Частота хронизации при вирусном гепатите а равна

Основные факты

Гепатит А — это вирусное заболевание печени, течение которого может быть разным, от легкого до тяжелого.
Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате приема зараженных пищевых продуктов или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом.
Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в очень редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита А умерло приблизительно 7 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).
Риск заражения гепатитом А связан с отсутствием безопасной воды, а также с плохой санитарией и несоблюдением правил гигиены (например, гигиены рук).
В странах с низким риском заражения гепатитом А через пищевые продукты и воду вспышки инфекции отмечаются у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
Эпидемии могут быть продолжительными и наносить значительный экономический ущерб.
Для профилактики гепатита А имеется безопасная и эффективная вакцина.
Самыми эффективными средствами борьбы с этой болезнью являются безопасное водоснабжение, безопасные пищевые продукты, улучшение санитарии, мытье рук и вакцина против гепатита А. Представители групп высокого риска, например лица, совершающие поездки в страны с высокой распространенностью инфекции, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков могут пройти вакцинацию.

Гепатит А — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом при потреблении неинфицированным (и невакцинированным) лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. Это заболевание тесно ассоциируется с зараженной водой или продуктами питания, плохой санитарией, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C , гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени и редко приводит к летальному исходу, но может вызывать тяжелые симптомы и фульминантный гепатит (острую печеночную недостаточность), который часто является смертельным. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. всего в мире от гепатита А умерло 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).

Во всем мире гепатит А возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин пищевой инфекции. Эпидемии, связанные с загрязненной пищей или водой, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., от которой пострадало порядка 300 000 человек 1 . Они также могут быть продолжительными, затрагивая отдельные местные сообщества в течение нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А выживает в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже несмотря на воздействие различных способов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для инактивации бактериальных патогенов и/или борьбы с ними.

Это заболевание может иметь серьезные социально-экономические последствия для населения. Лицам, которые выздоравливают после болезни, могут потребоваться недели или месяцы для возвращения к работе, учебе или повседневной жизни. Значительный ущерб может быть нанесен предприятиям общественного питания, которые в представлении населения могли стать причиной эпидемии, и производительности труда на местном уровне в целом.

Эпидемиологическая ситуация

Районы географического распространения можно подразделить на территории с высоким, средним или низким уровнем инфицирования гепатитом А. Однако заражение не означает болезнь, поскольку инфицированные дети младшего возраста не испытывают никаких выраженных симптомов.

В странах с низким и средним уровнем дохода, в которых санитарные условия и санитарно-гигиенические нормы не отвечают надлежащим требованиям, инфекция широко распространена и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А в возрасте до 10 лет, чаще всего без симпт Районы с высоким уровнем инфицирования омов2. Эпидемии — нетипичное явление, потому что дети более старшего возраста и взрослые, как правило, обладают иммунитетом. В этих районах показатели заболеваемости с клиническими симптомами находятся на низком уровне, а вспышки заболевания являются редкостью.

В странах с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные общины. В Соединенных Штатах Америки большие вспышки заболеваний были зарегистрированы среди бездомных.

В странах со средним уровнем дохода и районах с различными санитарно-гигиенические условиями многие лица не подвергаются заражению в раннем детстве и достигают взрослого возраста без иммунитета. Таким образом, улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий иногда приводит к увеличению числа взрослых лиц, которые никогда не были инфицированы и не обладают иммунитетом. Тем самым в таких районах повышенная восприимчивость в старших возрастных группах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и крупным вспышкам заболевания.

Вирус гепатита А передается главным образом фекально-оральным путем; то есть при употреблении неинфицированным лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями зараженного лица. В семьях это случается через грязные руки при приготовлении пищи для членов семьи инфицированным лицом. Вспышки инфекции, передающейся через воду, случаются не часто и обычно связаны с загрязнением воды канализационными стоками или неадекватной очисткой воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом бытовые контакты не способствуют распространению вируса.

Симптомы

Инкубационный период гепатита А обычно составляет 14–18 дней.

Симптомы гепатита А могут быть различны — от легких до тяжелых — и могут включать в себя лихорадочное состояние, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущения дискомфорта в области брюшной полости, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и белков глаз). Не у всех инфицированных лиц будут проявляться все симптомы.

Риск развития симптоматической формы инфекции в результате инфицирования ВГА напрямую связан с возрастом. Тяжесть заболевания и смертность увеличиваются в более старших возрастных группах. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У других детей и взрослых инфекция обычно протекает с появлением клинических симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Гепатит А иногда рецидивирует. Сразу после перенесенной болезни пациент заболевает вновь и переносит еще один острый эпизод. Тем не менее за этим следует выздоровление.

Кто подвержен риску?

Вирусом гепатита А могут заразиться лица, которые не прошли вакцинацию или ранее не были инфицированы ВГА. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью), большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. Факторы риска включают в себя:

плохую санитарию;
отсутствие безопасного водоснабжения;
проживание в семье с инфицированным лицом;
сексуальное партнерство с лицом, инфицированным острым гепатитом А
рекреационное использование психоактивных веществ;
сексуальные контакты между мужчинами;
поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

Случаи гепатита А клинически не отличаются от других видов острого вирусного гепатита. Конкретный диагноз ставится путем выявления в крови антител иммуноглобулина G (IgM), специфичных для ВГА. Дополнительные исследования включают в себя полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита А и могут потребовать привлечения специализированных лабораторий.

Лечение

Специального лечения гепатита А не существует. Восстановление после симптомов инфекции может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты не показаны.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и надлежащего баланса питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективные средства борьбы с гепатитом А — это улучшение санитарии, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространение гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

обеспечение достаточного снабжения безопасной питьевой водой;
надлежащее удаление сточных вод внутри населенных пунктов; и
соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На международном рынке имеются несколько инактивированных инъекционных вакцин против гепатита А. Все они похожи друг на друга в плане эффективности и набора побочных эффектов. Ни одна вакцина не была лицензирована для детей возраста младше одного года. В Китае также применяется живая оральная вакцина.

Почти 100% населения вырабатывает защитный уровень антител в течение одного месяца после одной дозы вакцины. Даже после контакта с вирусом одна доза вакцины, введенная в течение двух недель после контакта, вызывает защитное действие. Тем не менее производители рекомендуют две дозы для обеспечения долгосрочной защиты в течение 5–8 лет после вакцинации.

На данный момент миллионы лиц во всем мире были вакцинированы инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А без серьезных нежелательных явлений. Вакцина может вводиться в рамках плановых программ иммунизации детей, а также с другими вакцинами, рекомендуемыми при поездках.

Вакцинация населения

Вакцинация против гепатита А должна быть частью комплексного плана по профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним. При планировании крупномасштабных программ вакцинации следует проводить тщательную оценку экономической эффективности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарии, а также санитарное просвещение в целях более эффективного соблюдения правил гигиены.

Вопрос о целесообразности включения вакцины в программу плановой вакцинации детей зависит от местных условий. Следует учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень воздействия вируса. В целом всеобщая вакцинация детей наиболее целесообразна в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низкой эндемичностью могут рассмотреть возможность вакцинации отдельных групп высокого риска среди взрослого населения. В странах с высокой эндемичностью использование вакцины ограничено, поскольку большинство взрослых обладает естественным иммунитетом.

По состоянию на май 2019 г. 34 страны использовали или планировали внедрить вакцину против гепатита А в рамках плановой вакцинации детей из определенных групп риска.

В то время как во многих странах используется двухдозовый курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А, другие страны могут рассмотреть возможность включения в свои графики вакцинации одну дозу такой вакцины. Кроме того, в некоторых странах вакцинация рекомендуется лицам, подверженным высокому риску заболевания гепатитом А, в том числе:

потребителям рекреационных наркотиков;
лицам, отправляющимся в страны, в которых вирус эндемичен;
мужчинам, имеющим половые отношения с мужчинами; и
пациентам с хроническими заболеваниями печени (по причине повышенного риска серьезных осложнений при заражении гепатитом А).

В отношении иммунизации в целях реагирования на вспышки рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны составляться с учетом местных особенностей. Необходимо также провести оценку практической осуществимости быстрого проведения широкомасштабной кампании иммунизации.

Кампании по вакцинации для борьбы со вспышками в компактно проживающих группах являются наиболее эффективными в небольших группах населения на ранних стадиях вспышек при достижении высокого охвата нескольких возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарии, соблюдения правил гигиены и повышения безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами организует ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

An epidemic of hepatitis A attributable to the ingestion of raw clams in Shanghai, China.
Halliday ML1, Kang LY, Zhou TK, Hu MD, Pan QC, Fu TY, Huang YS, Hu SL. J Infect Dis. 1991 Nov;164(5):852-9.
Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005.
Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine 28 (2010) 6653–6657.

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние гепатотропных вирусов в качестве коинфекции на течение вирусного гепатита А

Паин Пётр Юрьевич

Влияние гепатотропных вирусов в качестве коинфекции на течение вирусного гепатита А

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 г.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный университет"

- доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Авенирович

- доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич.

- доктор медицинских наук Гусев Денис Александрович

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"

Защита диссертации состоится "_"_

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82. Автореферат разослан "_"__ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук 11 . I М.А. Шевяков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты представляют собой группу самостоятельных инфекционных заболеваний и относятся к наиболее социально-значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения ввиду их эпидемического распространения, повсеместного выявления, возможных фульминантных форм, а также за счёт хронизации патологического процесса с последующим развитием осложнений, таких как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома [Покровский В.И., 19962001; Соринсон С.Н. 1996-1998; Михайлов М.И. и соавт., 1996-2001].

По данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицированы или перенесли их в прошлом около 2 млрд. человек, что существенно превышает распространенность ВИЧ-инфекции [Ильина E.H., Говорун В.М. и соавт., 2001]. Ежегодно 1,5 млн. жителей планеты погибают от острых и хронических процессов, обусловленных вирусами гепатитов. Вместе с тем в 5-20% случаев природа острых и хронических гепатитов остается неизвестной [Sharlock Sh, Juli J, 2002; Chemin R.et al., 2001; Sehgal R., 2003].

В начале XXI века вирусный гепатит А по-прежнему представляет собой серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира. Относительно высокий, по сравнению с другими регионами мира, уровень заболеваемости, повсеместное распространение, значительная пораженность работоспособного населения, ежегодные вспышки свидетельствуют о высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости гепатита А для нашей страны [Шляхтенко Л.И., 2002; Михайлов М.И., 2002; Михайлов М.И., 2005; Огарков П.И., 2005; Шаханина И.Л. и соавт., 2001; Шахгильдян И.В. и соавт., 2006]. В последние годы отмечается увеличение числа вспышек ГА [Онищенко Г.Г., 2005], причем водный путь передачи инфекции является ведущим, обусловливая 62,6% случаев заболевания [Малышев В.В. и соавт., 2005; Солодовников Ю.П. и соавт., 2002; Сергевнин В.И. и соавт., 2003]. В отличие от прочих вирусных гепатитов, несмотря на

увеличение доли среднетяжелых и тяжелых форм инфекции, в большинстве случаев гепатит А обладает сравнительно лёгким течением и относится к группе управляемых инфекций. Однако в ряде случаев наблюдается извращённое течение этого заболевания с утратой цикличности, что удлиняет период реконвалесценции пациентов. В связи с этим большую актуальность представляет изучение случаев затяжного течения вирусного гепатита А с целью выявления ко-факторов поражения печени.

К настоящему времени накоплен большой клинический и экспериментальный материал, указывающий на способность ассоциации патогенов кардинально изменять форму и структуру инфекционного процесса: приводить к его манифестации или, наоборот, латентному состоянию, менять клиническую картину заболевания. В последнее время в литературе большое внимание уделяется поражению печени у иммунокомпетентных больных вирусами герпетической группы, а также вирусами ТТУ и БепУ. Закономерности течения микст-инфекции вирусных гепатитов во многом еще остаются неясными. В этой связи изучение клинико-лабораторной картины острого вирусного гепатита А на фоне других гепатотропных вирусов является актуальной задачей.

Цель работы - определение инфицированности гепатотропными вирусами больных вирусным гепатитом А, и изучение их влияния в качестве коинфекций на клиническое течение, ближайшие и отдалённые исходы заболевания.

1. Выявить инфицированность больных острым вирусным гепатитом 1 А гепатотропными вирусами.

2. Определить наличие мультирепликативной активности ТТУ, УЕВ, СМУ, НБУуг на фоне текущего вирусного гепатита А

3. Оценить клинико-лабораторные данные при остром вирусном гепатите А, в том числе при его микст-формах - коинфекциях ТТУ и УЕВ

4. Провести анализ изменений синдрома цитолиза в динамике НАУ-моногепатита и микст НАУ+ТТУ и НАУ+ТТУ+УЕВ гепатитов

5. Установить ближайшие и отдалённые последствия микст-вирусной инфекции вирусного гепатита А

6. Оптимизировать обследование пациентов с вирусным гепатитом А с целью выявления коинфекции

Научная новизна. Впервые проведено комплексное иммуносерологическое обследование больных острым вирусным гепатитом А на наличие известных гепатотропных вирусов: TTV, HGV, VEB, CMV, HSV1/2.

Впервые показано значение нового, ранее не изученного, гепатотропного вируса (TTV - transfusion transmitted virus) в характере течения гепатита А.

Впервые в Российской Федерации проведено определение специфических антител класса G к ТТ-вирусу.

Выявлено нарушение цикличности течения ОВГА при поражении печени гепатотропными вирусами: установлены различия выраженности синдрома цитолиза у больных с моно- и микст-инфекцией. Уточнено влияние VEB и TTV инфекции на сроки нормализации клинико-биохимических показателей.

Практическая значимость работы. Показана необходимость скринингового обследования больных острым вирусным гепатитом А на наличие репликативной активности гепатотропных вирусов: TTV, VEB, CMV, HSV1/2.

При длительном сохранении цитолитического синдрома у больных вирусным гепатите А целесообразно проводить дополнительное вирусологическое исследование на наличие репликативных форм TTV и/или VEB инфекции.

Обнаружение репликации гепатотропного вируса VEB у больных острым вирусным гепатитом А в случае затяжной реконвалесценции может являться показанием для проведения противовирусного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Длительное сохранение репликативной активности гепатотропных TTV и VEB вирусов на этапе ранней реконвалесценции приводят к ацикличному течению острого вирусного гепатита А, пролонгируя этап реконвалесценции.

2. TTV-гепатит является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с острым вирусным гепатитом А. Репликативная активность TTV была выявлена почти у половины (46%) больных острым вирусным гепатитом А.

3. На фоне острого вирусного гепатита А возможно выявление мультирепликативной активности гепатотропных вирусов TTV и VEB, что свидетельствует о сочетанной HAV+TTV+VEB микстинфекции.

4. Затяжной период реконвалесценции при микст-гепатитах HAV+TTV, HAV+VEB и HAV+TTV+VEB, по-видимому, не приводит к хронизации патологического процесса в печени.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в отборе в исследование, наблюдении и обследовании 535 человек. Проведён анализ первичной документации, лабораторное обследование. Результаты исследования заносились в компьютерную базу данных и анализировались с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2000 и пакета программ Statistica - 6.0. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практическую и научно-исследовательскую деятельность кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены медицинского факультета СПбГУ, Городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Объём и структура работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, две главы, описывающие собственные исследования, обсуждение полученных результатов и практические рекомендации. Работа изложена на 93 страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 9-ю рисунками, 12-ю таблицами. В библиографический указатель включено 211 источников, в том числе отечественных - 37, иностранных - 174.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 535 пациентов, госпитализированных с диагнозом вирусный гепатит А. Все пациенты находились на стационарном лечении в городской инфекционной больнице №30 им. С.П. Боткина (гл. врач д.м.н, профессор Яковлев А.А). Госпитализация проводилась из 2-х эпидочагов в гипоэндемичном периоде и в период эпидемического подъёма. Эпидемиологические вспышки вирусного гепатита произошли среди ограниченных коллективов. Источником заражения в первом случае (34 пациентов) были инфицированные продукты столовой бизнес-центра. Причиной второй вспышки (51 больной) явились инфицированные продукты, получаемые при централизованной поставке готовых блюд персоналу продуктового магазина. В период эпидемиологического подъёма заболеваемости вирусным гепатитом А набор пациентов в данное исследование проводился одномоментно на базе пята специализированных отделений ГИБ №30 им. СЛХБоткина. Сравнение клинического течения вирусного гепатита А в группах моно- и микствирусной инфекции проводилось путём сопоставления выраженности клинических симптомов в преджелтушный период и в период разгара заболевания, уровня и длительности синдрома цитолиза во все периоды заболевания. Обработка историй болезни и наблюдение за клиническим течением вирусного гепатита А проводилось в период с 2002 по 2006 годы.

Во всех случаях диагноз вирусного гепатита А был установлен на основании клинических данных и подтверждён серологически -выделением из крови специфических иммуноглобулинов класса М к вирусу гепатита А.

Всем пациентам в динамике заболевания проводили комплексное обследование, включающее в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические, иммуно-серологические и малекулярно-биологические исследования крови. По медицинским показаниям пациентам проводили дополнительные обследования: рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Биохимические исследования проводили в клинико-диагностической лаборатории городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина (зав. Шестакова Т.М.) с использованием аппарата Roche Cobas Integra.

Иммуноферментный анализ проводили в иммунологической лаборатории городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина и вирусологической лаборатории Санкт-Петербургского городского диагностического центра (гл. врач к.м.н. Вашукова С.С.) с использованием аппарата Roche Cobas Amplicor. Постановка ПЦР с целью определения репликативной активности гепатотропных вирусов, проводилась в иммунологической лаборатории городской инфекционной больницы им. С.П.Боткина и в вирусологической лаборатории центра по борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИД (зав. к.м.н. Лисицина З.Н.) на аппарате Roche Cobas Amplicor.

Малекулярно-биологические исследования проводились с использованием диагностикумов ПЦР - ЦНИИ Эпидемиологии МЗРФ, ИФА - "F. Hoffinann-La Roche Ш"(Швейцария). Определение TTV IgG, HGV IgG и HEV IgG проводилось с использованием тест-систем "Diagnostic Automation, Inc" (США).

Форму тяжести течения вирусного гепатита оценивали соответственно действующему приказу № 408 МЗ РФ, на основании общепринятых критериев: по выраженности интоксикационного синдрома, уровню общего билирубина и выраженности цитолитического и геморрагического синдромов [Соринсон С.Н., 1998].

Для исключения сопутствующего поражения печени вирусами гепатита В, С, D, Е, G определяли антигены (HBsAg, HBeAg) и специфические антитела (HBcor IgM, НВсогАВ суммарные, HCVAB суммарные HEV IgM, HGV IgG), Методом полимеразной цепной реакции определяли репликативную активность HBV, HCV, HDV вирусов. В группу исследуемых пациентов относили больных, у которых не было обнаружено специфических маркеров и.или репликативной активности вирусных гепатитов В, С, D, не имелось также анамнестических указаний на перенесенный ранее вирусный гепатит, не было обнаружено никаких клинико-лабораторных данных в пользу текущего хронического вирусного гепатита, как сопутствующей или как основной инфекции. В результате проведённого обследования нами было выявлено и исключено из исследования 143 пациента с маркёрами вирусного гепатита В (из них с хроническим вирусным гепатитом было выявлено 42 человека и 101 реконвалесцент) и 203 пациента с маркёрами вирусного гепатита С. Пациентов с данными за вирусный гепатит Е и вирусный гепатит G нами выявлено не было (таб. 1).

Таким образом, клиническое течение вирусного гепатита А было изучено у 185 больных. Большинство больных были в возрасте 21-30 лет и, в целом, 82,5 % больных были старше 20 лет, что соответствует современным представлениям и данным литературы относительно заболеваемости ВГА среди взрослого населения [Дунаевский O.A., 2000].

Среди больных женщины составили 46% (85 человек), а мужчин -54% (100 человек). Средний койко-день составил 17,14+0,61 дня (минимальный 5 дней, максимальный 54 дня).

С целью выявления ко-инфекции вирусного гепатита А, все пациенты (185 человек) были обследованы на наличие специфических иммуноглобулинов класса M и G к вирусам TTV, EBV, CMV, HSVm (таб.2) и с целью выявления репликативной активности вирусов TTV, EBV, CMV, HSV1/2 (таб. 3).

Результаты иммунологического обследования больных ВГА (п=535).

Инфекция Этиологический агент Частота обнаружения

ЛАТЕНТНЫЕ ФОРМЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и C У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТA

Жданов Константин Валерьевич

Автореферат диссертации на соискание звания доктора медицинских наук

14.00.10 - инфекционные болезни

Материал предоставлен сайтом (www.infectology.ru/)

Результаты собственных исследований

Комплексные клинико-лабораторные и морфологические исследования позволили выявить некоторые закономерности скрытого течения HBV- и HCV-инфекций. Так, все инфицированные ВГВ, большинство из которых (70,2%) поступали на обследование после обнаружения HBsAg при сдаче крови в качестве доноров, считали себя "абсолютно здоровыми", никаких жалоб не предъявляли и ранее ВГ, как правило, не болели. При тщательном расспросе и выяснении эпидемиологического анамнеза было установлено, что пациенты гораздо чаще делали ссылки на возможное заражение при различных парентеральных вмешательствах (84,4%), чем при внутривенном введении наркотиков (11,4%), половых контактах с больными ГВ (2,1%) и, особенно, рождении от HBV-инфицированных матерей (2,1%). Полученные данные не совпадают с современной эпидемиологической характеристикой гемоконтактных вирусных гепатитов [Огарков П.И., 1996; Шахгильдян И.В., 1999; Шляхтенко Л.И. и соавт., 1999]. Вероятно, это связано с тем, что основная масса обследованных не располагала информацией об источниках инфекции в своих семьях, а специальные методы эпидемиологического расследования не входили в задачи настоящего исследования. Учитывая "расплывчатость" и неточность эпидемических предпосылок, а в некоторых случаях невозможность их определения, предполагаемую длительность инфекции удалось установить только у трети пациентов (34,7%). При этом в 48,6% она составила менее 3-х лет и в 51,4% - более 3-х лет.

При общеклиническом и ультрасонографическом обследовании было установлено, что латентные формы HBV-инфекции протекают бессимптомно или с минимальными невыраженными клиническими признаками. Однако при УЗИ органов брюшной полости в 56% случаев обнаруживались патологические изменения со стороны желчного пузыря в виде косвенных признаков хронического холецистита (28,4%) и его дискинезии (27,6%), что согласуется с результатами С.С.Бацкова (1995) и В.А.Ратникова (1999). С одной стороны, это подтверждает литературные данные о возможной внепеченочной репликации ВГВ [Апросина З.Г., 1998; Подымова С.Д., 1998], а с другой стороны, является свидетельством формирования хронической очаговой инфекции желчевыводящих путей.

При оценке средних значений биохимических характеристик наблюдались минимальное повышение активности АлАТ (71,1+11,0Е/л, норма 8-54) и незначительная диспротеинемия, характеризующаяся повышением относительного содержания g-глобулинов (20,2+0,4%, норма 12-18) и снижением альбуминов (50,7+0,6%, норма 52-65). Все остальные показатели оставались в норме.

Выявление специфических маркеров HBV-инфекции показало, что все обследованные являлись инфицированными ВГВ (у всех определялись HBsAg, анти-НВс при отсутствии анти-HBs), причем в 22,7% по наличию HBeAg и в 38,3% по наличию ДНК HBV в фазе активной вирусной репликации. Обнаружение в 45,4% анти-HBc IgM могло свидетельствовать, что почти половина пациентов находилась в острой стадии инфекции или в стадии реактивации.

С одной стороны, наличие минимальных биохимических изменений и активной вирусной репликации (в 23-38%) не соответствует ряду публикаций [Хазанов А.И. и соавт., 2000; Dragosics B. и соавт., 1987], поскольку в поле зрения исследователей довольно часто попадают доноры с нормальным уровнем трансаминаз . С другой стороны, полученные результаты согласуются с мнением других авторов [Евдокимова Т.В., 1990; Сычев А.В. и соавт., 1999] и свидетельствуют о большей разнородности пациентов с бессимптомной HBV-инфекцией.

В процессе углубленного клинико-морфологического обследования пациентов с латентными формами ГВ в подавляющем большинстве случаев устанавливалось хроническое течение (91,5%). Острое течение наблюдалось у 12 человек (8,5%) и характеризовалось во всех случаях наличием анти-HBc IgM, отсутствием фиброза и активности патологического процесса по шкале Кноделя (ИГА=0), что достоверно отличало его от хронического течения.

Проведенный корреляционный анализ у пациентов с латентной HBV-инфекцией выявил множественные прямые достоверные взаимосвязи между вирусной репликацией (HBeAg, ДНК HBV), с одной стороны, а также биохимическими (включая АлАТ: r=0,44; p фазы интеграции не существует, а возбудитель всегда находится в состоянии репликации. При этом выполненная у 20 человек с латентной HCV-инфекцией в крови количественная ПЦР установила относительно низкую " вирусную нагрузку ", которая колебалась в пределах от 22249 до 555000 копий РНК в 1 мл, что свидетельствовало о невысокой репликативной активности возбудителя. Необходимо отметить обнаруженную прямую достоверную корреляцию между наличием в крови анти-HCVcore IgM и РНК HCV (r=0,28; p виремии . Кроме того, при сравнительном анализе было установлено, что генотип 3а и микст-генотип достоверно чаще наблюдались у лиц, злоупотребляющих внутривенным введением наркотиков. Генотип 1b статистически значимо ассоциировался с большей длительностью инфекции (p 3-х баллов - 90,9+13,5% и 47,1+15,0%, p рекомбинантным интерфероном-a (реальдирон - 10, роферон-А - 1, интрон-А - 1) с синтетическими аналогами нуклеозидов (фамцикловир - 7, ацикловир - 3, ламивудин - 2) и 2 человека - монотерапию рекомбинантным интерфероном-a (реальдирон). Интерферон-a назначался по 3 млн МЕ 3 раза в неделю, фамцикловир (фамвир) - по 250 мг 3 раза в сутки, ацикловир - по 400 мг 2 раза в сутки, ламивудин (эпивир) - по 150 мг 1 раз в сутки. Общая продолжительность противовирусной терапии составляла 6 месяцев. В контрольную группу были включены 16 пациентов с латентно протекающим ГВ, получившие только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекторы и др.).

Учитывая полученные в последнее время результаты о преимуществе комбинированной противовирусной терапии по сравнению с монотерапией ИФН-a , мы провели сравнительный анализ между сочетанным применением ИФН-a с синтетическими аналогами нуклеозидов и использованием ИФН-a в монорежиме у больных с латентно протекающим ГС.

Полученные результаты выявили отсутствие достоверных различий в зависимости от вида противовирусной терапии по основным биохимическим и вирусологическим показателям в период проведения этиотропного лечения. Так, частота первичной ремиссии при комбинированной терапии хотя и была выше (80,0+10,7%), чем при монотерапии (66,7+14,2%), различия были статистически не значимыми. Однако через 6 месяцев после окончания терапевтического курса у пациентов с латентной HCV-инфекцией, получавших комбинированную терапию (по сравнению с монотерапией), отмечалось достоверное снижение активности АлАТ (40,5+6,9 Е/л и 72,0+13,7 Е/л; p 0,05).

Таким образом, комбинированная противовирусная терапия по сравнению с монотерапией ИФН-a у больных с латентно протекающим ГС оказалась достоверно более эффективной не в период длительного лечения и сразу после его окончания, а в отношении достижения стойкого постоянного ответа.

F1 = -19,1 + возраст + 2,6 х ИГА - 3,5 х фиброз

F2 = -8,2 + 0,6 х возраст + 0,8 х ИГА + 0,2 х фиброз

В данных формулах: F1 - модель дискриминантных функций при отсутствии стабильной ремиссии; F2 - модель дискриминантных функций при появлении стабильной ремиссии; возраст - количество полных лет на момент обследования; ИГА - индекс гистологической активности Кноделя в баллах; фиброз - выраженность фиброза в баллах.

Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует окончательному исходу противовирусной терапии. Например, если значение F2 больше значения F1, то больной, вероятно, "ответит" на терапию стабильной ремиссией.

Недостаточная эффективность противовирусной терапии гепатитов В и С заставляет искать новые дополнительные пути ее усиления, главным образом, за счет патогенетических средств. В этой связи у 13 человек с латентными формами ГВ в фазе репликации изучалась эффективность нового отечественного препарата глутоксима, который назначался по 1 мл парентерально ежедневно в течение 1 месяца. В контрольную группу были включены 16 пациентов с тем же диагнозом, получавшие только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекторы и др.). Полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении частоты выявления ДНК HBV и уровня активности АлАТ в опытной группе, по сравнению с контрольной, уже через 1 месяц к концу лечения. При этом первичная ремиссия была достигнута более, чем у трети больных, и составила 38,5+13,3% в опытной группе и 6,3+6,3% в контрольной (p 0,05).

В процессе совершенствования диагностических алгоритмов, вопросов диспансерного наблюдения и военно-врачебной экспертизы военнослужащих с латентной HBV- и HCV-инфекцией на основании полученных результатов можно констатировать, что выявление HBsAg и анти-HCV должно быть показанием для углубленного обследования в условиях специализированного стационара с обязательным исследованием крови на активность АлАТ и маркеры вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, анти-HCVcore IgM, РНК HCV). При обнаружении цитолитического синдрома и/или репродукции возбудителей должна выполняться пункционная биопсия печени с целью определения степени активности и стадии патологического процесса, а также ДНК HBV или РНК HCV при отсутствии маркеров вирусной репликации в крови. Граждане с латентно протекающим хроническим гепатитом В или С с повышенным уровнем АлАТ и/или наличием в крови маркеров репликативной активности вирусов при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, а также военнослужащие по призыву должны признаваться ограниченно годными к военной службе. При нормальных показателях АлАТ и отсутствии в крови маркеров активной вирусной репликации может приниматься экспертное решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями и с последующим диспансерным наблюдением.

Читайте также: