Что такое цирроз печени в исходе вирусного гепатита с

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Есмембетов К.И., Есмембетова Н.И.

Резюме Риск развития цирроза печени в отсутствие противовирусной терапии примерно у 1/3 пациентов с хроническим гепатитом С в течение 20-30 лет от момента инфицирования. Противовирусная терапия выраженного фиброза/компенсированного цирроза печени препаратами интерферона . С учетом высокого риска развития осложнений и ГЦК, приоритет в инициировании ПВТ должен быть отдан пациентам с продвинутой стадией фиброза (стадией F3-F4 по METAVIR). Лечение пациентов с генотипами 2/3, УВО у которых на стадии выраженного фиброза/компенсированного цирроза практически сопоставим с таковым на стадии хронического гепатита. В целом, независимо от генотипа вируса, ПВТ может быть рекомендована всем пациентам с циррозом печени групп А и В по шкале Child. Решение о ПВТ препаратами ПегИФН-а2а/b при декомпенсированном циррозе печени стадии C по шкале Child, особенно при генотипе 1, должно быть тщательно взвешено с учетом риска осложнений и инфекций. ПВТ на стадии суби декомпенсированного цирроза печени должна проводиться на базе центров с возможностью купирования возможных осложнений на фоне лечения (кровотечения из ВРВП, асцита, гепаторенального и гепатопульмонального синдрома, тяжелых инфекций, тяжелой печеночной энцефалопатии) и при необходимости выполнения TIPS и трансплантации печени.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Есмембетов К.И., Есмембетова Н.И.

Antiviral therapy of liver cirrhosis due to chronic hepatitis C with interferon

Abstract 1/3 of patients with chronic hepatitis C develop liver cirrhosis in 20 to 30 years’ time in the absense of effective antiviral therapy. By eradicating HCV, antiviral therapy with interferon allows to stop further progression of the liver disease, thereby reducing the risk of decompensation, hepatocellular carcinoma and liver-related death. Priority in starting antiviral therapy in chronic hepatitis C cases should be given to patients with fibrosis stages 3-4 (by METAVIR), with the highest risk of liver-related complications. However, need of antiviral therapy in patients with HCV-induced cirrhosis is restricted by lower efficasy and a high risk of side effects. Randomised studies show, that antiviral therapy of patients with genotype 2/3 HCV-induced cirrhosis with interferon is as effective as in ones with chronic hepatitis, this way allowing it for all patients in stages A-B by Child score. Antiviral therapy of patients with decompensated liver cirrhosis , especially those with genotype 1 HCV, should be carefully weighed against the low efficasy and high risk of, in some cases life-threatening, side effects. Thus, antiviral therapy of patients with suband decompensated HCV-induced liver cirrhosis with interferon should be restricted to clinical centres, able to adequately address possible complications (variceal bleeding, ascitis, anemia, severe infection, hepatic encephalopathy, hepatorenal and hepatopulmonary syndrome) and perform TIPS and liver transplantation.

Шолу макала / Обзорная статья / Review article

Материал поступил в редакцию: 12-12-2015 .-'¿-л | 1-..-■ = :■.■ ;i. -

Материал принят к печати: 13-01-2016 ,._. . . .

h^^Hl^H С-еа; ve Cü"i"iü-is Attribution 4.0 International License. УДК 616.3 _

Antiviral therapy of liver cirrhosis due to chronic hepatitis C with interferon

Kakharman Yesmembetov1, Nurgul Yesmembetova2

1/3 of patients with chronic hepatitis C develop liver cirrhosis in 20 to 30 years' time in the absense of effective antiviral therapy. By eradicating HCV, antiviral therapy with interferon allows to stop further progression of the liver disease, thereby reducing the risk of decompensation, hepatocellular carcinoma and liver-related death. Priority in starting antiviral therapy in chronic hepatitis C cases should be given to patients with fibrosis stages 3-4 (by METAVIR), with the highest risk of liver-related complications.

However, need of antiviral therapy in patients with HCV-induced cirrhosis is restricted by lower efficasy and a high risk of side effects. Randomised studies show, that antiviral therapy of patients with genotype 2/3 HCV-induced cirrhosis with interferon is as effective as in ones with chronic hepatitis, this way allowing it for all patients in stages A-B by Child score. Antiviral therapy of patients with decompensated liver cirrhosis, especially those with genotype 1 HCV, should be carefully weighed against the low efficasy and high risk of, in some cases life-threatening, side effects. Thus, antiviral therapy of patients with sub- and decompensated HCV-induced liver cirrhosis with interferon should be restricted to clinical centres, able to adequately address possible complications (variceal bleeding, ascitis, anemia, severe infection, hepatic encephalopathy, hepatorenal and hepatopulmonary syndrome) and perform TIPS and liver transplantation.

Key words: Chronic hepatitis C - liver cirrhosis - antiviral therapy - interferon.

J Clin Med Kaz 2015; 4(38):21-24

Автор для корреспонденции: Есмембетов Кахарман Избасарович, к.м.н., главный специалист-гепатолог, отделение общей терапии АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", г. Астана. Тел: +77017632092. Email: kyesmembetov@gmail.com.

СОЗЫЛМАЛЫ ГЕПАТИТ С НЭТИЖЕСЩДЕП БАУЫР ЦИРРОЗЫН ИНТЕРФЕРОН ПРЕПАРАТТАРЫМЕН ВИРУСЦА ЕАРСЫ ЕМ

Есмембетов Е.1.1, Есмембетова Н.1.2

2Оцтустш ^аза^стан облыстьщ онкологияльщ диспансера ультрадыбыстьщ диагностика бeлiмi, Шымкент, ^аза^стан

Созылмалы гепатит С наукастардыц 1/3-де вируска карсы ем колданылмаган жагдайда 20-30 жылдыц Ынде бауыр циррозына алып келедк Интерферонмен емдеу гепатит С вирусын жою аркылы бауыр ауруыныц эрi карай аскынуына жол бермей, декомпенсация, гепатоцеллюлярлы карцинома жэне eлiм каупш азайтады. Созылмалы гепатит С емдеудеп приоритет бауыр ауруы аскыну кауп жогары фиброз 3-4-шл сатысындагы (METAVIR бойынша) наукастарына берiлуi тиiс.

Бiрак, бауыр циррозы сатысындагы вируска карсы емнщ колданылуы оньщ темен нэтижелiлiгi мен ^i жанама эсерлерЫЩ себебiнен тежелт отыр. Рандомизацияланган сынактардьщ нэтижесi бойынша, гепатит С вирусыньщ 2/3 генотип тудырган бауыр циррозын интерферонмен емдеу нэтижес гепатит сатысындагымен сэйкес, осылайша Чайлд шкаласымен А-В дэрежесiндегi наукастарга колданымды. Декомпенсация сатысындагы бауыр циррозы наукастарыньщ гепатит С вирусыньщ 1-шл генотипiн интерферонмен емдеу MYмкiндiгi емнщ темен нэтижелтИ мен кей жагдайларда eмiрге кауiптi керi жанама эсерлерш еске ала отырып жасалуы тию. Осылайша, суб- жэне декомпенсация сатысындагы бауыр циррозыньщ интерферонмен гепатит С вирусына карсы емi тек оньщ ыктимал керi жанама эсерлерiмен ^ресу MYMкiндiгi бар жэне TIPS жэне бауыр трансплантациясын орындауга каукарлы клиникалык орталыктарда ЖYзеге асырылуы керек. Мацызды сездер: С созылмалы гепатитi - бауыр циррозы - вируска карсы ем - интерферон.

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С ПРЕПАРАТАМИ ИНТЕРфЕРоНА

Есмембетов К.И.1, Есмембетова Н.И.2

Риск развития цирроза печени в отсутствие противовирусной терапии примерно у 1/3 пациентов с хроническим гепатитом С в течение 20-30 лет от момента инфицирования. Противовирусная терапия выраженного фиброза/компенсированного цирроза печени препаратами интерферона. С учетом высокого риска развития осложнений и ГЦК, приоритет в инициировании ПВТ должен быть отдан пациентам с продвинутой стадией фиброза (стадией F3-F4 по METAVIR).

Лечение пациентов с генотипами 2/3, УВО у которых на стадии выраженного фиброза/компенсированного цирроза практически сопоставим с таковым на стадии хронического гепатита. В целом, независимо от генотипа вируса, ПВТ может быть рекомендована всем пациентам с циррозом печени групп А и В по шкале Child. Решение о ПВТ препаратами ПегИФН-а2а/Ь при декомпенсированном циррозе печени стадии C по шкале Child, особенно при генотипе 1, должно быть тщательно взвешено с учетом риска осложнений и инфекций. ПВТ на стадии суб- и декомпенсированного цирроза печени должна проводиться на базе центров с возможностью купирования возможных осложнений на фоне лечения (кровотечения из ВРВП, асцита, гепаторенального и гепатопульмонального синдрома, тяжелых инфекций, тяжелой печеночной энцефалопатии) и при необходимости - выполнения TIPS и трансплантации печени. Ключевые слова: Хронический гепатит С - цирроз печени - противовирусная терапия - интерферон.

Число инфицированных вирусом гепатита С (HCV) во всем мире превышает 185 млн человек, ежегодно около 350 000 из них умирают от осложнений хронического гепатита С [1,2]. Результаты исследований демонстрируют рискразвития цирроза печени в отсутствие противовирусной терапии (ПВТ) примерно у одной трети пациентов с хроническим гепатитом С в течение 20-30 лет от момента инфицирования 4. По данным итальянского проспективного исследования пациентов с компенсированным HCV-циррозом (n=214, все на стадии Child A) частота развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), асцита, желтухи и кровотечения из ВРВП составила 32%, 23%, 17% и 6% в течение наблюдения длительностью 9,5 лет, соответственно [7], тем самым демонстрируя высокий риск развития осложнений, в первую очередь ГЦК. ПВТ HCV-инфекции, при достижении устойчивого вирусологического ответа (УВО), позволяет значительно снизить риск развития цирроза печени, его осложнений и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) 10, и положительно влияет на долгосрочную выживаемость пациента, что обусловливает актуальность данной статьи.

Целью данной статьи является обзор и обсуждение возможностей противовирусной терапии гепатита С на стадии выраженного фиброза/цирроза печени препаратами, зарегистрированными в РК для лечения HCV На момент подготовки материала в 2014 году в РК для лечения гепатита С были зарегистрированы препараты интерферона альфа 2а и интерферона альфа 2б в комбинации с рибавирином для лечения всех генотипов HCV.

Противовирусная терапия выраженного фиброза/ компенсированного цирроза печени препаратами интерферона.

С учетом высокого риска развития осложнений и ГЦК, приоритет в инициировании ПВТ должен быть отдан пациентам с продвинутой стадией фиброза (стадией F3-F4 по METAVIR) [11]. В то же время, лечение гепатита С на стадии выраженного фиброза/цирроза печени ассоциировано с меньшими шансами достижения УВО и более высоким риском развития осложнений ПВТ. Жесткие критерии отбора для участия в регистрационных клинических исследованиях ПВТ приводят к тому, что пациенты с выраженным фиброзом/циррозом печени, особенно с наличием осложнений, часто отсеиваются.

C начала 2000-х годов стандартом противовирусной терапии гепатита С во всем мире стала комбинация пегилированного интерферона-альфа-2а и пегилированного интерферона-альфа-2б с рибавирином. По данным регистрационных исследований (n=2651), данная комбинация позволяла добиться УВО у 40-50% и 70-80% пациентов с генотипами 1 и 2/3, соответственно [12, 13]. Доля пациентов с гистологическим выраженным фиброзом/ циррозом печени (наличие декомпенсированного цирроза печени было критерием исключения) в этих исследованиях было небольшим, составив 12% и 27%, соответственно. В исследовании Fried и соавт. (n=1121) в подгруппе пациентов с гистологически подтвержденным выраженным фиброзом/ циррозом печени лечение ПегИФН-альфа2а в дозе 180 мкг/нед в сочетании с рибавирином (1000-1200 мг/день) в течение 48 недель позволяло достигнуть УВО у 43% пациентов [12]. В исследовании Manns и соавт. (n=1530), при применении ПегИФН-альфа2б в дозе 1,5 мкг/кг/нед в комбинации с рибавирином (800-1200 мг/день) УВО

был отмечен у 41-44% пациентов [13], что статистически достоверно не отличалось от показателей больных на стадии невыраженного фиброза (49-57%).

Аналогичные результаты были получены позднее в исследовании Hadziyannis и соавт. (п=1284), где УВО на стадии выраженного фиброза/цирроза печени был продемонстрирован у 70-75% и 41% пациентов с генотипами 2/3 и 1, соответственно [14]. Авторы отмечают, что наиболее высокие результаты ПВТ у пациентов с генотипом 1 HCV (41%) были достигнуты при применении полной дозы рибавирина в течение 48 недель, что подчеркивает необходимость адекватной дозировки препаратов и продолжительности лечения у больных на стадии цирроза печени. Вышеперечисленные работы позволяют предполагать, что на стадии гистологически верифицированного выраженного фиброза/ цирроза печени (без клинических признаков цирроза и декомпенсации) комбинация ПегИФН-альфа2 с рибавирином позволяет достичь сопоставимых со стадией хронического гепатита значений УВО. В пользу данного утверждения свидетельствует исследование НеаШ^е и соавт., включавшее исключительно пациентов (п=271) с выраженным фиброзом/циррозом печени, с гистологически подтвержденным циррозом печени у 78% из них, где в режиме монотерапии ПегИФН-альфа2 в течение 48 недель позволял достичь УВО в 30% случаев [15].

Противовирусная терапия суб- и декомпенсированного цирроза печени препаратами интерферона.

Как следовало ожидать, эффективность ПВТ ПегИФН-альфа 2 при клинически выраженном циррозе печени (в том числе с признаками портальной гипертензией) была существенно ниже, составив 21,5% и 11,3%, в целом у всех пациентов и с генотипом 1, соответственно [16]. Несмотря на относительно низкие шансы клиренса НСУ, особенно у пациентов с генотипом 1, авторы обращают внимание на значительное снижение частоты декомпенсации в дальнейшем (6.8% и 27.9%) при условии достижения УВО, что может служить дополнительным аргументом в пользу лечения. Одной из причин низкой эффективности ПегИФН-альфа2 были нежелательные эффекты, вынудившие остановить лечение у 34% пациентов, наиболее часто отмечались непереносимость - в 15 случаях, нейтропения у 11, тромбоцитопения у 4, анемия у 2, трансаминаземия у 1 и развитие декомпенсации у 1 пациента. В то же время обращает внимание высокая частота УВО в подгруппе пациентов с генотипом 2/3 - 66,6%, что сопоставимо с результатами ПВТ на стадии хронического гепатита С и позволяет рекомендовать лечение при циррозе печени с признаками портальной гипертензии.

По данным одного из немногих контролируемых проспективных исследований (п=129, из них в группе контроля - 63) включавших исключительно пациентов с циррозом печени (в том числе декомпенсированным), УВО при генотипе 1/4 и 2/3 составил 43,5% и 7%, соответственно [17]. Низкая частота УВО может быть отчасти объяснена субоптимальными дозами препаратов (ПегИФН-а2Ь 1,0 мкг/кг/нед + рибавирин 800-1000 мг/день) и короткой продолжительностью лечения, сознательно выбранными авторами для оптимизации переносимости терапии [17]. Все 29 летальных исходов и 27 эпизодов печеночной недостаточности в течение 2,5 лет наблюдения после завершения лечения приходились на группу контроля без

ПВТ и пациентов, не ответивших на лечение, в то время как все 13 пациентов, достигших УВО, выжили и не нуждались в дальнейшем в выполнении трансплантации печени в период наблюдения. Последний факт заслуживает внимания, так как 6 из 13 пациентов, достигших УВО, имели абсолютные противопоказания к трансплантации печени и ПВТ являлась для них единственной альтернативой. Интересно, что более высокая частота инфекций в группе с ПВТ по сравнению с группой контроля была ассоциирована с декомпенсацией функции печени (Child C) и уровнем нейтрофилов менее 900, но не с самим фактом лечения интерфероном. В то же время, есть исследования (n=51), которые демонстрируют прямую связь высокой частоты инфекции при ПВТ у пациентов класса тяжести В-С по Чайлд-Пью в листе ожидания трансплантации печени [18]. Таким образом, ПВТ на стадии цирроза печени обоснована не только необходимостью снижения риска (дальнейших) осложнений, но и реальным шансом снижения темпов прогрессирования заболевания, позволяющих в ряде случаев отложить трансплантацию печени.

По данным мета-анализа 45 клинических исследований, частота УВО у пациентов на стадии компенсированного цирроза составила 10-44% при генотипах 1/4 и 33-72% при генотипах 2/3 [19]. Пациенты с декомпенсированным циррозом ожидаемо демонстрировали более низкие цифры УВО - 0-16% и 44-57% при генотипах 1/4 и 2/3, соответственно. Основными нежелательными явлениями на стадии компенсированного цирроза были головные боли (54%), раздражительность (38%), общая слабость (34%) и тошнота (30%), у пациентов с декомпенсированным циррозом чаще отмечались отсутствие аппетита (100%), общая слабость (59%), нейтропения (53%) и тромбоцитопения (50%). По мнению авторов, ПВТ на стадии компенсированного цирроза была наиболее целесообразной с экономической точки зрения по сравнению с отсутствием лечения или терапией на стадии декомпенсированного цирроза.

Одной из возможностей улучшения толерантности пациентов на стадии цирроза печени к ПВТ является т.н.

17. Iacobellis A, Siciliano M, Perri F, Annicchiarico BE, Leandro G. et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin in patients with hepatitis C virus and decompensated cirrhosis: A controlled study. Journal of Hepatology, 2007; No.46(2), pp. 206-212.

18. Carrion JA, Martinez-Bauer E, Crespo G, Ramirez S. et al. Antiviral therapy increases the risk of bacterial infections in HCV-infected cirrhotic patients awaiting liver transplantation: A retrospective study. J Hepatol, 2009 Apr, No.50(4), pp.719-28.

19. Vezali E, Aghemo A, Colombo M. A review of the treatment of chronic hepatitis C virus infection in cirrhosis. Clin Ther, 2010 Dec, No.32(13), pp.2117-38.

20. Everson GT, Trotter J, Forman L, Kugelmas M, Halprin A, Fey B, Ray C. Treatment of advanced hepatitis C with a low accelerating dosage regimen of antiviral therapy. Hepatology, 2005, No. 42 (2), pp.255-262.

21. Wiesner RH, Sorrell M, Villamil F; International Liver Transplantation Society Expert Panel. Report of the first International Liver Transplantation Society expert panel consensus conference on liver transplantation and hepatitis C. Liver Transpl, 2003 Nov, No.9(11), pp.1-9.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

Для цитирования: Макашова В.В., Омарова Х.Г., Хохлова О.Н., Лукашенко Т.Н. Хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному (клиническое наблюдение). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;8(II):92-96.

Chronic hepatitis C virus with the outcome of cirrhosis and hepatocellular carcinoma (clinical observation)
V.V. Makashova 1,2 , H.G. Omarova 1 , O.N. Hohlova 1 , T.N. Lukashenko 3

1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
2 Clinical Hospital for the Infectious Diseases, Moscow
3 Outpatient Clinic № 5, Moscow

The article presents a clinical case of a patient with a diagnosis of liver cirrhosis of Child-Pugh class B in the outcome of chronic hepatitis C, treated with interferon and ribavirin for 18 months. In the course of antiviral therapy, RNA of the hepatitis C virus became negative after 8 weeks and remained steadily negative for 2 years. Subsequently, on the background of stress, 3 months after the end of treatment, a relapse of chronic hepatitis C appeared with moderate biochemical and virological activity. 6 months after the relapse, a liver cancer was suspected during an ultrasound examination and histological confirmation was obtained. After a few months, hemorrhage from esophageal varicose veins dilatation (EVVD) occurred in the patient, and after another 1 month, there was repeated hemorrhage from EVVD. The patient was monitored and treated in the intensive care department. Ascites, bilateral pneumonia, fever, leukocytosis appeared. The patient’s condition progressively worsened and with increasing psychomotor agitation, progressive respiratory and cardiovascular insufficiency, biological death was recorded.
There was a divergence of diagnoses, category II. The cause of the fatal outcome was purulent intoxication, as a result of ulcers perforation of the esophagus, purulent mediastinitis with pleural empyema on the left.

Key words: chronic hepatitis C, cirrhosis, hepatocellular carcinoma.
For citation: Makashova V.V., Omarova H.G., Hohlova O.N., Lukashenko T.N. Chronic hepatitis C virus with the outcome of cirrhosis and hepatocellular carcinoma (clinical observation) // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 92–96.

Пациент Т., 1948 г. р., 22.01.2009 г. обратился в поликлинику к инфекционисту в связи с лейкопенией (до 3,2×10 9 /л), тромбоцитопенией (60–120×10 9 ). Со слов пациента, антитела к HCV впервые выявлены в 1998 г. Не обследовался, не лечился. Впервые обследовался в поликлинике ФСБ № 5 в 2009 г., выявлена РНК HCV+, 1в генотип, вирусная нагрузка — 1,3×10 6 коп/мл.
Жалобы на периодически возникающую слабость и утомляемость.
Перенесенные заболевания: 1972 г. — аппендэктомия, 1992 г. — острый вирусный гепатит А, 1995 г. — оперирован по поводу синдрома Меллори — Вейса. В это же время были гемотрансфузии. 1996 г. — грыжесечение, 1997 г. — повторное грыжесечение, 2004 г. — язвенная болезнь 12-перстной кишки, 2005 г. — правостороннее воспаление легких, хронический бронхит, 2007 г. — повторная пневмония, 2007 г. — сильное кровотечение при удалении зубов, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа.
Аллергоанамнез — не отягощен.
Наследственность: у отца — цирроз печени алкогольного генеза, у матери — инсульт, у брата — хронический вирусный гепатит В.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употреблял часто, но немного (со слов), крепкие напитки (виски, коньяк).
Объективно при осмотре: сосудистые звездочки в области грудной клетки, умеренная пальмарная эритема, иктеричность склер. Печень пальпаторно и перкуторно увеличена — выступает на 4–5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Рост — 173 см, вес — 80 кг.
Динамика основных показателей общего и биохимического анализов крови, данные ПЦР-диагностики представлены в таблице 1.

При хроническом вирусном гепатите С в сочетании с циррозом печени высокие дозы пегинтерферона a- 2а способствуют поддержанию ремиссии, оцениваемой по вирусологическим и биохимическим показателям

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "High-dose peginterferon a- 2а sustained virologic and biochemical response in chronic hepatitis C infection with cirrhosis". ACP J Club 2001;135:52. Abstract of: Heathcote E.J., Shiffman M.L., Cooksley W.G., et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1673—80, and from the accompanying Commentary by T. Shehab and P. Schoenfeld.

Сравнить эффективность и безопасность пегинтерферона a- 2а и немодифицированного интерферона a- 2а при вирусном гепатите С в сочетании с циррозом или мостовидным фиброзом печени.

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, оценивавших клинические исходы) контролируемое испытание, продолжительность наблюдения — 72 нед.

30 клинических центров в США, Канаде, Австралии и Великобритании.

271 больной (средний возраст 47 лет, 72% мужчины) с хроническим вирусным гепатитом С и подтвержденным при биопсии циррозом или мостовидным фиброзом печени. Критерии включения: повышение активности аминотрансфераз, выявленное дважды за последние 6 мес, биопсия печени в течение предшествующего года. Критерии исключения: другие болезни печени, декомпенсированный цирроз печени, ВИЧ-инфекция, психические расстройства, судорожные припадки, тяжелое заболевание сердца, ретинопатия, злокачественные новообразования, нейтропения или тромбоцитопения, концентрация a- фетопротеина >100 нг/мл. Анализ данных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение; в анализ были включены данные о всех больных.

96 больных получали пегинтерферон a- 2а в дозе 90 мкг 1 раз в неделю, 87 больных — пегинтерферон a- 2а в дозе 180 мг 1 раз в неделю, 88 больных— немодифицированный интерферон a- 2а в дозе 3 млн ед 3 раза в неделю. Все препараты вводили п/к в течение 48 нед. При возникновении побочных эффектов дозу уменьшали.

Стойкая ремиссия, оцениваемая по вирусологическим (отрицательный результат определения вируса гепатита С) и биохимическим (нормали зация активности аминотрансфераз через 72 нед) показателям.

В обеих группах пегинтерферона через 48 нед отмечено больше случаев стойкой ремиссии, оцениваемой по вирусологическим и биохимическим показателям (р Ј 0,004), чем в группе немодифицированного интерферона. В группе высоких доз пегинтерферона через 72 нед стойкая ремиссия наблюдалась чаще, чем в группах низких доз пегинтерферона и немодифицированного интерферона (р a- 2а в дозе 180 мкг/нед — более эффективное средство достижения стойкой ремиссии (оцениваемой по вирусологическим и биохимическим показателям), чем пегинтерферон a- 2а в дозе 90 мкг/нед или немодифицированный интерферон a- 2а в дозе 3 млн ед 3 раза в неделю.

Источник финансирования: F. Hoffmann-LaRoche.

Адрес для корреспонденции: Dr. E.J. Heathcote, University Health Network, Toronto Western Hospital, 399 Bathurst Street, Toronto, Ontario M5T 2S8, Canada. FAX 416-603-9195.

Приблизительно 3 млн американцев заражены вирусом гепатита С, причем у 10—20% из них в течение 20 лет после инфицирования развивается цирроз печени. Комбинированная терапия немодифицированным интерфероном и рибавирином позволяет добиться ремиссии (по вирусологическим показателям) примерно у 40% больных без цирроза печени и, таким образом, отсрочить развитие этого осложнения. Поскольку добиться ремиссии при циррозе печени значительно труднее, таким больным часто не назначают противовирусную терапию. Эффективность лечения больных с циррозом не установлена. Клиническую значимость противовирусной терапии у этих больных можно оценить по замедлению развития декомпенсированного цирроза или рака печени.

E.J. Heathcote et al. провели самое крупное на сегодняшний день испытание противовирусной терапии у больных с циррозом и вирусным гепатитом С и получили впечатляющие результаты. В этом тщательно организованном испытании авторы сравнивали новый препарат интерферона — пегинтерферон a- 2а, в разных дозах и немодифицированный интерферон. Среди больных, получавших высокие дозы пегинтерферона a- 2а, отмечено больше случаев улучшения гистологических показателей, нормализации уровня аминотрансфераз и уничтожения вируса гепатита С. Частота развития побочных эффектов во всех группах была одинаковой.

Таким образом, у больных с вирусным гепатитом С и циррозом печени пегинтерферон более эффективен, чем немодифицированный интерферон, и столь же безопасен. Однако в этом, как и во многих других испытаниях терапии вирусного гепатита C, использовались только косвенные критерии оценки. В дальнейшем необходимо провести исследования, в которых оценивались бы клинически значимые исходы, такие как отсрочка развития декомпенсированного цирроза или рака печени. Кроме того, немодифицированный интерферон обычно применяют вместе с рибавирином. В настоящее время проводятся исследования, в которых сравниваются пегинтерферон и немодифи цированный интерферон у больных, получающих одновременно рибавирин. Учитывая все это, дать однозначные рекомендации по лечению больных с вирусным гепатитом С и циррозом печени пока нельзя. Решение о назначении лечения таким больным должно приниматься индивидуально.

Thomas Shehab, MD

Philip Schoenfeld, MD, MSEd, MSc (Epi)

Избыточное образование фиброзной ткани нарушает структуру печени и в конечном счете приводит к циррозу.

Фиброзная ткань образуется вследствие воспалительных процессов в печени.

Развитие цирроза может долгое время протекать бессимптомно.

Сочетание глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов способствует устранению воспаления печени и уменьшению степени фиброза.

• оптимальный состав активных компонентов;
• достоверное уменьшение воспаления в печени и степени фиброза;
• благоприятный профиль безопасности.

Подробнее о препарате.

Использование гепатопротекторов, обладающих фиксированной доступной ценой, — возможность не переплачивать в процессе лечения.

Цирроз печени — это серьезное заболевание, требующее тяжелого и длительного лечения. Однако, причинами данной патологии могут быть совершенно разные факторы, многие из которых поддаются если не лечению, то контролю. В данной статье мы подробно разберем причины возникновения цирроза печени и методы его профилактики.

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.

Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

• любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
• жареное, соленое, маринованное, копченое;
• кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
• животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
• соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
• бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
• кислые фрукты и ягоды;
• сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

• Phosphor 6, 12;
• Magnesia Muriatica 6;
• Lycopodium 6;
• Nux Vomica 6;
• Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.

К числу профилактических мероприятий можно отнести любые процедуры по предупреждению заражения гепатитом, который является частой причиной цирроза печени. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголя и соблюдать сбалансированную диету, не увлекаться жареными и жирными продуктами. Следует с осторожностью относиться к чрезмерному приему лекарственных средств, многие из которых являются токсичными для печени. Стоит также позаботиться о нивелировании неблагоприятных экологических условий окружающей среды, которые могут оказывать негативное влияние на клетки печени — больше отдыхайте на свежем воздухе.

Один из эффективных методов предупреждения цирроза — прием гепатопротекторных препаратов при заболеваниях печени. Они защищают клетки печени, восстанавливают их структуру, уменьшают степень воспаления, нормализуют белковый и липидный обмены, приостанавливают развитие фиброза. Так, глицирризиновая кислота обладает антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью, потенцирует действие эндогенных глюкокортикостероидов, оказывая противовоспалительное действие при неинфекционных поражениях печени. Положительный эффект данного соединения был доказан в ходе 54 клинических исследований, из них 31 — рандомизированное. Испытания проводились на разных категориях пациентов, в том числе больных гепатитом и алкогольной болезнью печени. Во всех этих исследованиях профиль безопасности глицирризиновой кислоты был оценен как благоприятный, что позволило включить ее в рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL) и разрешить для медицинского применения человеком Европейским медицинским агентством (EMA).

Итак, прием современных гепатопротекторов — надежный и безопасный способ улучшить клиническую картину болезни печени, однако любое самолечение недопустимо, и, несмотря на то, что многие лекарственные препараты допущены к продаже без рецепта, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Цир­роз пе­че­ни — тя­же­лое за­бо­ле­ва­ние, не­га­тив­но вли­я­ю­щее на ра­бо­ту все­го ор­га­низ­ма, тре­бу­ю­щее дли­тель­но­го и слож­но­го ле­че­ния. По­это­му, если у вас вы­яв­ле­но то или иное за­бо­ле­ва­ние пе­че­ни, не­об­хо­ди­мо сде­лать все воз­мож­ное, что­бы за­тор­мо­зить па­то­ло­ги­чес­кие про­цес­сы и мак­си­маль­но вос­ста­но­вить функ­ции пе­че­ни. Мно­гое за­ви­сит от вас. Нач­ни­те с са­мо­дис­цип­ли­ны, взяв под то­таль­ный кон­троль ва­ше пи­та­ние, рас­по­ря­док дня и при­ем ле­карств, на­зна­чен­ных вра­чом — уже толь­ко это спо­соб­но зна­чи­тель­но улуч­шить про­гноз.