Что такое стеатогенный гепатит

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Last full review/revision January 2018 by Steven K. Herrine, MD

(См. также Практическое руководство в редакции 2017 г. по диагностике и лечению безалкогольной жировой болезни печени Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [the American Association for the Study of Liver Diseases 2017 practice guidance on the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease]).

НАСГ (который иногда называют стеатонекрозом) диагностируется чаще всего у пациентов в возрасте 40–60 лет, но может встречаться во всех возрастных группах. Большая часть больных имеет ожирение, сахарный диабет 2-го типа (или нарушение толерантности к глюкозе), дислипидемию и/или метаболический синдром.

Патофизиология

Патофизиология включает накопление жира (стеатоз), воспаление и, вариабельно, фиброз. Стеатоз – это результат накопления триглицеридов в гепатоцитах. Возможные механизмы развития стеатоза – снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и повышение синтеза печеночных триглицеридов (возможно, за счет снижения окисления жирных кислот или повышения количества свободных жирных кислот, поступающих в печень). Воспаление может возникать из-за перекисного окисления липидов, вызывающих повреждение клеточных мембран. Такие изменения могут стимулировать стеллатные клетки печени, что в итоге приводит к фиброзу. НАСГ может стать причиной развития цирроза и портальной гипертензии.

Клинические проявления

Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Тем не менее у некоторых больных наблюдается слабость, недомогание или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Гепатомегалия развивается примерно у 75% пациентов. При выраженном фиброзе печени может появиться спленомегалия, обычно это первый признак портальной гипертензии. Пациенты с циррозом вследствие НАСГ могут быть асимптомными и не иметь никаких признаков хронического заболевания печени.

Диагностика

Анамнез (наличие факторов риска, отсутствие излишнего употребления алкоголя)

Серологические тесты, исключающие гепатит В и С

Подозрение на НАСГ должно возникать у пациентов с такими факторами риска, как ожирение, сахарный диабет 2-го типа или дислипидемия, а также у пациентов с необъяснимыми лабораторными отклонениями, предполагающими заболевание печени. Наиболее частыми лабораторными изменениями являются повышения уровня аминотрансфераз. В отличии от алкогольной болезни печени, соотношение АСТ/АЛТ при НАСГ обычно 1. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) иногда повышены. Гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени, а также гипоальбуминемия встречаются редко.

В диагностике НАСГ мощным доказательством (например, предоставленным друзьями или родственниками) является отсутствие факта злоупотребления алкоголем, (например, доза алкоголя 20 г/день), а серологические тесты должны свидетельствовать об отсутствии гепатита В и С (т.е. поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С отрицательны). Биопсия печени показывает повреждения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите, что обычно включает крупные капли жира (макровезикулярная жировая инфильтрация). Показаниями к биопсии являются необъяснимые признаки портальной гипертензии (такие как спленмегалия, цитопения) и необъяснимое повышение уровня аминотрансфраз, сохраняющееся > 6 мес. у пациентов с диабетом, ожирением или дислипидемией.

Визуальные методы исследования печени, включающие УЗИ, КТ и особенно МРТ, могут выявить стеатоз печени. Тем не менее эти методы исследования не способны определить воспаление типичное для НАСГ и не могут дифференцировать НАСГ с другими формами стеатоза печени.

Прогноз

Прогноз труднопредсказуем. Вероятнее всего, у большинства пациентов не разовьется печеночная недостаточность или цирроз. Тем не менее некоторые препараты (например, цитотоксические) и метаболические нарушения ассоциируются с прогрессированием НАСГ. Прогноз чаще всего хороший, если отсутствуют осложнения (например, варикозные кровотечения).

Лечение

Устранение причин и контроль за факторами риска

Единственной общепринятой целью лечения является устранение потенциальных причин и факторов риска. В частности, цель лечения может включать прекращение приема препаратов или токсинов, снижение массы тела и лечение дислипидемии или лечение гипергликемии. Предварительные доказательства позволяют предположить, что тиазолидиндионы и витамин Е могут помочь в коррекции биохимических и гистологических нарушений при НАСГ. Эффективность многих других препаратов (например, урсодезоксихоливой кислоты, метронидазола, метформина, бетаина, глюкагона, введения глютамина) полностью не доказана.

Основные положения

НАСГ сопровождается сходными с алкогольным гепатитом гистологическими изменениями в печени, но возникает у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, часто встречается у людей с ожирением или сахарным диабетом 2-го типа, при дислипидемии.

Симптомы обычно отсутствуют, однако иногда пациенты ощущают дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, утомляемость и/или слабость.

Со временем возможно появление признаков портальной гипертензии и цирроза печени, которые могут выступать в качестве первых клинических симптомов.

Необходимо исключить алкоголизм (на основании подтвержденного анамнеза, вирусные гепатита В и С методом серологической диагностики) и выполнить биопсию печени.

По возможности элиминировать причину заболевания и контролировать факторы риска.

Лекарственный гепатит
Данный вид заболевания развивается при приеме гепатотоксичных препаратов. Такими свойствами обладают более тысячи лекарственных средств, основными группами которых являются:
• Противотуберкулезные средства.
• Тетрациклиновые и пенициллиновые антибиотики.
• Стероидные гормоны и НПВС.
• Противогрибковые средства.
• Цитостатики.
• Статины.
• Противосудорожные препараты.
Токсический эффект увеличивается при одновременном приеме двух-трех и более препаратов или при увеличении дозы.
Лекарственный гепатит может быть острым или хроническим. Соответственно, длительность его развития варьирует от нескольких дней до многих месяцев и даже лет. Хронический гепатит может протекать с холестазом (застой желчи), фиброзом или циррозом. В клинической картине отмечают отсутствие специфических данных, которые могли бы служить маркерами данной патологии, но в некоторых случаях лекарственный гепатит может быть заподозрен при появлении желтизны кожных покровов и глаз, дискомфорта в правом подреберье, общей слабости и недомогания. Реже могут встречаться диспепсические расстройства: потеря аппетита, тошнота и рвота, нарушения стула в виде диареи или запора. Размеры печени, как правило, увеличены незначительно.
Диагностика основывается на данных анамнеза (прием гепатотоксичных препаратов или выявление подобных реакций на то или иное лечение в прошлом). При проведении биохимического анализа крови выявляется повышение уровня билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Основным методом лечения данного вида гепатита является отмена подозрительного медикамента. Чаще всего при этом происходит стабилизация процесса, значительное клиническое улучшение или полное выздоровление.
Фармакотерапию применяют с осторожностью. Таким больным показано назначение средств, которые улучшают обмен в клетках печени (гепатопротекторы). При тяжелом течении с симптомами печеночной недостаточности используют глюкокортикоидные препараты.

Аутоиммунный гепатит
Для аутоиммунного гепатита характерно хроническое течение со значительным повышением уровня γ-глобулинов и появлением аутоантител в крови. Считают, что в развитии заболевания ключевую роль играют генетически опосредованные нарушения иммунорегуляции.
Клинические проявления заболевания во многом являются сходными с симптомами заболевания другой этиологии. Поэтому диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении прочих факторов (вирусного, алкогольного и др.).
Для лечения используют гормональную и иммуноподавляющую терапию. При этом состояние полной ремиссии достигается только тогда, когда все показатели воспаления (в том числе гистологические) приходят в норму.

Алкогольный гепатит
Причина алкогольного гепатита - продолжительное воздействие на ткань печени этанола. Это заболевание сопровождает людей с алкогольной зависимостью. Может проявляться слабостью, болью в правом подреберье, диспепсическими явлениями, желтухой. При значительной выраженности процесса появляются симптомы холестаза, фиброза и цирроза.
Диагностика включает в себя тщательный сбор алкогольного анамнеза и объективное исследование больного. Изменения лабораторных показателей ограничиваются 2-5-кратным повышением трансаминаз (АЛТ и АСТ), уровня щелочной фосфатазы и концентрации иммуноглобулинов А.
Для успешного лечения данного вида гепатита необходим полный отказ от приема алкоголя. Широко применяются такие гепатопротекторы, как эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, уросдезоксихоливая кислота и др. В тяжелых случаях назначается гормональная терапия.

Токсический гепатит
К развитию токсического гепатита может привести воздействие на организм таких применяемых в промышленности и в быту веществ, как:
• Хлорированные углеводороды.
• Бензол и его производные – нитробензол, анилин, толуол.
• Пестициды, которые содержат в составе хлор, ртуть, фосфор.
• Свинец, марганец, мышьяк.
• Гидразин и его производные.
Токсическое поражение печени никогда не протекает изолированно, всегда наблюдаются и другие симптомы интоксикации. Для таких гепатитов характерна бедная клиническая картина, относительно благоприятное течение и медленное прогрессирование. Также отмечается синдром элиминации – регресс симптомов поражения печени при прекращении действия токсического вещества.
К основным принципам лечения данного заболевания относятся:
• Прекращение контакта с токсином.
• При попадании ядовитого вещества внутрь применяются энтеросорбенты и слабительные, которые действуют в просвете кишечника.
• Назначение гепатопротекторов.
В завершение следует подчеркнуть тот факт, что 70% всех выявленных хронических гепатитов являются вирусными. В связи с этим первоочередной задачей при обследовании пациента является исключение инфекционной природы заболевания.