Что такое гепатит острый вирусный гепатит

Онлайновые вопросы и ответы
Июнь 2018 г.

Вопрос: Что такое гепатит?

Ответ: Гепатит — это воспаление печени. Это состояние может быть самоизлечивающимся или приводить к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями гепатита в мире являются вирусы гепатита, но его причиной могут также быть другие инфекции, токсичные вещества (например, алкоголь и некоторые наркотики) и аутоиммунные заболевания.

Существует 5 основных вирусов гепатита, называемых типами A, B, C, D и E. Эти 5 типов представляют огромную проблему в связи с бременем болезни и смерти, к которому они приводят, и с их потенциальными возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому распространению. В частности, типы В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Причиной гепатита А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатит В, С и D обычно развивается в результате парентерального контакта с инфицированными жидкостями организма. В число распространенных способов передачи этих вирусов входят переливание зараженной крови или продуктов крови, инвазивные медицинские процедуры с использованием загрязненного оборудования и, в отношении гепатита В, передача от матери ребенку во время родов, от члена семьи ребенку, а также при сексуальных контактах.

Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами или бессимптомно или может включать такие симптомы, как желтуха (пожелтение кожи и глаз), потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота.

Вопрос: Каковы различные вирусы гепатита?

Ответ: Ученые выделили 5 отдельных вирусов гепатита, определяемых буквами A, B, C, D и E. Все они приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия.

Вирус гепатита А (HAV) присутствует в фекалиях инфицированных людей и чаще всего передается при потреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. HAV может также распространяться при некоторых видах сексуальных отношений. Во многих случаях инфекции протекают в легкой форме, большинство людей полностью выздоравливает и у них остается иммунитет к последующим инфекциям HAV. Однако инфекции HAV могут быть тяжелыми и представлять угрозу для жизни. Большинство людей в районах мира с плохой санитарией инфицировано этим вирусом. Существуют безопасные и эффективные вакцины для предотвращения HAV.

Вирус гепатита B (HBV) передается при контакте с инфицированными кровью, спермой и другими жидкостями организма. HBV может передаваться от инфицированной матери ребенку во время родов или от члена семьи ребенку раннего возраста. Передача инфекции может также происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HBV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. HBV представляет опасность и для работников здравоохранения, которые переносят травмы от уколов иглами при уходе за пациентами, инфицированными HBV. Существует безопасная и эффективная вакцина для предотвращения HBV.

Вирус гепатита С (HCV), в основном, также передается при контакте с инфицированной кровью. Это может происходить при переливании крови и продуктов крови, зараженных HCV, при инъекциях загрязненным оборудованием во время медицинских процедур и при употреблении инъекционных наркотиков. Возможен также и сексуальный путь передачи инфекции, но это происходит гораздо реже. Вакцины против HCV нет.

Вирус гепатита D (HDV) может инфицировать только тех людей, кто инфицирован HBV. Двойная инфекция HDV и HBV может приводить к развитию более серьезной болезни и худшему результату. Безопасные и эффективные вакцины против гепатита В обеспечивают защиту от инфекции HDV.

Вирус гепатита Е (HEV), как и HAV, передается в большинстве случаев при потреблении зараженных пищевых продуктов или воды. HEV часто приводит к вспышкам гепатита в развивающихся частях мира и все больше признается в качестве значительной причины болезней в развивающихся странах. Разработаны безопасные и эффективные вакцины для предотвращения инфекции HEV, но широкого доступа к ним нет.

Вирусные гепатиты. Это нужно знать!

Что такое гепатит?

Вирусный гепатит — это воспаление печени, вызываемое одним из 5 вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Эти вирусы передаются разными путями: гепатит А и Е — через загрязненные пищевые продукты и воду; гепатит В — через небезопасную кровь и другие жидкости организма; гепатит С — в основном, через зараженную кровь и гепатит D — в качестве дополнительной инфекции при наличии гепатита В.
Все эти вирусы вызывают острый гепатит, для которого характерны усталость, потеря аппетита, повышенная температура и желтуха. Большинство людей полностью выздоравливают, но среди незначительной доли людей острый гепатит может приводить к смерти. Кроме того, инфекции гепатита В и С могут становиться хроническими и приводить к развитию цирроза и рака печени. По оценкам, от разных форм вирусного гепатита ежегодно умирает примерно 1,4 миллиона человек.



Инфекции гепатита распространены во всем мире. Во многих странах данных о распространенности инфекции нет; тем не менее, по оценкам, полмиллиарда человек хронически инфицированы вирусом гепатита В или С. По оценкам, такие хронические инфекции приводят к 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени.

Профилактика и лечение

Инфекцию гепатита можно предотвратить путем обеспечения безопасных пищевых продуктов и воды (гепатит А и Е), с помощью вакцин (гепатит А, В и Е), проверки донорской крови, обеспечения стерильного инъекционного оборудования и инфекционного контроля (гепатит В и С). Однако одних лишь усилий по профилактике и повышению осведомленности недостаточно. Хронические инфекции гепатита В и С можно лечить, но большинство людей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, не имеют доступа к лечению из-за отсутствия скрининга и клинических услуг, а также из-за высоких цен на некоторые лекарства от гепатита.




Осложнениями вирусных гепатитов

могут стать заболевания желчных путей, печеночная кома, которая, если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается лечению, является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаев.

Печеночная кома наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы.
Весьма неблагоприятным и частым исходом вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи вируса является их переход в хроническую стадию, при этом болезнь приобретает затяжные формы.
Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С и D, сами не болеют, но, являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих.




Хронический гепатит опасен

тем, что он может переходить в цирроз печени или заканчиваться развитием рака печени. С этой точки зрения, самым коварным врачи считают гепатит С. При этой форме гепатита в 70-80% случаев его острая стадия переходит в хроническую форму, хотя внешних признаков заболевания может и не быть.
Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или В и С. Встречается даже В + D + С. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимания на болезнь.



Цирроз печени

(разрастание плотной соединительной ткани) возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие цирроза печени приводит к нарушению кровообращения в этом органе, расширению вен пищевода и желудка (варикоз). Эти вены растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложной врачебной помощи. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), которая приводит к увеличению живота. Если цирроз печени уже сформировался, то вылечить его нельзя, и поэтому лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше.

Распространенность. Острый вирусный гепатит (ОВГ) - самое распространенное заболевание печени. Ежегодно в мире фиксируется 1-2 млн. смертельных исходов от ОВГ.

Этиология. ОВГ могут выступать как самостоятельные нозологические формы (гепатиты А, В, С, D, E, F?) и как “спутники” общих вирусных инфекций (герпетической, аденовирусной, инфекции вирусом Эпштейна-Барр и ряда других).

ОВГ можно разделить на две группы по механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения инфекции.

Первая группа: ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения

Основные пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Этиологическим фактором выступают безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV - hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). Заболевание разрешается без формирования вирусоносительства.

Вторая группа: ОВГ с парентеральным механизмом передачи

Инфекционные агенты этой группы – вирусы гепатитов В, С, D, G (соответственно HBV, HCV, HDV, HGV) имеют оболочку. Течение болезни отличается склонностью к пролонгированной виремии и развитию хронического поражения печени.

Клиническая картина ОВГ. Отличается широким спектром проявлений. Выделяют следующие типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный, холестатический, рецидивирующий (рис. 3.1).


Рис. 3.1. Динамика клинических проявлений при ОВГ

Самоограничивающийся (циклический) гепатит. Картина болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии, характерно начало с продромального периода. Появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные симптомы (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в правом подреберье, изменения стула). Длительность этого периода – 7-10 дней. Могут отмечаться “гриппоподобные” явления. Синдром, “подобный сывороточной болезни” (кожная сыпь, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит), наблюдается преимущественно у пациентов с HBV инфекцией.

Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода, в котором выделяются фазы нарастания, максимального развития и спада желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может возникать преходящий кожный зуд. При осмотре пациентов выявляется умеренно увеличенная болезненная печень, непостоянно - спленомегалия и увеличение задне-шейных лимфоузлов. Длительность желтушного периода: от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем – 2-6 недель).

В анализах крови отмечается увеличение активности трансаминаз: аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) в 10-100 раз, а также увеличение билирубина в 2-10 раз. Щелочная фосфатаза (ЩФ), протромбиновый индекс (ПИ) и уровень сывороточного альбумина остаются в пределах нормальных значений. Наблюдается лейкопения с или без развития относительного лимфоцитоза.

Основные гистологические изменения: баллонная дегенерация и массивные некрозы гепатоцитов, апоптотические тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральной вены, мононуклеарная инфильтрация портальных трактов (цитотоксические лимфоциты и NK-клетки) с сегментарным разрушением терминальной пластинки. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции протекает 2-12 мес. и сопровождается резидуальными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями.

При отсутствии нормализации клинико-лабораторных параметров в течение 3мес, состояние расценивают как “ОВГ затянувшегося течения”.

Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерно выраженного иммунного ответа. Сроки развития – две - восемь недель от начала ОВГ. Частота развития фульминантного гепатита в зависимости от этиологии представлена в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Частота фульминантного течения при острых вирусных гепатитах
Вирус Частота
HAV 0,1
HBV 1-2%
HCV 0,1%
HBV + коинфекция HDV 5%
HBV + суперинфекция HDV 17%

Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием признаков печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, анасарка), присоединении полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, гипотензия, нарушения сердечного ритма, гепаторенальный синдром) и развитием септических осложнений. При динамическом осмотре отмечается уменьшение размеров печени.

Лабораторное исследование выявляет тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипокалиемию, гипогликемию. Уровни билирубина и трансаминаз значительно повышены. При повторных исследованиях трансаминазы могут снижаться до нормы, несмотря на прогрессирование заболевания.

Биопсия печени проводится редко из-за тяжелой коагулопатии. При аутопсии выявляются массивные участки некроза (вовлечение всего ацинуса), коллапс ретикулярной стромы.

Летальность при этой форме течения ОВГ около 60%. Основные причины смерти: отек мозга, массивное желудочно-кишечное кровотечение, отек легких.

Холестатический гепатит. Наиболее часто развивается при инфекции HAV. Характерным клиническим симптомом выступает выраженная желтуха, которая сохраняется в течение 2-5 мес. и сопровождается кожным зудом и лихорадкой. У части больных отмечается длительный период отсутствия аппетита и диарея.

Характерно значительное увеличение билирубина (до 20 раз) и ЩФ. Уровни трансаминаз увеличиваются умеренно, и могут нормализоваться на фоне сохраняющегося холестаза.

Гистологическое исследование выявляет дегенерацию гепатоцитов и воспалительную инфильтрацию, такую же как и при самоограничивающемся течении гепатита. Обнаруживается большое количество желчных тромбов в расширенных желчных канальцах, накопление билирубиновых гранул в гепатоцитах и их псевдогландулярная трансформация. Прогноз этой формы течения гепатита обычно благоприятный.

Рецидивирующий гепатит. Основной этиологический фактор - HAV. На фоне или после выздоровления повторно появляются клинико-лабораторные признаки острого периода. Гистологические проявления соответствуют таковым при самоограничивающемся течении. Заболевание заканчивается выздоровлением.

Основные факты

  • Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
  • Гепатит С является основной причиной рака печени.
  • Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
  • Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
  • У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
  • По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
  • Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
  • В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

  • совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
  • повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
  • переливании непроверенной крови и продуктов крови;
  • половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

  1. Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
  2. При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

  • потребители инъекционных наркотиков;
  • лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
  • лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
  • лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
  • реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
  • дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
  • лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
  • лица с ВИЧ-инфекцией;
  • заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
  • лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

  • безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
  • предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
  • тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
  • обучение медицинского персонала;
  • предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
  • соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
  • популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

  • проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
  • иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
  • надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
  • регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

  • софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
  • софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
  • софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

  • не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
  • не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

  • повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
  • формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
  • профилактика передачи инфекции; и
  • расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

, MD, MPH, Harvard Medical School

Last full review/revision January 2019 by Anna E. Rutherford, MD, MPH

Острый вирусный гепатит – частое повсеместно распространенное заболевание, имеющее разные причины; каждый тип имеет сходные клинические, биохимические и морфологические признаки. Термин острый вирусный гепатит часто относится к инфекционному заболеванию печени, вызванному одним из вирусов гепатита. Другие вирусы (например, вирус Эпштейна–Барр, вирус желтой лихорадки, цитомегаловирус) могут также вызвать вирусный гепатит, но это случается реже.

Этиология

Для развития острого вирусного гепатита выделяют как минимум 5 специфических вирусов (см. таблицу Характеристики вирусного гепатита [Characteristics of Hepatitis Viruses]):

Другие неидентифицированные вирусы, возможно, тоже могут вызывать острый вирусный гепатит.

Вирус гепатита А

Вирус гепатита В

Вирус гепатита C

Вирус гепатита D

Вирус гепатита Е

Антитела класса IgM к вирусу гепатита A

поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg)

антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV)

антитела к вирусу гепатита D (Anti-HDV)

антитела к вирусу гепатита E (Anti-HEV)

Основные пути передачи

Инкубационный период (дни)

*Неполноценная РНК; требуется присутствие вируса гепатита В для репликации.

Анти-ВГС= антитела к вирусу гепатита C; анти-ВГD = антитела к вирусу гепатита D; анти-ВГE = антитела к вирусу гепатита E; HBsAg = поверхностный антиген гепатита В; IgM анти-HAV = IgM антитела к вирусу гепатита А.

Клинические проявления

Некоторые проявления острого гепатита являются вирус-специфическими (см. обсуждение отдельных вирусов гепатита), но в целом, острая инфекция имеет тенденцию развиваться в виде определенных фаз:

Инкубационный период: вирус размножается и распространяется, не вызывая симптомов (см. таблицу Характеристики вирусного гепатита [Characteristics of Hepatitis Viruses]).

Продромальная (преджелтушная) фаза: появляются неспецифические симптомы; они включают глубокую анорексию, недомогание, тошноту и рвоту, недавно возникшее отвращение к сигаретам (у курильщиков), и, зачастую, лихорадку или боль в правом верхнем квадранте живота. Иногда возникает крапивница и артралгия, особенно при инфекции ВГB.

Желтушная фаза: через 3-10 дней темнеет моча, затем возникает желтуха. Системные симптомы часто регрессируют, и пациенты чувствуют себя лучше, несмотря на усиливающуюся желтуху. Печень обычно увеличивается и становится болезненной при пальпации, но край печени остается мягким и гладким. Умеренная спленомегалия встречается у 15–20% больных. Пик желтухи обычно наступает в пределах 1 –2 недель.

Фаза восстановления: В течение этих 2-4 недель желтуха исчезает.

Аппетит обычно возвращается после первой недели симптомов. Острый вирусный гепатит обычно разрешается спонтанно спустя 4–8 нед. от момента появления симптомов.

Безжелтушный гепатит (гепатит без желтухи) возникает чаще, чем желтушный гепатит у пациентов с инфекцией ВГC и у детей с инфекцией ВГA. Он, как правило, проявляется в виде незначительного простудного заболевания.

Рецидивирующий гепатит встречается у некоторых пациентов и характеризуется возвратом клинических симптомов во время фазы восстановления.

Проявления холестаза могут развиться в желтушной фазе (так называемый холестатический гепатит), обычно проходит сам по себе. Если данные симптомы персистируют, то желтуха сохраняется длительно, сопровождается зудом, повышенной щелочной фосфатазой, несмотря на уменьшение воспаления.

Диагностика

Функциональные печеночные тесты (уровни АЛТ и АСТ увеличены в пропорции со щелочной фосфатазой, обычно наблюдается гипербилирубинемия)

Вирусные серологические исследования

Острый гепатит в первую очередь необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику. В продромальной фазе гепатит маскируется под различные неспецифические вирусные заболевания и его трудно диагностировать. Безжелтушным пациентам с подозрением на наличие гепатита, основанным на существующих у них факторах риска, первично проводят неспецифические печеночные тесты, включающие исследование сывороточных аминотрансферазы, билирубина и щелочной фосфатазы. Как правило, подозрение на острый вирусный гепатит возникает только во время желтушной фазы. Следовательно, при остром гепатите необходимо исключать другие заболевания, вызывающие желтуху (см. рисунок Упрощенная диагностика предполагаемого острого вирусного гепатита [Simplified diagnostic approach to possible acute viral hepatitis]).

Острый гепатит обычно дифференцируют от других причин, вызывающих желтуху, по таким признакам:

Выраженному повышению уровней АСТ и АЛТ (обычно ≥ 400 МЕ/л)

АЛТ обычно выше, чем АСТ, абсолютные значения ферментов плохо коррелируют с клинической тяжестью. Ферменты повышаются рано в продромальной фазе, максимальный пик наблюдается перед появлением желтухи, медленное снижение происходит в период выздоровления. Появление билирубина в моче обычно предвосхищает желтуху. Гипербилирубинемия при остром вирусном гепатите варьирует по тяжести, фракции билирубина не имеют клинического значения. Щелочная фосфатаза обычно повышена умеренно, значительные уровни позволяют предполагать внепеченочный холестаз, что требует проведения визуальных исследований (например, УЗИ).

Биопсия печени, как правило, не требуется, за исключением случаев неясного диагноза.

Если по результатам лабораторных исследований предполагается острый гепатит, особенно при показателях АЛТ и АСТ > 1000 МЕ/л, необходимо измерить показатели ПВ/МНО.

При проявлениях портосистемной энцефалопатии, геморрагического диатеза или при удлинении МНО предполагается острая печеночная недостаточность, что в свою очередь указывает на фульминантный гепатит.

При подозрении на острый гепатит последующие действия направлены на выявление его причины. Воздействие химических веществ в анамнезе может быть единственным ключом к постановке диагноза при медикаментозном или токсическом гепатите. Анамнез также должен выявить факторы риска вирусного гепатита.

Продромальная боль в горле и диффузная аденопатия предполагают инфекционный мононуклеоз, а не вирусный гепатит.

Подтвердить алкогольный гепатит можно на основании следующих данных:

Истории приема жидкости

Более постепенного появления симптомов

Уровни аминотрансфераз, которые редко превышают 300 МЕ/л, даже в тяжелых случаях

Также, в отличие от вирусных гепатитов, АСТ обычно выше, чем АЛТ, хотя это различие само по себе не достоверно. В неясных случаях биопсия печени позволяет различить алкогольный и вирусный гепатиты.

*При гепатите А (см. таблицу Серологический анализ на гепатит А [Hepatitis A Serology]), гепатите B (см. таблицу Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology]) и гепатите C (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]) проводят дополнительные лабораторные исследования.

анти-ВГC = антитела к вирусу гепатита C, HBsAg = поверхностный антиген вируса гепатита В; IgM анти-ВГA = антитела к вирусу гепатита A.

У пациентов с признаками, позволяющими предположить острый вирусный гепатит, выполняют исследования для скрининга вирусов гепатита А, В и С:

Антитела к ВГA класса IgM (анти-HAV-IgM)

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)

Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgM (анти-НВс IgM)

антитела к ВГС (anti-HCV)

ПЦР РНК вируса гепатита C (ВГС-РНК)

Если результаты каких-либо из этих тестов положительны, необходимо проводить дальнейшие серологические исследования чтобы отличить острую инфекцию от перенесенной или хронической (см. таблицы Серологический анализ на гепатит А [Hepatitis А Serology], Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology] и Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).

Если серология указывает на гепатит В, обычно проводится исследование на HВe-антиген (HBeAg) и антитела к HВe-антигену (анти-НВе), чтобы определить прогноз заболевания и назначить противовирусную терапию. Если серологически подтвержденный ВГВ протекает в тяжелой форме, то необходимо провести исследование на наличие антител к ВГD.

Если пациент недавно побывал в эндемичных областях, по возможности следует провести исследования на IgM антитела к ВГЕ (IgM анти-ВГE).

Биопсия печени обычно не требуется, но, если она выполнена, то, как правило, показывает подобную гистопатологию, независимо от конкретного типа вируса:

Очаговая гибель клеток

Ацидофильный гепатоцеллюлярной некроз

Мононуклеарный воспалительный инфильтрат

Гистологические признаки регенерации

Сохранение ретикулиновой стромы

Инфекционный ВГВ иногда может быть диагностирован на основании наличия гепатоцитов, имеющих вид "матового стекла" (обусловленный появлением HBsAg в цитоплазме), а также с помощью специальных иммунологических исследований на вирусные компоненты. Однако эти данные редко подтверждаются при острой форме инфекционного ВГB и чаще встречаются при хронической форме гепатита В.

Биопсия печени может помочь предсказать прогноз при остром гепатите, но редко выполняется исключительно для этой цели. Обычно наступает полное гистологическое выздоровление, если только не развиваются обширные мостовидные некрозы. Большинство пациентов с мостовидными некрозами полностью выздоравливают. Однако, у некоторых пациентов заболевание может принять хроническое форму гепатита.

Лечение

Лечение, ослабляющее острый вирусный гепатит, не разработано. Рекомендуется исключение алкоголя, поскольку он может вызывать повреждение печени. Диетические рекомендации и совет придерживаться постельного режима не имеют научного обоснования.

При холестатическом гепатите прием холестирамина в дозе 8 г 1–2 раза/день перорально может уменьшить кожный зуд.

О новых случаях вирусных гепатитах необходимо сообщать в соответствующее регуляторные органы.

Профилактика

Профилактика вирусных гепатитов очень актуальна, особенно в аспекте ограниченной эффективности противовирусного лечения.

Соблюдение личной гигиены помогает в профилактике заражения вирусами гепатита А и Е с фекально-оральным путем передачи.

Кровь и другие биологические жидкости (например, слюна, сперма) пациентов с острым инфекционным гепатитом В и С, а также кал пациентов с острым инфекционным гепатитом А считаются зараженными. Рекомендуется барьерная защита, однако изоляция пациентов лишь незначительно уменьшает распространение гепатита А и не оказывает никакого влияния на распространение гепатита В и С.

Заражение вследствие трансфузий сведено к минимуму за счет их рационального назначения и скрининга всех доноров на HBsAg и анти-HCV. Скрининг снизил заболеваемость посттрансфузионным гепатитом, вероятно, до 1/100 000 единиц компонентов переливаемой крови.

Иммунопрофилактика может включать активную и пассивную иммунизацию.

В США доступны вакцины против гепатита А и гепатита B.

В США рекомендуется проводить плановую вакцинацию против гепатита А и В для всех детей и для взрослых, которые входят в группу повышенного риска (см. График иммунизации взрослого населения).

На сегодняшний день вакцина против гепатита Е не доступна в США, но доступна в Китае.

Стандартный иммуноглобулин предотвращает или облегчает течение инфекционного ВГA, поэтому его назначают членам семьи и людям близко контактирующим с больными. Иммуноглобулин против гепатита B (HBIG), вероятно, не может предотвратить саму инфекцию, но предотвращает или ослабляет клинические проявления болезни.

Иммунопрофилактика гепатита С и D не разработана. Однако, профилактика инфекционного гепатита B автоматически служит профилактикой для инфекционного гепатита D. Способность вируса гепатита С к мутациям затрудняет разработку вакцины.

Основные положения

Гепатит A имеет фекально-оральный механизм передачи, а гепатиты B и C передаются парентеральным путем или через кровь.

Гепатиты В и С, в отличие от гепатита А, могут приводить к хроническому гепатиту и раку печени.

Острый вирусный гепатит может протекать без желтухи и даже вовсе не вызывать симптомов.

Если клинические данные указывают на острый вирусный гепатит и уровни АСТ и АЛТ повышены несоизмеримо с щелочной фосфатазой, необходимо провести вирусное серологическое исследование (IgM анти-HAV, HBsAg, анти-HCV).

Лечение является симптоматическим.

В США рекомендуется проводить плановую вакцинацию против гепатита А и В для всех детей и для взрослых, которые входят в группу повышенного риска.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции