Цитомегаловирус кисты в мозге

Проверен временем! Ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

В настоящее время отмечается большой рост внутриутробной герпетической инфекции и увеличение числа инфицированных новорожденных. Среди инфекций герпетической этиологии наибольшую распространенность имеет цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и герпес-вирусная инфекция, вызываемая вирусами простого герпеса (ВПГ) I и II типов. У новорожденных 80% герпес-вирусной инфекции вызываются ВПГ II типа. Исходом даже бессимптомно протекающей во время беременности инфекции могут быть тяжелые последствия у плода: врожденные уродства, поражение различных органов и систем, наиболее серьезным из которых является повреждение головного мозга.

Клинические проявления в неонатальном периоде отмечаются лишь у 10% анте- или интранатально инфицированных детей, у остальных же внутриутробное инфицирование в периоде новорожденности протекает бессимптомно. Летальность у детей с генерализованной герпес-вирусной и цитомегаловирусной инфекцией при отсутствии химиотерапии составляет 90%; у 50% выживших отмечаются тяжелые психоневрологические исходы 3.

Быстрая и надежная расшифровка этиологии заболевания у новорожденного приобретает особую актуальность в связи с появляющейся в последние годы возможностью проведения этиотропной терапии.

Основным методом диагностики этих заболеваний является иммунологический метод. Но он далеко не всем доступен из-за дороговизны, трудоемкости, значительного времени, необходимого для постановки окончательного диагноза. Кроме того, этот метод не дает возможности установить вовлечение в патологический процесс головного мозга, что крайне важно для выбора лечебных мероприятий. Поэтому в настоящее время основным диагностическим методом на первом этапе помимо клинических методов является эхоэнцефалография, позволяющая оценить степень вовлечения головного мозга и других внутренних органов в инфекционный процесс.

На основании данных эхографии головного мозга и клинической картины заболевания у новорожденных можно начинать проводить лечение детей "по подозрению". В дальнейшем эти дети составят группу для комплексного иммунологического обследования, в результате которого диагноз будет уточнен.

Как свидетельствуют литературные данные, наиболее часто у детей с внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекцией при эхоэнцефалографии выявляют кисты сосудистых сплетений боковых желудочков и (или) субэпендимальные кисты [4]. Показано, что при изолированных кистах сосудистых сплетений (без анализа причин их возникновения) прогноз психоневрологического развития детей в целом благоприятный [5]. При субэпендимальных кистах инфекционного происхождения прогноз неопределенный : от нормального развития до выраженного церебрального дефицита 6. В связи с этим цель настоящего исследования состояла в оценке психоневрологического статуса детей, имевших кисты сосудистых сплетений и (или) субэпендимальные кисты, с внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекцией, подтвержденной данными комплексного иммунологического исследования.

Из многочисленной группы новорожденных (396 новорожденных с субэпендимальными кистами и 261 с кистами сосудистых сплетений) нами впоследствии (после завершения периода наблюдения) были отобраны 16 детей с подтвержденной иммунологическими методами герпес-цитомегаловирусной инфекцией, которые были подвергнуты динамической эхоэнцефалографии и клиническому обследованию в течение 2-12 мес. Показаниями для проведения иммунологического исследования на первом этапе являлись структурные изменения головного мозга, выявленные при эхографии, косвенно свидетельствующие о наличии внутриутробной инфекции.

Иммунологическая диагностика состояла в выявлении специфического антигена иммуноферментным и иммунофлюоресцентным методами, фрагментов ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции, определении специфических антител в биологических средах. Материалом для исследования у детей служили кровь, моча и ликвор, у матерей - кровь. Обследование матерей проводили для повышения достоверности диагноза у их детей.

Всем детям проводили динамическую эхоэнцефалографию с первой недели до 2-9 мес. жизни. Эхографию головного мозга осуществляли с помощью различных ультразвуковых приборов, часть исследований выполнена на аппарате SA-8800 "GAIA" ("Medison", Южная Корея). Всего выполнено 59 эхографических исследований головного мозга.

Из 16 наблюдавшихся нами детей 4 ребенка (I группа) имели изолированные кисты сосудистых сплетений боковых желудочков. Все эти дети были доношенными (3 мальчика, 1 девочка) с массой тела от 2662 до 3722 г; 3 родились путем самопроизвольных родов, 1 ребенок извлечен с помощью операции кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. составила 8 баллов, на 5-й мин. - 8-9 баллов. По данным комплексного иммунологического обследования, у 2 из 4 детей установлена смешанная герпес-цитомегаловирусная, у 1- цитомегаловирусная и у 1 - герпес-вирусная инфекция.

В клинической картине у 3 детей отмечался синдром угнетения функций ЦНС, который выражался в снижении церебральной и двигательной активности, мышечного тонуса и угнетении физиологических рефлексов новорожденных; у этих же детей выявлено вовлечение в патологический процесс органов дыхания с развитием пневмонии. У 2 новорожденных отмечена затянувшаяся желтуха с гепатоспленомегалией, у 2 - отечный синдром. У 4-го ребенка неврологическая симптоматика отсутствовала, у него были выявлены изменения со стороны внутренних органов в виде гепатоспленомегалии и затянувшейся желтухи.

При эхоэнцефалографии у детей I группы выявлено от 1 до 3 изолированных кистозных структур (не сочетающихся с другими структурными изменениями) диаметром от 0,2-0,5 см (рис. 1, 2), расположенных в верхушке или теле сосудистого сплетения левого бокового желудочка. У 3-х из этих детей исходные данные вентрикулометрии соответствовали нормальным значениям. У 1-го ребенка отмечено незначительное (до 0,6 см) расширение межполушарной щели и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга и умеренное симметричное увеличение ширины лобных рогов (преимущественно) и высоты тел боковых желудочков (до 0,7 см).

В конце периода наблюдения, который составлял от 2 до 7 мес., у 2 детей кисты сосудистых сплетений имели прежние размеры и число; у них данные вентрикулометрии, как при первом УЗИ, соответствовали возрастной норме. У одного ребенка киста сосудистых сплетений уменьшилась в размерах с 0,5 до 0,1 см; у него отмечено дальнейшее симметричное расширение боковых желудочков (ширина их лобных рогов и высота тел увеличилась с 0,7 до 0,9 см) и межполушарной щели и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга от 0,6 до 0,9 см. У одного ребенка этой группы при эхоэнцефалографии, проведенной в 7 мес. жизни, киста сосудистых сплетений не выявлялась, однако у него произошло симметричное увеличение ширины лобных рогов (преимущественно) и высоты тел боковых желудочков до 1 см и расширение субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга до 0,7 см. При катамнестическом наблюдении только у этого ребенка выявлена незначительная задержка психомоторного развития, у 3 других детей I группы признаки церебрального дефицита не отмечены.

Всем детям этой группы проводилась иммунотерапия цитотектом и пентаглобином ("Biotest", Германия); в том числе 2 детям - иммунохимиотерапия (противоцитомегаловирусный иммуноглобулин - цитотект и виролекс). При анализе полученных данных какой-либо связи клинических проявлений заболевания, данных комплексного иммунологического обследования с локализацией кисты сосудистых сплетений, их числом, размерами и динамикой не выявлено.

II группу составили 12 новорожденных с субэпендимальными кистами; у 2-х из них субэпендимальные кисты сочетались с кистами сосудистых сплетений. Из 12 детей этой группы было 7 девочек, 5 мальчиков; все новорожденные были доношенными, с массой тела при рождении от 2494 до 4640 г. Из них 6 новорожденных извлечены с помощью операции кесарева сечения, 6 - родились при самопроизвольных родах. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. составляла 7-8, на 5-й мин. - 8-9 баллов.

По данным комплексного иммунологического обследования, у 6 детей была установлена смешанная герпес-цитомегаловирусная, у 3 - цитомегаловирусная и у 3 - герпес-вирусная инфекция. В клинической картине у этой группы больных выявлено полиморфное поражение с преобладанием признаков нарушений функций нервной системы у всех детей: преимущественно синдромом угнетения - у 9, гипервозбудимости - у 3. Вовлечение в патологический процесс органов дыхания отмечено у 5 новорожденных, затянувшаяся желтуха с гипербилирубинемией - у 9, гепатомегалия - у 2, отечный синдром - у 3 детей.

У детей этой группы при первом эхоэнцефалографическом исследовании были выявлены субэпендимально расположенные кистозные структуры на уровне таламо-каудальной вырезки (ТКВ) и (или) кпереди от нее диаметром от 0,3 до 1,1 см. У части новорожденных субэпендимальные кисты были представлены единой полостью с однородным или неоднородным содержимым, у других детей эти структуры напоминали соты, т. е. состояли из множества жидкостных включений, окруженных эхопозитивным ободком (рис. 3). Эти структурные особенности субэпендимальных кист, по-видимому, обусловлены разными стадиями резорбции. У 10 детей субэпендимальные кисты располагались в симметричных участках обоих полушарий, у 2 новорожденных - только в левом полушарии. У 3 детей, помимо субэпендимальных кист, расположенных в таламо-каудальной вырезке и (или) кпереди от нее, дополнительно выявлены субэпендимальные щелевидные кистозные структуры на уровне средних или передних отделов лобных рогов (см. рис. 3).

а) Правое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные кисты, имеющие вид сот, расположенные в таламокаудальной вырезке и кпереди от нее.

б) Левое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные кисты, имеющие вид сот, расположенные в таламокаудальной вырезке и кпереди от нее.

в) Правое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные щелевидные кистозные структуры на уровне передних и средних отделов лобных рогов боковых желудочков.

г) Левое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные щелевидные кистозные структуры на уровне передних и средних отделов лобных рогов боковых желудочков.

У всех новорожденных этой группы исходные данные вентрикулометрии соответствовали нормальным значениям. В конце периода наблюдения, составляющего от 2 до 9 мес., размеры желудочковой системы у 9 детей оставались на нормальных значениях, у 3 детей отмечалось умеренное (до 0,9 см), симметричное увеличение ширины лобных рогов (преимущественно) и высоты тел боковых желудочков. Кроме того, у 1 ребенка выявлено расширение межполушарной щели и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга до 0,7 см. В течение периода наблюдения субэпендимальные кисты уменьшались в размерах у 11 детей (полностью резорбировались в конце периода наблюдения у 10 из них) и только у 1 ребенка односторонняя субэпендимальная киста увеличилась к 2 мес. жизни с 0,5 до 1 см.

Всем новорожденным II группы, как и детям I группы, проводилась иммунотерапия различными иммуноглобулинами (цитотект, пентаглобин), 3 детям - иммунохимиотерапия (цитотект, виролекс). Положительный терапевтический эффект отмечался у всех детей этой группы.

Эффективность лечения оценивалась по срокам выхода из тяжелого состояния, ликвидации или уменьшению явлений инфекционного токсикоза, нарастанию массы тела, данным динамической эхоэнцефалографии и лабораторным показателям. При катамнестическом наблюдении психоэмоциональное и моторное развитие у 6 детей II группы соответствовало возрастной норме. У других 6 детей этой группы в течение первого полугодия отмечено выраженное в различной степени отставание психомоторного развития (3-е из них имели вентрикуломегалию). К концу первого года жизни признаки церебрального дефицита у них отсутствовали.

Как и в I группе детей, мы не выявили отчетливой связи между числом, локализацией, динамикой субэпендимальных кист и данными комплексного иммунологического обследования, а также клиническими проявлениями заболевания как в раннем неонатальном периоде, так и в конце периода наблюдения.

Как известно, субэпендимальные кисты, возникающие при инфекции, являются результатом поражения субэпендимально расположенного герминативного матрикса инфекционным агентом. В начале процесса в зоне повреждения герминативного матрикса возникает участок некроза, который по мере его резорбции в течение 3-4 нед. трансформируется в кистозную полость [9]. Полная резорбция кисты, как показали наши исследования, происходит к концу 2-4 мес. жизни ребенка (чем больше кистозная полость, тем дольше идет процесс ее резорбции). Так как во всех приводимых нами наблюдениях уже при первом эхографическом исследовании головного мозга были выявлены субэпендимальные кисты, мы можем утверждать, что повреждение герминативного матрикса произошло в период внутриутробного развития.

Из 396 новорожденных с субэпендимальными кистами только один ребенок имел гестационный возраст 30 нед., подавляющее число новорожденных (88,9%) были доношенными. Зная время, необходимое на формирование субэпендимальной кисты в зоне некроза, можно предположить, что в подавляющем большинстве случаев повреждение матрикса произошло в конце II - начале III триместра беременности. При повреждении герминативного матрикса на стадии активной пролиферации его клеток (до 20 нед. гестации), обеспечивающей формирование серого вещества и глии [6], можно ожидать возникновения пороков развития головного мозга, обусловленных нарушением миграции, или внутриутробной гибели плода. Поскольку как первое, так и второе встречаются довольно редко, кроме того, учитывая, что субэпендимальные кисты в основном выявлены у доношенных детей, мы полагаем, что до 20 нед. гестации герминативный матрикс обладает определенной резистентностью к действию инфекционного агента.

Структурные же изменения головного мозга у новорожденных в виде субэпендимальных кист, по-видимому, являются исходом повреждения герминативного матрикса, находящегося в процессе регрессии (после завершения своей основной функции). Опровергнуть или подтвердить это предположение могут данные скринингового ультразвукового исследования головного мозга плода, проведенного в начале II триместра беременности, высококвалифицированным специалистом с использованием трансвагинального датчика.

Схожесть клинической картины заболевания у новорожденных I и II групп, этиологии процесса, установленной иммунологическим методом, а также высокий терапевтический эффект при использовании одних и тех же лекарственных препаратов свидетельствуют о том, что не кисты сосудистых сплетений и субэпендимальные кисты являются определяющими в клинической картине заболевания, а, по-видимому, сходные патоморфологические изменения, возникающие в головном мозге под влиянием инфекции, не обнаруживаемые при эхоэнцефалографии. Кисты сосудистых сплетений и субэпендимальные кисты - лишь маркеры этих патологических процессов. В то же время, выявление при эхографии головного мозга кист сосудистых сплетений и (или) субэпендимальных кист при клинической картине, характерной для внутриутробных вирусных инфекций, дает основание для проведения иммунохимиотерапии еще до получения результатов иммунологического исследования, что ведет к снижению тяжелых церебральных расстройств у детей раннего возраста.

Кудашов Н.И., Озерова О.Е., Орловская И.В. Неврологические проявления при герпесвирусной инфекции у новорожденных // Педиатрия . - 1997. - N5. -С.42-45.
Whitley R.T. Neonatal herpes Simplex infections // J. Med.Virol. - 1993. - V.1.- Suppl.- P.13-21.
MurguiapdepSierra T., Florido J.,Minox T., Arriola M et al. Neonatal herpetic encephalitis . Current concepts concerning a case.// Rev. Invest. Clin. - 1996. - V.48. - N 1. - P. 35-41.
Озерова О.Е., Кудашов Н.И., Орловская И.В. Особенности эхоэнцефалограммы у новорожденных с герпетической инфекцией // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - N2. - С. 55-70.
Озерова О.Е., Казьмин А.М., Дайхина Л.В., Кудашов Н.И., Орловская И.В. Клиническое значение кист сосудистых сплетений желудочков головного мозга у новорожденных // Акушерство и гинекология - 1993. - N 1. - вС. 31-33.
Mito T., Ando Y.,Takeshita K.,Takada K., Takashima S. Ultrasonographical and morphological examination of subependimal cysts lesions in maturely born infants //Neuropediatrics. - 1989. - V.20. - N 4. - P. 211-214.
Zorzi C., Angonese I. Subependimal pseudocysts in the neonate // Eur. J. Pediatr. - 1989. - V.148. - P. 462-464.
Yamashita Y., Outani Y., Kawano Y., Horikawa M et al. Clinical analyses and short-term prognoses of neonates with subependimal cysts // Pediatr. Neurol. - 1990. - V.6. - N6. - P. 375378.
Озерова О.Е., Казьмин А.М., Дайхина Л. В. Субэпендимальные кровоизлияния у новорожденных: эхографическая характеристика и психоневрологические исходы // Акушерство и гинекология. - 1991. - N3. - С. 40-43.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дробаченко Ольга Арнольдовна, Тимченко Владимир Николаевич, Малашенко Татьяна Владимировна

В работе представлены эпидемиологические данные цитомегаловирусной инфекции . Уточнены критерии диагностики манифестной и латентной форм цитомегаловирусной инфекции с повреждением центральной нервной системы у детей неонатального периода и раннего возраста. Приведены клинические примеры манифестной формы перинатальной цитомегаловирусной инфекции , подтвержденные современными методами диагностики и данными нейровидения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дробаченко Ольга Арнольдовна, Тимченко Владимир Николаевич, Малашенко Татьяна Владимировна

В. Н. Тимченко1, Т. В. Малашенко2

1 Кафедра инфекционных заболеваний у детей им. м. Г. данилевича. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

2 отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Резюме. В работе представлены эпидемиологические данные цитомегаловирусной инфекции. Уточнены критерии диагностики манифестной и латентной форм цитомегаловирусной инфекции с повреждением центральной нервной системы у детей неонатального периода и раннего возраста. Приведены клинические примеры манифестной формы перинатальной цитомегаловирусной инфекции, подтвержденные современными методами диагностики и данными нейровидения.

цитомегаловирусная инфекция; новорожденные; ультразвуковое исследование.

УДК: 616.83: 616.98-053.2

с перинатальным поражением центральной

Врожденная цитомегаловирусная инфекеция (ЦМВИ) в среднем ежегодно выявляется у 0,3-2,45 % новорожденных детей [9]. В неона-тальном периоде ЦМВИ протекает бессимптомно в 90 % случаев. Однако материнский иммунитет не обеспечивает полную защиту против текущей инфекции или передачи к плоду. Риск передачи инфекции при первичном заражении беременной составляет 30-40 %, а при хронической — 0,2-1,8 % [4]. По статистике, приведенной для североамериканских стран, ежегодно из 30-40 тысяч новорожденных с подтвержденной цитомегаловирусной инфекцией около 9 тысяч детей имеют неврологические нарушения. Нейротропизм ЦМВ подтверждается размножением его в клетках глиального, нейронального или эндотели-ального ряда. Среди новорожденных с клинической манифестной симптоматикой ЦМВИ смертность достигает 30 %, а у 70-80 % выживших наблюдаются серьезные неврологические дефекты [8]. Ранние симптомы поражения ЦНС в неонатальный период включают: микроцефалию при рождении (в 53 % случаев), летаргию (до 30 %), снижение сосательного рефлекса (в 10 %), судороги (10 %), энцефалиты (10-15 %). Ранние симптомы, демонстрирующие повреждение головного мозга, прогностически неблагоприятны в последующие периоды жизни. Микроцефалия, выявляемая при рождении — специфический неблагоприятный признак с высокой корреляцией между размерами головы при рождении и интеллектуальным развитием ребенка. Иммунологическая диагностика ЦМВИ включает: выявление специфических ^М сыворотки только у новорожденного (определяется у 70 % новорожденных с подтвержденной инфекцией) ^еуеПо et а1., 1999);

выявление специфических ^М сыворотки новорожденного и матери;

нарастание титра специфических ^М только сыворотки матери; нарастание специфических ^ G сыворотки в 2-4 раза как у матери, так и у новорожденного фатаШ EG, 2002); ПЦР с определением ДНК ЦМВ с количественным определением копий ДНК ЦМВ/мл.

Тип повреждения мозговых структур зависит от количества инфицирующего вируса и от защитных сил макроорганизма.

Церебральные нарушения при перинатальном инфицировании ЦМВ проявляются синдромом внутричерепной гипертензии, поли-

морфным судорожным синдромом (причиной которого могут быть кальцификаты мозговых сосудов), грубыми двигательными расстройствами [3].

Первичный менингоэнцефалит цитомегалови-русной этиологии протекает с выраженной клинической симптоматикой общеинфекционного процесса. Температурная кривая может носить волнообразный характер с субфебрильными зна-ченияи в течение недели. В ЦСЖ обнаруживаются неяркие изменения ликвора (умеренный плеоци-тоз, незначительное увеличение белка, нормальный уровень глюкозы), выраженной вентрикулоде-лятацией и перивентрикулярными уплотнениями. Мозг является основным объектом поражения, характеризующимся диссеминированным либо локальным повреждением. Летальность составляет 10-20 %. Патоморфологически выделено два типа ЦМВ — энцефалита: микроглиальный и некротический. Гистологическая картна варьирует соответственно от до микроглиальных узелков (глиоза) и разбросанных клеток-цитомегалов до фокальных паренхиматозных или перивентрику-лярных некрозов. Микроглиальные узелки формируются вскоре после начала инфекции и являются проявлением локального и эффективного иммунологического противовирусного ответа. Напротив, некротические повреждения наблюдаются при определении большого количества вирусных частиц в мозге [7]. Некротические изменения на ранней стадии заболевания сопровождаются воспалительной инфильтрацией, состоящей из моноцитов. Данные экспериментов по формированию микроочагового или некротического процесса, были сходны с ЦМВ — энцефалитом при СПИДе. Тяжелые поражения ЦНС, обусловленные ранней вирусной диссеминацией, более часто возникают при инфицировании на ранних сроках беременности. Предполагают, что причиной является подверженность невронов, проходящих дифференци-ровку, к репликации ЦМВ на протяжении первого триместра гестации в отличие от дифференцированных нейронов, более устойчивых к инфицированию ЦМВ.

Следует отметить, что при ультразвуковом исследовании мозга плода с врожденной ЦМВИ выявляются перивентрикулярные кальцификаты, вен-трикуломегалия, микроцефалия, подтверждаемые данными КТ и МРТ. По данным Gullotta F. (1994) изменения макроструктуры головного мозга по данным СТ или НСГ-исследованиям выявляются интракраниальные кальцификаты и перивентри-кулярные кисты, вентрикулоделятация — до 40 % случаев среди новорожденных с симптоматической инфекцией. Наиболее частыми радиографически-

ми отклонениями, формирующимися в дальнейшем, являются: атипичный рисунок извилин коры в виде дисэнцефалии или полимикрогирии, гипоплазия мозжечка, атрофия коры мозга и задержка миелинизации.

Приводится клинический случай врожденной цитомегаловирусной инфекции с поражением головного мозга (менингоэнцефалит) у новорожденного ребенка с врожденным синдромом Пьера Ро-бена.

Новорожденный ребенок от первой беременности (на фоне маловодия, кольпита, задержки внутриутробного развития и вентрикуломегалии, диагностированных с 30 недели беременности), преждевременных родов на 37 неделе. Оценка состояния при рождении по шкале Апгар 5/6 баллов. При рождении отмечались синдром угнетения ЦНС, нарушения дыхания, признаки синдрома Пьера-Робена. Ребенок переведен на ИВЛ. Длительное время находился на отделении реанимации. На 9 день жизни самостоятельное дыхание. В клиническом анализе крови выраженная анемия с первых дней жизни (содержание гемоглобина — 147 г/л) , уровень тромбоцитов в пределах нормы. Отмечалась выраженная мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС (монотонный крик, снижение реакции на осмотр, низкие сегментарные и глубокие рефлексы, срыгивания). На 26 день жизни зарегистрированы генерализованнае полифокальные клонические судороги с остановкой взгляда, длительностью до 1 минуты. Ребенок переведен на аппаратное дыхание. Для исключения инфекционного поражения головного мозга (менингоэнце-фалит) проведена люмбальная пункция. На основании полученных результатов (белок — 2,74 г/л, цитоз 51/3 нейтрофильного характера, снижение содержания глюкозы ликвора — 1,6 ммоль/л, глюкоза крови составляла 5,8 ммоль/л) была диагностирована внутриутробная инфекция с поражением головного мозга (менингоэнцефалит). Были обнаружены методом качественного анализа сыворотки крови IgG к цитомегаловирусной инфекции. Исследование крови методом ПЦР в режиме реального времени (ННУ 5 ДНК) — положительный результат, исследование ликвора — отрицательный результат. Нейросонографическое исследование позволило определить выраженную гиперпродуктивную тривентрикуломегалию с уплотненными стенками желудочков, субепендимальные многокамерные кисты, уплотнение перивентрикулярных зон (рис. 1).

По данным литературы ведущими нейросоногра-фическими признаками ЦМВИ являются: кисты сосудистых сплетений (50 %), вентрикуломегалия (79 %),

Рис. 1. Больной В., 1 мес. Вожденная манифестная форма цитомегаловирусной инфекции с поражением ЦНС (менингоэнцефалит, тривентрикулодилятация)

уплотнение сплетений (55 %). Кроме того, определяется расширение сплетений, деформация сплетений, уплотнение таламусов, уплотнение перивентрику-лярных зон, ангиопатии, наличие перивентрикуляр-но расположенных кальцинатов в головном мозге, признаки острого внутрижелудочкового кровоизли-

яния. Таким образом, при ЦМВИ у детей раннего возраста чаще, чем при церебральной ишемии неинфекционного генеза развиваются кисты и уплотнения сосудистых сплетений, а также перивентри-кулярно расположенные кальцинаты и ангиопатии сосудов головного мозга [2]. Приведенный клинический пример подтверждает данные проведенных исследований.

Ребенку назначено этиотропное лечение (ган-цикловир 5 мг/кг 2 раза в день в течение 14 дней). На фоне проводимого лечения в динамике вентри-кулоделятация у ребенка не нарастала, состояние нормализовалось. Данные настоящего наблюдения хорошо согласуются с результатами недавно опубликованных работ по применению ганцикловира у детей с врожденной манифестной формой ЦМВИ [1, 10, 11].

В приведенном клиническом примере врожденной манифестной цитомегаловирусной инфекции отмечались пренатальные симптомы внутриутробной инфекции — маловодие, задержка внутриутробного развития и вентрикуломегалия, выявленные на 30 недели беременности; симптомы инфекционного процесса при рождении — синдром угнетения нервной системы, выраженная мышечная гипотония, нарушения дыхания, потребовавшие ИВЛ (врожденная пневмония), ранняя анемия. Выраженные симптомы менингоэнцефалита появились только к концу первого месяца жизни. Отсутствие специфического ^М к ЦМВИ при обследовании крови новорожденного (к концу первого месяца жизни) свидетельствует о внутриутробно перенесенной инфекции с появлением второй волны инфекционного процесса к концу первого месяца жизни. Нейросонографические находки подтверждают внутриутробное повреждение головного мозга — внутриутробный энцефалит с последующей три-вентрикулодилятацией.

Врожденная ЦМВИ с отсутствием клинически выраженной симптоматики в первые месяцы жизни может приводить к повреждению головного мозга в первые 2 года жизни с манифестацией в виде снижения слуха, задержкой психомоторного развития, моторного дефицита. Установлено, что ЦМВ размножается во внутреннем ухе и невронах слухового ганглия и поэтому снижение слуха вплоть до глухоты может прогрессировать в течение нескольких лет. Со стороны глаз выявляется микрофтальмия, катаракта, ретинальный некроз, слепота, колобома радужки.

Рис. 2. Больной Ш. 4 мес. Врожденная цитомегаловирусная инфекция манифестная форма. Постгеморрагическая вентрикуло-дилятация

лич, хориоретинит, потеря слуха. Полагают, что эти поздние неврологические проявления могут возникать в результате сохранения вируса в мозге после эмбриональной инфекции [6].

Возможно также волнообразное течение врожденной ЦМВИ с периодами обострения инфекционного процесса на фоне выраженного неврологического дефицита.

Приводим пример клинического случая врожденной ЦМВИ манифестная форма с обострением инфекционного процесса в 11 месяцев. Ребенок от первой беременности на фоне постоянной угрозы прерывания, урогенитальной инфекции (уреаплаз-моз, хламидиоз,микоплазмоз с лечением во время беременности). На 22 неделе беременности при уль-тразвукозвуковом исследовании плода был выявлен порок развития головного мозга: агенезия мозолистого тела, межжелудочковой перегородки с МРТ подтверждением. Ребенок родился на сроке 42 неделе естественным путем. Масса при рождении 3770 грамм, Апгар 7/8 баллов. Ухудшение состояния наступило во второй половине первых суток: на фоне нарастающей дыхательной недостаточности отмечались генерализованные клонические судороги, которые быстро купировались. С 12 дня жизни наблюдалась симптоматика генерализованной инфекции: выраженная интоксикация, синдром угнетения ЦНС, срыгивания, иктеричность кожи, гепатоспле-номегалия. Состояние ребенка расценивалось по результатам обследования как ДНК-вирусное (цито-мегаловирусное) поражение ЦНС по типу васкулита и печени по типу холестатического гепатита. Проведено лечение пентоглобином и ацикловиром. В возрасте 7 месяцев на фоне общеинфекционного процесса (ОРВИ, бронхиолит) были выделены IgG, IgM к цитомегаловирусу. Неврологическое обследование выявило грубую задержку психомоторного развития, выраженную мышечную гипотонию, частичную атрофию зрительных нервов по нисходящему типу.

При НСГ-исследовании выявлена постгеморрагическая вентрикулодилятация (рис. 2).

При определении нарушения макроструктуры головного мозга (по результатам НСГ-сканирования, СТ и МРТ исследований), вызванных врожденной ЦМВИ в последующем в 100 % случаях наблюдается грубый моторный дефицит и выраженная умственная недостаточность.

Таким образом, на современном этапе изучения врожденной ЦМВИ (как манифестной, так и латентной формы) выработаны достаточные и необходимые критерии оценки тяжести заболевания и определен спектр лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающих диагноз. Актуально информирование врачей многопрофильных детских учреждений и амбулаторного звена о современных подходах к диагностике и лечению цитомегалови-русной инфекции у детей, а не только специалистов узкого профиля. Кроме того, возникает необходимость выработки алгоритма тактики обследования и преемственности лечения детей с ЦМВИ на этапе родильный дом - стационар - амбулаторное звено.

1. Алямовская Г А., Кешищян Е. С, Адуева С. М. и др. Выявление прямых маркеров цитомегаловируса и противовирусных антител у детей раннего возраста // Вопросы вирусологии. - 2005. - Т. 50, № 1. - С. 14-19.

2. Баранова И. П., Керимова Ж. Н, Жеворченкова О. А. и др. Особенности течения цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни // Инфекции и иммунитет. Достижения фармакотерапии. - 2008. -№ 3 (28). - С. 84-87.

3. Кудашов Н. И. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение // Лечащий врач. - 2006. - № 3. - С. 73-78.

4. Орехов К. В., Голубева М. В., Барычева Л. Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция // Детские инфекции. - 2004. - № 1. - С. 49-55.

5. Логунов О. В., Алешкин В. А, Борисенко В. В. и др. Цито-мегаловирусная инфекция: этиологя, клиническая картина, диагностика, эпидемиология // Вопросы практической педиатрии. - 2007. - Т. 2, № 2. - С. 16-22.

6. Скрипченко Н. В., Скоромец А. П., Сорокина М. Н. Поражение нервной системы при врожденных инфекциях. - СПб., 2003. - 48 с.

8. Leslie L. B., Joseph J. V, Neil R. The Neurological Manifestations of Pediatric Infectious Diseases // Neurol Clin. - 1994. - Vol. 12. - P. 641-564.

9. Gaytant M. A, Steegers E. A, Semmekrot B. A. et al. Congenital cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome. // Obstet. Gynecol. Surv. -2002. - Vol. 57. - P. 245-256.

10. Liberek A, Rytlewska M, Szalagatys-Sidorkiewicz A. et al. Cytomegalovirus disease in neonates and infants -clinical presentation, diagnostic and therapeutic

problems - own experience // Med. Sci. Monit. -

2002. - Vol. 8. - P. CR815-CR820.

11. Michaels M. G, Greenberg D. P., Sado D. L, Wald E. R. Treatment of children with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir // Pediatr. Infect. Dis. -

2003. - Vol. 22. - P. 504-509.

CYTOMEGALOVIRUS INFECTION wITH PERINATAL LESIONS OF CENTRAL NERVOUS SISTEM

O. A. Drobachenko, V. N. Timchenko, T. V. Malashenko

♦ Resume: The article presents epidemiological evidence of cytomegalovirus infection. Clarify the criteria for diagnosis of manifest and latent cytomegalovirus infection with central nervous system damage in children of the neonatal period and early age. We present clinical examples of manifest forms of perinatal cytomegalovirus infection, confirmed by modern methods of diagnosis and data neurovision.

♦ Key words: cytomegalovirus infection; newborns; ultrasound.

Читайте также: