Что такое репродуктивный гепатит

Вирусный гепатит В (ГВ)
Этиология. Возбудитель- вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм ("полные" частицы Дейна), имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов НВсАд, НВеАд и НВхАд. Первый из них - ядерный ("core") антиген НВсАд - обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков. Обладает высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген - НВеАд - находится в связи с НВсАд и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности. НВхАд - активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарциномы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg ("австралийский антиген"). В зоне, предшествующей S-антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания. Так, кроме нормального "дикого" HBV-варианта, существуютмутантные формы: вариант "Сенегал", при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg; HBVe(-), при котором не определяется НВеАд и др.
Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 °С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 °С - через 60 мин), действии дезинфектантов.
Эпидемиология. Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах - слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10-6 - 10-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ - источников инфекции - огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн человек.
Основной механизм передачи инфекции - гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся:
1) половой - при половых контактах, особенно гомосексуальных;
2) вертикальный - от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов.
Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у НВеАд-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у НВеАд-негативных - менее 10%;
3) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т. п.
Искусственный путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.
Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20 % детей. HBsAg чаще выявляют у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно, пожизненный иммунитет.
Патогенез. Из места внедрения ВГВгематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.
Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНК-полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходиттранскрипция прегенома с образованием новой "минус"-цепи ДНК. После разрушения прегенома "минус"-цепь ДНК служит матрицей для образования "плюс"-цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку, покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге - исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антител озависимых киллеров, макрофагов и антител на антигены ВГВ, печеночно-специфического липопротеина и ряда измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями (см. "Патогенез ГА"). У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.
При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера). В более тяжелых случаях - субмассивные и массивные некрозы печени, которые как и распространенные "мостовидные" и мульти-лобулярные некрозы являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутри печеночных желчных ходов с образованием в них "желчных тромбов", увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.
В патогенезе ГВ, кроме реппикативной, выделяют также интеаративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.
Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидам и печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С и др.).
Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке - интегративных или репликативных.
Клиника. Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В.
А. По цикличности течения:
I. Циклические формы.
1. Острый ГВ - бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза).
2. Острый ГВ с холестати чески м синдромом.
II. Персистирующие формы.
1. Носительство ВГВ -хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса).
2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.
III. Прогрессирующие формы.
1. Молниеносный (фульминантный) гепатит.
2. Под острый гепатит.
3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени).
IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.
Б. По тяжести заболевания: легкого, средней тяжести, тяжелого течения.

Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН)-печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).
Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), смерть.

Инаппарантный и субкпинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК-ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте кроме того могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)
Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитопитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.
Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный (разгара) и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода - от 6 нед добмес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже - укорачивается или затягивается до 3-4 нед. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза - зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10 %) отмечаются экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости). При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови - повышенную активность АлАТ.
Продолжительность желтушного периода - 2-6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У 1/3 больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом.холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.
Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотно-эластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации - неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.
Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2-12 мес) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.
Безжелтушная форма ГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.
Острая циклическая форма ГВ с хопестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза.
При тяжелых формах болезни (30-40 % случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой ("шафранной") желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50 % и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 нед и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является ОПН, развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10 % больных этой формой болезни.
Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением "печеночного запаха" изо рта.
Диагностика. Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на парентеральные вмешательства, контакте больным, внутривенные введения наркотиков в сроки, соответствующие периоду инкубации), клинического обследования (выявление характерной цикличности болезни и клинико-биохимических синдромов). Манифестные формы ГВ характеризуются высокой аминотрансфераземией, билирубинемией (желтушная форма), снижением сулемового титра и нормальными значениями тимоловой пробы в начале заболевания. Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования - обнаружение маркеров ГВ-вирусной инфекции.

ВОП должен уметь назначить обследование на маркеры ГВ и дать предварительную интерпретацию полученным данным (табл. 2, 3).
При остром ГВ, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов, в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВс. В период разгара желтухи (через 1-1,5 мес от начала заболевания) - HBsAg, HBeAg и HBV-DNA, которые выявляются непостоянно. С большим постоянством определяются IgM анти-НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти-НВс, анти-НВе, позднее - анти-НВс (total) и IgG анти-НВс. Персистирование HBeAg при отсутствии анти-НВе - прогностический признак хронизации инфекции.
Лечение. Больных гепатитом В госпитализируют в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический режим (стол № 5), которого бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При среднетяжелом течении нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокорти костер он ды, обычно преднизолон, в дозе 40-90 мг/сут с постепенным снижением суточной дозы на протяжении 3-4 нед. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях ГВ с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.). Отмечен положительный эффект от применения препаратов интерферона и противовирусных препаратов (азидо-тимидин, ламивудин, криксиван и др.).
После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяют в зависимости от клинико-биохимических показателей (повышение АлАТ в 2-3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности).
В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6-12 мес, при необходимости - более. У 10-14 % пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.
Профилактика ГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции. Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ естественными путями имеет значение просветительская работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи вируса необходим строгий контроль доноров крови, а также доноров различных органов и спермы. Кровь и ее препараты должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.

Однако эпидемический процесс при ГВ-инфекции можно регулировать только с помощью вакцин. Созданы плазменные, генно-инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся отматерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Во многих странах проводится вакцинация медицинских работников - хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами.
Кроме того, для профилактики используют специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее, чем через 48 ч после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.

Вирусные гепатиты. Это нужно знать!

Что такое гепатит?

Вирусный гепатит — это воспаление печени, вызываемое одним из 5 вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Эти вирусы передаются разными путями: гепатит А и Е — через загрязненные пищевые продукты и воду; гепатит В — через небезопасную кровь и другие жидкости организма; гепатит С — в основном, через зараженную кровь и гепатит D — в качестве дополнительной инфекции при наличии гепатита В.
Все эти вирусы вызывают острый гепатит, для которого характерны усталость, потеря аппетита, повышенная температура и желтуха. Большинство людей полностью выздоравливают, но среди незначительной доли людей острый гепатит может приводить к смерти. Кроме того, инфекции гепатита В и С могут становиться хроническими и приводить к развитию цирроза и рака печени. По оценкам, от разных форм вирусного гепатита ежегодно умирает примерно 1,4 миллиона человек.

Инфекции гепатита распространены во всем мире. Во многих странах данных о распространенности инфекции нет; тем не менее, по оценкам, полмиллиарда человек хронически инфицированы вирусом гепатита В или С. По оценкам, такие хронические инфекции приводят к 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени.

Профилактика и лечение

Инфекцию гепатита можно предотвратить путем обеспечения безопасных пищевых продуктов и воды (гепатит А и Е), с помощью вакцин (гепатит А, В и Е), проверки донорской крови, обеспечения стерильного инъекционного оборудования и инфекционного контроля (гепатит В и С). Однако одних лишь усилий по профилактике и повышению осведомленности недостаточно. Хронические инфекции гепатита В и С можно лечить, но большинство людей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, не имеют доступа к лечению из-за отсутствия скрининга и клинических услуг, а также из-за высоких цен на некоторые лекарства от гепатита.

Осложнениями вирусных гепатитов

могут стать заболевания желчных путей, печеночная кома, которая, если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается лечению, является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаев.

Печеночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы.
Весьма неблагоприятным и частым исходом вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи вируса является их переход в хроническую стадию, при этом болезнь приобретает затяжные формы.
Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С и D, сами не болеют, но, являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих.

Хронический гепатит опасен

тем, что он может переходить в цирроз печени или заканчиваться развитием рака печени. С этой точки зрения, самым коварным врачи считают гепатит С. При этой форме гепатита в 70-80% случаев его острая стадия переходит в хроническую форму, хотя внешних признаков заболевания может и не быть.
Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или В и С. Встречается даже В + D + С. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимания на болезнь.

Цирроз печени

(разрастание плотной соединительной ткани) возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие цирроза печени приводит к нарушению кровообращения в этом органе, расширению вен пищевода и желудка (варикоз). Эти вены растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложной врачебной помощи. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), которая приводит к увеличению живота. Если цирроз печени уже сформировался, то вылечить его нельзя, и поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше.

В последние десятилетия отмечается рост заболеваний печени. Причинами этого является плохая экология, алкоголизация населения и употребление суррогатов алкоголя, наркотизация, большое, и часто не контролируемое врачом, применение лекарственных средств и БАДов, широкая распространенность вирусных гепатитов С и В. Независимыми заболеваниями печени, ухудшающим прогноз при вышеперечисленных поражениях, являются ожирение и неконтролируемый сахарный диабет.

Вирусы гепатитов А и Е вызывают заболевания, сопровождающиеся желтухой, но они не приводят к хроническому течению и циррозу. В странах с низким социальным уровнем и невысокими социально-гигиеническими навыками населения к 30 годам, практически каждый человек переболевает гепатитом А и имеет стойкий и пожизненный иммунитет к данной инфекции. Гепатит Е распространен в южных странах и представляет большую опасность для беременных женщин.

Гепатиты В и С являются парентеральными, то есть заражение возможно при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек, при этом, вирус передается через кровь и другие биологические жидкости.

В случае возникновения острой формы гепатита В, лечение гепатита сходно с тем, которое применяется при гепатите А. Пациент в этом случае редко нуждается в специфической противовирусной терапии.

Опасность для здоровья представляют хронические вирусные гепатиты В и С.

При этом данный риск тем выше, чем дольше находится вирус в организме. Вторая угроза для пациента – это нарушение функции печени, которое также развивается незаметно, исподволь, в течение многих лет, но неминуемо приводит к развитию цирроза. Одновременное воздействие алкоголя, наркотиков, избыточная масса тела и бесконтрольный прием ЛС быстро и серьезно дестабилизируют ситуацию и ускоряют наступление этих грозных исходов вирусных гепатитов В и С. Поэтому во всем мире врачи и научные эксперты в данной области уделяют огромное внимание своевременной диагностике заболевания, определению активности и стадии процесса в печени с целью проведения лечения гепатита с помощью противовирусных препаратов, которые губительно действуют на вирусы.

Лечением гепатитов в острой фазе в основном занимаются врачи-инфекционисты, так как именно они могут наиболее четко и грамотно провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

С чем это связано? Гепатолог – специалист, который знает о печени все, обладает определенными профессиональными навыками и имеет в своем распоряжении соответствующую диагностическую аппаратуру для наблюдения за состоянием печени.

На сегодня в лечении гепатита С мировая медицина достигла ошеломляющих результатов.

В большинстве случаев прием современных высокотехнологичных противовирусных препаратов прямого действия в виде таблеток позволяет избавиться от вируса ПОЛНОСТЬЮ через 3-6 мес лечения гепатита С.

Однако позднее начало лечения гепатита С (на стадии цирроза печени) снижает эффективность лечения и увеличивает риски развития гепатоцеллюлярного рака. Старые схемы лечения гепатита С (на основе интерферона) также до сих применяются в России, они менее эффективны, более длительны (особенно для генотипа 1 ) и имеют большое количество нежелательных явлений (побочных эффектов). В Европе и США эти схемы лечения гепатита С практически не используются.

В большинстве случаев это лечение гепатита В также сопровождается исчезновением вируса из крови, но с возможным остаточным персистированием (сохранением) вирусного генома в клетках печени. При этом данная стратегия лечения гепатита В безусловно предотвращает развитие цирроза печени и снижает во много раз риски гепатоцеллюлярного рака.

Одновременно с применением препаратов прямого противовирусного действия (цель – уничтожение вируса) необходимо восстановить и нарушенную вирусом функцию печени, компенсировать состояние пациента после побочного воздействия длительной терапии. Эту задачу решает так называемая базисная (поддерживающая ) терапия.

Итак, что должен знать больной о своем заболевании (хронические гепатиты В и С)?

Необходима точная, профессиональная диагностика стадии и активности заболевания
Необходима точная оценка рисков конкретного пациента в отношении цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака
Пациент должен вести здоровый образ жизни с полным отказом от приема любых алкоголь-содержащих напитков и наркотиков
Если у Вас имеется ожирение, важная цель – снижение массы тела
Лечение хронического гепатита С на сегодня возможно
Эффективно в 94-100% в течение короткого времени (3-6 мес.) Важно, что современное лечение без применения интерферона практически БЕЗОПАСНО
Лечение хронического гепатита В – более длительный процесс, но добиться значительного успеха также реальная цель
Необходимо сотрудничество и взаимодействие пациента и врача в решении этой сложной проблемы
Нельзя откладывать лечение хронический вирусных гепатитов В и С на неопределенный срок
Заболевание легче и дешевле лечить до развития цирроза и рака печени
Если у Вас не было вакцинации против гепатита В, то ее необходимо срочно провести
Вакцинация в большинстве случаев надежно защищает от заражения вирусом гепатита В, однако, вакцин против гепатита С нет

Лечение гепатита в Нижнем Новгороде с успехом проводится в МЦ “Тонус” под руководством и наблюдением одного из ведущих гепатологов в городе. В лечении хронических гепатитов В и С используются самые современные, передовые методы, которые позволяют добиться наилучшего результата.

Лечение хронического гепатита В и С возможно! Не откладывайте шанс на здоровую жизнь!

Записаться на прием к врачу-гепатологу вы можете по телефону 8 (831) 411-11-22

В Украине в 2015 г. родилось 411,8 тыс. детей [1]. С учетом известной распространенности вирусных гепатитов (ВГ) среди беременных [1] (1,1% инфицированы вирусом гепатита В и 3,1% – вирусом гепатита С, теоретически вирусами гепатита В и С могли быть инфицированы 17 295 новорожденных. При этом вероятность развития хронических форм инфекции при перинатальном инфицировании превышает 90%. Последние, как известно, могут прогрессировать в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному – состояния, потенциально ограничивающие продолжительность жизни. Все это, в совокупности с неблагоприятной демографической ситуацией в Украине, делает проблему вирусных гепатитов у женщин репродуктивного возраста чрезвычайно актуальной.

Скрининг беременных на ВГВ, точнее, на наличие его поверхностного антигена (HBsAg), более 30 лет был обязателен, и более или менее точными данными о распространенности ВГВ мы были обязаны именно систематическому скринингу беременных. Скрининг беременных на ВГС в Украине является рекомендованным, а его стоимость пациентам не возмещается. Поэтому он проводится нерегулярно, и о распространенности маркеров ВГС мы знаем только из небольших популяционных исследований. Тем не менее, когда скрининг выполняется, в том числе и за собственные средства пациента, он должен быть проведен правильно (табл. 1).

Таблица 1. Маркеры для скрининга на гепатит В и С

Гепатит

Скрининговые маркеры

Код СИНЭВО

HBsAg
anti-HBc суммарные (IgM + IgG) или IgG

1035
2010

anti-HCV суммарные (IgM + IgG) или IgG
РНК HCV ПЦР

2013
3003

Ниже приводим клинический случай.

Пациентка К., 1985 г. р., встала на учет в женской консультации 02.02.17. Срок беременности определен в 12 нед. Была обследована на маркеры гепатита и ВИЧ, выявлен HBsAg. Пациентке было рекомендовано пройти повторное обследование и обратиться к инфекционисту. При повторных исследованиях 13 и 15 марта 2017 г. HBsAg не обнаружен. Печеночные пробы были в норме. При УЗИ органов брюшной полости (ОБП) выявлена гемангиома печени.

Приведенный пример демонстрирует необходимость придерживаться рекомендованной стратегии скрининга и не ограничиваться исследованием лишь одного HBsAg. Вероятнее всего, положительные результаты обследования от 02.02.17 являются ложноположительными. Однако с учетом того, что пациентка обследовалась повторно спустя полтора месяца, исключить острый ВГВ в начале февраля сложно, так как за это время она могла и выздороветь. Ретроспективно разрешить вопрос представлялось единственно возможным способом – обследовав пациентку на наличие антител к сердцевинному антигену вируса. Результат оказался отрицательным, что однозначно подтверждает факт ложноположительного первого исследования HBsAg. В то же время, если бы пациентка была обследована на оба маркера сразу, как это предписывается методикой скрининга на ВГB, подобной проблемы не возникло бы.

Оптимально, когда обследования на различные заболевания, в том числе и инфекционные, оказывающие неблагоприятное влияние на течение беременности и развитие плода, проводятся до беременности, на этапе ее планирования. И хотя это случается намного реже, чем нам хотелось бы, обсудить тактику врача при выявлении у женщины или ее полового партнера вирусного гепатита, безусловно, стоит. Хорошим примером могла бы быть история пациентки П.

У пациентки П., 1977 г. р., хронический ВГС, генотип 1в, с минимальной активностью и фиброзом (A0-1F0-1 по шкале METAVIR согласно FibroTest). Перенесенный в прошлом острый ВГВ (со слов пациентки, ранее обнаруживали антитела к HBcAg). О ВГС знает с 2002 г., не лечилась. Периодически проходит обследование, которое подтверждает непрогрессирующий характер заболевания. Имеет 2 здоровых детей 8 и 10 лет. Причиной визита к инфекционисту было решение вопроса о возможных рисках инфицирования ребенка во время беременности и способах предотвращения передачи гепатита внутри семьи.

Настоящий пример является прекрасной иллюстрацией теоретических данных о низкой вероятности перинатального инфицирования ВГС. С большой долей уверенности можно было бы утверждать, что и третья беременность завершилась бы рождением здорового ребенка. Однако минимальный совокупный риск все же существует и оценивается

HBV

HCV

Очень низкий ( 7 копий/мл) вирусной нагрузкой в совокупности с симультанной вакцинацией новорожденных предупреждало внутриутробное инфицирование, в то время как у 8 из 88 новорожденных, получивших только симультанную вакцинацию, чьи матери отказались от медикаментозной профилактики внутриутробного инфицирования, был выявлен HBsAg (рис. 4) [1].

Хотя при ВГС риск перинатального инфицирования намного меньше и, скорее всего, не превышает 5%, его никак нельзя предупредить.

В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что, в отличие от ко-инфицированных ВИЧ больных ВГС, кесарево сечение не снижает вероятность его вертикальной передачи [1, 2]. Нет достаточных доказательств того, что кесарево сечение предупреждает трансмиссию и развитие ВГВ, если другие виды профилактических мероприятий проводятся своевременно и в полном объеме [1].

Таким образом, если женщина только планирует беременность, оптимальным способом профилактики вертикальной передачи ВГС является его лечение до наступления беременности, а при ВГВ – симультанная вакцинация в первые сутки жизни новорожденного и медикаментозная профилактика внутриутробного инфицирования у матерей с высокой вирусной нагрузкой с конца II – начала III триместра беременности.

Следует считать, что здоровье ребенка определяется здоровьем матери. Поэтому в семьях, где отец ребенка инфицирован ВГВ или ВГС, должны быть предприняты меры, направленные на предупреждение инфицирования будущей матери. В случае ВГВ у мужа это должна быть плановая вакцинация женщины по схеме 0-1–6 мес. В случае ВГС риск инфицирования супругов при половых контактах минимален и, скорее всего, не превышает 5%. Раньше этим можно было пренебречь. Однако в настоящее время следует предлагать лечение ВГС, которое почти в 95% случаев приводит к элиминации инфекции и, таким образом, нивелирует даже минимальные риски инфицирования. Правда, в этом случае, так же как и при вакцинации женщины, беременность должна быть отложена на 6 мес (3 мес продолжается лечение ВГС и в течение 3 мес оцениваются его результаты).

Похожей тактики следует придерживаться и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Если женщина здорова, а муж болен ВГВ, ее следует привить и планировать беременность после завершения полного курса вакцинации [1]. Это позволит предупредить инфицирование матери, а от нее – ребенка. Однако вакцинация никак не повлияет на шансы успешного ЭКО: известно, что у мужчин, больных HBV-инфекцией, снижается подвижность сперматозоидов. Пары, где мужчина инфицирован, имеют меньшую частоту фертилизации после ЭКО. Однако этот риск не связан с подвижностью сперматозоидов [1].

Имеется анекдотическое сообщение, где показано, что у 190 HBV-инфицированных женщин, у которых впервые проводилось ЭКО, частота как беременностей (родов), так и имплантаций была выше по сравнению с неинфицированным контролем (53,3% против 24,2% и 43,3% против 18,4%, соответственно) [1]. Однако, надо полагать, наличие гепатита у женщины, так же как и у мужчины, все-таки снижает шансы на успешное ЭКО.

Так, Hanafi NF с соавт. показали отсутствие ответа на стимуляцию у женщин, больных ВГС, намного чаще, чем у серонегативных или анти-HCV-позитивных, но HCV ПЦР-негативных пациенток (р = 0,0001) [1]. Частота беременности была значительно ниже среди HCV ПЦР-позитивных пациенток по сравнению с остальными группами (5,3 и 48%). Возможно, это было связано с выявленной авторами обратной связью между числом ооцитов и вирусной нагрузкой (0,419; р = 0,007). Эти данные говорят в пользу необходимости лечения ВГС перед проведением ЭКО независимо от того, кто инфицирован в супружеской паре – мужчина или женщина.

И хотя в эксперименте показан мутагенный эффект HCV на хромосомы сперматозоидов с риском генетических изменений и/или хромосомных аберраций вследствие способности гена С ВГС проникать через мембрану сперматозоида и интегрироваться в геном, возможность инфицирования ребенка от больного ВГС отца при здоровой матери показана не была [1, 2]. В случае, если мужчина по каким-либо причинам отказывается от лечения ВГС до проведения ЭКО, следует прибегнуть к отмыванию спермы или ее интрацитоплазматической инъекции [1]. Последний метод значительно снижает риски передачи инфекции от HCV-позитивного мужчины в случае серонегативного статуса женщины [1].

На основании приведенных выше данных, оптимальная тактика подготовки к ЭКО в случае наличия гепатита у одного из супругов должна выглядеть следующим образом (рис. 5).

Рис. 5. Оптимальная тактика подготовки к ЭКО при наличии вирусного гепатита у одного из супругов

Таким образом, в случае ВГС, как у мужчины, так и у женщины, должна предлагаться противовирусная терапия в расчете на то, что излечение увеличит шансы на успешное ЭКО и полностью предотвратит риск вертикальной трансмиссии гепатита в случае инфекции у женщины.

В случае ВГВ у мужчины женщина должна быть вакцинирована до начала процедуры ЭКО. Если инфицирована женщина, мужчина также должен быть вакцинирован до начала ЭКО. Поскольку пока не существует лечения, которое бы приводило к гарантированной эрадикации HBV-инфекции, в отношение потомства инфицированной ВГВ женщины должны быть предприняты меры, предупреждающие или снижающие риск инфицирования: превентивная противовирусная терапия в случае высокой вирусной нагрузки во время беременности и симультанная вакцинация новорожденного.

3. Tan, J., Surti, B., Saab, S. Pregnancy and cirrhosis. Liver Transplant. 2008;14:1081-91.

4. Tang, J.R., Hsu, H.Y., Lin, H.H., et al. Hepatitis B surface antigenemia at birth: a long-term follow-up study. J Pediatr. 1998;133(3): 74-7.

5. Tosone, G., Maraolo, A.E., Mascolo, S., et al. Vertical hepatitis C virus transmission: Main questions and answers. World J Hepatol. 2014:6(8):538-48.

6. Dunkelberg, J.C., Berkley, E.M.F., Thiel, K.W., Leslie, K.K. Hepatitis B and C in Pregnancy: A Review and Recommendations for Care. J Perinatol. 2014;34(12):882-91.

7. ACOG Committee Opinion. Breastfeeding and the risk of hepatitis C virus transmission. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66(3):307-8.

8. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. A significant sex – but not elective cesarean section – effect on mother-to child transmission of hepatitis C virus infection. J Infect Dis. 2005;193:1872-9.

9. Valladares, G., Chacaltana, A., Sjogren, M.H. The management of HCV-infected pregnant women. Ann Hepatol. 2010;9:92-7.

10. Wiseman, E., Fraser, M.A., Holden, S., et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience. Med J Aust. 2009;190(9):489-92.

11. Han, G.R., Cao, M.K., Zhao, W., et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2011;55:1215-21.

12. Ghamar Chehreh, M.E., Tabatabaei, S.V., Khazanehdari, S., Alavian, S.M. Effect of cesarean section on the risk of perinatal transmission of hepatitis C virus from HCV-RNA+/HIVmothers: a metaanalysis. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:255-60.

13. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Morbidity And Mortality Weekly Report. 1998;47(RR19):1-39.

14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Number 248, July 1998 (replaces No. 174, November 1992). Int J Gynaecol Obstet. 1998;63(2):195-202.

15. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recommendations for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of autologous gametes: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(2):340-6.

16. Oger, P., Yazbeck, C., Gervais, A., et al. Adverse effects of hepatitis B virus on sperm motility and fertilization ability during IVF. Reprod Biomed Online. 2011;23(2):207-12.

17. Lam, P.M., Suen, S.H., Lao, T.T., et al. Hepatitis B infection and outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer treatment. Fertil Steril. 2010;93(2):480-5.

18. Hanafi, N.F., Abo Ali, A.H., Abo el kheir, H.F. ICSI outcome in women who have positive PCR result for hepatitis C virus. Hum Reprod. 2011;26(1):143-7.

19. Zhu, Y., Ma, M., Huang, J., et al. Effects of Hepatitis C Virus Infection on Human Sperm Chromosomes. Clin Lab. 2016;62(3):373-9.

20. Ma, M., Zhu, Y., Wang, D., et al. Research on the Vertical Transmission of Hepatitis C Gene from Father-to-child via Human Sperm. Clin Lab. 2016;62(1-2):1-6.

21. Garrido, N., Gil-Salom, M., Martínez-Jabaloyas, J.M., Meseguer, M. First report of the absence of viral load in testicular sperm samples obtained from men with hepatitis C and HIV after washing and their subsequent use. Fertil Steril. 2009;92(3):1012-5.

22. Nesrine, F., Saleh, H. Hepatitis C virus (HCV) status in newborns born to HCV positive women performing intracytoplasmic sperm injection. Afr Health Sci. 2012;12(1):58-62.

І. А. Зайцев
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Чимала кількість різноманітних захворювань печінки, які пов’язані з перебігом вагітності, є досить поширеними і зустрічаються не менш ніж у 3% вагітних. Дана патологія є однією з найважливіших причин розвитку широкого спектру різної патології як у вагітних, так і у плода і новонароджених. Особливої гостроти і актуальності проблема зміни функціональних печінкових тестів при вагітності набуває в зв’язку з неостанньою роллю патології печінки в материнській і перинатальній смертності. В останні роки на підставі великої кількості спостережень і статистичних даних були отримані важливі відомості щодо деталей механізму даної патології, розроблено та уточнено методи діагностики, а також докладні схеми лікування захворювань печінки у вагітних жінок в різні терміни вагітності. Зібрано та ретельно перероблено великі дані щодо зміни різноманітних функціональних печінкових тестів в різні терміни вагітності як при нормальному, так і при ускладненому її перебігу. У публікації наводяться останні відомості про особливості обстеження, тактики ведення, перебігу захворювання у жінок з хронічними вірусними гепатитами як під час вагітності, так і в терміни, що передують їй, та в післяродовий період. Висвітлено питання тактики планування вагітності в парах, де на хронічний вірусний гепатит хворіє лише один з партнерів.

Ключові слова: функціональні печінкові тести, вагітність, маркери, хронічний гепатит, обстеження, тактика, ЕКЗ, інфікування.

I. A . Zaytsev
National Medical University named after O.O. Bogomolets

A large number of various liver diseases that are associated with the course of pregnancy are quite common and occur in at least 3% of pregnant women. This pathology is one of the most important reasons for the development of a wide range of different pathologies both in pregnant women and in the fetus and newborns. Particularly acute and urgent problem of functional liver tests during pregnancy becomes due to the non-permanent role of liver pathology in maternal and perinatal mortality. In recent years, based on a large number of observations and statistical data, important information was obtained on the details of the mechanism of this pathology, the methods of diagnosis were developed and specified, as well as detailed schemes for the treatment of liver diseases in pregnant women in different stages of pregnancy. Large data were collected and carefully processed to change the various functional liver tests at different periods of pregnancy, both in normal and with complicated course of pregnancy. The publication provides the latest information on the peculiarities of the survey, tactics of conduct, the course of the disease in women with chronic viral hepatitis both during pregnancy and in the terms preceding her and in the postpartum period. The issue of pregnancy planning in pairs is discussed, where only one of the partners is ill with chronic viral hepatitis.

Key words : functional liver tests, pregnancy, markers, chronic hepatitis, physical examination, tactics, IVF, infection.

Читайте также: