Cdc рекомендации по гриппу

Цель: обеспечить обновление временного руководства по использованию противовирусных Препаратов для лечения и химиопрофилактики инфекции вируса нового гриппа (H1N1), и помощи клиницистам в определении приоритетов использования противовирусных препаратов для лечения или химиопрофилактики пациентов с повышенным риском связанных с гриппом осложнений. Ожидаются дополнительные пересмотры настоящих рекомендаций по противовирусному лечению по мере увеличения знаний об эпидемиологии и клинической картине инфекции вируса нового гриппа А (H1N1). Это руководство может быть адаптировано согласно местным эпидемиологическим данным и особенностям снабжения противовирусными препаратами.

Группы высокого риска: на данный момент человека из группы высокого риска осложнений от инфекция вируса нового гриппа (H1N1) можно определить так же, как и в случае с сезонным гриппом. Поскольку поступает больше эпидемиологических и клинических данных, эти группы риска могут быть пересмотрены.

• Дети до 5 лет. Риск серьезных осложнений от сезонного гриппа является самым высоким среди детей младше 2 лет.
• Взрослые от 65 лет и старше.
• Люди со следующими показателями:
  • Хронические легочные (включая астму), сердечно-сосудистые (кроме гипертонии), почечные, печеночные, гематологические (включая болезнь серповидноклеточной анемии), неврологические, нервно-мышечные или метаболические расстройства (включая сахарный диабет);
  • Иммуносупрессия, включая вызванную лечением ВИЧ или ВИЧ;
  • Беременные женщины;
  • Лица младше 19 лет, получающие долгосрочную терапию на основе аспирина;
  • Пациенты домов престарелых и других учреждений для хронически больных.

Тесный контакт в данном документе определяется возникающий при уходе за лицом или проживании с лицом с подтвержденным заражением новым гриппом типа А (H1N1), с вероятностью или подозрением на эту инфекцию; или пребывание в местах с высокой вероятностью контакта с зараженными частицами и/или жидкостями тела такого лица. Примеры тесного контакта включают поцелуй или объятия, еду или питье из общей посуды, физические занятия или любой другой контакт между людьми, который может подвергнуть их воздействию распространяющихся в воздухе частиц. Тесный контакт обычно не включает в себя такие действия, как прогулка мимо инфицированного человека или пребывание напротив лица с симптомами болезни в комнате ожидания или офисе.

Специальные Рекомендации для Детей

Аспирин или содержащие аспирин продукты (например, висмута субсалицилат – PeptoBismol) нельзя вводить ни при каких случаях подтвержденной или подозреваемой инфекции вируса нового гриппа H1N1 у детей 18 лет и младше из-за риска развития синдрома Рэйе. Для снижения температуры рекомендуется лечение другими антипиретиками, такими как ацитоминофен или нестероидными жаропонижающими препаратами.

Детям до 4 лет не следует давать отпускаемые без рецепта препараты для лечения простуды без предварительной консультации врача.

Устойчивость к противовирусному лечению

Вирус нового гриппа (H1N1) по предварительным данным чувствителен (восприимчив) к препаратам на основе ингибитора нейраминидазы: занамивиру и оселтамивиру. Он устойчив к противовирусным лекарствам на основе адамантанов, амантадину и римантадину. Чувствительность вируса к противовирусным препаратам в настоящее время изучается на биологических моделях и в дальнейшем будет уточняться на основе накопленных данных

Противовирусное лечение нового гриппа (H1N1)

Для противовирусного лечения инфекции вируса нового гриппа (H1N1) рекомендуется использовать оселтамивир или занамивир.

Таблица 1. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут изменяться по мере поступления данных по противовирусной эффективности, клиническому спектру болезни, о неблагоприятных случаях в результате использования противовирусных препаратов, и данных о восприимчивости к противовирусным препаратам.

Клиническая оценка - важный фактор в принятии решений относительно лечения. Людям с подозрением на новый грипп H1N1, у которых неосложненное лихорадочное заболевание, болезнь обычно не требуется лечение, если нет повышенного риска осложнений от гриппа; и в зонах ограниченного доступа к антивирусным препаратам местные органы здравоохранения могут предоставить рекомендации о приоритетности лечения внутри группы повышенного риска инфекции.

• Всем госпитализированным пациентам с подтвержденным новым гриппом (H1N1), вероятным или подозреваемым случаем этой болезни.
• Пациентом повышенного риска осложнений от сезонного гриппа (см. выше).

Если пациент не входит в группу высокого риска или не госпитализирован, для принятия решения о лечении лечащему его органу следует исходить их клинической оценки; а при оценке состояния детей следует помнить, что наибольший риск серьезных осложнений от сезонного гриппа у детей младше 5 лет грозит детям до 2 лет. У многих пациентов, у которых была инфекция вируса нового гриппа (H1N1), но которые не входили в группу риска, заболевание проходило без лечения, как в случае с типичным сезонным гриппом. Для большинства этих пациентов положительный эффект от использования противовирусных препараты может быть низким. Поэтому обследование, лечение и химиопрофилактика должны быть направлены прежде всего на людей, которые госпитализированы или находятся в группе повышенного риска осложнений от гриппа.

Как только принято решение о начале противовирусного лечения, лечение с помощью занамивира или оселтамивира должно быть начато как можно скорее после начала симптомов. Наиболее положительный эффект от противовирусного лечения, согласно исследованиям сезонного гриппа, имеется тогда, когда лечение начато в течение 48 часов после начала болезни. Однако, некоторые исследования лечения госпитализированных пациентов с сезонным гриппом оселтамивиром указали на положительные результаты, включая сокращения смертности или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начата спустя больше чем 48 часов после начала болезни. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет пять дней. Дозы противовирусных препаратов, рекомендуемые для лечения инфекции вируса нового гриппа H1N1 для взрослых и детях от 1 года и старше, остаются теми же, что и для лечения сезонного гриппа (Таблица 1). Использование оселтамивира для детей менее 1 года было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США согласно Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации (EUA); и дозировка для детей этой категории основана на возрастных показателях (Таблица 2) (См. Разрешение на использование Тамифлю (оселтамивира) в чрезвычайной ситуации).

Важно: В районах, где продолжается активность сезонного гриппа, особенно с оселтамивир-устойчивыми вирусами сезонного гриппа человека типа А (H1N1), более желательным может быть применение занамивира или комбинации оселтамивира и римантадина или амантадина, которое обеспечит адекватное лечение или химиопрофилактику для пациентов с инфекцией вируса сезонного гриппа человека типа А (H1N1).

Противовирусная химиопрофилактика нового гриппа (H1N1)

Для противовирусной химиопрофилактики инфекции нового гриппа (H1N1) рекомендуется использовать оселтамивир или занамивир (Таблица 1). Продолжительность постконтактной противовирусной химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего известного контакта с новым гриппом (H1N1). Определение постконтактной химиопрофилактики основано на тесном контакте с человеком с подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекцией вируса нового гриппа типа А (H1N1) во время протекания инфекционного периода данного заболевания. Согласно проведенным исследованиям, инфекционный период у людей, зараженных вирусом нового гриппа типа А (H1N1), как предполагается, аналогичен инфекционному периоду при сезонном гриппе. В случае с сезонным гриппом исследования показали, что люди могут передавать инфекцию, начиная за 1 день до развития симптомов, и до 7 дней после того, как заболели. Дети, особенно малолетние, потенциально могут оставаться заразными в течение более длительных периодов. Тем не менее, в рамках данного руководства, инфекционный период определен как: 1 день до и семь дней после начала болезни. Если контакт произошел с больным, болезнь которого началась раньше, чем за 7 дней до контакта с лицом, по отношению к которому рассматривается возможность лечения противовирусными препаратами, то в таком случае в химиопрофилактике нет необходимости. Для предконтактной химиопрофилактики противовирусные лекарства следует давать во время вероятного периода контакта с инфекцией, и продолжать давать в течение 10 дней после последнего известного контакта человека с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1) на время инфекционного периода этих болезней. Оселтамивир также может использоваться для химиопрофилактики согласно Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации (EUA) для детей до 1 года (см. Дети до 1 года).

Применение постконтактной противовирусной химиопрофилактики с оселтамивиром или занамивиром может быть рассмотрено для следующих случаев:

• Тесные контакты заболевших (с подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекцией), подверженных высокому риску осложнений от гриппа
• Медицинский персонал, работники органов здравоохранения, или первые респонденты, у которых был подтверждённый, незащищенный тесный контакт с человеком с инфекцией (подтвержденной, вероятной или подозреваемой) вируса нового гриппа (H1N1) во время инфекционного периода данного человека.

Пердконтактную противовирусную химиопрофилактику следует применять только в определенных случаях и при консультации с местным медицинским или здравоохранительным органом. Определенные лица с постоянным профессиональным риском контакта, которые также подвержены повышенному риску осложнений от гриппа (например, медицинский персонал, работники органов здравоохранения или первые респонденты, которые работают в сообществах со вспышками гриппа H1N1), должны тщательно следовать руководящим принципам по применению соответствующих СИЗ или рассмотреть возможность временного перевода по службе.

Использование противовирусных препаратов для контроля за вспышками нового гриппа H1N1

Использование противовирусных препаратов для лечения и химиопрофилактики гриппа было краеугольным камнем в вопросе контроля вспышек сезонного гриппа в домах престарелых и других учреждениях долгосрочного медицинского ухода. (см. MMWR: Предупреждение и контроль за гриппом: Рекомендации консультативного комитета по методам иммунизации (ACIP), 2008). На данный момент подобные учреждения не сообщали ни об одной вспышке нового гриппа типа А (H1N1). Однако, если такие вспышки имели место, рекомендуется больных пациентов лечить оселтамивиром или занамивиром, и химиопрофилактику с применением оселтамивира или с занамивира начать как можно раньше для уменьшения распространения вируса, - как это рекомендуется в случае со вспышками сезонного гриппа в подобных учреждениях. Химиопрофилактику нужно провести всем небольным пациентам и продолжат минимум 2 недели. Если наблюдение показывает, что новые случаи заражения продолжают происходить, химиопрофилактику следует продолжать в течение еще примерно 7 дней после начала болезни у последнего пациента. В дополнение к противовирусному лечению другие меры контроля за вспышками включают надлежащий контроль за инфекцией, определение контингента пациентов с подтвержденным или подозреваемым гриппом, ограничение передвижения сотрудников между палатами или зданиями, и ограничение контактов между больным персоналом или посетителями и пациентами, а также активный надзор за новыми случаями. Медицинским руководителям учреждений долгосрочного медицинского ухода следует пересмотреть свои планы по контролю за вспышками гриппа. Дополнительное руководство по мерам контроля за инфекцией в учреждениях долгосрочного ухода можно найти по адресу: Использование противовирусного лечения в целях контроля за вспышками гриппа в учреждениях.

Дополнительно в домах престарелых противовирусная химиопрофилактика также может рассматриваться как средство по контролю за вспышками гриппа в других учреждениях закрытого или полузарытого характера (например, исправительные учреждения или иные учреждения, где люди живут в непосредственной близости друг от друга).

Таблица 1. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении или химиопрофилактики инфекции нового гриппа (H1N1). (Таблица извлечена из Руководящих принципов по сезонному гриппу Американского общества инфекционных болезней ).
Препарат, группа		Лечение	Химиопрофилактика
Оселтамивир
Взрослые		Капсула по 75 мг дважды в день в течение 5 дней	Капсула на 75 мг один раз в день
Дети ≥ 12 месяцев	15 кг или меньше	60 мг в день деленное на 2 дозы	30 мг один раз в день
	15-23 кг	90 мг в день деленное на 2 дозы	45 мг один раз в день
	24-40 кг	120 мг в день деленное на 2 дозы	60 мг один раз в день
	> 40 кг	150 мг в день деленное на 2 дозы	75 мг один раз в день
Занамивир
Взрослые		Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) дважды в день	Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) один раз в день
Дети		Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) дважды в день (7 лет и старше)	Две ингаляции по 5 мг (общее количество на 10 мг) один раз в день (5 лет и старше)

Дети до года подвержены высокому риску осложнений от инфекции вируса сезонного гриппа человека. Особенности инфекции вируса нового гриппа человека (H1N1) продолжают изучаться, и неясно, подвержены ли малолетние дети повышенному риску осложнений, связанных с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), в сравнении со старшими детьми и взрослыми. Использование оселтамивира для детей малдше 1 года не лицензировано. Однако, ограниченные данные о безопасности использования оселтамивира при лечениеи сезонного гриппа у детей до 1 года показывают, что неблагоприятные эффекты случаются редко.

Поскольку среди младенцев имеется высокий уровень заболеваемости и смертности от гриппа, то может быть полезно лечение младенцев с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), используя оселтамивир. (Таблицаы 2 и 3, Разрешение на использование Тамифлю (оселтамивира) в чрезвычайной ситуации).

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2020 г.

Адрес: 629000, г. Салехард, ул. Титова, д. 10

Этот документ является обновленным временным руководством для членов экипажа и пассажиров круизных лайнеров, направляющихся или останавливающихся в портах районов, затронутых вспышкой нового вируса гриппа типа А (H1N1). Документ будет обновляться по мере необходимости.

Вводная информация

Новый вирус гриппа свиней типа A (H1N1), вызвавший заболевания у людей в США, Мексике и других странах, является новым вирусом гриппа А (H1N1), который ранее не обнаруживался в Северной Америке и других странах мира.

Инфекция, вызванная новым вирусом гриппа типа А (H1N1), может привести к гриппоподобным заболеваниям (далее ГПЗ), которое имеет симптомы, сходные с обычным гриппом (высокая температура, кашель, боли в горле, боли в теле, заложенность носа или насморк, головная боль, озноб и слабость). У некоторых людей, заразившихся новым вирусом гриппа А (H1N1), также наблюдались диарея и рвота. информация.

Передача вируса гриппа

Новый вирус гриппа А (H1N1) передается от человека к человеку тем же путем, что и обычный сезонный грипп. Считается, что основной путь, по которому происходит распространение гриппа, – через кашель и чихание людей, инфицированных гриппом. Люди также могут заразиться, касаясь руками предметов, на которых присутствует вирус гриппа, и затем касаясь руками рта, носа или глаз.

Временные рекомендации

Рекомендации, изложенные в этом документе, основываются на стандартных правилах контроля за инфекционными заболеваниями и производственной гигиены и должны быть внедрены немедленно с целью защиты пассажиров и членов экипажа от инфекции и предотвращения распространения этого вируса посредством поездок на круизных лайнерах. Весь персонал круизного лайнера должен следовать правилам и инструкциям, приводимым ниже, с целью предотвращения заражения и распространения инфекции.

Оставайтесь дома, если Вы больны

Если вы заболели, оставайтесь дома в течение 7 дней после выявления симптомов или до тех пор, пока симптомы не будут выявляться в течение 24 часов. Ограничьте контакты с другими людьми, чтобы не заразить их. Если Вы больны, Вам не следует подниматься на борт корабля.

Мытье рук

Мойте руки часто теплой водой с мылом не менее 20 секунд, особенно после того, как Вы закрывали нос или рот при кашле или чихании. очищающие средства для рук, содержащие алкоголь, также эффективны. Не касайтесь руками глаз, носа или рта, потому что вирусы распространяются этим путем.

Правила, которые следует выполнять при кашле

Прикрывайте свой нос и рот одноразовым носовым платком во время кашля или чихания. После использования платок следует выбросить в мусор. Если у вас нет платка, чихайте и кашляйте в верхнюю часть рукава, а не на руки.

Перчатки

Члены экипажа должны носить непромокаемые одноразовые перчатки, если им предстоит непосредственный контакт с больными пассажирами или потенциально контаминированными поверхностями, комнатами или уборными, используемыми больными пассажирами. Не следует касаться лица немытыми руками или в надетых перчатках. Неправильное использование перчаток может увеличить распространение инфекции.

Лицевые маски и респираторы

Люди с симптомами нового вируса гриппа типа А (H1N1) не должны выходить из дома или путешествовать. Члены экипажа и пассажиры, у которых появились симптомы ГПЗ, для того, чтобы снизить количество воздушно-капельных выделений при кашле или чихании, должны защитить окружающих, надев маску. Если маска не может быть использована, они должны использовать одноразовые носовые платки, чтобы закрывать ими рот во время кашля или чихания.

В бытовых условиях не рекомендуется носить лицевые маски и респираторы постоянно. Однако в некоторых обстоятельствах следует подумать об использовании лицевых масок и респираторов, особенно лицам с повышенным риском тяжелой формы заболевания, вызванного гриппом.

Членам экипажа круизного лайнера не рекомендуется пользоваться респираторами и лицевыми масками при исполнении обычных служебных обязанностей. Приведенные ниже рекомендации позволяют уменьшить риск заражения гриппом А (H1N1) при исполнении служебных обязанностей, включающих такие виды контакта с людьми, имеющими ГПЗ, как сопровождение лица с ГПЗ, проведение беседы с лицом с ГПЗ, оказание помощи лицу с ГПЗ:

• сохраняйте с больным человеком дистанцию около 2 метров;
• контактируйте с больными лицами в течение максимально короткого времени;
• обратитесь к больному лицу с просьбой соблюдать правила личной гигиены при кашле и гигиену рук, а также носить маску, если она есть, и если больной способен ее носить;
• работникам с повышенным риском тяжелой формы заболевания, вызванного инфекцией гриппа, следует избегать людей с ГПЗ (возможно путем временного перераспределения работ); и,
• там, где работники не могут избежать близкого контакта с лицами с ГПЗ, некоторые работники могут рассмотреть возможность ношения лицевых масок или респираторов на добровольной основе.

В то время как лицевые маски создают барьер, защищающий от капель и контактной передачи вируса, они не защищают от вдыхания очень маленьких частиц, взвешенных в воздухе. Капельный способ по-прежнему считается главным источником передачи вируса гриппа и, вследствие этого, передача воздушным путем не может быть в настоящий момент исключена. Одноразовые маски и респираторы не должны повторно использоваться; после снятия они должны быть утилизированы.

Порядок действий при обнаружении симптомов гриппа у пассажиров или членов экипажа

Если пассажир начинает проявлять симптомы ГПЗ до начала путешествия, он не должны подниматься на борт корабля. Члены экипажа, проявляющие признаки и симптомы ГПЗ до посадки на корабль или в пути, а также пассажиры, у которых в пути развиваются симптомы ГПЗ, должны пройти медицинский осмотр и оставаться на своем месте в каюте в течение болезни, исключая обращение за медицинской помощью и потребность в предметах первой необходимости. Заболевшие должны прикрывать нос и рот при кашле и чихании, используя одноразовый носовой платок для сдерживания выделений из дыхательных путей; следует выбрасывать использованные одноразовые платки в ближайший мусороприемник. Заболевшие должны защитить окружающих посредством ношения лицевых масок для уменьшения числа воздушно-капельных выделений при кашле и чихании. Если маска не может быть использована, заболевшие должны использовать одноразовые носовые платки, чтобы закрывать нос и рот при чихании и кашле, когда они находятся рядом с другими людьми. Руки нужно мыть после контакта с выделениями из дыхательных путей, контаминированными предметами или материалами.

• Персонал круизного лайнера должен знать симптомы инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), включая высокую температуру, кашель, боли в горле, боли в теле, головную боль, заложенность носа или насморк, озноб и слабость, а в некоторых случаях - диарею и рвоту.
• Минимизируйте число персонала, непосредственно контактирующего с заболевшим человеком.
• Отделите больного на максимальное расстояние от остальных (по крайней мере, не менее 2 метров)
  • Поместите заболевшего в изолированное помещение, например, в каюту. Заболевшие должны находится в каюте в течение болезни, исключая обращение за медицинской помощью и потребность в предметах первой необходимости.
  • При необходимости, рассмотрите возможность изоляции заболевшего вместе с членом семьи, компаньоном в целях обеспечения контроля, комфорта. Компаньон должен соблюдать надлежащие меры предосторожности для своей защиты.
• Если больной вынужден находиться на одном пространстве или на расстоянии около 2 метров от другого лица, попросите больного надеть лицевую маску, если он (она) будут чувствовать себя в ней удовлетворительно, чтобы уменьшить число воздушно-капельных выделений при кашле и чихании. Лицевые маски нельзя использовать повторно.
• Если маска не может быть использована, предоставьте больному одноразовые носовые платки и попросите его (её) прикрывать рот и нос при кашле и чихании.
• Мойте руки в течение 20 секунд с мылом в теплой воде перед осуществлением ухода за больным, а также после: обращения с отходами, касания руками поверхностей общего пользования и контакта с выделениями из дыхательных путей и осуществления ухода за больным.
• Мойте руки до снятия лицевой маски или респиратора и после снятия перчаток и лицевой маски или респиратора.
• Используйте безводные спиртосодержащие гели для рук, когда мыло отсутствует, а руки визуально не загрязнены.
• Персонал, ухаживающий за больными лицами или контактирующий с потенциально инфекционными материалами, должен носить одноразовые непромокаемые перчатки. Ношение перчаток не отменяет необходимости следовать правилам гигиены рук. Перчатки следует снимать аккуратно и затем утилизировать, а руки следует незамедлительно вымыть после действий, при которых возникает контакт с биологическими жидкостями. Перчатки нельзя мыть или использовать повторно.
• Персонал, который не может избежать тесного контакта с больным, может носить лицевые маски или респираторы на добровольной основе.
• Складывайте загрязненные материалы, перчатки, предметы, контаминированные биологическими жидкостями, и использованные респираторы в прочный полиэтиленовый мешок, который затем следует плотно завязать и не открывать повторно; утилизировать данный материал следует в соответствии с государственными требованиями по утилизации твердых отходов.
• Убедитесь в том, что круизный лайнер хорошо вымыт и дезинфицирован персоналом, использующим соответствующие СИЗ.

Если на борту обнаружено лицо с подозреваемым случаем гриппа H1N1, капитан по закону обязан сообщить о заболевании в Карантинную станцию СDС в юрисдикции порта, в который корабль должен прибыть.

Если корабль прибывает не в порт Соединенных Штатов, медицинская служба Карантинной станции окажет руководству корабля помощь в действиях в отношении лица с подозреваемым случаем заболевания и его изоляции, а также даст рекомендации остальным пассажирам и членам экипажа.

По прибытии в порт Соединенных штатов, Карантинная служба, в сотрудничестве со службами управления портов, а также департаментами здравоохранения штатов и местными департаментами, окажет содействие в мерах по медицинской транспортировке пациента по его прибытии, борьбе с болезнью и сдерживанию ее распространения, уведомлении пассажиров и членов экипажа, мероприятиях по надзору, взаимодействии с местными органами здравоохранения, процедурах по дезинфекции круизных лайнеров.

Порядок действий в случае контакта экипажа с носителем заболевания

Члены экипажа, которые контактировали с пассажиром или сотрудником с подозрением на новый грипп H1N1, должны наблюдать за состоянием своего здоровья в течение 7 дней после такого контакта и уведомить своего доверенного врача.

Если они заболели ГПЗ, они должны немедленно предпринять следующие шаги:

• Поставить в известность руководителя корабельного экипажа.
• Сообщить в бортовой медицинский пункт.
• Члены экипажа не должны работать в течение 7 дней после выявления симптомов или до тех пор, пока симптомы не будут выявляться в течение 24 часов.
• Если член экипажа доставлен в медицинское учреждение за пределами судна, проинформируйте учреждение о возможном случае контакта с вирусом гриппа до посещения данного учреждения.
• Максимально ограничить контакты с другими людьми. В случае нахождения в общественном месте или в тех случаях, когда вы находитесь дома не одни, для защиты окружающих следует носить лицевую маску, для того, чтобы снизить количество воздушно-капельных выделений при кашле и чихании.

(c) Федеральное бюджетное учреждение науки "Научно-исследовательский институт дезинфектологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2006-2020 г.

Адрес: 117246, Российская Федерация, Москва, Научный проезд, д. 18

Новый сезон гриппа не за горами и стоит напомнить, что грипп — острое вирусное заболевание, болеть которым совсем не здорово, а для многих категорий людей — очень даже опасно. Никто не желает видеть грипп на пороге своего дома, тем более в праздничные дни, когда все ждут только радость и счастье ( в крайнем случае, Деда Мороза ).

Профилактика Гриппа

Самым эффективным способом профилактики гриппа является вакцинация, советую ознакомится с ее за и против в этой статье. Вакцинация полезна в любое время, даже в разгар эпидемии, но затягивать не стоит, вакцины у нас — дефицит.

Какой Сезон Гриппа Нас Ожидает

Еще бы не мешало знать, а какой сезон ожидается у нас. На этот вопрос ответить тяжело, если данные нашей страны можно как-то соотнести с данными США, то вот вам, пожалуйста статья с предсказаниями CDC.

Как Будем Лечить

На данный момент, существует пять лекарственных средств, одобренных для лечения и профилактики гриппа.

Первые три одобрены FDA для лечения гриппа сезона 2017-2018:

Ингибиторы Нейраминидазы

Все три препарата относятся к группе ингибиторов нейроминидазы, хорошо исследованы и активны в отношении вируса гриппа А и В. Резистентность к препаратам этой группы находится на низком уровне и хорошо документирована в развитых странах.

Таблица 2. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении детей до 1 года с использованием оселтамивира.
Возраст	Рекомендуемая доза лечения на 5 дней

Агент	Активен против	Используется	Рекомендован для	Не стоит применять у	Побочные эффекты
Осельтамивир внутрь	Грипп A и B	Лечение	Любой возраст	Нет данных	Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль. Возможны серьезные кожные реакции и проходящие нейропсихические расстройства
		Профилактика	> 3 мес	Нет данных
Занамивир игаляционно	Грипп A и B	Лечение	>= 7 лет	людям с сопутствующими болезнями органов дыхания (ХОЗЛ, астма)	Аллергические реакции: отек гортани и лица Побочные эффекты: риск бронхоспазма, особенно на фоне заболевания легких; синусит, головокружение, инфекции ЛОР-органов. Возможны редкие проходящие нервнопсихические расстройства
		Профилактика	>= 5 лет	людям с сопутствующими болезнями органов дыхания (ХОЗЛ, астма)
Перамивир внутривенно	Грипп A и B	Лечение	>= 2 лет	Нет данных	Побочные эффекты: диарея. Возможны серьезные реакции со стороны кожи и проходящие нервнопсихические расстройства

Этот вопрос зачастую волнует докторов больше всего. Научные формулировки чересчур абстрактны и часто вызывают много сомнений:

Стоит ли назначать препарат с известными и очевидными рисками побочных реакций, в то время как польза скрыта за словами сокращение длительности, уменьшение выраженности и увеличения вероятности предотвращения возможных осложнений.

Науку клинического эксперимента еще никто не отменял. Эксперт в белом халате ищет доказательства, а не эмоциональную привязанность, и уж тем более, в момент принятия решения, не должен быть руководствоваться страхом побочных явлений. Здесь все решает польза-риск, так давайте, же господа-эксперты, поговорим о пользе:

• Раннее лечение госпитализированных взрослых пациентов сокращало смертность
• У госпитализированных детей, антивирусное лечение сокращало время госпитализации
• Клиническая польза была тем выше чем раньше назначался препарат. Срок наибольшей эффективности — первые 48 часов.

Клинические наблюдения и исследования показали, что раннее начало лечения ингибиторами нейроминидазы сокращает длительно симптомов и может уменьшить риск осложнений:

1. Среднего отита у малых детей
2. Пневмонии
3. Дыхательной недостаточности

Антивирусное лечение следует начать как можно раньше:

1. Госпитализированным пациентам
2. Пациентам с тяжелым, осложненным течением
3. Пациентам с высоким риском осложнений

Последние два пункта требуют пояснения. Что считать тяжелым течением? Давайте это обсудим.

Итак, давайте представим пациента, у которого иммунная система борется с вирусом. Грипп — стресс для организма, если это будет очень сильный дистресс, мы будем наблюдать нарушения функций и органов:

1. Дыхательной системы: одышка, ускоренное дыхание (>20), цианоз
2. Вовлечение нервной системы: энцефалопатия с нарушением сознания (таблица ком Глазго в помощь)
3. Острая почечная недостаточность
4. Септический шок
5. Тяжелая дегидратация
6. Радиологические признаки вовлечения нижних дыхательных путей
7. Обострение сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОЗЛ, диабет, хронические недостаточность печени и почек )

• Дети возрастом до 2 лет
• Взрослые старше 65 лет
• Люди с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой (за исключением неосложненной гипертензии)
• Пациенты с нарушением работы почек, печени, органов кроветворения (включая серповидно-клеточную анемию) и расстройствами обмена веществ (диабет)
• Люди с неврологическими и нейро-психическими расстройствами ( включая заболевания головного и спинного мозга, периферических нервов и мышц, такие как церебральный паралич, эпилепсия и другие судорожные расстройства, инсульт, нарушения интеллектуального развития, когнитивные расстройства, мышечная дистрофия, травма спинного мозга)
• Люди с иммунодефицитом, включая случаи вызванные приемом препаратов и ВИЧ-инфекцией
• Беременные и родильницы ( до 2 недель после родов )
• Пациенты моложе 19 лет, получающие длительную терапию ацетилсалициловой кислотой
• Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела выше 40)
• Находящиеся в домах ухода, хосписах

1. Для старта антивирусной терапии необязательно дожидаться лабораторного подтверждения диагноза гриппа. Подробнее о лабораторной и инструментальной диагностике гриппа читайте в этой статье.
2. Когда показано, антивирусное лечение следует начать как можно ранее, в идеале в течение первых 48 часов. Это совсем не означает, что после 2 дней лечение совсем бесполезно. Обсервационные исследования среди госпитализированных пациентов с гриппом доказали наибольшую эффективность осельтамивира в период первых 48 часов. В то время, как антивирусное лечение может быть полезным даже на 4 или 5 день от начала заболевания (Louie, 2012; Yu, 2011)
3. У беременных женщин с H1N1pdm09 наибольшего результата ( профилактика смерти и дыхательной недостаточности ) удалось достичь в первые 3 дня от начала заболевания, затем польза от лечения уменьшалась (Siston, 2010). Рекомендованным препаратом считается осельтамивир внутрь.
4. Вакцинация — лучший способ предотвращения гриппа, однако она не исключает возможность инфекции.
5. Среди многих исследований ингибиторов нейроминидазы, некоторые доказали эффективность этих препаратов в лечении гриппа у пациентов с неосложненным и нетяжелым течением, которые не подпадают под критерии высокого риска (Hayden, 1997; Monto, 1999; Hayden, 1999; Monto, 1999; Nicholson, 2000; Hedrick, 2000; Treanor, 2000; Whitley, 2001; Heinonen, 2010; Fry, 2014; Whitley, 2015; Kohno, 2010; Hsu, 2012; Jefferson, 2014; Whitley, 2015;, Dobson, 2015; Malosh, 2017). В большинстве из них были наблюдалось понижение лихорадки и длительности течения заболевания.
6. У пациентов с тяжелым и осложненным течением гриппа, которые находятся на амбулаторном (домашнем) лечении, следует назначить осельтамивир внутрь. Остальные препараты (занамивир и перамивир) не имеют достаточной доказательной базы.

Представьте себе пациента с угрожающим жизни состоянием, которого госпитализировали для оказания помощи. Вправе ли мы давать таким пациентам плацебо и проводить полноценное исследование?

В этом проблема — данных об эффективности ингибиторов нейроминидазы у серьезно больных людей очень мало. На сегодняшний день существуют лишь обсервационные ( наблюдения на практике ) исследования, которые подтверждают пользу этих агентов при назначении в первые 2 дня от начала болезни. Для осельтамивира подтвержден эффект при назначении в течение первых 5 дней (EH Lee, 2010; N Lee, 2008; N Lee, 2010; Louie, 2012).

Длительность лечения необязательно ограничивать 5 днями, если клиническая картина требует продолжения терапии:

Осельтамивир рекомендован большинством существующих исследований. Избегайте назначения занамивира и перамивира из-за нехватки данных об их эффективности. Осельтамивир может быть заменен на перамивир в таких случаях:

1. Мальабсорбция, мальдигестия — снижение усвоения лекарства
2. Гастростаз — нарушение прохождения лекарства по ЖКТ
3. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Следует отметить, что профессор Де-Йонг в 2014, исследуя эффективность перамивира у пациентов, госпитализированных по поводу гриппа, не выявил превосходства препарата перед плацебо. Количество побочных явлений в этом были равны в обоих группах пациентов.

Около 14% резистентных к осельтамивиру вирусов были восприимчивы к занамивиру.

В следующем сезоне, в год скандала и паники, штамм H1N1/pdm09 пришел на смену H1N1/H274Y. Резистентность к H1N1/pdm09 наблюдалась у 1-2 на 100 000 случаев заболевания. К декабрю 2010 года ВОЗ зарегистрировала 314 случаев резистентности. В 2013-2014 годах резистентность находилась на уровне 0,5-1% и превалировала у пациентов с иммунодефицитом.

Если гриппозная инфекция нижних дыхательных путей прогрессирует на фоне лечения осельтамивиром или перамивиром, следует заподозрить резистентность к этим препаратам. Выявить ее можно с помощью молекулярного исследования вируса. Однако в большинстве случаев, ухудшение клинической картины связано с тяжелым воспалительным процессом и срывом компенсации дыхательной системы.

СDC не рекомендует рутинную профилактику антивирусными средствами. Исключение — мероприятия по контролю за вспышками в медицинских, социальных и образовательных организациях. Давайте объясню подробнее.

Первая проблема. Представьте,вы назначаете химиопрофилактику гриппа ингибиторами нейраминидазы. Эффективность около 70-90%. Теперь приходит штамм гриппа, резистентный к этим лекарственным препаратам. Что делать? Кто виноват?

Вторая проблема. Человек допивает профилактический курс во время продромального периода гриппозной инфекции. Взрослая профилактическая доза в два раза меньше, чем лечебная и составляет 75 мг 1 раз в сутки. Мы даем инфицированному пациенту меньшую дозу — путь к формированию резистентности.

С такой профилактикой нужно быть осторожным, впрочем CDC дает четкие критерии, когда вы можете дать ей зеленый свет:

1. Пациент высокого риска получил прививку, однако в первые две недели иммунного ответа еще нет, а контакт с больным гриппом был. В этом случает химиопрофилактика показана
2. Вакцинация противопоказана, контакта не избежать или он уже был, а сам человек в группе высокого риска осложнений гриппа
3. У пациента тяжелый дефицит гуморального звена иммунитета, а значит вакцинация не так эффективна. Контакт с источником инфекции был, а значит пора начинать пить профилактический курс

Для всех трех случаев есть альтернативный подход — назначить лечебный курс сразу после появления симптомов. Это значит, вы должны следить за своей группой высокого риска осложнений более пристально.

Антивирусный препарат должен приниматься в течение всего периода контакта с источником инфекции и 7 дней после. Если вы получаете химиопрофилактику после вакцинации инактивированной вакциной, следует принимать в течение всего периода развития иммунитета (две недели у взрослых и дольше у детей в зависимости от возраста и индивидуальной истории вакцинации).

Таблица 2. Дозы Ингибиторов Нейраминидазы для Лечения Гриппа

Антивирусный агент	Длительность	Дети	Взрослые
Осельтамивир внутрь	5 дней	До 1 года: 3 мг/kг/доза дважды в день Один год и старше, дозы отличаются в зависимости от веса: 15 kг и менее, 30 мг дважды в день >15 до 23 kг, 45 мг дважды в день >23 до 40 kг, 60 мг дважды в день >40 kг, 60 мг дважды в день	75 мг дважды в день
Занамивир ингаляционно	5 дней	10 мг (две ингаляции по 5мг) дважды в день (одобрен FDA для использования у детей 7 лет и старше)	10 мг (две 5-мг ингаляции) дважды день
Перамивир внутривенно	1 день	(от 2 до 12 лет) 12 мг/kг однократно, до 600 мг , внутривенно в течение не менее 15 минут (одобрен FDA для использования у детей 2 лет и старше)	(13 лет и старше) Одна 600 мг доза, внутривенно в течение не менее 15 минут

Таблица 3. Дозы Ингибиторов Нейраминидазы для Профилактики Гриппа

Перамивир не исследован и не применяется для профилактики. Профилактика осельтамивиром у детей до 3 месяцев не рекомендована.