Что такое вирусный нефрит

Нефрит – от латинского nephos-почка и itis-воспаление- термин, объединяющий различные воспалительные заболевания почек. У кошек различают:

• Гломерулонефрит
• Пиелонефрит
• Интерстициальный нефрит

Нефриты у кошек могут протекать:

Нефриты протекают как без изменения работы почек, так и с развитием острой и хронической почечной недостаточности.

Пиелонефрит - воспаление с вовлечением всех структур почки, вызванное различными бактериями (чаще всего это E.coli, Proteus, Staphylococcus). Часто развивается на фоне воспаления матки (метрита), уроцистита (воспаления мочевого пузыря, когда пациент не получил необходимое лечение последнего или прошел недостаточный для излечения курс), предрасполагает к распространению инфекции - прекращение движения мочи при закупорке мочевых путей при мочекаменной болезни, а также гематогенным путем – т.е. с током крови, когда источником может являться любой очаг воспаления в организме или системные вирусные/бактериальные инфекции.

Гломерулонефрит - аутоиммунное заболевание с поражением только отдельных структур почки- гломерул (почечных клубочков).

Интерстициальный нефрит - воспаление тканей почек неинфекционной природы с поражением межуточной (интерстициальной ткани) и почечных канальцев. Одна из причин последней стадии уменьшения почек у кошек (нефросклероза). Заболевание еще плохо изучено, прижизненная диагностика затруднена.

Часто симптомы нефрита у кошек неспецифичны и схожи с признаками других заболеваний:

• Снижение активности
• Снижение аппетита
• Тошнота
• Очень редко- одышка
• Боль в поясничной области-выявляется обычно только при осмотре ветеринарным врачом

Более характерным именно для нефрита является:

• Повышенное, но не затрудненное и обычно не болезненное мочеиспускание, значительно реже - скудное мочеотделение;
• Увеличение приема жидкости;
• Сухость во рту (помимо того, что кошка много пьет, она может часто облизываться);
• У мочи может появится неприятный запах;
• Может измененить цвет мочи, часто она мутнеет;
• Специфические изменения в анализе мочи (появление большого количества лейкоцитов, эритроцитов, белка, почечного эпителия, цилиндров);
• Повышение температуры тела – относительно нечасто наблюдается у кошек при остром нефрите;
• Очень редко у кошек- отеки конечностей и других частей тела.

• Узи почек и мочевого пузыря;
• Анализ мочи;
• Клинический и биохимический анализы крови;
• Определение соотношения белок мочи/креатинин;
• В отдельных случаях может быть рекомендована биопсия почек (взятие крошечного кусочка ткани почек с помощью специальной иглы) для постановки точного дианоза.

В зависимости от вида нефрита лечение будет различным:

• при пиелонефрите это антибиотики широкого спекта действия+ обязательно мочегонные препараты на травах, поскольку они улучшают проникновение антибиотиков в ткань почек;
• при гломерулонефрите- иммуносупресивные препараты (глюкокортикостероиды, цитостатики, ингибиторы АПФ);
• Важно! Тяжело протекающие нефриты из-за распространения инфекции по сосудам могут осложняться сердечными патологиями, заболеваниями бронхов и легких и пр. Одно из самых распространенных и тяжелых осложнений нефрита- развитие острой или хронический почечной недостаточности – состояния, когда почки частично или полностью перестают выполнять свою функцию (выведение токсичных продуктов обмена веществ с мочой).

Острый и хронический нефрит – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике "Парацельс", Сергиев Посад

Нефриты ー группа воспалительных заболеваний почек инфекционной, аллергической или токсической природы. В патологический процесс могут втягиваться сосуды почки, тубуло-интерстициальная ткань (система канальцев) и чашечно-лоханочная система.

Нефриты распространены среди всех возрастов, однако более уязвимы женщины и дети. У них болезнь часто протекает в тяжелой форме.

Если игнорировать симптомы, не записаться к врачу для диагностики и лечения, развивается почечная недостаточность. При этом заболевание может потребоваться пересадка почки.

Что такое нефрит?

Воспаление сосудистых клубочков почки называется гломерулонефрит, канальцевой системы ー тубулоинтерстициальный нефрит, чашечно-лоханочной системы ー пиелонефрит. Все они могут протекать в острой или хронической формах.

Нефрит может быть первичным, с локализацией воспаления только в почке, или вторичным, ー тогда инфекция заносится в почки из другого органа.

Симптомы нефрита

Основные признаки острого нефрита:

• боли в поясничной области;
• отеки, которые появляются утром и исчезают в течение дня;
• изменение цвета и количества мочи (мутный или красный оттенок);
• повышение температуры тела;
• повышенное кровяное давление (более характерно увеличение диастолического ー нижнего);
• постоянная жажда;
• общая слабость и недомогание.

Хронический нефрит имеет те же симптомы, но менее выраженные. Температура тела остается нормальной. Часто у больного бывают только утренние отеки на лице и высокое давление. Хронический нефрит имеет циклический характер: периоды обострения чередуются с ремиссиями.

Провоцирующими обострение факторами может быть переохлаждение, болезнь или сильный стресс.

Причины нефрита

Нефрит может развиваться по причине воздействия инфекционного фактора, иммунного или токсического. Иногда становится осложнением мочекаменной болезни.

Бактерии чаще поражают чашечно-лоханочную систему почки. Основные возбудители пиелонефрита:

• стафилококки;
• кишечная палочка;
• энтерококки;
• стрептококки.

Инфекция попадает в ткани почки вместе с кровью или восходящим путем (с кожи промежности через уретру и мочевой пузырь).

Иммунное воспаление клубочков (гломерулонефрит) развивается при попадании в организм бактерий, которые вызывают реактивный ответ иммунной системы. В крови образовывается большое количество иммунных комплексов (антиген-антитело), которые повреждают тонкие мембраны сосудистых клубочков (аутоиммунное заболевание).

Такой гломерулонефрит может развиваться после перенесенной стрептококковой инфекции - ангины, скарлатины, гриппа, пневмонии.

Возможные осложнения нефрита

Нефрит нарушает функции почек ー нормальную фильтрацию крови и образование мочи. При неправильном лечении, или его отсутствии, развиваются такие осложнения как:

• почечная недостаточность;
• отек легких;
• отек головного мозга;
• сердечная недостаточность;
• гипертония;
• гидроперикард (жидкость в перикарде).

Все эти осложнения угрожают жизни, важно выявить нефрит на первой стадии и начать его лечение.

Рекомендации по профилактике нефрита

Для профилактики развития нефрита, придерживайтесь таких рекомендаций:

• избегать переохлаждения;
• обеспечить сбалансированное питание, богатое витаминами;
• нормализовать питьевой режим, 30 мл на кг веса чистой воды в сутки ー это минимум;
• правильно лечить простудные заболевания, если врач назначил прием антибиотиков, их нужно пропить полностью, до конца курса.

При появлении симптомов нефрита обратитесь к нефрологу, урологу или терапевту для обследования и лечения.

Преимущества диагностики и лечения нефрита в Медицинском центре "Парацельс"

Постановка диагноза начинается с беседы с пациентом, конкретизации его жалоб и симптомов. Потом доктор назначит анализы и инструментальные исследования.

План обследования при подозрении на нефрит:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови и мочи;
• УЗИ почек;
• рентгенологическое исследование мочевыводящих путей с контрастированием.

На основании полученных результатов врач назначает лечение. Медикаментозная терапия включает антибиотики (при инфекционном воспалении), регидратацию (обильное питье или внутривенное введение жидкости) и диуретические средства.

После завершения курса лечения проводится повторная сдача анализов для контроля эффективности.

Наши пациенты получают сразу 5 преимуществ:

• возможность сдать более 2500 видов анализов;
• преемственность специалистов, сохранение всей истории болезни, для дальнейшего наблюдения у терапевта или педиатра;
• годовые программы наблюдения за детьми;
• современные виды диагностики на оборудовании экспертного класса;
• возможность вызова врача на дом.

Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных с 7.00 до 21.00, выбрав удобный для Вас способ:

Записаться к врачу по телефону:

Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)

Самостоятельно через Личный кабинет

С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Классификация острого ТИН по причинам:

1) острый ТИН вызваный лекарствами (встречается наиболее часто — >30 % случаев ТИН):

а) НПВП — чаще всего фенопрофен, фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам;

б) антибиотики — такие как ампициллин, метициллин, пенициллин, рифампицин, сульфаниламиды, ванкомицин, ципрофлоксацин, эритромицин, тетрациклин;

в) другие лекарственные препараты — реже, напр. диуретики, циметидин, аллопуринол, омепразол, интерферон, противовирусные препараты;

2) острый ТИН, вызва н н ый инфекцией :

а) инфекционный острый ТИН (острый пиелонефрит →разд. 14.8.3);

б) ТИН, сопровождающие генерализованную инфекцию — бактериальные ( Legionella spp ., Brucella spp ., Salmonella spp ., Streptococcus spp .), вирусные (ВЭБ, ЦМВ, вирус Ханта, ВИЧ), другие (микоплазменные, протозойные);

3) острый ТИН в составе системных заболеваний :

а) с вторичным ГН — системная красная волчанка;

б) без вторичнногo ГН — синдром Шегрена, саркоидоз;

4) редкие формы острого ТИН :

а) идиопатический острый ТИН — клинически это ОПП неизвестной этиологии, что обосновывает раннее выполнение биопсии почки, при которой выявляют типичные морфологические изменения;

б) синдром острого ТИН с увеитом (ТИНУ-синдром);

в) ТИН, связанный с IgG4 (IgG4-ТИН);

г) острый ТИН при лекарственно-индуцированном синдроме гиперчувствительности ( drug -induced hypersensitivity syndrome — DIHS; синоним drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms — DRESS).

Люди с генетической предрасположенностью или повышенной чувствительностью подпадают под воздействие иммунного ответа на антиген в интерстициальной ткани почки. В его развитии в основном принимают участие клеточные процессы, связанные с наличием Т-клеток в интерстициальной ткани и секрецией провоспалительных цитокинов, редко — гуморальные процессы с активацией системы комплемента антителами.

Ни один субъективный или объективный симптом не характерен для острого ТИН. С разной частотой выступают следующие симптомы: тупая боль в поясничной области, олигурия, пятнисто-папулезная сыпь в разных местах, гематурия, лихорадка (часто в виде рецидива), боль в суставах, отеки, артериальная гипертензия. Наиболее типичной для медикаментозного острого ТИН (но меньше, чем у 40 % больных) является комбинация боли в поясничной области, олигурии, лихорадки и сыпи. Симптомы появляются в среднем на протяжении 3 нед. (от 1 дня до >2 мес.) после начала приёма лекарства. При остром ТИН, сопутствующем генерализованной инфекции, доминируют симптомы первичного заболевания и острого повреждения почек (ОПП).

Практически, диагноз (вероятный) как правило, определяется на основании клинической картины (внезапное появление симптомов повреждения почек у людей с генерализованной инфекцией или принимающих лекарства, которые могут вызвать острый ТИН, особенно при одновременном возникновении аллергических симптомов за пределами почек), после исключения других причин острой нефропатии.

Дополнительные методы исследования

1 . Общий анализ мочи : протеинурия чаще всего небольшая ( 1 % лейкоцитов в осадке мочи).

2. Анализы крови : у больных медикаментозным острым ТИН в периферической крови может присутствовать эозинофилия.

3. Визуализирующие исследования : в УЗИ почки увеличены или нормальных размеров, с повышенной кортикальной эхогенностью.

4. Биопсия почки : позволяет установить точный диагноз; выполняется, если существуют значительные сомнения относительно причины заболевания почек, особенно если существующее ОПП может быть связано с болезнью, которую можно эффективно и специфически лечить (напр. БПГН), либо возможно это форма острого ТИН, поддающаяся лечению ГКС.

1. Удаление известных или возможных причин : интенсивное лечение системных инфекций, отмена лекарственного препарата, который может привести к острому ТИН.

3. ГКС : показаны в случаях острого медикаментозного ТИН, если отмена вызвавшего патологию препарата не приводит к быстрому улучшению, а также при редких формах острого ТИН (→см. выше). При применении на ранних стадиях, ГКС ограничивают степень повреждений и увеличивают шансы на восстановление нормальной функции почек. Предлагаемая схема лечения: метилпреднизолон в/в 0,5 г/сут. в течение 3 дней, затем преднизон (преднизолон) 1 мг/кг/сут. Когда креатининемия снизится до значений, близких к нормальным или исходным → постепенно необходимо снизить дозу ГКС, с полной отменой в течение нескольких недель. Если улучшение не происходит в течение 2–3 нед. лечения ГКС, a диагноз острого ТИН был подтверждён гистологическим исследованием биоптата почки → можно попробовать лечение циклофосфамидом или микофенолата мофетилом . Показания к иммуносупрессивной терапии при других формах острого ТИН менее ясны, и ей должно предшествовать гистологическое исследование биоптата почки.

В случае ранней диагностики острого ТИН и устранения причины, у 50 % пациентов достигается излечение. У остальных пациентов сохраняется различной степени нарушение функции почек, a многим необходима постоянная заместительная почечная терапия.

Заболевания мочеполовой системы относятся к числу распространенных и тяжелых патологий, которые вызывают развитие серьезных осложнений. Нефрит - это комплексное название группы воспалительных заболеваний почек, имеющих разные причины возникновения и развития патологического процесса, отличительную патоморфологическую и клиническую картину.

Классификация

К нефритам относятся местные или диффузные пролиферативные процессы или деструктивные процессы, при которых поражаются почечные клубочки, канальцы, интерстициальная почечная ткань.

По происхождению нефриты могут быть:

• первичными - проявляются в виде первичной патологии почек;
• вторичными - развиваются на фоне другого заболевания (сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, амилоидоз, миеломная болезнь и др.).

В зависимости от локализации патологического процесса и причин его возникновения выделяют следующие виды нефрита:

• гломерулонефриты - группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков (гломерул) почки с последующим вовлечением в патологический процесс интерстициальных тканей с тенденцией к прогрессированию;
• пиелонефрит - воспалительное поражение чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек;
• тубулоинтерстициальный (интерстициальный) нефрит - наиболее частая форма тубулоинтерстициальных нефропатий, воспалительное поражение структур почечного тубулоинтерстиция (канальцев и окружающих тканей), характеризующееся клиническими нарушениями концентрационной и фильтрационной функции почек;
• волчаночный нефрит - иммунокомплексный нефрит с преимущественным поражением клубочков почек, развивается при системной красной волчанке (включает несколько форм - активный волчаночный нефрит с нефротическим (люпус-нефрит) или мочевым синдромом, быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий нефрит, неактивный нефрит, нефрит с минимальным мочевым синдромом).

По характеру течения выделяют острый и хронический нефрит.

По степени распространения процесса - очаговый и диффузный нефрит.

Этиология заболевания

Этиология волчаночного нефрита до конца не раскрыта. Заболевание рассматривают как мультигенную патологию, в основе которой лежат факторы, связанные с иммунными нарушениями в организме.

• генетическая предрасположенность у лиц, имеющих определенные гаплотипы системы HLA, дефицит ранних компонентов системы комплемента, наследственный интерстициальный нефрит;
• гиперэстрогенемия (во время беременности, после родов, постменопаузальный период, лица, принимающие заместительную гормональную терапию препаратами, содержащими эстрогены);
• системные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз, васкулиты, HBV- и HCV-инфекции, синдром Шегрена, реакции отторжения трансплантата и др.);
• хронические воспалительные процессы;
• заболевания кровеносной системы (серповидно-клеточная анемия, лимфопролиферативные заболевания);
• онкологические заболевания (миелома, болезнь легких цепей, аденома предстательной железы);
• вирусные и бактериальные инфекции, паразитарные и глистные инвазии (стрептококк, диплококки, кишечная палочка, энтерококк, стафилококки, бледная трепонема, вирусы герпеса, гепатита В, протей и др.);
• обструкция мочевых путей (папиллярный некроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктуры, мочекаменная болезнь и др.);
• метаболические нарушения (гиперурикемия, эмболия внутрипочечных артерий кристаллами холестерина);
• иммунологические расстройства;
• прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, иммунодепрессанты, изониазид, гидралазин, метилдопа и др.);
• токсическое воздействие (рентгеноконтрастные вещества, растворители, биологические токсины, гербициды, пестициды, яды животных, алкоголь и др.);
• переохлаждение;
• внешние факторы (ультрафиолетовое излучение, ионизирующее излучение).

Клинические проявления

Симптомы нефрита очень разнообразны и зависят от разновидности патологического процесса, стадии или степени протекания заболевания, локализации и некоторых других факторов.

• общее недомогание;
• постоянная жажда;
• выраженные отеки на лице и отеки конечностей;
• артериальная гипертензия;
• тупая или острая боль в поясничной области;
• примесь крови в моче;
• мочевыделительные нарушения (полиурия, олигурия, никтурия, гипостенурия).

Иногда возможно повышение температуры тела, озноб, головные боли, приступы тошноты, рвота.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит развивается на протяжении от 2 до 40 дней после воздействия этиологического фактора (инфекции, токсины, лекарственные препараты или иммунные нарушения). При остром течении заболевания возможны артралгии, высыпания, острая почечная недостаточность, артериальное давление, как правило, нормальное.

Клиническая картина волчаночного нефрита включает как незначительные проявления в виде минимальной протеинурии, которая практически никак не отражается на самочувствии, до более тяжелых форм, включающих отеки, отек кожи, высокое артериальное давление, артралгии, сильное покраснение кожи, кровотечения, признаки почечной недостаточности, поражения сердечной и центральной нервной систем.

Иногда признаки нефрита не проявляются.

Слабо клинически проявляется хронический пиелонефрит. Он протекает бессимптомно или по течению напоминает респираторные заболевания (температура, озноб, недомогания и др.). Отеки отсутствуют.

Осложнения

Последствия нефрита носят крайне тяжелый характер и могут привести к развитию гнойного очага в почке, к развитию сепсиса (инфицированию всего организма), потере органа и гибели больного.

• Нефросклероз
• Острая почечная недостаточность
• Синдром хронической почечной недостаточности
• Энцефалопатия (эклампсия) и др.

Диагностика

Диагностика нефрита основана на сборе анамнеза, физикальном обследовании, анализе результатов лабораторных и инструментальных методов исследований.

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на скорость клубочковой фильтрации почек;
• общий анализ мочи;
• проба Зимницкого;
• проба Реберга;
• анализ сывороточного креатинина;
• бактериологическое исследование;
• гистологическая диагностика.

Для определения морфологических изменений и выбора наиболее адекватной терапии уролог может назначить биопсию почки. Исследование также позволяет оценить прогноз течения заболевания.

Дифференциальная диагностика нефрита проводится с сосудистыми нефропатиями, кистозными поражениями почек, амилоидозом, тромбозом почечных вен, инфекциями мочевыводящих путей, почечной недостаточностью, туберкулезом почек и др.

Лечение

Лечение нефрита зависит от активности патологического процесса, клинического и морфологического варианта заболевания. Терапевтические мероприятия носят комплексный характер и должны соответствовать активности болезни. При особо тяжелых случаях рекомендована госпитализация в стационар.

• элиминация и/ или прекращение воздействия этиологического (патогенетического) фактора;
• коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния;
• ощелачивающая молочно-растительная диета;
• антигипертензивная терапия;
• лечение нарушений коагуляции;
• иммуносупрессивная терапия;
• рефлексотерапия;
• фитотерапия;
• поддерживающая терапия;
• общеукрепляющая терапия;
• соответствующее медикаментозное лечение (нефропротекторы, диуретики, статины, иммунодепрессанты, антикоагулянты, антиагреганты и др.);
• антибактериальная терапия при присоединении инфекций мочевыделительной системы.

При острой почечной или хронической почечной недостаточности показан гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек.

Основная цель лечения тубулоинтерстициального нефрита состоит в уменьшении (исчезновении) выраженности концентрационной и фильтрационной функции почек, предупреждении развития почечной недостаточности.

При лечении гломерулонефрита и волчаночного нефрита применяют комплексные лечебные схемы, которые включают 2 группы лечебных средств: глюкокортикоиды и цитостатики.

• быстро прогрессирующее ухудшение функции почек;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• проявление признаков другого хронического заболевания почек;
• формирование нефротического и остронефротического синдрома;
• нарушения уродинамики, требующее восстановление пассажа мочи.

Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения, нормализации биохимического анализа крови и анализа мочи. Обязательным критерием показателя излеченности является эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3-4 дню лечения.

Профилактика

Способы первичной профилактики большинства видов нефрита не разработаны. Тем не менее, соблюдение ряда простых правил может уберечь от развития тяжелого заболевания.

• прием большинства лекарственных препаратов (анальгетики, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты) должен осуществляться только под контролем врача;
• своевременная коррекция нарушений обмена мочевой кислоты (диета, медикаментозная профилактика);
• регулярное проведение скрининга у лиц из групп повышенного риска;
• предотвращение инфицирования мочевыводящих путей;
• профилактика простудных заболеваний;
• укрепление иммунитета.

Врачи

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Last full review/revision July 2017 by Navin Jaipaul, MD, MHS

Этиология

Тубулоинтерстициальный нефрит может быть первичным, но подобные изменения могут происходить и вследствие поражения клубочка или реноваскулярного поражения.

Первичный тубулоинтерстициальный нефрит может быть

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) вызывает воспалительную инфильтрацию и отек, поражающий почечный интерстиций, который обычно развивается в течение нескольких дней или месяцев. Около 95% случаев развивается в результате инфекции или аллергической реакции на лекарственные препараты.

ОТИН вызывает острое почечное поражение; тяжелые случаи, позднее начало лечения или продолжение приема токсичного препарата могут привести к постоянной форме поражения и хронической болезни почек.

Также встречается идиопатический синдром острого интерстициального нефрита с увеитом - (рено-глазной синдром).

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) развивается, когда длительное повреждение канальцев вызывает постепенную интерстициальную инфильтрацию и фиброз, атрофию и дисфункцию канальцев и постепенное нарушение почечной функции, обычно в течение нескольких лет. Параллельное вовлечение клубочков (гломерулосклероз) гораздо более характерно для ХТИН, чем для ОТИН.

Существует множество причин хронического тубулоинтерстициального нефрита: иммунологические расстройства, инфекции, рефлюксная или обструктивная нефропатия, лекарственные препараты и другие заболевания. ХТИН, вызванный токсическим воздействием, метаболическими нарушениями, артериальной гипертензией и наследственными заболеваниями, приводит к симметричной и двусторонней патологии; если ХТИН обусловлен другими причинами, рубцевание почек может быть несимметричным и вовлекать только одну почку. Некоторые хорошо охарактеризованые формы ХTИН включают

Рефлюкс-нефропатия и миелома могут вызвать тубулоинтерстициальное повреждение, но преобладающей патологией при этих состояниях является повреждение почечных клубочков.

Бета-лактамные антибиотики (наиболее частая причина)

Соли вальпроевой кислоты

Буметанид (в РФ не зарегистрирован)

Ибупрофен Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, тк

Нарушения обмена веществ

Отравление этилен гликолем

Инфекция почечной паренхимы

Идиопатическая, без увеита/с увеитом

Идиопатический интерстициальный нефрит с синдромом гипокомплементемии

IgG4-связанный тубулоинтерстициальный нефрит ‡

*Перечислено большинство распространенных медикаментов, которые могут вызывать это состояние; приведено > 120 лекарств.

† Содержится в некоторых медицинских травах, используемых в традиционной китайской медицине.

‡ Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002.

Приобретенная кистозная болезнь

Противоопухолевые (цисплатин и нитрозомочевина)

Китайские травы (в соответствии с аристолохиевой кислотой † )

Иммуносуппрессанты (циклоспорин* и такролимус)

Воспалительные заболевания кишечника

Наследственная нефропатия, ассоциированная с гиперурикемией и подагрой

IgG4-связанный тубулоинтерстициальный нефрит ‡

Радиационный (лучевой) нефрит

Тяжелые металлы (например, мышьяк, висмут, кадмий, хром, медь, золото, железо, свинец, ртуть, ураний)

Тромбоз почечной вены

† Содержатся в некоторых лекарственных травах, используемых в традиционной китайской медицине.

‡ Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002.

Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002.

Клинические проявления

Клинические проявления ОТИН могут быть неспецифическими и часто отсутствуют, за исключением симптомов формирующейся почечной недостаточности. У многих пациентов развиваются полиурия и никтурия (вследствие нарушения концентрации мочи и реабсорбции натрия).

Симптомы ОТИН могут возникнуть через несколько недель после начала воздействия токсина или через 3–5 дней после 1-го его применения; скорость их появления варьирует от 1 дня при приеме рифампина до 18 мес., для НПВП. Лихорадка и уртикарная сыпь – характерные ранние проявления лекарственно-индуцированного ОТИН, но классически опиcываемая триада симптомов (лихорадка, сыпь, эозинофилия) встречается у

Клинические проявления при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите, как правило, отсутствуют, за исключением признаков почечной недостаточности. Отеков обычно нет, артериальное давление в норме или только умеренно повышено на ранних стадиях заболевания. Могут развиваться полиурия и никтурия.

Диагностика

При ОТИН, активный мочевой осадок при стерильной пиурии

Иногда биопсия почек

Обычно визуализирующие методы исследования, чтобы исключить другие причины

Некоторые клинические и обычные лабораторные признаки специфичны для тубулоинтерстициального нефрита. Поэтому подозрение должно быть высоко при следующих признаках:

Типичная клиническая картина

Факторы риска, особенно временная взаимосвязь между дебютом заболевания и использованием потенциально токсичного препарата

Характерные изменения в анализе мочи, особенно стерильная пиурия

Умеренная протеинурия, обычно 1 г/день (кроме случаев использования НПВС, которые могут приводить к нефротической протеинурии – 3,5 г/деньки)

Признаки дисфункции канальцев (например, тубулярный ацидоз, синдром Фанкони)

Нарушение концентрационной способности почек, степень которой не соответствует степени почечной недостаточности

Нельзя полагаться на эозинофилурию, чтобы подтвердить или исключить диагноз, но отсутствие эозинофилов делает диагноз менее вероятным (высокое отрицательное прогностическое значение). Для дифференциальной диагностики ОТИН и ХТИН от других заболеваний обычно требуются другие исследования (например, методы визуализации). Предположительный клинический диагноз ОТИН часто ставится на основе специфичных данных, упомянутых выше, но для установления окончательного диагноза необходима биопсия почки.

Общий анализ мочи показывает характерные признаки активного воспаления почек (активный мочевой осадок), включая эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры в отсутствие бактерий в культуре (стерильная пиурия), часто определяется значительная гематурия и морфологически измененные эритроциты. Традиционно считается, что эозинофилурия предпологает наличие ОТИНа; однако наличие или отсутствие эозинофилов в моче диагностически не особо полезно. Протеинурия обычно минимальна, но может достигать нефротических значений в сочетании с ОТИН-гломерулярным заболеванием, индуицированным НПВС, ампициллином, рифампином, альфа-интерфероном или ранитидином.

Результаты анализов крови при дисфункции канальцев включают гипокалиемию (вызванную дефектом реабсорбции калия) и метаболический ацидоз без анионного промежутка (вызванные дефектом реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах или экскреции кислот в дистальных канальцах).

УЗИ и/или радионуклидное исследование может понадобиться для дифференциальной диагностики острого тубулоинтерстициального нефрита от других причин острого поражения почек, таких как острый тубулярный некроз. При ОТИН УЗИ может выявить сильно увеличенные и эхогенные почки вследствие наличия интерстициальных воспалительных клеток и отека. Радионуклидное сканирование может выявлять усиленное поглощение радиоактивного галлия-67 или меченные радионуклидами лейкоциты. Положительные результаты сканирования с высокой степенью вероятности свидетельствуют о наличии ОТИН (и практически исключают острый тубулярный некроз), но отрицательные результаты не исключают ОТИН.

Биопсия почек обычно выполняется только в следующих случаях:

Диагноз вызывает сомнения

Прогрессивное повреждение почек

Отсутствие улучшения после прекращения приема лекарственных препаратов, которые вероятно послужили причиной

Данные свидетельствуют о начале заболевания

Лекарственно-индуцированный ОТИН, в отношении которого решается вопрос о терапии кортикостероидами

При остром тубулоинтерстициальном нефрите клубочки, как правило, сохранны. Самым ранним проявлением является интерстициальный отек, обычно сопровождающийся интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами, клетками плазмы, эозинофилами и несколькими полиморфно-ядерными лейкоцитами. В тяжелых случаях обнаруживаются воспалительные клетки, занимающие пространство между клетками, выстилающими базальную мембрану клубочков (тубулит); в других случаях грануломатозные реакции происходят от контакта с бета-лактамными антибиотиками, сульфониламидами, микобактериями или грибами. Обнаружение неказеозных гранулем свидетельствует о саркоидозе. С помощью иммунофлюоресцентной или электронной микроскопии можно выявить любые патогномоничные изменения.

Результаты обследования при ХТИН в общем такие же, как при ОТИН, однако обнаружение эритроцитов и лейкоцитов в моче нетипично. Поскольку ХТИН протекает вначале бессимптомно и часто сопровождается интерстициальным фиброзом, визуализирующие методы обследования могут выявить уменьшение размеров почек с признаками сморщивания и асимметрии.

При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите биопсия почек в диагностических целях выполняется нечасто, но она помогает установить природу и прогрессию тубулоинтерстициального заболевания. Определяются различные клубочки: от нормальных до полностью разрушенных. Канальцы отсутствуют или атрофированы. Просвет канальцев различен по диаметру, но можно обнаружить значительное его расширение с гомогенным осадком. В интерстициальной ткани – различная степень инфильтрации воспалительными клетками и фиброза. Участки без сморщивания имеют почти нормальное строение. Обычно почки атрофированы и имеют уменьшенные размеры.

Прогноз

При лекарственно-индуцированном ОТИН почечная функция обычно восстанавливается за 6–8 нед. после отмены препарата, вызывающего болезнь, хотя часто наблюдается некоторое остаточное рубцевание. Восстановление функции может быть неполным, с сохраняющейся азотемией выше нормального уровня. Прогноз, как правило, хуже, если ОТИН вызван НПВС, а не другими препаратами. При других причинах ОТИН гистологические изменения обычно обратимы, если причина своевременно определена и устранена; однако в некоторых тяжелых случаях наблюдается прогрессия до фиброза и хронической болезни почек. Несмотря на причины, необратимые последствия вероятны в следующих случаях:

Диффузный, а не локальный, интерстициальный инфильтрат

Значительный интерстициальный фиброз

Отсроченный ответ на преднизолон

Острое поражение почек, продолжающееся > 3 нед

При ХТИН прогноз зависит от причины заболевания и от возможности ее определить и устранить до наступления необратимого фиброза тканей. Многие генетические (например, кистозная болезнь почек), метаболические (например, цистиноз) и токсические (например, отравление тяжелыми металлами) причины невозможно устранить, в этих случаях ХТИН обычно приводит к терминальной стадии хронической болезни почек.

Лечение

Лечение причины (например, отмена препарата, вызывающего заболевание)

Кортикостероиды при иммуно-опосредованном и иногда остром лекарственно-индуцированном тубулоинтерстициальном нефрите

Лечение как ОТИН, так и ХТИН предполагает устранение причины заболевания.

В случае иммунологически индуцированного острого тубулоинтерстициального нефрита и иногда лекарственно-индуцированного ОТИН ускорить выздоровление может терапия кортикостероидами (например, преднизон 1 мг/кг перорально 1 раз в день с постепенным уменьшением дозы в течение 4–6 нед).

При лекарственно-индуцированном ОТИН кортикостероиды наиболее эффективны, если их назначают в течение 2-х недель после отмены препаратов, вызвавших заболевание. НПВП-индуцированный ОТИН отвечает на кортикостероиды слабее, чем ОТИН, вызванный другими препаратами. Перед началом терапии кортикостероидами диагноз ОТИН должен быть подтвержден с помощью биопсии.

Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита часто требует поддерживающих мероприятий, таких как контроль АД и лечение анемии, ассоциированной с болезнью почек. У пациентов с ХТИН и прогрессирующей почечной патологией прием ингибиторов АПФ или блокаторов АРА может замедлять прогрессирование заболевания.

У пациентов с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны использоваться вместе из-за дополнительного риска гиперкалиемии и ускорения прогрессирования заболевания.

Ключевые моменты

Причин хронического тубулоинтерстициального нефрита множество и они более разнообразны, чем при остром тубулоинтерстициальном нефрите (ОТИН), который, как правило, вызывается аллергической реакцией на препарат или инфекцией.

Симптомы часто отсутствуют или неспецифичны, особенно при ХТИН.

Следует заподозрить диагноз на основании факторов риска и мочевого осадка, исключить другие причины, используя визуализационные методы исследования, а иногда и подтвердить диагноз при помощи биопсии.

Следует отменить препараты, вызывающие заболевание, лечить любые другие причины, а также обеспечить поддерживающую терапию.

Подтвержденный биопсией иммуно-опосредованный, а иногда и лекарственно-индуцированный ОТИН следует лечить кортикостероидами (в пределах 2-х недель после отмены любых препаратов, вызывающих заболевание).