Что такое инфильтрат при гепатите
При макроскопической оценке биоптата обращают внимание на фрагментирование столбика ткани печени, что часто наблюдается при циррозе При значительно выраженном стеатозе биоптат имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирующем растворе. У больных холестатическими заболеваниями печени биоптат может иметь зеленоватый оттенок.
Гистологическое исследование производится на основании анализа множественных срезов, полученных из парафиновых блоков. Помимо стандартной окраски гематоксилином и эозином применяют специальные окраски для исследования соединительной ткани (окраска трихромом или импрегнация серебром), реакция Пирлса помогает выявлять гранулы гемосидерина, содержащиеся в цитоплазме гепатоцитов и макрофагов. В качестве дополнительных используются окраски роданидом для выявления меди при болезни Вильсона; орсеином для обнаружения поверхностного антигена HBV, красным конго и тиофлавином-Т для выявления амилоидных фибрилл.
Гистологическая оценка биоптата является многоступенчатым процессом, при котором последовательно характеризуются
- изменения архитектоники печени,
- портальные тракты,
- внутридольковые изменения,
- изменения гепатоцитов.
Первым этапом является оценка сохранности долъкового строения печени. Достаточным для анализа считается биоптат, длиной не менее 1,5см (при диаметре иглы 1,6мм) содержащий не менее 4-х портальных трактов. Следует принимать во внимание соотношение между печеночными венами и портальными трактами, которое нарущается при некрозах с коллапсом паренхимы и формировании Фиброзных рубцов. Узловое строение печени наблюдается при циррозе (узлы окружены фиброзной тканью) или узловой гиперплазии печени (окружены атрофичными гепатоцитами). Узловая регенераторная гиперплазия наблюдается преимущественно при сосудистых поражениях за счет хронической ишемии ткани печени, а также при синдроме Фелти.
Холестатические поражения печени принципиально могут быть разделены на две группы: хронические (как правило, внутрипеченочный холестаз) и острые (как правило, внепеченочный холестаз).
Патотологические проявления острого холестаза не позволяют выявить этиологию, гистологические проявления хронического внутрипеченочного холестаза могут быть более специфичны. При остром холестазе преимущественно страдает центральная зона ацинуса, в которой наблюдаются желчные озера/инфаркты. Встречаются канальцевые желчные пробки, расширение портальных трактов за счет полиморфноядерной инфильтрации и пролиферации эпителия холангиол. При хронических холестатических заболеваниях печени преимущественно изменения наблюдаются перипортально. Характерно наличие перидуктального фиброза (при склерозирующем холангите) или гранулем (при первичном билиарном циррозе), дуктопении, ксантоматозной трансформации гепатоцитов, накопление меди и отложение гиалина Маллори в перипортальных или перисептальных гепатоцитах. Нередко наблюдается активный гепатит с формированием ступенчатых некрозов и воспалительная инфильтрация синусоидов. В различных участках печени могут одновременно наблюдаться разные стадии болезни от незначительного повреждения протоков до сформированного цирроза.
При аутоиммунном гепатите, не леченном иммунодепрессантами, можно наблюдать значительную примесь к инфильтрату плазматических клеток. При алкогольной болезни печени и лекарственных поражениях инфильтрат часто носит смешанный характер. Значительную часть составляют полинуклеарные элементы.
Гранулемы могут располагаться в различных зонах ацинуса и часто носят неспецифический характер. Их этиология может быть лекарственной, вирусной или связанной с саркоидозом или другой системной гранулематозной болезнью. Гранулемы в печени с вовлечением желчных протоков встречаются при первичном билиарном циррозе (гранулематозный холангит).
Гепатоциты могут находиться в состоянии гидропической, баллонной или жировой дистрофии. Важным является тип жировых включений (крупнокапельная, мелкокапельная или пылевидная дистрофия). Наличие последней (так называемой пенистой дегенерации гепатоцитов) встречается при некоторых формах фульминантной печеночной недостаточности (синдром Рейе, жировая печень б ременных, поражение печени, вызванное тетрациклином, вальпроевой ислотой или салицилатами), и особенно опасно в плане риска внезапной смерти больных алкогольной болезнью печени. Крупнокапельное ожирение гепатоцитов является неспецифичным проявлением различных заболеваний (алкогольной болезни, ожирения, сахарного диабета, гепатита С, голодания, болезни Вильсона и некоторых лекарственных поражений). Стеатогепатит представляет собой сочетание повреждения гепатоцитов, внутридольковой воспалительной инфильтрации различной степени выраженности на фоне крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, прототипом этих изменений является алкогольный гепатит. Кроме перечисленного, стеатогепатит характеризуется баллонной дистрофией гепатоцитов, отложением гиалина Маллори в центре долек, формированием липогранулем. Одной из наиболее тяжелых форм алкогольного стеатогепатита является острый склерозирующий гиалиновый некроз, сопровождающийся фиброзной облитерацией терминальных печеночных вен и клиническими проявлениями вено-окклюзионной болезни. Неалкогольный стеатогепатит, наблюдающийся в ряде случаев сахарного диабета, ожирения, быстрой потери или прибавки веса, гиперлипидемии и некоторых других клинических ситуациях, гистологически трудно отличим от алкогольного стеатогепатита.
Таким образом, описание протокола гистологического исследования биоптата печени должно обязательно отражать:
- наличие ткани печени и достаточность для полноценного исследования образца (количество портальных трактов);
- сохранность долькового строения печени (не нарушено, частично нарушено, нарушено);
- характеристику гистологических вариантов поражения печени или их сочетания (холестаз, гранулематоз, острый гепатит, хронический гепатит, стеатогепатит, цирроз);
- наличие и выраженность гистологических признаков активности и стадии болезни;
- наличие относительно специфичных или патогномоничных признаков, свойственных отдельным нозологическим формам.
Внутренние болезни
Острый токсический гепатит отличается множеством загадок, бросающих вызов ученым и клиницистам. Так, в развитии данной патологии нельзя исключить патологического влияния различных примесей, содержащихся в кустарно произведенных современных алкогольных напитках. Их бесконтрольное производство и распространение привело как к учащению уже известных отравлений, так и появлению новых. Примером может быть массовое заболевание населения в 2006-2008 гг., проявляющееся внезапным развитием выраженной желтухи [7]. Общее число зарегистрированных жертв отравлений суррогатами алкоголя составило 12 611 человек, из них 1 189 человек погибло [5]. По официальным данным, токсическим фактором в данной ситуации послужил полигексаметиленгуанидина гидрохлорид (ПГМГ), входящий в состав ряда дезинфицирующих средств [3, 7].
Несмотря на рандомизированные мультицелевые исследования, проведенные в различных токсикологических центрах нашей страны (г. Санкт-Петербург, Екатеринбург, Иркутск, Хабаровск), вопросы о клинической характеристике токсического поражения печени, особенностях диагностики и лечения обсуждаются до сих пор [1, 4]. Затяжное течение токсических поражений печени с высоким уровнем их хронизации, длительной потерей трудоспособности больных и возможностью летального исхода ставят данную патологию в ряд социально значимых заболеваний. Острый токсический гепатит вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов характеризуется упорным, тяжелым и длительным течением, резистентностью к стандартной терапии, что объясняется преобладанием холестатических процессов в печени [2]. При этом данные клинико-биохимического обследования пациентов не всегда объективно отражают тяжесть патологического процесса [4].
В литературе нет данных о характере поражения в паренхиме печени больных острым токсическим гепатитом вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов на фоне хронической алкогольной болезни печени.
Цель работы - изучение характера изменений в паренхиме печени при остром токсическом гепатите вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов.
Проведено морфологическое исследование гепатобиоптатов 62 пациентов в возрасте от 24 до 70 лет (42,31±1,09) с диагнозом "острый токсический гепатит тяжелого течения вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов", находившихся на лечении в токсикологическом отделении КГБУЗ "ГКБ № 10" г. Хабаровска. Перед заболеванием 43,60 % больных употребляли спирт аптечный антисептический, 25,80 % - технический спирт, 8,00 % - гидролизный спирт, 9,70 % - настойку боярышника (косметическое средство), 12,90 % - спиртсодержащие жидкости "Троя", "Композиция", "Ламивит". Среди них мужчины составляли 83,3 %. Преморбидным фоном у всех пациентов являлась хроническая алкогольная болезнь печени. Чрезкожную пункционную биопсию печени проводили в динамике при поступлении в клинику и через 30 дней. Частота некоторых показателей гистологической активности гепатита в начале заболевания показана на рисунке 1.
Рис. 1. Частота некоторых показателей активности острого токсического гепатита при первичном обследовании
При проведении первичного исследования обращала на себя внимание полиморфно-клеточная портальная инфильтрация, которая отмечалась практически у всех обследованных (98,20 %). При этом в 100 % случаев в инфильтрате преобладали лимфоциты. Лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация была зарегистрирована в 60,00 %, лимфоцитарно-гистиоцитарная - в 25,50 %, лимфоцитарно-нейтрофильная - в 12,70 %, и только лимфоцитарная - в 1,80 % случаев. Кроме того, в 47,30 % случаев в портальных инфильтратах встречались полинуклеарные лимфоциты - сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы.
Внутридольковая и очаговая перифокальная инфильтрация наблюдалась в 70,70 % случаев, при этом она была также полиморфно-клеточной, с преимущественным присутствием лимфоцитов: лимфоцитарно-нейтрофильная (56,90 %), лимфоцитарно-макрофагальная (10,30 %), лимфоцитарная (1,70 %) и нейтрофильная (1,70 %).
Более чем в половине случаев (55,10 %) имелись некрозы гепатоцитов, чаще всего внутридольковые (34,50 %), затем очаговые (17,20 %) и редко - перипортальные (1,70 %). Некробиоз отдельных гепатоцитов встречался в 10,30 % случаев (рис. 2).
Рис. 2. Биопсия печени пациента Д., 51 года. Первичное обследование. Выраженная жировая дистрофия и ацидофильная дегенерация гепатоцитов с умеренной продуктивной лимфо-гистиоцитарной и полинуклеарной инфильтрацией портального тракта (умеренная гистологическая активность). Окраска гематоксилин-эозином, ×200
В подавляющем большинстве случаев гепатоциты находились в состоянии жировой дистрофии - 86,20 %, которая чаще была крупнокапельной (81,00 %), и иногда - мелко-крупнокапельной (5,20 %). Белковая дистрофия гепатоцитов также встречалась очень часто - в 74,10 % случаев, а у 31,0 % обследованных обнаруживали тельца Маллори. Следует особо отметить, что как жировая, так и белковая дистрофия, в том числе с ацидофильной дегенерацией гепатоцитов, встречались у 60,30 % обследованных (рис. 3). Повреждение пограничной пластинки вследствие некрозов и (или) инфильтрации отмечалось у 13,80 % обследованных.
Рис. 3. Биопсия печени больного А., 56 лет. Первичное обследование. Выраженная жировая крупнокапельная дистрофия и ацидофильная дегенерация гепатоцитов, выраженная лимфоцитарно-гистиоцитарная, полинуклеарная портальная инфильтрация (умеренная гистологическая активность). Окраска гематоксилин-эозином, ×200
Почти в половине случаев при патоморфологическом обследовании гепатобиоптатов был обнаружен холестаз (48,30 %): в 27,60 % внутриклеточный, в 20,7 % - внутриклеточный и внутрипротоковый (рис. 2).
Кроме того, при первичном обследовании гепатобиоптатов были обнаружены и признаки хронизации, представленные на рисунке 4.
Рис. 4. Некоторые показатели острого токсического гепатита, характеризующие хронизацию процесса при первичном обследовании
Чаще всего обнаруживались признаки фиброза: у подавляющего большинства портального (94,80 %) и перипортального (79,30 %). Кроме того, более чем у трети был зарегистрирован перицеллюлярный (36,20 %) и перивенулярный фиброз (31,00 %). Реже встречался перисинусоидальный (19,00 %) и перицентральный (5,2 %) фиброз. Единичные портоцентральные и портопортальные септы встречались у 25,90 % и 6,90 % соответственно. В гепатобиоптатах двух пациентов (3,40 %) было зарегистрировано образование ложных долек.
Таким образом, при анализе результатов патоморфологического обследования мы столкнулись с тем, что большинство гистологических признаков были характерны для различных стадий алкогольной болезни печени [1, 6]. Прежде всего, это признаки хронизации гепатита (портальный и перипортальный, перицеллюлярный, перивенулярный фиброз), жировая и ацидофильная дегенерация гепатоцитов, очаговые некрозы [8, 9]. В то же время ряд гистологических признаков не укладывался в картину хронической алкогольной болезни печени [10]:
- полиморфно-клеточные портальные (95,20 %) и центролобулярные (70,7 %) инфильтраты, в которых преобладают лимфоциты и макрофаги;
- повреждение пограничной пластинки (13,80 %).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЦИТАРНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ ПЕЧЕНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Заболеваемость вирусным гепатитом В и С в мире очень высока. При данной патологии происходит изменение состава и нарушение функции иммунокомпетентных клеток. Развитие иммуносупрессорных и иммунопатологических реакций приводит к нарушению элиминации вируса и хронизации процесса. Для развития методов диагностики и лечения вирусного гепатита В и С перспективным представляется изучение состава и распространенности лейкоцитарных инфильтратов в печени больных хроническим гепатитом В и С.
Цель исследования - выявить морфологические особенности лейкоцитарных инфильтратов печени, пораженной хроническим вирусным гепатитом В и С в зависимости от активности гепатита.
Исследовались образцы биоптатов печени больных гепатитом В и С разной степени активности - от минимальной до высокой. Участки органа изучали на парафиновых срезах, окрашенных гистологическими и гистохимическими методами.
Результаты исследования образцов печени при гепатите В показали, что при минимальной активности процесса лейкоцитарная инфильтрация очень незначительна, обнаруживается в соединительной ткани в области портальных трактов. Отдельные лейкоциты встречаются внутри печёночных долек, в основном внутри синусоидных капилляров. В стенке синусоидов изредка обнаруживаются увеличенные в размерах клетки Купфера. При низкой активности процесса наблюдается разрастание соединительной ткани в области триад. Лейкоцитарные инфильтраты здесь довольно обширны, в основном их составляют лимфоциты, встречаются и зернистые лейкоциты. Внутри долек обнаруживаются увеличенные клетки Купфера, отделившиеся от стенок синусоидных капилляров. При умеренной активности процесса отмечается обширная лейкоцитарная инфильтрация в соединительной ткани вокруг триад. Внутри печёночных долек, в разросшейся соединительной ткани, определяется некоторое количество лейкоцитов, преимущественно лимфоцитарного ряда. Внутридольковые синусоидные капилляры заполнены лимфоцитами и активированными купферовскими клетками.
При исследовании образцов печени при гепатите С было обнаружено, что при минимальной активности процесса наблюдается инфильтрация лейкоцитами соединительной ткани вокруг триад. Кроме лимфоцитов в инфильтратах встречаются бластные формы. Внутри долек обнаруживаются увеличенные в размерах купферовские клетки. При низкой активности лейкоцитарная инфильтрация в области портальных трактов хорошо выражена. Инфильтраты представлены, в основном лимфоцитами, в большом количестве в них присутствуют бластные формы. Внутри долек определяются небольшие скопления лимфоцитов. В просвете капилляров определяются активированные клетки Купфера. При умеренной активности гепатита С обширные лейкоцитарные инфильтраты обнаруживаются в соединительной ткани портальных трактов. Инфильтраты представлены клетками лимфоидного ряда, видны многочисленные бластные формы. Дольки разобщены на фрагменты, между которыми определяется разросшаяся соединительная ткань, инфильтрированная лимфоцитами. Синусоидные капилляры расширены, заполнены лимфоцитами, макрофагами, активированными купферовскими клетками. При высокой активности гепатита С лимфоидная инфильтрация наблюдается как в разросшейся соединительной ткани в области портальных трактов, так и внутри изменённых долек. В инфильтратах, в основном определяются лимфоциты, бластные формы и макрофаги. Скопления лимфоцитов очень плотные и приобретают более определённую форму, чем при слабо и умеренно выраженной активности процесса.
При иммуногистохимическом и цитоиммунохимическом исследовании выявлено, что популяция инфильтрирующих печень лимфоидных клеток представлена, в основном, Т-лимфоцитами, натуральными киллерами и НКТ-клетками. В расширенных внутридольковых синусодных капиллярах обнаруживаются в большом количестве лимфоциты, макрофаги и активированные купферовские клетки.
Таким образом, поражение печени гепатитом В и С приводит к инфильтрации органа лейкоцитами, а также к активации лейкоцитов печени. Поражение печени вирусом гепатита С приводит к более обширной инфильтрации, которая раньше распространяется внутри долек, чем при гепатите В.
Полный текст:
1. Chang Y.J., Huang J.R., Tsai Y.C., Hung J.T., Wu D., Fujio M., Wong C.H., Yu A.L. Potent immune-modulating and anticancer effects of NKT cell stimulatory glycolipids // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2007. – Vol. 104, N 25. – P. 10299-10304.
2. Crowe N.Y., Uldrich A.P., Kyparissoudis K., Hammond K.J., Hayakawa Y., Sidobre S., Keating R., Kronenberg M., Smyth M.J., Godfrey D.I. Glycolipid antigen drives rapid expansion and sustained cytokine production by NKT cells // J. Immunol. – 2003. – Vol. 171. – P. 4020-4027.
3. Dhodapkar M.V., Geller M.D., Chang D.H., Shimizu K., Fujii S., Dhodapkar K.M., Krasovsky J. A reversible defect in natural killer T cell function characterizes the progression of premalignant to malignant multiple myeloma // J. Exp. Med. – 2003. – Vol. 197. – P.1667-1676.
4. Exley M.A., Koziel M.J. To Be or Not to Be NKT: Natural Killer T Cells in the Liver // Hepatology. – 2004. – Vol. 40, N 5. – P. 1033-1040.
5. Exley M.A., He Q., Cheng O., Wang R.J., Cheney C.P., Balk S.P., Koziel M.J. Cutting edge: compartmentalization of Th1-like noninvariant CD1dreactive T cells in hepatitis C virus-infected liver // J. Immunol. – 2002. – Vol. 168. – P. 1519-1523.
6. Fuji N., Ueda Y., Fujiwara H., Toh T., Yoshimura T., Yamagishi H. Antitumor effect of a-galactosylceramide (KRN7000) on spontaneous hepatic metastases requires endogenous interleukin 12 in the liver // Clinical Cancer Research. – 2000. – Vol. 6, N 8. – P. 3380-3387.
7. Fuji S., Shimizu K., Smith C. Activation of natural killer T cells by alpha-galactosylceramide rapidly induces the full maturation of dendritic cells in vivo and thereby acts as an adjuvant for combined CD4 and CD8 T cell immunity to a coadministered protein // J. Exp. Med. – 2003. – Vol. 198. – P. 267-279.
8. Godfrey D.I., MacDonald H.R., Kronenberg M.M., Smyth M.J., Van Kaer L. NKT cells: what’s in a name? // Nat. Rev. Immunol. – 2004. – Vol. 4. – P. 231-237.
9. Hammond K.J.L., Pelikan S.B., Crowe N.Y., Randle-Barrett E., Nakayama T., Taniguchi M., Smyth M.J., van Driel I.R., Scollay R., Baxter A.G., Godfrey D.I. NKT cells are phenotypically and functionally diverse // Eur. J. Immunol. – 1999. – Vol. 29. – P. 3768-3781.
10. Kakimi K., Guidotti L.G., Koezuka Y., Chisari F.V. Natural killer T cell activation inhibits hepatitis B virus replication in vivo // J. Exp. Med. – 2000. – Vol. 192, N 7. – P. 921-930.
11. Kenna T., Mason L.G., Porcelli S.A., Koezuka Y., Hegarty J.E., O’Farrelly C., Doherty D.G. NKT cells from normal and tumor-bearing human liver are phenotypically and functionally distinct from murine NKT cells // J. Immunol. – 2003. – Vol. 166, N 11. – P. 6578-6584.
12. Kenna T., Mason L.G., Porcelli S.A., Koezuka Y., Hegarty J.E., O’Farrelly C., Doherty D.G. NKT cells from normal and tumor-bearing human livers are phenotypically and functionally distinct from murine NKT cells // J. Immunol. – 2003. – Vol. 171. – P. 1775-1779.
13. Kenna T., Golden-Mason L., Porcelli S.A., Koezuka Y., Hegarty J.E., O’Farrelly C., Doherty D.G. CD1 expression and CD1-restricted T cell activity in normal and tumour-bearing human liver // Cancer Immunol Immunother. – 2007. – Vol. 56, N 4. – P. 563-72.
14. Kikuchi A., Nieda M., Koezuka Y., Ishihara S., IshikawaY., Tadokoro K., Durrant S., Boyd S., Juji T., Nicol A. In vitro anti-tumour activity of alphagalactosylceramide-stimulated human invariant Valpha24 + NKT cells against melanoma // Br. J. Cancer. – 2001. – Vol. 85. – P. 741-746.
15. Kitamura H., Iwakabe K., Yahata T., Nishimura S., Ohta A., Ohmi Y., Sato M., Takeda K., Okumura K., Van Kaer L., Kawano T., Taniguchi M., Nishimura T. The natural killer T (NKT) cell ligand alpha-galactosylceramide demonstrates its immunopotentiating effect by inducing interleukin (IL)-12 production by dendritic cells and IL-12 receptor expression on NKT cells // J. Exp. Med. –1999. – Vol. 189. – P. 1121-1127.
16. Kronenberg M. Toward an understanding of NKT cell biology: progress and paradoxes // Annual review of immunology. – 2005. – Vol. 23. – P. 877-900.
17. Levy O., Orange J.S., Hibberd P., Steinberg S., LaRussa P., Weinberg A., Wilson S.B., Shaulov A., Fleisher G., Geha R.S., Bonilla F.A., Exley M. Disseminated varicella infection due to the vaccine strain of varicella-zoster virus, in a patient with a ovel deficiency in natural killer T cells // J. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 188. – P. 948-953.
18. Matsuda J.L., Gapin L., Baron J.L., Sidobre S., Stetson D.B., Mohrs M., Locksley R.M., Kronenberg M. Mouse V alpha 14i natural killer T cells are resistant to cytokine polarization in vivo // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. – 2003. – Vol. 100. – P. 8395-8400.
19. Metelitsa L.S., Naidenko O.V., Kant A., Wu H.W., Loza M.J., Perussia B., Kronenberg M., Seeger R.C. Human NKT cells mediate antitumor cytotoxicity directly by recognizing target cell CD1d with bound ligand or indirectly by producing IL-2 to activate NK cells // J. Immunol. – 2001. – Vol. 167. – P. 3114-3122.
20. Motohashi S., Kobayashi S., Ito T., Magara K.K., Mikuni O., Kamada N., Iizasa T., Nakayama T., Fujisawa T., Taniguchi M. Preserved IFN-alpha production of circulating V alpha 24 NKT cells in primary lung cancer patients // Int. J. Cancer. – 2002. – Vol. 102. – P. 159-165.
21. Pillai A.B., George T.I., Dutt S., Teo P., Strober S. NKT cells can prevent graft-versushost disease and permit graft antitumor activity after bone marrow transplantation. // J. Immunol. – 2007. – Vol. 178, N 10. – P. 6242-51.
22. Poulton L.D., Smyth M.J., Hawke C.G., Silveira P., Shepherd D., Naidenko O.V., Godfrey D.I., Baxter A.G. Cytometric and functional analyses of NK and NKT cell deficiencies in NOD mice // Int. Immunol. – 2001. – Vol. 13. – P. 887-896.
23. Seino K., Motohashi S., Fujisawa T., Nakayama T., Taniguchi M. Natural killer T cellmediated antitumor i mmune responses and their clinical applications // Cancer Sci. – 2006. – Vol. 97, N 9. – P. 807-812.
24. Smyth M.J., Godfrey D.I. NKT cells and tumor immunity-a double-edged sword // Nat. Immunol. – 2000. – Vol. 1. – P. 459-460.
25. Smyth M.J., Crowe N.Y., Takeda K. NKT cells – conductors of tumor immunity? // Curr. Opin. Immunol. – 2002. – Vol. 14. – P. 165-171.
26. Sonoda K.H., Taniguchi M., Stein-Streilein J. Long-term survival of corneal allografts is dependent on intact CD1d-reactive NKT cells // J. Immunol. – 2002. – Vol. 168. – P. 2028-2034.
27. Spadaro M., Curcio C., Varadhachary A., Cavallo F., Engelmayer J., Blezinger P., Pericle F., Forni G. Requirement for IFN-gamma, CD8+ T lymphocytes, and NKT cells in talactoferrininduced inhibition of neu + tumors // Cancer Res. – 2007. – Vol. 67, N 13. – P. 6425-32.
28. Swann J.B., Coquet J.M., Smyth M.J., Godfrey D.I. CD1-restricted T cells and tumor immunity // Curr. Top. Microbiol. Immunol. –2007. – Vol. 314. – P. 293-323.
29. Trobonjaca Z., Leith user F., M ller P., Schirmbeck R., Reimann J. Activating immunity in the liver. I. Liver dendritic cells (but not hepatocytes) are potent activators of IFNγ release by liver NKT cells // J. Immunol. – 2001. – Vol. 167, N 3. – P. 1413-1422.
30. Trobonjaca Z., Kroger A., Stober D., Leith user F., M ller P., Hauser H., Schirmbeck R., Reimann J. Activating immunity in the liver. II. IFNb attenuates NK cell-dependent liver injury triggered by liver NKT cell activation // J. Immunol. – 2002. – Vol. 168, N 8. – P. 3763-3770.
31. Wilson S.B., Delovitch T.L. Janus-like role of regulatory iNKT cells in autoimmune disease and tumour immunity // Nat. Rev. Immunol. – 2003. – Vol. 3. – P. 211-222.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Диагностика хронической HBV инфекции. Диагноз хронической HBV инфекции ставится на основании выявления в сыворотке крови HBsAg. Дальнейшее обследование проводится для выяснения необходимости противовирусной терапии. С этой целью исследуют сыворотку крови на HBeAg и HBV DNA. Диагностические маркеры хронической HBV инфекции и их интерпретация указаны в табл. 4.2.
Таблица 4.2. Диагностические маркеры хронической HBV инфекции.
| Репликативная фаза | HBsAg, HBeAg, HBV DNA, anti-HBc IgG |
| Не (низко) репликативная фаза | HBsAg, anti-HBe, anti-HBc IgG |
| Прекоровые мутанты (см. главу 3) | HBsAg, HBV DNA, anti-HBe, anti-HBc IgG |
Об активности патологического процесса можно судить по уровню аминотрансфераз сыворотки крови (АЛТ и АСТ), которые отражают степень повреждения печени. В связи с отсутствием прямой корреляции между степенью некровоспалительной активности в ткани печени и уровнем АЛТ и АСТ, а также для определения стадии заболевания проводится гистологическое исследование ткани печени, которую получают методом пункционной биопсии.
Морфологические признаки хронического гепатита В. В биоптатах печени обнаруживают дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах (табл.4.3). Очень характерна гидропическая дистрофия гепатоцитов (рис. 4.4), реже - крайняя ее форма – баллонная дистрофия. Некроз гепатоцитов имеет вид цитолитического (колликвационного) или “Ацидофильного” (коагуляционного). В последние годы приводятся данные об апоптозе (программированной смерти) гепатоцитов. Повреждение и деструкция гепатоцитов обусловлены действием иммунных механизмов при участии Т-лимфоцитов, продукты распада клеток, в свою очередь, захватываются макрофагами. Поэтому очаги некроза паренхимы, как правило, содержат лимфоидно-макрофагальный инфильтрат (некро-воспалительная активность). Клетки инфильтрата (лимфоциты, макрофаги; в небольшом количестве плазмоциты и нейтрофилы) постоянно локализуются в портальных трактах.
Рис. 4.4. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х100). Фиброзные септы с нарушением долькового строения печени, формирующаяся ложная долька. Гидропическая дистрофия гепатоцитов
| Таблица 4.3. Морфологические признаки хронического гепатита В. | |||||||
|
Очаги некроза отличаются по локализации и размерам. В дольках наблюдаются мелкие очаги некроза, содержащие клетки инфильтрата (пятнистые некрозы). Более крупные участки некроза – мостовидные, захватывают территорию двух соседних долек. Они делятся на порто-центральные (от портального тракта до центральной вены), см. рис. 4.5, и порто-портальные (от одного портального тракта до другого). Для хронического гепатита В характерны ступенчатые некрозы (рис. 4.6), которые локализуются в перипортальной зоне, на периферии долек и возникают в результате цитопатического действия клеток воспалительного инфильтрата, проникающих сюда из портальных трактов (другое, более позднее название этих изменений – “пограничный гепатит”).
Рис. 4.5. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Порто-центральный мостовидный некроз. В зоне некроза - лимфо-гистиоцетарный инфильтрат
Рис. 4.6. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х200). Ступенчатый некроз, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация портального тракта и периферии дольки
При хроническом гепатите в ткани печени постоянно развиваются фиброзные изменения. В дольках на месте прежних мелких очагов некроза находят участки фиброза ретикулярной стромы. Воспалительная инфильтрация портальных трактов сопровождается их утолщением и фиброзом, после ступенчатых некрозов возникает перипортальный фиброз. На месте мостовидных некрозов образуются прослойки волокнистой соединительной ткани (порто-портальные и порто-центральные фиброзные септы). Фиброзные септы могут окружать формирующиеся регенераторные узлы, ложные дольки, что приводит к нарушению долькового строения печени (рис. 4.4) и в дальнейшем может вести к циррозу.
О вирусном гепатите В может свидетельствовать обнаружение “матово-стекловидных” гепатоцитов (содержат HBsAg), см. рис. 4.7., и реже – “песочных” ядер этих клеток (содержат HBcAg). В пользу вирусной природы гепатита свидетельствует выявление ацидофильных округлых телец Каунсильмена, образующихся в результате коагуляционного некроза гепатоцитов. Наличие HBsAg в гепатоцитах можно выявить при окраске по Шиката.
Рис. 4.7. Хронический вирусный гепатит B (биоптат печени, окраска г/э, х400). Матово-стекловидные гепатоциты
По выраженности некроза паренхимы и воспалительной клеточной инфильтрации (некро-воспалительная активность) определяют степень активности (тяжести) хронического гепатита: минимальная, умеренная, выраженная. Определяют также степень фиброза. Для более точного определения степени активности и фиброза при хроническом гепатите применяют полуколичественный анализ, оценивая выраженность гистологических признаков в баллах. Например, определяют “Индекс гистологической активности” (ИГА) по R. J. Knodell et al., 1981 – см. табл. 4.4. В соответствии с ИГА общее число баллов варьирует от 0 до 22. Активность (тяжесть) гепатита оценивается как минимальная при 1–3, мягкая (слабая) – 4-8, умеренная – 9-12, выраженная – 13 и более баллов. Основным недостатком ИГА является включение фиброза в систему подсчета, что может привести к завышению уровня активности гепатита. В последующих системах подсчета по баллам некро-воспалительная активность и степень фиброза рассматриваются отдельно (P.J. Schener, 1991; K. Ishak et al., 1995 и др.). Гистологическая стадия хронического гепатита отражает предыдущую активность некротического и воспалительного процесса и характеризуется степенью фиброза и развитием цирроза (табл. 4.5).
Таблица 4.4. Индекс гистологической активности (по R. J. Knodell et al., 1981, с сокращениями).
| Гистологический признак | Число баллов | ||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Перипортальные некрозы и мостовидные некрозы | 0 –10 | ||||||||||||||||||
| Внутридольковые дистрофия и очаговые некрозы | 0 – 4 | ||||||||||||||||||
| Портальное воспаление | 0 – 4 | ||||||||||||||||||
| Фиброз (включая цирроз) | 0 – 4
Таблица 4.5. Полуколичественная система учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по В.В. Серову, 1996)
Хроническая HBV инфекция и алкоголь. Распространенность HBV инфекции среди алкоголиков в 2 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Алкоголизм в сочетании с HBV инфекцией приводит к более тяжелому повреждению печени и способствует развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Продолжительность жизни неинфицированных алкоголиков выше, чем инфицированных. Однако, окончательно не известно, являются ли алкоголь и HBV независимыми повреждающими печень факторами, или действуют синергично. Сочетание HBV с HCV или HDV. У 10 – 15% больных с ХГВ, циррозом печени или ГЦК выявляется HCV. Коинфекция HCV может удлинить инкубационный период заболевания, уменьшить срок HBsAg-емии, уменьшить пиковое значение сывороточных трансаминаз в сравнении с моноинфекцией HBV. В то же время, имеются данные о том, что острая коинфекция HCV и HBV может протекать в форме фульминантного гепатита. Суперинфекция HCV у носителей HBsAg снижает уровень HBV DNA в сыворотке крови и ткани печени и повышает скорость сероконверсии HBsAg в anti-HBs. У большинства пациентов с двойной инфекцией (HBV и HCV)в сыворотке крови можно выявить HCV RNA, а не HBV DNA, что свидетельствует о способности вируса гепатита С подавлять репликацию HBV и определять течение болезни. Поражение печени у лиц с двойной инфекцией обычно тяжелее, чем при моноинфекции вирусом гепатита В. У этих больных чаще, чем при инфицировании одним вирусом, развивается ГЦК. Острая коинфекция HBV и HDV протекает более тяжело, чем моноинфекция HBV и чаще приводит к фульминантному течению гепатита. Суперинфекция HDV у пациентов с хронической HBV инфекцией обычно сопровождается прекращением (супрессией) репликации HBV. Большинство исследователей полагают, что HDV суперинфекция приводит к более тяжелому повреждению печени и прогрессированию в цирроз, другие авторы это мнение не разделяют. HBV инфекция и ГЦК. Повсеместно ГЦК занимает третье место по смертности от онкологических заболеваний среди мужчин и седьмое место среди женщин. Чаще всего эта форма рака встречается в эндемичных для HBV зонах. Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|