза в сутки во второй фазе менструального цикла.

Прегравидарная подготовка в случае инфекционного генеза невынашивания также предусматривает физиотерапевтическое лечение. С этой целью наиболее часто применяют переменное магнитное поле низкой частоты, токи надтональной частоты, интерференционные токи, низкоимпульсное лазерное воздействие. Проведение таких процедур способствует улучшению гемодинамических процессов в малом тазу, регенерации эндометрия, а также иммуностимулирующих свойств.

Второй этап прегравидарной подготовки у женщин с хроническими инфекционными процессами органов малого таза заключается в применении поливитаминных препаратов, что позволяет значительно снизить риск рождения детей с патологией сердца, сосудов и нервной системы. Благоприятным эффектом применения поливитаминов в период зачатия является также снижение частоты токсикоза в первом триместре беременности.

В связи со значительной ролью фолиевой кислоты в формировании здорового генофонда человека фолиевая кислота введена в обязательный протокол при подготовке к беременности у женщин старше 35 лет, в период преконцепции у женщин репродуктивного возраста с отягощенным анамнезом, при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению [4]. Обычная ежедневная доза фолиевой кислоты составляет 400 мкг.

Таким образом, прегравидарная подготовка у пациенток с инфекционным фактором невынашивания должна быть комплексной, основываться на патогенетических принципах развития воспалительного процесса в матке и иметь методологическую направленность на нормализацию структуры и функции эндометрия и улучшение его рецептивности.

Проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункциональных нарушений в эндометрии, позволит улучшить состояние здоровья будущей матери и создать благоприятные условия в момент зачатия.

Список литературы
1. Милованов А.П., Кирющенков П.А. Оценка эффективности использования дипиридамола на ранних сроках беременности на основании морфологического исследования ворсин плаценты. Гинекология 2005;7:3:185-186.
2. Радзинский В.Е., Тютчева Г.Ф. Применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности// Гинекология, Т.10, №6, 2008.
3. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит, М., 2010, 64 с.
4. Szumska A, Mazur J. Evaluation of knowledge, attitudes and practice in healthy of childbearing age concerning prophylactic folic acid-preiiminary report. Med Wieku Rozwoj 1999:5:509-20.

Makarov I.O., Sheshukova N.A., Ovsyannikova Т.V.

Department of Obstetrics and Gynecology, FPPOV of I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Female pregravidar preparation mostly defines pregnancy course and perinatal outcome. This article addresses thealgorithm of patient examination during the infertile couple female pregravidar preparation and stages of pregravidar preparation, such as periconception prophylaxis, 3-month preparation for conception including of periconception polyvitamin and folic acid administration, and management of early pregnancy taking into account the revealed risk factors of complicated course of occurred pregnancy.

Key words: pregnancy, pregravidar preparation.