Что такое вирусный герпетический энцефалит

Эти энцефалиты представляют особенно большой интерес для психиатров как в связи с большой распространенностью герпеса, так и в связи с высокой частотой психических нарушений. В существующей литературе имеется множество работ, в которых отмечается, что герпетические вирусные энцефалиты могут манифестировать психопатологическими синдромами, которые предшествуют появлению неврологической симптоматики, затрудняя правильную диагностику основного заболевания [Деконенко Е. П., Лебедев А. В., 1997].

Рассматриваемые энцефалиты вызываются вирусом простого герпеса ( herpes simplex ), типа 1 и 2, первый из которых чаще ведет к поражению головного мозга.

Психопатологическая симптоматика при герпетических вирусных поражениях мозга во многом определяется локализацией патологического процесса. В свое время А. С. Шмарьян (1940) отмечал в случаях геморрагических энцефалитов достаточно тонкие нарушения ткани височной доли мозга. В настоящее время в некоторых работах упоминается также нарушение дофаминергических структур и нейрогормональных центров.

В целях диагностики поражения ЦНС вирусом герпеса применяются иммунологические (серологические), морфологические и вирусологические методы исследования, а также анализ тканей для выявления вирусной ДНК.

Нейроморфологически при герпетическом энцефалите отмечаются признаки гиперемии и отека мозга, точечные геморрагии, очаги некроза (преимущественно в сером веществе височно-лобно-теменных областей); признаки дистрофии и набухания нейронов, периваскулярная клеточная инфильтрация. В типичных случаях обнаруживаются и характерные ацидофильные внутриядерные включения. На поздних стадиях могут обнаруживаться кисты после размягчения геморрагических очагов. Для проведения вирусологической идентификации герпетического поражения ЦНС применяются метод флюоресцирующих антител и исследование мозговых клеток в культуре ткани.

При КТ-исследовании выявляются зоны пониженной плотности значительной протяженности, не имеющие четких границ и чаще всего расположенные в коре головного мозга, височных, лобных и теменных долях. В некоторых случаях имеют место диффузное поражение мозга и признаки отека.

В типичных случаях клиническая картина герпетических энцефалитов в дебюте болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией и катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Через несколько дней, как правило, наблюдается новый подъем температуры тела с нарастанием признаков интоксикации и развитием общемозговой симптоматики (головная боль, менингеальные явления, иногда повторные судорожные приступы и т. п.). На этом фоне возникают расстройства сознания разной глубины — от трудностей осмысления окружающего и неполной ориентировки до более выраженных состояний оглушения, сопора и комы. При повторных эпилептических припадках больные длительно остаются в состоянии постприпадочного оглушения, которое может переходить в сопор и кому. В этом периоде отмечается развитие и делириозных расстройств, проявляющихся эпизодами психомоторного возбуждения с элементарными зрительными галлюцинациями, аффектом страха. Усиление двигательного возбуждения и гиперкинезов при редукции галлюцинаторных расстройств характерно для варианта субкоматозного делирия.

Коматозное состояние чаще развивается на высоте болезни, нарастает тяжесть неврологических расстройств, в том числе очаговых — гемипарезы, пирамидные знаки, гиперкинезы, изменения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, децеребрационная ригидность и др. В этом случае обычно проводят реанимационные мероприятия, в том числе ИВЛ, трахеостомию. У выживших после пролонгированной комы пациентов в последующем могут развиваться, так же как и при черепно-мозговой травме, апаллический синдром и синдром акинетического мутизма.

Следующий за этим этап восстановления психических функций занимает от 2 до 24 мес и более. Постепенно уменьшается тяжесть психоорганических расстройств. При этом может обнаруживаться синдром Клювера—Бьюсси, характеризующийся грубыми гностическими расстройствами (невозможностью оптически или тактильно опознать предметы), склонностью брать все предметы (даже опасные) в рот, гиперметаморфозом (отвлечением внимания любым раздражителем), гиперсексуальностью, исчезновением чувства страха и стыда, деменцией. Впервые этот синдром был описан американскими исследователями H. Kliiver и Р. Вису после операций по удалению обеих височных долей (с лимбической системой).

Отдаленный этап перенесенного герпетического энцефалита характеризуется резидуальными симптомами энцефалопатии в форме астеноорганического, судорожного и психопатоподобного синдромов. Реже наблюдаются аффективные расстройства непсихотического уровня. Описаны случаи галлюцинаторно-параноидных и биполярных аффективных психозов, а также более сложные психопатологические синдромы шизофреноподобного типа (с кататоническими включениями). Лишь в 30 % случаев возможно достижение полного восстановления психического здоровья.

При отграничении психических нарушений при герпетических энцефалитах от эндогенных психозов важно обращать внимание на нарушения сознания (в том числе на ранний признак — нарушение ориентировки), возникновение судорожных припадков и других неврологических симптомов, свидетельствующих не только о наличии, но и о топике органических поражений мозга. Большое значение имеют и лабораторные исследования, позволяющие установить высокие титры антител к герпетическому вирусу.

При установлении вирусной природы заболевания необходимо как можно более раннее начало противогерпетического лечения — назначение видарабина, ацикловира (зовиракс), кортикостероидных препаратов (для предотвращения отека мозга), а также симптоматических психотропных средств (с большой осторожностью!).

Прогноз заболевания в случаях герпетических энцефалитов в большой мере определяется лечением. В зарубежной литературе есть данные, что при отсутствии адекватной терапии смертность больных может достигать 50— 100 %. После же активного лечения прогноз может быть благоприятным — почти полностью исчезают признаки психоорганического синдрома или имеются незначительно выраженные его проявления. Психические расстройства могут ограничиваться неглубокой депрессией и аутизмом. Есть случаи и полного практического выздоровления.

ЧТО ТАКОЕ ЭНЦЕФАЛИТ, ВЫЗВАННЫЙ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Герпептический энцефалит является тяжелым вирусным инфицированием центральной нервной системы, у взрослых обычно локализующийся в височных и лобных долях. Обычно становится причиной напоминающего грипп заболевания с головной болью, гипертермией с последующим возникновением судорог, когнитивных отклонений, поведенческих нарушений, локальных неврологических симптомов.

ПОЧЕМУ ДИАГНОЗ ЧАСТО ОСТАЕТСЯ НЕ УСТАНОВЛЕННЫМ

Клиника энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, колеблется от пациента к пациенту. Продромальный синдром может отсутствовать; когнитивные отклонения могут быть слабо выраженными; локальные неврологические симптомы могут ошибочно интерпретироваться как проявления инсульта; судороги могут оцениваться как симптомы эпилепсии, когнитивные отклонения – неспецифического делирия, поведенческие нарушения – психиатрического заболевания. Клиницист может негативно воспринимать идею инвазивного исследования до более отчетливо вызревшей версии вирусного энцефалита. Недавно выполненный анализ 16 опубликованных случаев в интервале времени 1993–2005 гг. выявил некоторый период отсрочки в выполнении исследования спинномозговой жидкости. Даже при выполнении исследования на ранних этапах развития заболевания результаты могут быть ложно отрицательны: цитоз ликвора находится в пределах нормы в 5–10% случаев, особенно у детей; компьютерная томография на протяжении первой недели заболевания выявляет нормальные данные у трети пациентов; ядерно-магнитный резонанс в пределах нормы в 10% случаев; исходно результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) ликвора могут дать отрицательный результат.

Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса, встречается не часто, но при условии отсутствия в лечении ацикловира или назначении его с отсрочкой во времени сопровождается большой летальностью и большим количеством осложнения. Ацикловир подавляет репликацию вируса и предотвращает прогрессирование заболевания в пределах головного мозга, уменьшает летальность с 70% и более у пациентов без лечения до 19%. Наиболее значимыми последствиями отсрочки в назначении лечения являются нейропсихические нарушения и амнезия в связи с локальным вовлечением в процесс лимбической системы.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Простой герпес является наиболее частой из выявляемых причин инфекционного энцефалита в соответствии с результатами исследований в Великобритании. Он является причиной 5–10% всех случаев энцефалита в миру. Ежегодная частота энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, в общей популяции составляет 0,2–0,4/100000. Поражает всех людей вне зависимости от возраста. Сезонные колебания отсутствуют. Встречается во всех возрастных группах, но чаще всего – у детей и пожилых: примерно 33% из всех пациентов приходится на людей в возрасте менее 20 лет, 50% - старше 50 лет. Из двух типов вируса простого герпеса (HSV-1, HSV-2) энцефалаит, вызываемый HSV-1, чаще встречается у взрослых, HSV-2 – новорожденных и младенцев. Другими вирусами, вызывающими энцефалит, являются вирус ветряной оспы, Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека 6 и 7.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Обычно имеет место продромальный период, в течение которого развиваются недомогание, гипертермия (90%), головная боль (81%), тошнота и рвота (46%). Он длится несколько дней. Симптомы, вызывающие подозрение в отношении энцефалита:

- прогрессирующее нарушение поведения (71%),

- признаки локальной эпилепсии (71%), такие как обонятельные галлюцинации, периодические нарушения сознания,

- локальные неврологические симптомы (33%), такие как односторонний паралич,

- когнитивные проблемы (24%), такие как сложности в подыскании необходимых слов, нарушение памяти, спутанность сознания.

При подозрении энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, необходимо выполнение методов визуализации головного мозга (по возможности, ядерно-магнитный резонанс, при невозможности – компьютерная томография) и анализ спинномозговой жидкости (при отсутствии противопоказаний, таких как эффект плюс ткань или коагулопатия). Исследования следует выполнить в порядке неотложной помощи. Ядерно-магнитный резонанс – метод визуализации выбора, нарушения регистрируются в 90% случаев. Визуализация головного мозга помогает обосновать диагноз герпетического энцефалита и исключить противопоказания для люмбальной пункции. При этом обычно выявляются односторонние или асимметричные усиленные сигналы в височных долях, инсулярной области коры, орбитальной поверхности лобных долей. Эти отклонения неспецифичны для герпеса. Дифференциальный диагноз включает другие причины лимбического энцефалита (такие как паранеопластический, аутоиммунный лимбический энцефалит), глиоматоз головного мозга (редко встречаемая опухоль головного мозга), ишемия средней мозговой артерии, последствия эпилептического статуса.

При анализе ликвора обычно выявляется повышенное количество лимфоцитов (10 – 500 * 10 6 /л, в среднем 100 * 10 6 /л), иногда в эритроцитами с или без ксантохромии, отражающей геморрагический характер энцефалита, умеренно повышенное количество белка, нормальную или умеренно сниженную концентрацию глюкозы. Диагноз энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, подтверждается выявлением нуклеиновых кислот вируса в ликворе с помощью ПЦР. Метод обладает чувствительностью 96–98%, специфичностью 95–98%, исключил потребность в биопсии головного мозга. Остается положительным минимум в течение 5–7 сут после начала противовирусной терапии. На ранних этапах заболевания ДНК вируса могут не обнаруживаться, в таких случаях повторное применение ПЦР ликвора через 3–7 сут позволяет установить диагноз.

Электроэнцефалография при диагностике герпетического энцефалита обладает высокой чувствительностью (84%), но низкой специфичностью (32%). Но она может оказать помощь для выявления неконвульсивной судорожной активности, когда можно получить положительный эффект от противосудорожной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЭНЦЕФАЛИТА

Не ожидая подтверждения диагноза энцефалита, вызываемого вирусом простого герпеса, во всех случаях подозрения энцефалита следует назначить эмпирическую терапию ацикловиром в дозе 10 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение одного часа с повторным введением каждые 8 ч на протяжении 14–21 сут при условии нормальной функции почек. Пациентам с иммуносупрессией рекомендуется увеличение дозы. При возможности бактериального менингита следует назначить адекватную антибактериальную терапию. В случаях возникновения судорог назначают противосудорожные в соответствии с общепринятыми стандартами. При повышении внутричерепного давления необходимо соответствующее лечение. Роль дополнительно назначения глюкокортикоидов не определена.

1. Энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса, потенциально курируемое заболевание, но при отсутствии соответствующего лечения может становиться причиной летального исхода или выраженных нейропсихических нарушений.

2. Диагноз предполагается при остром или подостром возникновении: отклонений в поведении, локальных или генерализованных судорогах, локальных неврологических симптомов, когнитивных нарушений, обычно гипертермии и головной боли.

3. При подозрении необходимы ургентная визуализация головного мозга (преимущественно ядерно-магнитный резонанс), анализ спинномозговой жидкости - микроскопия и ДНК (при отсутствии противопоказаний для люмбальной пункции). При этом необходимо помнить, что на ранних этапах они могут быть в пределах нормы.

4. При подозрении в отношении диагноза незамедлительно необходимо назначить внутривенное введение ацикловира.

По Sabah M., James M., Zeman A. Herpes simplex encephalitis // BMJ.-2012. – V.344:e3166.

Герпетический энцефалит представляет собой наиболее частую и тяжелую форму спорадического острого энцефалита. Он встречается равномерно в течение всего года во всех странах мира, поражая людей всех возрастов, однако чаще (в 1/3 случаев) заболевают лица старше 40 лет. В подавляющем большинстве случаев возбудителем энцефалита является вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ-1), который также вызывает герпетические поражения слизистой оболочки полости рта. Вирус простого герпеса типа 2 (ВПГ-2) вызывает высыпания в генитальной области и передается половым путем; он является возбудителем энцефалита у новорожденных, заражение которых происходит от матерей с активной формой генитального герпеса во время прохождения через половые пути.

Вирус простого герпеса широко распространен: примерно у 70-90% взрослых людей обнаруживают антитела к нему. По-видимому, вирус способен длительно персистировать в организме человека, находясь в латентном состоянии преимущественно в нейронах чувствительных узлов и активизируясь в определенных условиях. До сих пор, однако, неясно, возникает ли энцефалит в результате первичного инфицирования вирусом или вследствие его реактивации.

Патоморфология и патогенез. Патоморфологически герпетический энцефалит представляет собой острый некротизирующий асимметричный геморрагический процесс с лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией. В острой стадии заболевания в нейронах и глиальных клетках обнаруживают внутриядерные эозинофильные включения. Характерным для герпетического энцефалита является преимущественная локализация поражения в медиальной части височных долей (особенно в области гиппокампа) и в нижней (орбитальной) части лобных долей. В резидуальной стадии заболевания на месте некроза формируются кистозные полости. Столь уникальная локализация поражения, возможно, обусловлена особенностями распространения вируса. Как полагают, инфицирование ЦНС может происходить через обонятельные луковицы либо в результате активизации вирусов, персистирующих в тройничных узлах, из которых они распространяются по волокнам, иннервирующим сосуды мозговых оболочек.

Клиника. Клиника герпетического энцефалита в целом не отличается от клиники любого другого острого вирусного энцефалита: обычно наблюдаются повышение температуры тела, головные боли, рвота, ригидность шейных мышц. В то же время относительно характерными для данного заболевания являются генерализованные эпилептические припадки уже на ранней стадии болезни и особенно очаговые симптомы, указывающие на поражение височных и лобных долей: обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, парциальные сложные эпилептические припадки, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы. Заболевание довольно быстро (в течение нескольких дней) прогрессирует; развивается сопор, затем кома. В отсутствие лечения в 50-70% наступает летальный исход. Иногда при быстро нарастающем отеке мозга возникает транстенториальное вклинение одной или обеих височных долей, что приводит к глубокой коме и смерти в результате остановки дыхания в течение первых 24-72 ч заболевания.

Более 80 курсов для обучения Всего 20 минут в день на занятия Персональный преподаватель

Диагностика. При исследовании цереброспинальной жидкости в случае герпетического энцефалита наблюдается повышение давления, лимфоцитарный или смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (обычно 50-100, иногда до 500 в 1 мм), легкое повышение концентрации белка, нормальное содержание глюкозы (изредка возможно ее снижение, что создает трудности в дифференциальной диагностике с туберкулезным или грибковым менингитом). В некоторых случаях в цереброспинальной жидкости обнаруживают эритроциты и ксантохромию, что отражает геморрагический характер поражения. На ЭЭГ выявляются периодические высокоамплитудные быстрые волны в височных областях, а также медленноволновая активность 2-3/с.

Герпетический энцефалит следует дифференцировать от других вирусных энцефалитов, энцефалопатии Вернике-Корсакова, субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, синдрома Рейе, опухолей, паразитарных заболеваний, тромбоза верхнего сагиттального синуса. На ранней стадии, еще до развития выраженных неврологических проявлений, диагноз можно поставить с помощью КТ и особенно МРТ, выявляющих воспалительные изменения, отек, а иногда мелкие кровоизлияния в височных и лобных областях. Однако указанные изменения обнаруживаются далеко не во всех случаях. КТ и МРТ, кроме того, позволяют исключить другие заболевания. Результаты серологического исследования, состоящие в повышении титра специфических противовирусных антител в повторных пробах крови и цереброспинальной жидкости, становятся известны слишком поздно (на 10-12-й день), чтобы оказать реальное влияние на процесс диагностики и лечения. На основании данных клиники и вышеперечисленных методов исследования можно лишь с той или иной степенью вероятности предположить наличие герпетического энцефалита. Достоверная прижизненная диагностика возможна лишь с помощью биопсии мозга. Следует подчеркнуть, что наличие herpes labialis не является диагностическим признаком герпетического энцефалита.

Лечение. Герпетический энцефалит - один из немногих энцефалитов, при которых имеется эффективная специфическая терапия. Препаратом выбора является ацикловир (виролекс, зовиракс). Препарат избирательно подавляет синтез вирусной ДНК, практически не оказывая влияния на репликацию ДНК клеток хозяина. Он вводится 3 раза в сутки в разовой дозе 10 мг/кг каждые 8 ч. Введение каждой дозы препарата должно продолжаться не менее часа для предотвращения его преципитации в почечных канальцах, поэтому рекомендуется вводить препарат капельно, предварительно разведя его в 50-100 мл специального растворителя или изотонического раствора хлорида натрия. Важным условием эффективности ацикловира является его раннее назначение (как минимум, до развития коматозного состояния). Продолжительность лечения обычно составляет 10-14 дней. Ацикловир малотоксичен и, как правило, хорошо переносится; среди возможных осложнений отмечаются дерматит или флебит в месте введения, тошнота, головная боль. Изредка наблюдается угнетение костного мозга и нарушение функции печени. У 1 % больных, получающих ацикловир, развивается энцефалопатия, которую трудно распознать на фоне клиники энцефалита. Препарат экскретируется почками, поэтому при почечной недостаточности его доза должна быть снижена. Поскольку точная диагностика герпетического энцефалита на основании клинических данных практически невозможна, а, введение ацикловира, как правило, не сопровождается серьезными побочными реакциями, показано назначение препарата при любом подозрении на герпетическую природу энцефалита, т. е. практически в каждом случае тяжело текущего острого энцефалита неясной этиологии. Важное значение имеет также патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на поддержание водно-минерального баланса, борьбу с отеком мозга, а при наличии эпилептических припадков включающая также применение противосудорожных препаратов.

Прогноз. Зависит от возраста больного и степени нарушения сознания: шансы на выздоровление хуже у больных старше 30 лет, а также у больных, находящихся в коматозном состоянии. Применение ацикловира позволяет снизить уровень смертности с 70 до 28%, а среди выживших больных увеличить с 5 до 38% долю тех из них, кто выздоравливает полностью или с незначительными неврологическими нарушениями. В качестве резидуального дефекта могут отмечаться корсаковский синдром, деменция, эпилептические припадки, афазия и др.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Деконенко Е. П., Куприянова Л. В., Рудометов Ю. П., Багров Ф. И., Дементьева К. Р.

20. Phillipson В.Е„ Rothrock D.W., Connor W.E. et.al. // N. Engl. J. Med. - 1985. - 312.

21. Sanders Т. // Brit. Heart J. - 1987. - V.57. - P.214-219.

22. Thompson G.R. // Curr. Opin. Cardiol. - 1986. - №1. - P.827-831.

23. Thompson G.R. A Handbook of Hyperlipidaemia. - London, 1990.

24. Wines Ph., Schmitz J., Pfister S. //Arteriosclerosis. - 1989. - V.9. - P.195-202.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ - КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Е.П. Деконенко, JI.B. Куприянова, Ю.П. Рудометов, Ф.И. Багров, Р.К.Дементьева, JI.C. Андреева, Е.Е. Аишарина, Е.С. Рогинская, Е.И. Келли

Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, 1-я клиническая инфекционная больница, Москва

Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) является одним из самых распространенных вирусов семейства герпеса. Он обладает пант|эо-пизмом для большого числа животных и человека. Такой широкий тканевой пантропизм не свойствен никакому другому вирусу. Наиболее частая локализация поражений ВПГ-1 - это лицо в области рта и щек. ВПГ-1 может вызывать различные заболевания ЦНС, но наиболее частая и тяжелая из них - это герпетические энцефалиты.

Герпетический энцефалит (ГЭ) - наиболее распространенная вирусная инфекция ЦНС в западном и восточном полушарии [5, 6]. Его удельный вес составляет около 20% в структуре вирусных энцефалитов, а частота 2-2,5 случая на 1 млн населения в год. Заболеваемость ГЭ наблюдается обычно равномерно в течение года. Некоторые авторы отмечают, что распределение заболевания по возрасту наиболее часто захватывает две возрастные группы: 1) между 5 и 30 годами и 2) старше 50 лет [6].

ВПГ-1 является причиной ГЭ в 95% случаев [7, 12]. Патогенез ГЭ неоднороден. Вирус может проникать в ЦНС двумя путями: гематогенным и нейрональным [12]. У детей и лиц молодого возраста ГЭ может быть следствием первичной инфекции: попадая на слизистую носа и носоглотки, вирус может распространяться по невральным путям обонятельного нерва и попадать затем в bulbus olfactorius. Другой путь (при расположении первичной инфекции в оролабиальной области) - прохождение ВПГ-1 по невральным путям в тригеминальные ганглии. Распространяясь из тригеминальных ганглиев и луковиц обонятельных нервов per continuitatem, ВПГ инфицирует окружающие церебральные структуры. Поэтому для него характерно преимущественное поражение передних отделов головного мозга [9]. У большей части больных ГЭ развивается в результате реактивации латентной инфекции [10,11]. В ряде случаев ГЭ может быть результатом реин-фекции: так, у 25% лиц наблюдалось различие штаммов ВПГ, выделенных у одного и того же больного ГЭ из мозга и слизистой носоглотки [13].

Клиническая картина ГЭ характеризуется острым началом с высокой температурой в течение нескольких (3-4) дней и последующим присоединением неврологической симптоматики. Частым признаком

ГЭ является нарушение сознания вплоть до комы вследствие быстро нарастающего отека мозга. Характерной чертой ГЭ является поражение височной доли с одной или обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуально-мнестических функций и психическими расстройствами. Некоторые клиницисты отмечали поражение височных отделов у 90% больных [10]. Появление психических нарушений в дебюте заболевания может приводить к ошибочному направлению больных в психиатрические стационары. Частым признаком ГЭ является судорожный синдром - эпилептические припадки генерализованного или очагового характера [4]. Очаговые поражения нервной системы проявляются в виде моно- и геми-параличей и парезов, нарушений корковых функций (афазий, гемиа-нопсии, апраксий, аграфии, акалькулии и др.), поражений черепных нервов и др. [4 ,10].

Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) выявляет лимфоцитарный плеоцитоз (от десятков до сотен клеток в 1 мкл) и повышенное содержание белка при нормальных цифрах сахара. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга определяют очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах и преимущественным вовлечением коры [10, 14].

Под нашим наблюдением в течение нескольких лет (1977-1987 гг.) находилось 53 больных с ГЭ. Преобладали мужчины (36). Возраст больных - от 15 до 71 года (в среднем 35,3 года). Не отмечалось заметных сезонных колебаний заболеваемости.

Для подтверждения диагноза ГЭ применялись вирусологические и серологические методы. Выделение ВПГ из ЦСЖ проводилось у 17 больных, вирус выделен у 3 (18%), из мозга - у 15 умерших, вирус выделен у 6 (40%). У двух умерших выявлен антиген ВПГ в срезах мозга и печени методом флуоресцирующих антител. Антитела к ВПГ-1 в сыворотках крови и ЦСЖ определялись с помощью реакции связывания комплемента и иммуноферментным методом в динамике болезни.

Течение ГЭ у большинства больных можно условно разделить на 4 периода: 1) инфекционных проявлений - до появления неврологических изменений (от 1 до 21 дня), 2) неврологических нарушений (от 1 до 50 дней), 3) реконвалесценции (от 1 до 12 мес.), 4) остаточных явлений.

Начало заболевания было острым с повышением температуры и общеинфекционными проявлениями у подавляющего большинства больных, общей слабостью, головной болью, респираторными проявлениями (кашель, насморк, гиперемия зева и др.). Длительность инфекционного периода составляла в среднем 5,1 дня (колебания от 1 до 21 дня). Продолжительность лихорадочного периода была больше, чем инфекционного, достигая максимума в 79 дней (составляя в среднем 12,5 дн.). У большинства больных (41 чел.) температура находилась на высоких цифрах (38°-40° и выше) и лишь у 5 чел. она оставалась субфебрильной. Инфекционный период прослеживался с трудом или был очень коротким (до 1 сут.) у 7 больных.

Нарастание неврологической симптоматики у большинства (33 чел. - 62%) было постепенным на фоне высокой температуры, сопровождаясь усилением интоксикации и тяжести заболевания. Продолжительность появления новых симптомов со стороны ЦНС составляла в среднем 10,6 дней (от 1 до 50 дней). У 19 чел. (36%) этот период был непродолжительным, но бурным, проявляясь нарушениями сознания (до сопора и комы), судорожным синдромом и нарушениями психики (нередко по типу делирия). У 1 больного отмечалось подострое развитие заболевания.

В клинической картине наиболее частыми были нарушения сознания (49 чел. - 94%). Преобладали грубые расстройства. Так, кома определялась у 24 (46%) больных, сопор - у 7 (13%), оглушенность, загруженность и сомноленция - у 18 (35%). Коматозное (сопорозное) состояние чаще развивалось на 6-12-й день болезни, длительность его составляла от 3 до 10 дней. У 6 умерших коматозное состояние наступало незадолго до летального исхода (за 1-6 сут.).

У 33 (63%) больных наблюдались двигательные нарушения в виде пирамидных параличей и парезов. У 24 (46%) чел. они выражались в виде гемипарезов (гемипараличей). Судорожный синдром в остром периоде наблюдался у 25 (48%) больных и проявлялся потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. У 6 чел. ГЭ дебютировал судорожным синдромом. У 7 больных эпиприпадки были многократными - в виде эпистатуса. У 12 больных эпиприпадки повторялись в ходе болезни, у 13 - были однократными. У 2 чел. наблюдались локальные (джексоновские) гиперкинезы.

Психические расстройства наблюдались у 27 (52%) больных. У 8 чел. заболевание начиналось с психических нарушений, на фоне которых развивалась в последующем неврологическая симптоматика. Нередко у больных отмечались галлюцинации, чаще зрительные, реже слуховые и обонятельные. Больные не ориентировались в месте и времени, не могли найти свою постель, не узнавали близких людей и родственников. Наиболее поражались интеллектуально-мнестические функции.

Нарушение высших корковых отделов чаще проявлялось в виде афазий (24 чел. - 46%), которые у большинства (18 чел.) были одними из ведущих симптомов заболевания. Чаще наблюдалось сочетание моторной и сенсорной афазии, реже отдельные ее виды. Среди других поражений корковых функций отмечалось нарушение пракси-са, различные виды агнозии, алексия, акалькулия, аграфия и др.

Частым признаком было поражение черепных нервов. На первом месте по частоте наблюдалось поражение глазодвигательных (34 чел. - 64%) и лицевых (34) нервов. У 13 (24%) чел. были выражены расстройства функций 1Х-Х пар, проявляясь нарушениями фонации (5), затруднением глотания (4), отсутствием глоточного рефлекса (6).

Из других нарушений нервной системы можно отметить признаки надъядерных и координаторных поражений у 14 (26%) больных соответственно, чувствительные расстройства у 10 (19%) больных и др.

У 43 (83%) больных наблюдался менингеальный синдром в виде общей гиперестезии, светобоязни, напряжения мышц затылка, сим-

10 Альманах клинической медицины т. 3

птомов Кернига, Брудзинского и др. Характер менингеального синдрома не всегда коррелировал с выраженностью воспалительных изменений ЦСЖ. У всех больных проводилось исследование ЦСЖ, неоднократно в динамике болезни. Воспалительные изменения наблюдались у 49 (92,5%) чел. в виде увеличения клеточного состава (от 6 до 1613 клеток в 1 мкл) и белка (от 0,49 до 9,9 г/л). У 4 (7,5%) больных цитоз ЦСЖ был без отклонений от нормы. В некоторых наблюдениях отмечалась задержка санации ликвора при обследовании в отдаленном периоде. Так, у 2 больных, обследованных на 10- и 14-й мес. от начала болезни, сохранялись воспалительные изменения в ЦСЖ, что свидетельствовало о хронизации инфекции. Хронический характер воспалительных изменений при ГЭ также отмечали отечественные и зарубежные исследователи [1-4, 8 ,10,11 ].

Частыми были изменения на глазном дне. При офтальмологическом осмотре они наблюдались у 35 из 46 (76%) обследованных лиц (у 7 чел. глазное дно осмотреть не удалось из-за тяжести состояния). В основном, изменения носили застойный характер в виде одностороннего или чаще двустороннего отека сосков зрительных нервов, у части больных с их эскавацией, отеком перипапиллярной сетчатки, кровоизлияниями и изменениями сосудов.

КТ- исследование было проведено у 26 больных в остром периоде (со 2-го дня) болезни. Очаги пониженной плотности были выявлены у 16 (62%), у 8 чел. они располагались преимущественно в височных долях, у 6 - в лобных отделах и у 2 - в подкорковых образованиях. У 2 больных очаги располагались в обоих полушариях, у 2 других больных отмечалось диффузное понижение плотности вещества мозга. У 8 больных не выявлялось изменений при КТ-исследовании.

Электроэнцефалографическое исследование было проведено у 48 (91%) чел. Распространенная активность 5 и 0 диапазона наблюдалась у 41 (85%) больного, локальная патологическая активность у 35 (73%) чел., эпилептическая активность - у 22 (46%) чел.

Из 53 больных умерли 15 (28%). При патоморфологическом исследовании макроскопически определялись очаги обширных, часто сливающихся, колликвационных некрозов в 13 случаях. В 2 случаях найдены микронекрозы с расположением в обоих полушариях и преобладанием в височных и теменно-затылочных отделах. Выраженный отек и набухание мозга отмечались у 14 умерших, что и послужило причиной летального исхода. Двустороннее поражение полушарий отмечено у 7 умерших, одностороннее - у 8. При микроскопическом исследовании определялись распространенные периваскулярные инфильтраты, образованные лимфоцитами и гистиоцитами, отек пе-риваскулярных пространств, явления фибриноидного отека стенки сосудов, тромбозы капилляров, глиозные узелки, распространенные диффузно в веществе мозга. В областях, прилегающих к некрозам, наблюдалось большое количество "зернистых шаров", вакуолизация и распад миелина. В 5 случаях в нейронах, расположенных в участках некрозов, обнаружены внутриядерные эозинофильные включения.

Больные получали комбинированную терапию, направленную на борьбу с отеком мозга; противовоспалительное, иммунокорригирую-

щее, дезинтоксикационное лечение в остром периоде болезни. Лишь трое больных получали этиотропный противовирусный препарат ацикловир - все они остались живы. Проводились мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций сердечнососудистой и дыхательной систем организма. В периоде реконвалес-ценции лечение было направлено на восстановление и компенсацию утраченных функций.

Из 38 больных, оставшихся в живых, у 20 отмечались выраженные отклонения в психической и эмоциональной сфере, большинство из них утратило профессиональные навыки. Еще у 9 чел. после заболевания сформировался грубый психоорганический синдром, носивший характер акинетического мутизма или персистирующего вегетативного состояния (апаллический синдром). У 3 из них наблюдалось некоторое обратное развитие патологических проявлений с выходом в слабоумие. У 3 чел. наблюдалось прогрессирование заболевания, сопровождавшееся нарастанием неврологических и психических отклонений в течение 2-6 лет наблюдения.

Таким образом, ГЭ является одним из тяжелейших полисезонных, распространенных энцефалитов, протекающих с высокой летальностью и тяжелыми остаточными явлениями. В части случаев заболевание склонно к хронизации. Имеющиеся в настоящее время противовирусные препараты (ацикловир и его производные) являются действенными средствами борьбы с этим грозным заболеванием.

1. Деконенко Е.П., Мальцева H.H., Вавилов С П. и др. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. - Вып 7. - С.31-36.6.

2. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. - М., 1990.

3. Недзьведь М.К., Протас И.И., Антонов И.П. и др. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1996. - Вып.4. - С.101-103.

4. Сорокина М.Н., Безух С М. Поражения нервной системы, вызываемые вирусами простого герпеса и цитомегаловирусами. Неизвестная эпидемия: герпес. - Смоленск, 1997.-С. 100-118.

5. Boos J., Esiri M.M. Viral Encephalitis. - Oxford, 1986.

6. Corey L„ Spear P.G. // New Engl. J. Med. - 1986. - V.314, №12. - P.749-757.

7. Dennett С., Cleattor G.M., Klapper P.E. //J. Med. Virology. - 1997. -V.53. - P.1-3.

8. Dubas F., Pénisson-Besnier I., Pouplard-Barthelaix A. et al. // Rev. Neurol. (Paris). -1989.-V.145, №11. - P.808-810.

9. Johnson R.T. // J. Infect. Dis. - 1987. -V. 155, № 3. - P.359-64.

10. Johnson RT. // Clin. Inf. Dis. - 1996. - V.23. - P.219-26.

11. Scoldenberg B. // Scand. J. Infect. Dis. -Suppl. - 1996. - V. 100. - P.8-13.