Что такое резистентность вируса гепатита с

БАРСЕЛОНА, Испания, 14 апреля 2016 / Москва, 5 мая 2016 — глобальная биофармацевтическая компания AbbVie (NYSE: ABBV) объявила результаты исследования среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ХСГ) генотипа 1, получавших рекомендованную схему терапии Викейра Пак (омбитасвир/паритапревир/ритонавир в таблетках, дасабувир в таблетках) с или без рибавирина (РБВ), которые продемонстрировали достижение высокого уровня устойчивого вирусологического ответа на терапию через 12 недель после ее окончания (УВО12), несмотря на наличие исходных резистентных вариантов[1]. Эти недавно полученные результаты ретроспективного анализа пяти завершенных клинических исследований Фазы III представлены на Международном конгрессе по вопросам заболеваний печени 2016 в Барселоне (Испания).

По результатам исследований было выявлено, что, независимо от наличия или отсутствия определенных мутаций в регионе NS5A, 100% (n=148/148) пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипа 1b, получавших Викейра Пак без рибавирина в течение 12 недель, достигли устойчивого вирусологического ответа (УВО12).1 Также результаты продемонстрировали, что 97% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С генотипа 1a с или без исходных мутаций NS5A (n=57/59 и n=351/361 соответственно) достигли устойчивого вирусологического ответа УВО12 при лечении Викейра Пак с рибавирином.1 Полученные результаты исследований относятся как к пациентам, не проходившим терапию, так и ранее получавшим лечение пегилированным интерфероном/рибавирином (ПегИФН/РБВ), включая пациентов с компенсированным циррозом[1].

В результате репликации вируса гепатита С возникают мутации гена вирусного белка NS5A.2 Роль этих мутаций в достижении ответа на терапию, включая возможность развития резистентности к терапии или достижения устойчивого вирусологического ответа, еще полностью не определена[3].

Для исследования влияния резистентных вариантов на эффективность терапии было использовано секвенирование нового поколения с целью оценки образцов исходного уровня мутаций NS5A. Они были обнаружены у 11% пациентов с ХГС генотипа 1a и 19% пациентов с ХГС генотипа 1b с 15% порогом чувствительности.1 Был проведен ретроспективный анализ данных из пяти завершенных исследований Фазы III: [1] PEARL-IV (генотип 1а, пациенты ранее не получавшие лечение, n=90), SAPPHIRE-II (генотип 1a, пациенты, ранее получавшие лечение pegIFN/RBV, n=214), TURQUOISE-II (генотип 1a, пациенты с компенсированным циррозом – группа пациентов, получавших лечение в течение 24 недель, n=118), PEARL-II (генотип 1b, пациенты, ранее получавшие лечение pegIFN/RBV, n=89) и TURQUOISE-III (генотип 1b, пациенты с компенсированным циррозом, n=59). Пациенты, не достигшие устойчивого вирусологического ответа по причинам, не относящимся к вирусологической неудаче (к примеру, преждевременное завершение лечения или недостаточность данных об устойчивом вирусологическом ответе УВО12), были исключены из анализа.

Дополнительная информация о препарате Викейра Пак

Терапия Викейра Пак была исследована среди различных типов пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 1-го генотипа, включая пациентов, которые ранее не получали терапию, а также пациентов, которые сложно поддаются лечению, такие как пациенты с компенсированным циррозом печени (легкая степень, класс А по Чайлд-Пью), пациенты с ко-инфекцией хронического гепатита С и ВИЧ-1, пациенты после трансплантации печени с нормальной функцией печени и умеренным фиброзом, а также те пациенты, которым ранее не помогло лечение пегилированным интерфероном и рибавирином. Викейра Пак противопоказан пациентам с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью (классы B и С по Чайлд-Пью) в связи с риском токсического воздействия.

Викейра Пак включает фиксированную комбинацию 25 мг омбитасвира (ингибитор NS5A), 150 мг паритапревира (ингибитор протеазы NS3/4A) и 100 мг ритонавира, применяемых один раз в сутки, а также 250 мг дасабувира (ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B), который применяется два раза в сутки. Викейра Пак принимается на протяжении 12 недель, за исключением части пациентов с ХГС генотипа 1a и компенсированным циррозом печени, которым требуется терапия в течение 24 недель. Рибавирин принимается совместно с Викейра Пак для лечения пациентов с ХГС генотипа 1а, а также пациентов с циррозом печени или после трансплантации печени.

Паритапревир был обнаружен в ходе продолжающегося сотрудничества между компаниями AbbVie и Enanta Pharmaceuticals в области исследований ингибиторов протеаз вируса гепатита С и схем терапии, которые включают ингибиторы протеазы.

1 Саррацин и другие. Воздействие вариантов исходного уровня, обуславливающих устойчивость вирусологического ответа при 3D режиме лечения с и без рибавирина у пациентов с ВСГ генотипа 1a и 1b. Абстракт #LBP503; представлен на Международной конференции печени Европейской Ассоциации по изучению вопросов печени в Барселоне, 13-17 апреля, 2016 г.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Кичатова Вера Сергеевна, Кюрегян Карен Каренович

В аналитическом обзоре рассмотрены современные представления о значимости мутаций в геноме вируса гепатита С, ассоциированных с лекарственной резистентностью к препаратам прямого действия, актуальность выявления этих полиморфизмов при выборе схемы лечения гепатита С.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Кичатова Вера Сергеевна, Кюрегян Карен Каренович

Modern view on resistance to direct antiviral drugs in the treatment of viral hepatitis C: analytical review

This analytical review describes the actual knowledge of significance of hepatitis C virus resistance-associated substitutions to direct-acting antiviral therapy and relevance of their testing prior to therapy.

Современный взгляд на резистентность к препаратам прямого противовирусного действия при лечении вирусного гепатита С

В аналитическом обзоре рассмотрены современные представления о значимости мутаций в геноме вируса гепатита С, ассоциированных с лекарственной резистентностью к препаратам прямого действия, актуальность выявления этих полиморфизмов при выборе схемы лечения гепатита С.

вирусный гепатит С, лечение хронического гепатита С, препараты прямого противовирусного действия, мутации, ассоциированные с лекарственной резистентностью

Для цитирования: Кичатова В.С., Кюрегян К.К. Современный взгляд на резистентность к препаратам прямого противовирусного действия при лечении вирусного гепатита С // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 2. С. 64-71. 15 МЕ/мл [7, 8]. УВО свидетельствует об элиминации вируса из организма и прогнозирует последующую вероятную остановку фибротического процесса в печени [9].

Начиная с 1991 г. для лечения ВГС использовали препараты как стандартного, так и пегилированного интерферона а (пег-ИФН-а), а впоследствии - его комбинацию с рибавирином (РБВ) [10]. Достичь УВО удавалось лишь в 40-50% случаев при инфицировании ВГС 1-го генотипа и в 75-80% - при инфицировании 2-м и 3-м генотипами ВГС 13. Благодаря достижениям в области молекулярной биологии были разработаны новые противовирусные препараты, нацеленные на определенные этапы жизненного цикла ВГС за счет подавления функции неструктурных белков вируса.

Выделяют 4 группы препаратов, различающихся в зависимости от мишени и механизма действия: ингибиторы вирусной протеазы N53; ингибиторы белка N558, участвующего в формировании репликативного комплекса ВГС; нуклеотид-ные и ненуклеотидные ингибиторы РНК-полимеразы N555 и комбинированные препараты [14]. Эти группы лекарственных средств обозначаются как препараты прямого противовирусного действия (ПППД), их появление в 2011 г. ознаменовало начало новой эры лечения ХГС [15].

При выборе схемы лечения ХГС (препараты, их сочетание, продолжительность курса лечения) учитываются такие факторы, как генотип вируса, предыдущий опыт лечения/его отсутствие, наличие/стадия ЦП и т.д. Одобренные в Российской Федерации схемы лечения представлены в Рекомендациях по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С 2017 г., разработанных экспертной группой по вопросам вирусных гепатитов [8].

Варианты вируса, связанные с лекарственной резистентностью

Благодаря использованию ПППД последнего поколения при лечении ХГС удается достичь УВО более чем у 95% пациентов. Но все же для доли пациентов противовирусная терапия оказывается неэффективной [7]. Неудачи терапии обусловлены сочетанием нескольких неблагоприятных факторов, одним из них является феномен лекарственной резистентности ВГС.

Анализ Европейской базы данных по резистентности к ПППД показал, что при отсутствии УВО в 83% случаев в участках генома вируса, кодирующих белки-мишени для действия ПППД, обнаруживали одну или несколько аминокислотных мутаций [23]. Вирусные частицы, содержащие подобные мутации, принято называть вариантами, связанными с резистентностью, - RAV (Resistance Associated Variant), а сама аминокислотная замена в вирусном белке, приводящая к возникновению лекарственной устойчивости, обозначается как RAS (Resistance Associated Substitution).

Таблица 1. Препараты прямого противовирусного действия (ПППД), зарегистрированные в Российской Федерации для лечения хронического гепатита С

Класс Препарат Чувствительные к пре- Особенности Источник

препаратов парату генотипы ВГС

Ингибиторы протеазы NS3/NS4a Симепревир 1 и 4 Рекомендован к применению EAS в 2016 г. [17]

Нарлапревир + ритонавир1 1 Первый российский ПППД для лечения ХГС [18]

Асунапревир 1 Не имеет регистрации FDA3 [19]

Ингибиторы NS5a Даклатасвир Пангенотипическое действие Рекомендован к применению EASL в 2016 г. [20]

Ингибиторы по-лимеразы NS5b Софосбувир Пангенотипическое действие Рекомендован к применению EASL в 2016, 2018 гг. [21]

Комбинирован- Дасабувир; омбитасвир + паритапре- 1 Рекомендованы к примене- [22]

ные препараты вир + ритонавир!' 2 нию EASL в 2016, 2018 гг.

Примечание. 1 - ритонавир - фармакокинетический усилитель;2 - дасабувир - ингибитор полимеразы NS5b; омбитасвир -ингибитор NS5a; паритапревир - ингибитор NS3/NS4a;3 - Food and Drug Administration - Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США.

Основные факторы, приводящие к появлению RAS, -высокая частота возникновения ошибок (мутаций) в геноме из-за отсутствия корректирующей активности у РНК-полимеразы вируса (в среднем 1 ошибка на каждую новую вирусную частицу) и высокая скорость репликации вируса (более чем 1012 вирусных частиц в день с периодом полужизни 2-5 ч). В результате каждый день в инфицированном организме появляется около 8,7х1010 копий вирусов с единичными нуклеотидными заменами. Среди них присутствуют как нежизнеспособные частицы, так и варианты, способные успешно размножаться и вызывать резистентность к ПППД [24, 25]. В итоге все вирусные частицы, циркулирующие в инфицированном организме, являются близкородственными вариантами, геном которых отличается на 5-10%, и совокупность этих вирусных частиц принято обозначать как квазивид [26].

Среди способов выявления RAV выделяют фенотипи-ческие и генотипические методы исследования [27]. При фенотипических методах резистентность определяется изменением чувствительности вируса к препарату в условиях in vitro: концентрация лекарственного препарата, необходимая для подавления репликации на 50% (IC50) или 90% (IC90) дикого типа вируса сравнивается с аналогичными показателями для вируса, содержащего RAS. В зависимости от кратности изменения эффективной концентрации лекарственного вещества, необходимой для подавления репликации RAV, мутации классифицируют как слабые (если IC50 RAV больше IC50 дикого типа в 2-10 раз), средние (в 11-100 раз) и сильные (>100 раз) [28]. Под генотипиче-ским исследованием подразумевают применение одного из методов секвенирования [популяционное, нового поколения (NGS) или клональное] для определения индивидуальной картины встречаемости RAS у конкретного пациента [27].

Все разрабатываемые лекарственные препараты проходят доклиническую оценку возможности селекции резистентных вариантов вируса. Несмотря на то что данные, полученные in vitro, не всегда сопоставимы с последующими результатами, полученными в клинической практике, оценка мутационного профиля ВГС и селекции резистентных вариантов является обязательным этапом доклинических исследований каждого ПППД. Именно исследования in vitro являются первым источником данных о фенотипе того или иного генетического варианта ВГС. Дальнейшие сведения о значимости RAS накапливаются по мере применения лекарственного препарата в клинической практике.

Проблеме существования RAS ВГС посвящено множество исследований, описывающих порядка 47 позиций, аминокислотный (aa) полиморфизм в которых в той или иной степени ассоциирован с лекарственной резистентностью к ПППД. Значимость этих позиций варьирует в зависимости от конкретного препарата и генотипа ВГС [16, 24].

Данные по частоте встречаемости RAS у ранее не леченных пациентов варьируют в дольно широком диапазоне: от 8,6 до 58,7% исследуемых последовательностей содержат как минимум один вариант RAS [29, 30]. По-видимому, такой разброс данных связан с различным подходом к формированию исследуемой выборки и зависит от выбранных для анализа генотипов, белков ВГС, а также количества RAS, вклю-

ченных в исследование как значимые. D. WyLes отмечает, что клиницистам следует акцентировать внимание только на тех RAS, для которых показатель IC50 в 10 и более раз выше IC50 дикого типа (>10xFC). Таким образом, автор выделяет всего 4 значимые аминокислотные позиции в белке NS3: Q80K (для субтипа 1а), R155, А156, D168 (для 1-го генотипа); 4 аминокислотные позиции в белке NS5a: M28, Q30, L31, Y93 (для субтипа 1а), L31, Y93 (для субтипа 1b), A30, Y93 (для 3-го генотипа) и ни одной клинически значимой аминокислотной позиции в белке NS5b [31]. Частота выявления мутаций в описанных аминокислотных позициях и их клиническое значение при назначении ПППД у ранее не леченных пациентов представлены в табл. 2.

При клинических испытаниях ПППД регулярно проводят сбор образцов крови пациентов для фенотипического и генотипического анализа резистентности к ПППД. Фено-типический анализ можно проводить на смеси изолированных клонов вируса с учетом персистенции ВГС в инфицированном организме в виде квазивида [33]. Сбор материала проводят до начала лечения, во время рецидива, а также после прекращения лечения при отсутствии достижения УВО [27].

Диагностика мутаций в геноме вируса гепатита С, связанных с лекарственной резистентностью к препаратам прямого противовирусного действия

В рекомендациях EASL 2018 г. указано, что при назначении рекомендуемых современных схем лечения ХГС нет необходимости в проведении первичной диагностики на наличие RAS. Однако в районах, где эти режимы лечения пока недоступны (или они не покрываются медицинской страховкой), но есть возможность свободного проведения данного вида тестирования, следует придерживаться предыдущих рекомендаций EASL 2016 г. [7]. Согласно рекомендациям EASL 2016 г., в связи с ограниченным доступом к тестированию резистентности и отсутствием однозначного, стандартизированного метода детекции и интерпретации RAS систематическое проведение исследований по поиску RAS до начала противовирусной терапии не рекомендуется. Исключение составили 7 аа позиций (табл. 3), ассоциированных с резистентностью к ингибиторам NS5a генотипов ВГС 1а и 3а, и только лишь при наличии у лечащего врача свободного доступа к надежным тестам на резистентность. При детекции рекомендуется использовать метод популяционного секвенирования, который дает неколичественный результат (мутация выявлена или не выявлена), или метод глубокого секвенирования с отсечкой 15% (следует определять как выявленные только те RAS, которые представлены более чем в 15% полученных последовательностей) [34].

Аналогично в отечественных рекомендациях по лечению и диагностике ВГС-инфекции, вышедших в 2017 г., указывается, что в связи с ограниченной возможностью тестирования, а также с высоким уровнем достижения УВО при назначении современных ПППД нет строгой необходимости в данном виде диагностики у ранее не получавших терапию пациентов. Однако при планировании курса лечения симе-

Здесь и в табл. 3: СИМ - симепревир; ПТВ - паритапревир; ГРЗ - гразопревир; ГЛК - глекапревир; ВОК - воксилапревир; ЛЕД - ледипасвир; ОМБ - омбитасвир; ЭЛБ - элбасвир; ДАК - даклатасвир; ВЕЛ - велпатасвир.

Таблица 2. Частота выявления RAS при назначении препаратов прямого противовирусного действия у ранее не леченных пациентов с хроническим гепатитом С (адаптировано из [24, 31, 32])

Класс Генотип Дикий тип и по- RAS Препарат, для которого данная Частота выявления

препаратов ВГС зиция аа RAS имеет клиническое значение1 RAS (%)2

Понимание механизмов появления лекарственно-устойчивых вирусов имеет решающее значение при использовании противовирусной терапии. Основные принципы преодоления лекарственной резистентности у пациентов с вирусным гепатитом С изложены в обновленном руководстве Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) и Американского общества инфекционных болезней (IDSA).

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой РНК-вирус размером не более 9,5 килобазы с быстрой скоростью репликации (миллиарды вирусов ежедневно). Производство каждого нового вируса осуществляется ферментом, который вызывает в среднем от 1 до 3 ошибок на цикл репликации. Многие из этих ошибок либо не влияют на вирусное потомство, либо приводят к производству не реплицируемых далее вирусов. Однако для некоторой части вирусов ошибки транскрипции приводят к изменениям чувствительности к лекарственной терапии, используемой для лечения ВГС.

Появление лекарственно-устойчивых вирусов чаще всего происходит, когда для лечения используются дозировки препаратов ниже терапевтических. Тем самым создаются условия для селекции. Вновь образованные устойчивые вирусы обладают преимуществом, которое позволяет им реплицироваться в присутствии противовирусных препаратов.

В подгруппе пациентов с хронической ВГС-инфекцией нуклеотидные замены, связанные с резистентностью к противовирусным препаратам прямого действия (ПППД), обнаруженные до начала терапии (особенно в случае схем, содержащих ингибитор NS5A) могут отрицательно влиять на ответ на терапию. Такие замены часто упоминаются как базовые, связанные с резистентностью (RAS).

В случае, когда применяемая схема ПППД терпит неудачу, резистентные вирусы также селектируются, увеличиваются в количестве. Эти вирусы содержат нуклеотидные замены, которые обозначают как связанные с лечением RAS.

При неудачах с применением схем, содержащих ПППД класса NS5A и NS3, часто обнаруживаются замены, связанные с резистентностью к ингибиторам NS5A и NS3. Напротив, нуклеотидные замены, связанные с резистеностью к ингибиторам NS5B, встречаются редко при неудачах лечения с применением схем с NS5B, не более 1%. Это вероятно связано с высококонсервативной областью каталитического центра, связывающего нуклеотиды, что делает замены в этой области чрезвычайно редкими.

Величина отрицательного воздействия RAS, как базовых, так и связанных с лечением, варьирует в зависимости от режима (применяемых совместно препаратов); факторов пациента, влияющих на ответ (цирроз); кратное уменьшение потенциальных возможностей конкретной RAS.

Учитывая эти соображения, тестирование RAS само по себе не будет определять оптимальный выбор режима ПППД. Кроме того, препарат, который, как ожидается, подвергнется значительной потере активности в присутствии RAS, тем не менее может быть использован в специфических клинических условиях или режимах.

1. Элбасвир/гразопревир

Тестирование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется для пациентов с генотипом 1a, наивных пациентов и с опытом лечения. Если RAS NS5A присутствует, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 16 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

1. Ледипасвир/софосбувир

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, может быть рассмотрено для пациентов с генотипом 1a, проходивших лечение, без цирроза. Если более чем 100-кратная потеря чувствительности присутствует, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 12 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

У пациентов с генотипом 1а и циррозом при более чем 100-кратной потере чувствительности, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, продлить лечение до 24 недель или использовать другую рекомендованную терапию.

1. Софосбувир/велпатасвир

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется пациентам с 3 генотипом, опытом лечения (с циррозом или без него) и наивным пациентам с циррозом. Если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела.

1. Даклатасвир + софосбувир

Исследование замен, связанное с устойчивостью к NS5A, рекомендуется пациентам с 3 генотипом, опытом лечения, без цирроза. Если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела.

У наивных пациентов с 3 генотипом и циррозом, если присутствует Y93H, необходимо добавить рибавирин, исходя из массы тела, или использовать другую рекомендованную терапию.

1. Элбасвир/гразопревир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1b.

1. Глекапревир / пибрентасвир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6, в отношении которых решается вопрос о назначении глекапревир / пибрентасвир в течение 8, 12 или 16 недель.

1. Ледипасвир/софосбувир

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1b.

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для наивных пациентов с генотипом 1а.

Тестирование NS5A RAS не рекомендуется для наивных пациентов с генотипом 1а или 1b без цирроза, с вирусной нагрузкой менее 6 млн МЕ/мл, относительно которых решается вопрос о 8-недельном курсе лечения.

1. Паритепаревир/ритонавир/омбитавир с дасабувиром и рибавирином или без него; паритепаревир/ритонавир/омбитавир с рибавирином

Тестирование RAS не рекомендуется для наивных или получавших лечение пациентов с генотипом 1 или 4 соответственно.

1. Софосбувир/велпатасвир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 4, 5 или 6 инфекций, относительно которых решается вопрос о лечении в течение 12 недель.

1. Софосбувир/велпатасвир / воксилапревир

Тестирование RAS не рекомендуется для пациентов с генотипом 1, 2, 3, 4, 5 или 6 инфекций, относительно которых решается вопрос о лечении в течение 12 недель.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Кожанова, Татьяна Викторовна. Первичная лекарственная резистентность вируса гепатита В : диссертация . кандидата медицинских наук : 03.02.02 / Кожанова Татьяна Викторовна; [Место защиты: ГУ "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН"].- Москва, 2010.- 114 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Определение, методы выявления, распространенность лекарственной резистентности вируса гепатита В (обзор литературы)

1.1. Вирусный гепатит В — возбудитель, патогенез, клиника (краткая характеристика)

1.2. Противовирусные препараты в терапии ХГВ 17

1.3. Механизм действия аналогов нуклеозидов/нуклеотидов - ИОТ 19

1.4. Определение лекарственной резистентности и механизм ее формирования 23

1.5. Разнообразие мутаций в гене полимеразы ВГВ, 28 ассоциированных с развитием лекарственной устойчивости

1.6. Взаимное влияние гена полимеразы и поверхностного гена ВГВ 33

1.7. Методы определения лекарственной устойчивости ВГВ 36

1.8. Распространенность первичной лекарственной устойчивости ВГВ 44

Собственные исследования 52

Глава 2. Материалы и методы исследования 52

1. Материалы исследования

1.1. Характеристика пациентов с ВГВ - моноинфекцией 52

1.2. Характеристика пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГВ 54

2. Методы исследования 55

2.1. Серологические маркеры ВГВ-инфекции 55

2.2. Молекулярные маркеры ВГВ-инфекции 56

2.3. Сравнительная оценка методов определения генотипа ВГВ и мутаций в гене полимеразы ВГВ (INNO-LiPA HBV DR v2, INNO-LiPA HBV genotyping и метода прямого секвенирования)

2.4. Методы статического анализа результатов исследований Результаты исследований 61

Глава 3. Распространенность первичной лекарственной устойчивости ВГВ в регионах Российской Федерации

3.1. Распространенность первичной лекарственной устойчивости 61 ВГВ в регионах Российской Федерации среди ВГВ-моноинфицированных пациентов

3.2. Распространенность первичной лекарственной устойчивости 67 ВГВ в регионах Российской Федерации среди ВГВ/ВИЧ -коинфицированных пациентов

Глава 4. Анализ аминокислотных замен перекрывающегося участка Р-гена и S-гена

Глава 5. Эпидемиологическая, вирусологическая и клинико-биохимическая характеристика пациентов с наличием и отсутствием первичной лекарственной резистентности ВГВ

Глава 6. Сравнительная характеристика двух диагностических тестов (INNO-LiPA HBV DR v2, INNO-LiPA HBV genotyping и метода прямого секвенирования), предназначенных для определения генотипа ВГВ и мутаций в гене полимеразы ВГВ

Обсуяедение полученных результатов 96

Практические рекомендации 107

Введение к работе

Вирусный гепатит В (ГВ) является глобальной медицинской и социальной проблемой. Это обусловлено его повсеместным распространением среди различных групп населения, многообразием клинических форм и исходов (включая цирроз печени (ЦП) и первичный рак печени), стабильно-высокими показателями заболеваемости (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко, 2003).

В терапии хронического гепатита В (ХГВ) применяются интерфероны-а (стандартные, пегилированные) и аналоги нуклеоз(т)идов - ингибиторы обратной транскриптазы (ИОТ).

Длительная терапия аналогами нуклеоз(т)идов ассоциирована с риском

формирования лекарственной устойчивости ВГВ, и вследствие, этого с прогрессированием течения заболевания (F. Wightman; 2004, Т. Yamazhan, 2007).

Продолжительная персистенция генома вируса гепатита В (ВГВ) в инфицированных гепатопитах и высокая частота возникновения спонтанных мутаций в вирусном геноме являются основой для селекции мутантных вариантов ВГВ, ассоциированных с формированием лекарственной устойчивости к ИОТ. Показано, что мутации в гене полимеразы ВГВ, связанные с лекарственной резистентностью, могут возникать до начала проведения противовирусной терапии (ПВТ) ИОТ, и инфицирование такими вариантами вируса может приводить к формированию первичной лекарственной устойчивости (R. Colonno, 2006; М. Ghany, 2007).

Выявление вариантов ВГВ с мутациями в гене полимеразы (Р-ген), ассоциированных с развитием лекарственной устойчивости до начала проведения лечения, является клинически важным аспектом при ведении пациентов, нуждающихся в терапии аналогами нуклеоз(т)идов. Анализ мутантных вариантов ВГВ, связанных с лекарственной резистентностью, позволит предупредить обострение заболевания у таких пациентов, связанное с неэффективностью противовирусных препаратов. При высоком риске прогрессировать вирусного ГВ, особенно у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ, ранее выявление устойчивых к терапии вариантов ВГВ является наиболее значимым. Используемый для детекции мутантных вариантов ВГВ метод должен быть достаточно чувствительным, чтобы применяться как до начала терапии нуклеоз(т)идными аналогами, так и в процессе лечения, когда уровень виремии может

быть очень низким и/или когда мутантные варианты ВГВ присутствуют в общей вирусной популяции в меньшей доле (J. Нео, 2008; С. Osiowy, 2006).

Данные о частоте первичной лекарственной резистентности ВГВ среди пациентов с острым и хроническим ГВ ограничены, поэтому в настоящее время все больше внимания уделяется изучению распространенности мутантных вариантов ВГВ среди ВГВ-инфицированных пациентов, не получающих терапию ИОТ.

Эпидемиологические и вирусологические аспекты первичной лекарственной устойчивости ВГВ к терапии аналогами нуклеоз(т)идов среди ВГВ-инфицированных пациентов в Российской Федерации (РФ) ранее не изучались. Отсутствуют сведения о спектре мутаций, приводящих к развитию лекарственной устойчивости ВГВ, об их распространенности в регионах РФ с различной интенсивностью циркуляции ВГВ.

В связи с этим актуальным является определение эпидемиологических и вирусологических характеристик вариантов ВГВ, устойчивых к терапии аналогами нуклеоз(т)идов, среди пациентов, ранее не получавших ПВТ. Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Изучить распространенность вариантов ВГВ с наличием мутаций, связанных с лекарственной устойчивостью, среди инфицированных ВГВ лиц, ранее не получавших противовирусную терапию аналогами нуклеоз(т)идов, в регионах Российской Федерации с различной степенью интенсивности циркуляции ВГВ.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

определить частоту выявления мутаций в Р-гене ВГВ, связанных с лекарственной устойчивостью среди пациентов с ВГВ-моноинфекцией и ВГВ/ВИЧ-коинфекцией, ранее не получавших терапию аналогами нуклеоз(т)идов;

охарактеризовать аминокислотные замены в Р-гене ВГВ;

сравнить вирусологические и клинико-биохимические показатели у лиц с наличием и отсутствием первичной лекарственной устойчивости ВГВ;

выбрать метод скрининга мутаций в Р-гене ВГВ, ассоциированных с развитием лекарственной устойчивости к аналогам нуклеоз(т)идов;

разработать алгоритм выявления лекарственной устойчивости ВГВ для оптимизации выбора противовирусного препарата.

Научные положения, выносимые на защиту

Частота выявления первичной лекарственной устойчивости ВГВ к аналогам нуклеоз(т)идов в группе пациентов с ВГВ-моноинфекцией составила 6,2% (17/273), с ВГВ/ВИЧ-коинфекцией - 10,0% (3/30). Анализ распространенности мутантных вариантов ВГВ в изучаемых регионах Российской Федерации показал, что наибольшее число случаев первичной лекарственной резистентности ВГВ регистрируется среди ВГВ-инфицированных пациентов Московский области (15%; 9/60, р Первичная лекарственная резистентность вируса гепатита В