Болезнь крона и аутоиммунный гепатит

По этиологии и патогенезу выделяют следующие формы хронического гепатита:

• хронический вирусный гепатит В,
• хронический вирусный гепатит С,
• хронический вирусный гепатит D,
• аутоиммунный гепатит,
• лекарственный гепатит,
• криптогенный хронический гепатит.

Кроме того, ряд других заболеваний печени может иметь клинико-лабораторные и гистологические признаки хронического гепатита - это болезнь Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновая недостаточность, начальные стадии первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита.

Хронический вирусный гепатит В, С - воспалительное заболевание печени, обусловленное инфекцией вируса гепатита В (HBV) или С (HCV), способное прогрессировать до цирроза печени. Хронический гепатит В развивается приблизительно у 5% больных с желтушной формой острого гепатита. НСV -инфекция является причиной 70% случаев хронического вирусного гепатита, 40% - цирроза печени и 60% - гепатоцеллюлярной карциномы в мире. Основные пути передачи HBV и HCV-инфекций - парентеральный (контакт с кровью или инфицированным медицинским инструментарием), половой, перинатальный.

Хронический вирусный гепатит В и С характеризуется клиническими проявлениями, складывающимися из поражения печени и/или признаков внепеченочных поражений. Первые клинические симптомы часто проявляются спустя годы или десятилетия после инфицирования. Выделяют астенический, диспепсический, желтушный синдромы, увеличение печени и селезенки. Среди внепеченочных проявлений определяется кожная пурпура, артриты, миалгии, нефротический и мочевой синдромы и другие.

Аутоиммунный гепатит - хронический процесс в печени неизвестной этиологии, механизм развития которого связан с агрессией собственной иммунной системы против компонентов ткани печени.

Аутоиммунный гепатит характеризуется пери-портальным или более обширным воспалительным процессом, наличием гипер- g -глобулинемии и тканевых аутоантител, который в большинстве случаев отвечает на иммунносупрессивную терапию. В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическая предрасположенность. Для реализации процесса необходимы запускающие агенты - вирусы, лекарственные препараты и другие факторы окружающей среды. Выделяют аутоиммунный гепатит 3 типов соответственно профилям выявляемых аутоантител. Аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром клинических проявлений - от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков. При первичном обследовании клинические признаки цирроза печени обнаруживают у 25% больных. Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита - лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфоаденопатия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреодит Хашимото, гломерулонефрит, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия и др.

Дефицит α1-антитрипсина является первым по частоте врожденным метаболическим дефектом с аутосомно-кодоминантным типом наследования, вызывающим поражение печени с холестазом и цирроз печени у детей.

Дефицит ингибитора трипсина α1-антитрипсина приводит к повышению активности протеаз, что вызывает повреждение тканей легких, поджелудочной железы, почек. Механизм хронического поражения печени при дефиците α1 -антитрипсина до конца не изучен, его связывают с накоплением α1 -антитрипсина в ткани печени.

Дефицит α1 -антитрипсина клинически характеризуется следующими симптомами - гепатомегалия, реже спленомегалия, желтуха в раннем возрасте. В ряде случаев выявляется патология со стороны легких, поджелудочной железы, почек.

Дефицит α1 -антитрипсина - диагностика:

• исследование функциональных проб печени;
• определение 1-антитрипсина, α1 -глобулинов в сыворотке крови;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• гистологические исследование биоптата печени;
• выявление мутаций гена, ответственного за дефицит α1 -антитрипсина в гомозиготном состоянии при приведении генетического исследования.

Цирроз печени - хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени. Анатомически характеризуется фиброзом, образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковую архитектонику органа, и перестройкой внутрипеченочного сосудистого русла.

Этиологические факторы цирроза печени следующие:

• вирусы гепатита В,С, D;
• генетически обусловленные метаболические нарушения - гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит α1 -антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, наследственная тирозинемия;
• длительный внутри- и внепеченочный холестаз;
• нарушение венозного оттока из печени - синдром Бада-Киари, вено-окклюзионная болезнь и др.;
• токсины и лекарства;
• шунтирующие операции на кишечнике с выключением значительной части тонкой кишки.

Первичный билиарный цирроз представляет собой хроническое воспалительное холестатическое заболевание печени неизвестной (предположительно иммунной) этиологии, ведущее к прогрессирующей необратимой деструкции мелких внутридольковых и септальных желчных протоков. Как и другие аутоиммунные заболевания, первичный билиарный цирроз ассоциируется с внепеченочными аутоиммунными синдромами - тиреоидитом, коллагеновыми болезнями, гломерулонефритом, язвенным колитом. Клинически первичный билиарный цирроз проявляется гепатос-пленомегалей, астеническим синдромом, кожным зудом, позднее желтухой, гиперпигментацией кожных покровов с ксантелазмами и ксантомами.

Первичный склерозирующий холангит - хроническое холестатическое заболевание печени предположительно аутоиммунной природы, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Поражение желчных протоков является необратимым и приводит к выраженному холестазу, формированию цирроза печени и развитию печеночной недостаточности. Первичный склерозирующий холангит может осложняться бактериальным холангитом, стриктурами желчных ходов, желчно-каменной болезнью, высок риск развития холангиокарциномы. Клинически первичный склерозирующий холангит характеризуется астено-вегетативными проявлениями, кожный зудом, желтухой. Первичный склерозирующий холангит более чем у 75% больных сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника: язвенным колитом или болезнью Крона.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Синенченко Г.И., Гайдук С.С., Громов М.И., Косачев А.В., Пивоварова Л.П.

Представлены убедительные данные об опасности использования у больных болезнью Крона препаратов из группы моноклональных антител к ФНО-альфа, а также способы коррекции выявленных расстройств гомеостаза.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Синенченко Г.И., Гайдук С.С., Громов М.И., Косачев А.В., Пивоварова Л.П.

SEVERE FORM OF CROHN’S DISEASE IN COMBINATION WITH AUTOIMMUNE LIVER DISEASE

The proven data on the dangerous using of drugs from the group of monoclonal antibodies to TNF-alpha in patients with Crohn’s disease, as well as methods of correction of the revealed homeostasis disorders are presented.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616.344-002-031.84-02:616.36-002.2-085::615.375 DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-3-54-56

Г. И. Синенченко, С. С. Гайдук, М. И. Громов, А. В. Косачев, Л. П. Пивоварова

ТЯЖЁЛАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ КРОНА В СОЧЕТАНИИ С АУТОИММУННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

Представлены убедительные данные об опасности использования у больных болезнью Крона препаратов из группы моноклональных антител к ФНО-альфа, а также способы коррекции выявленных расстройств гомеостаза.

Ключевые слова: болезнь Крона, анемия, гемотрансфузия, моноклональные антитела

G. I. Sinenchenko, S. S. Gaiduk, M. I. Gromov, A. V. Kosachev, L. P. Pivovarova Severe form of Crohn's disease in combination with autoimmune liver disease

The proven data on the dangerous using of drugs from the group of monoclonal antibodies to TNF-alpha in patients with Crohn's disease, as well as methods of correction of the revealed homeostasis disorders are presented.

Key words: Crohn's disease, anemia, hemotransfusion, monoclonal antibodies

Болезнь Крона - редкая хроническая патология, затрагивающая в основном лиц молодого возраста и проявляющаяся в виде рецидивирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта аутоиммунного происхождения с сегментарными поражениями слизистой оболочки различных отделов кишечника, развитием трансмурального гранулематозного воспаления и формированием стриктур, стеноза, свищей, а также поражением других органов.

Необходимость использования хирургических методов при лечении болезни Крона возникает в случаях развития осложнений. В течение 20 лет от начала болезни Крона хирургическому лечению подвергаются до 90 % пациентов [1, 2]. Сопутствующие поражения печени при болезни Крона встречаются редко (менее 3 %). Из них чаще всего (до половины всех случаев) отмечаются жировая инфильтрация печени и перихолангит. Крайне редко развивается хронический активный (аутоиммунный) гепатит (1-3 % всех случаев) [2, 3].

Приводим опыт наблюдения и 2-летнего лечения пациента с тяжелой формой болезни Крона на фоне выраженного аутоиммунного гепатита.

У пациента А. в 13-летнем возрасте была выявлена болезнь Крона. Основные проявления заболевания включали частый жидкий стул, колющие боли в животе, иногда рвоту. Отмечались дефицит массы тела, мышечная атрофия, задержка физического развития.

В возрасте 19 лет, после периода улучшения, к имеющимся энтеральным расстройствам присоединились отеки нижних конечностей и далее асцит. Был диагностирован аутоиммунный гепатит с формирующимся циррозом. Проведенное гепатотропное и противовоспалительное лечение, а впослед-

ствии длительная терапия Месаколом, пре- и пробиотиками, ферментными препаратами способствовали улучшению состояния пациента, увеличению массы тела с 38 кг до 55 кг (при росте 188 см), нормализации стула.

Тяжелая форма болезни Крона

Хумира (0,04 г раз в 2 месяца), однако общая тенденция ухудшения состояния от этого не изменилась. Масса тела продолжала уменьшаться. Улучшенные после гемотрансфузий показатели гемоглобина крови, общего белка и альбумина снижались. В крови выявились признаки нарушения коагу-ляционного потенциала. Снова потребовалось стационарное лечение с выполнением гемо- и плазмотрансфузий для поддержания жизнедеятельности. Анализ состояния гуморального иммунитета выявил повышение уровней иммуноглобулинов О, А и, особенно, секреторного иммуноглобулина А в

7 раз, что характерно для выраженного местного воспаления слизистой оболочки кишечника.

Изменение патогенетического лечения заключалось в отказе от введения препаратов моноклональных антител к ФНО-альфа, сохранении терапии глюкокортикостероидами, сульфаниламидами в сочетании с коррекцией дисбиоза и добавлением процедур экстракорпоральной гемокоррекции (плазмообмена), направленных на удаление аутоиммунных антител, в комбинации с введением препарата Деринат, содержащего фрагменты нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, с целью активации репарации и иммуномодуляции [4]. Все это привело к благоприятному изменению течения болезни.

На фоне продолженной терапии Преднизолоном (60 мг/сут. первые 2 недели с последующим снижением дозировки до 40 мг/сут.), Салофальком (3 г/сут.), Пентазой (1 г/сут.) пациенту

Ремикейд Хумира ПО

а Февраль Апрель Июнь Август Октябрь Декабрь

выполнен плазмообмен с удалением 80 % объема циркулирующей плазмы и замещением ее на СЗП. Препарат Деринат, накопительный эффект которого длится до полугода, вводился в течение 3 недель внутримышечно N 10 по 5,0.

Динамика состояния пациента в течение года, предшествующего этому лечению, и последующего показана на рисунке.

Представленные на рисунке, а, в графики дефицита массы тела, уровня общего белка и гемоглобина крови отражают общую тяжесть расстройств гомеостаза, нарастающую на фоне использования антител к ФНО-альфа при лечении болезни Крона в сочетании с аутоиммунным гепатитом. И если развитие анемии входит в перечень присущих этой группе препаратов нежелательных эффектов, то снижение общего белка до критических уровней на фоне аутоиммунного гепатита в сочетании с гипотрофией свидетельствует о выраженном нарушении процессов анаболизма. На рисунке, б, г графики отражают драматический рост показателей, как минимум, до усредненных данных нормы. Произведенное на столь благоприятном фоне в середине 2016 г. уменьшение количества принимаемых пациентом глюкокортикостерои-дов и сульфаниламидов оказалось нецелесообразным - преобладание анаболизма постепенно сменилось тенденцией преобладания катаболизма. В последующем пришлось возвратиться к используемым ранее дозировкам этих препаратов.

, Февраль Апрель Июнь Август Октябрь Декабрь

где сдать анализ крови на тест анализы спб СПб инвитро Петербург Питер на целиакию аутоиммунные заболевания аутоантитела онкогенетика онкогены онкоген аутоиммунная диагностика Лапин autoimmun антиядерные лабораторная антинуклеарный фактор антинуклеарные антитела HEp-2 тип волчанка свечения амилоидоз склеродермия иммуноблот ревматоидный цитруллиновый расшифровка экстрагируемые скрининг заболевания смешанное системная СКВ артрит дсДНК CCP ССР АЦЦП саркоидоз антинейтрофильные криоглобулины гранулематозные АНФ АНЦА ANCA ENA иммунофиксация васкулиты Крона целиакия аутоиммунный печени язвенный колит глиадину трансглутаминазе стероидпродуцируюшим Вегенера яичника эндокринопатии пузырные пузырчатка пемфигоид рассеянный склероз миастения миелина белок олигоклональный изоэлектрофокусирования IgG IgA IgM легкие цепи полиневрит ганглиозидам полимиозит парапротеин миелома неоптерин островковые GAD антимитохондриальные гладкие скелетные мышцы ASCA колит антигену фосфолипидный синдром кардиолипину фосфолипидам гликопротеину нуклеосомам SSA SSB RNP Sm CENT Scl Jo-1 АМА антикератиновые антиперинуклеарный MCV LKM-1 рецептору иммунофлюоресценция ИФА иммунологическая лаборатория университет санкт-петербург павлова Чардж-Стросса полиангиит микрокристаллические первичный билиарный цирроз трансглутаминаза трансглютаминаза критерии ревматоидного артрита 2010 года СПб Питер Петербург нейрогенетика BRCA NRAS KRAS BRAF HER2 MSI PCA3 тест мутации

Что ищут на нашем сайте:

рецептор тромбина, 01 02 15 245, Антитела к лейкоцитам, субп, целиакия, Антитела к стероид продуцирующим к, Антинейтрофильные антитела, родионова, РНГА, JC вирус, антитела к виментину, гепатит с, антитела к ацетилхолиновым рецепт, Гормоны щитовидной железы, ббд, антитела к пируват декарбоксилазн, скрин ANA, Средиземноморская лихорадка, 01 02 15 785, Антитела к компоненту Scl 70, иммунология.

Поражения ЖКТ, болезнь Крона, язвенный колит и аутоиммунный панкреатит

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит)

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) сопровождаются появлением целого ряда аутоантител, из которых наиболее информативными представляются 4 разновидности: антитела к бокаловидным (слизистым) клеткам кишечника, антитела к экзокринной части поджелудочной железы, АНЦА и антитела к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Антитела к бокаловидным клеткам встречаются исключительно при неспецифическом язвенном колите (НЯК). Бокаловидные клети кишечника, производящие слизь, могут являться основной мишенью при этом заболевании. Действительно поражения кишечника при НЯК, отражают анатомическое распределение бокаловидных клеток в кишечнике. Их число минимально в двенадцатиперстной кишке, и увеличивается по направлению к прямой кишке, где их число максимально. НЯК поражает прямую кишку и распространяется вверх при увеличении активности заболевания. Антинейтрофильные антитела часто встречаются при НЯК, поэтому их используют в диагностике, хотя появление АНЦА при НЯК рассматривают как вторичный феномен.

Как полагают, при болезни Крона причинный аутоантиген входит в состав панкреатического сока. Пораженные участки соответствуют местам замедленного пассажа желудочно-кишечного содержимого (например, терминальный илеит), что приводит к увеличению времени контакта стенки кишки и антигена и развитию участков иммунного воспаления. Другим феноменом, который описан при болезни Крона, является гиперреактивность иммунной системы к компонентам естественной бактериальной флоры. Обнаруживаются антитела к пектину, агар-агару и другим полисахаридным антигенам, включая полисахариды клеточной стенки пекарских дрожжей Saccharomyces cerevisiae(ASCA). При всех ВЗК часто встречается АНФ.

При болезни Крона АSCAвстречаются у 60-65% больных и практически не встречаются при НЯК, обладая специфичностью 98%, а также могут быть обнаружены у 1% здоровых доноров.

Тест 01.02.15. 255 Антитела к Sacharomyces cerevisiae и Антинейтрофильные антитела (АНЦА)

Антинейтрофильные антитела (АНЦА) являются маркером васкулитов (см.выше), но при язвенном колите отмечаются у 70-75% пациентов. Вопрос о клеточной мишени АНЦА при этом заболевании не решен, но обычно это не миелопероксидаза и протеиназа 3, антитела к которым обнаруживаются при гранулематозных васкулитах.

Тест 01.02.15.260 Антитела к бокаловидным клеткам кишки и протокам поджелудочной железы

Встречаемость антител к бокаловидным клеткам при колите составляет 30-50%, а антитела к протокам (экзокринной части) поджелудочной железы обнаруживаются у 30-40% пациентов с болезнью Крона. При ВЗК серологические показатели, включая АНЦА и ASCA могут быть обнаружены у 80-85% больных.

Тест 01.02.15.550 Кальпротектин в кале (20 гр. в контейнере)

Повышенные концентрации фекального кальпротектин увеличивается в кале у более 95% больных с воспалительными заболеваниями кишечника и его концентрация в стуле коррелирует с активностью заболевания (Schoepfer M, AmJGastrEnt, 2010). Выявление фекального кальпротектина позволяет дифференцировать больных ВЗК от больных с синдромом раздраженной толстой кишки и заболеваний слизистой (целиакии, аутоиммунного гастрита), однако повышенные концентрации отмечаются при большинстве бактериальных инфекций ЖКТ, дивертикулах и онкологических заболеваниях.

В норме концентрация фекального кальпротектина менее 50 мкг/гр стула, 50-100 мкг/г – инфекции, более 100 мкг/г – ВЗК.

Болезнь Крона – это хроническая патология, которая проявляется воспалительным процессом различных отделов ЖКТ в пищеварительной системе.

Содержание

Болезнь Крона – это хроническое аутоиммунное поражение пищеварительного тракта, которое проявляется воспалительным процессом различных отделов кишечника. Эта хроническая патология постоянно прогрессирует, вызывая при этом необратимые изменения в слизистой оболочке. Кроме того, пациенты с болезнью Крона имеют большой риск возникновения осложнений, для лечения которых необходимо использование хирургических методов.

В настоящее время еще не выявлены основные причины развития болезни Крона. Часто заболевание передается по наследству. Также, большое влияние на риск возникновения заболевания оказывают нарушения в функционировании иммунной системы пациента.

Симптомы и менеджмент

Всем пациентам назначаются медикаментозные препараты для улучшения качества жизни. Немецкие специалисты рекомендуют своим больным общеукрепительные, витаминные средства, спазмолитики и противодиарейные. При использовании в базисной терапии стероидных гормонов в обязательном порядке проводится назначение фармакологических препаратов с целью предупреждения возможных осложнений лечения.

Как правило, патологический процесс начинается в терминальном отделе толстой кишки и имеет восходящий тип прогрессирования (к вышележащим отделам кишечника). Хронический воспалительный процесс приводит к появлению на слизистой оболочке пораженного кишечника многочисленных эрозий и язв. Клинически у пациента это проявляется стойкими нарушениями пищеварения, поносами, повышением температуры тела, снижением аппетита, прогрессирующим похудением. Чаще всего заболевание начинается еще в детском или юношеском возрасте.

На территории постсоветских стран ранняя верификация болезни Крона предсталвяет большие трудности. Потому что для подтверждения такого диагноза необходимо проводить специальные высокочувствительные исследования. Такие лабораторные и инструментальные методы диагностики с успехом проводятся в немецких клиниках.

Диагностика болезни Крона

В клиниках Германии придается большое значение результатам опроса жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, а также общему осмотру. Всем больным назначаются все необходимые общелабораторные и инструментальные исследования. Как правило, специфические изменения их результатов отсутствуют. Поэтому немецкие специалисты используют высокоспецифичные методы диагностики, к которым относят:

• Эндоскопическая диагностика с биопсией и последующим исследованием биоптата;
• Выявление ASCA – специфического серологического маркера, который подтверждает наличие у пациента болезни Крона;
• МРТ с гидроконтрастированием кишечника. Этот современный метод диагностики с успехом используется немецкими специалистами. С его помощью можно достоверно изучить поражение слизистой оболочки кишечника.

Диагностика болезни Крона

Лечение болезни Крона в Германии

После поступления пациента с болезнью Крона в немецкую клинику и подтверждения диагноза немецкие специалисты назначают основную схему терапии. Лечащий врач объясняет пациенту о необходимости модификации образа жизни и диеты, а также о постоянном приеме медицинских препаратов. Болезнь Крона – это хроническое заболевание с периодами обострения и ремиссии. Очень важно чтобы заболевание находилось в фазе ремиссии, когда пациент может заниматься своей привычной деятельностью. Как правило, в Германии используются следующие подходы к лечению Болезни Крона:

• Диета;
• Базисная терапия для контроля над заболеванием;
• Симптоматическое лечение;
• Хирургическое лечение болезни Крона.

В период стойкой ремиссии пациенту можно употреблять все натуральные продукты. Не рекомендуется слишком жирная пища, острые соусы, майонез, продукты, в состав которых входят консерванты, красители и т.д. В случаях обострения пациент должен употреблять в пищу только хорошо термически и механически (перетертые) обработаные блюда.

Запрещаются наваристые бульоны, которые содержат экстрактивные вещества, газированные напитки, кофе.

Базисная терапия принимается с целью контроля над прогрессированием патологического процесса и предупреждения возникновения осложнений заболевания. Для этого применяются две основные группы препаратов: производные 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикостероиды.

• Месалазин (препарат группы 5-АСК) назначается на начальных этапах развития болезни Крона с умеренной степенью активности. Это фармакологическое средство обладает выраженными противовоспалительными свойствами. Кроме того, оболочка таблеток имеет специальное покрытие, которое предупреждает разрушение действующего вещества в желудке. Препарат действует на всем протяжении тонкой и толстой кишки;
• Преднизолон – препарат группы ГКС, используемый для лечения болезни Крона с высокой степенью активности воспалительного процесса. В начале терапии пациенту назначаются минимальные дозы преднизолона, постепенно их повышая до достижения желаемого клинического эффекта.

Как правило, необходимость в проведении оперативного вмешательства возникает в тяжелых случаях заболевания, когда существует риск возникновения осложнений (свищи, перфорация стенки кишки). Немецкие специалисты проводят удаление только пораженного отдела пищеварительной трубки с последующим наложением анастомоза.

Показаниями к проведению хирургического лечения болезни Крона являются:

• Задержка роста у ребенка;
• Большой риск возникновения злокачественных заболеваний пораженного отдела кишечника;
• Стриктура кишки (сужение, которое может привести к кишечной непроходимости);
• Отсутствие положительного эффекта от терапевтического лечения.

Немецкие специалисты с успехом в своей практике используют лапароскопические оперативные вмешательства для лечения болезни Крона. Такие операции намного легче переносятся пациентами. К тому же значительно сокращается послеоперационный период и период реабилитации.

В высокоспециализированных клиниках Германии используются самые современные и эффективные методы лечения болезни Крона. Именно поэтому тысячи пациентов ежегодно обращаются в Германию за медицинской помощью.

Болезнь Крона (БК) является трансмуральным, преимущественно гранулематозным воспалением, которое может поразить любой отдел пищеварительного тракта от ротовой полости до ануса; типичными являются сегментарные воспалительные изменения, разделенные здоровыми участками. Этиология и патогенез до конца не изучены. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, постепенно охватывает все слои стенки пищеварительного тракта, вызывает её разрушение и фиброз, а также образование свищей и стриктур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: слабость, лихорадка (у ≈30 %), потеря массы тела (вследствие недостаточного питания или синдрома мальабсорбции).

2. Симптомы зависят от локализации, распространения и степени тяжести изменений пищеварительного тракта:

1) классическая форма с поражением дистального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит) (40–50 % больных) — начало обычно скрытое, реже острое, симулирующее аппендицит. Иногда первые симптомы это: анемия, лихорадка неизвестной этиологии, сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, вызванная абсцессом илеоцекального угла. Обычно доминирует боль в животе и диарея. Примесь крови в кале редко, но также может возникнуть дёгтеобразный стул. У ≈30 % больных пальпируется узел в правом нижнем квадранте живота. Обширное вовлечение тонкой кишки вызывает синдром мальабсорбции — со стеатореей, анемией, гипопротеинемией, авитаминозом (особенно В 12 ) и электролитными нарушениями; со временем развивается гипотрофия и истощение, а у больных с гипоальбуминемией отеки.

2) толстая кишка (у 20 % изменения изолированы, у 30–40 % одновременно поражена и тонкая кишка) — симптомы могут напоминать язвенный колит; наиболее частым и в 50 % случаев первым симптомом является понос (редко с макроскопической примесью крови), часто боли в животе, особенно в случае поражения слепой и подвздошной кишки;

3) ротовая полость — боль, афты, изъязвления;

4) пищевод — дисфагия, боль при глотании;

5) желудок и двенадцатиперстная кишка — боль в животе, рвота (симптомы, напоминающие язвенную болезнь или стеноз привратника);

6) анальная область — разращения кожи, язвы, трещины, перианальные абсцессы и свищи; наблюдаются у 50–80 % больных с поражением толстого кишечника, могут быть первым симптомом болезни;

7) симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.

3. Естественное течение: болезнь имеет хроническое течение, многолетнее, обычно чередующиеся периоды обострений и ремиссий, хотя часто симптомы длительно удерживаются и приводят к значительной инвалидизации и необходимости хирургического вмешательства в связи с осложнениями болезни (у 60 % больных через 10 лет); рецидивы после операции до 70 %.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) способствуют выявлению и определению степени дефицитов и в оценке активности заболевания: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитемия, ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокалиемия;

2) выявление антител против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) — помогают дифференцировать с язвенным колитом, особенно вместе с pANCA →табл. 4.19-1;

3) кальпротектин и лактоферрин в кале — полезны при диагностике активного воспалительного заболевания кишечника.

4. Гистологическое исследование: нет патогномоничных гистологических признаков; в 60 % случаев в стенке кишки неказеозные гранулемы с эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса и лимфоцитов.

5. Микробиологические исследования: у пациентов с впервые диагностированной активной БК (либо с обострением) необходимо выполнить микробиологические исследования кала (в том числе учесть вероятность инфицирования C. difficile ).

Диагноз базируется на эндоскопическом, радиологическом и гистологическом подтверждении сегментарных воспалительных измененийв пищеварительном тракте, часто имеющих гранулематозный тип воспаления. Не существует точных диагностических критериев, в частности, позволяющих всегда отличить БК толстого кишечника от язвенного колита; у ≈10 % больных диагностируют неопределенный тип колита.

1. БК подвздошной кишки:

1) туберкулез кишечника — трудно отличить, похожая гистологическая картина (гранулематозное воспаление) и аналогичное расположение в илеоцекальной области; решающими являются микробиологические исследования и наличие казеозного некроза;

2) острый илеит — внезапное начало с симптомами, симулирующими аппендицит, обычно диагностируется во время лапаротомии; может быть вызван паразитами или палочками типа Yersinia .

2. БК толстой кишки:

2) ишемический колит — пожилой возраст больных, в начале заболевания кишечное кровотечение, быстрое течение, характерная локализация изменений в области селезеночного угла;

3) рак толстой кишки — может напоминать БК, если вызывает сужение кишки на длинном участке; в основном пожилые больные, без локальных и общих признаков воспаления и типичных для БК изменений слизистой оболочки на участке сужения;

4) синдром раздраженного кишечника.

1. Прекращение курения табака — очень важно для предупреждения рецидивов у курящих больных.

2. Избегание других факторов, вызывающих обострения — инфекций, НПВП, стресса.

3. Коррекция дефицитных состояний : лечение обезвоживания, коррекция электролитных нарушений, гипоальбуминемии и анемии; при форме с вовлечением в процесс подвздошной кишки или после её удаления — дефицита витамина В 12 .

Используется в качестве дополнительного лечения в активной фазе заболевания . У взрослых, диетическое лечение (элементная и полимерная диета) является менее эффективным, чем лечение кортикостероидами при индукции ремиссии и для этой цели може быть использовано только при отсутствии согласия пациента на фармакотерапию. Дополнительное либо полное парентеральное питание имеет значение при БК с фистулой, при синдроме короткой кишки и лечении недостаточности питания.

Специфическое фармакологическое лечение

1. Противовоспалительные препараты

1) ГКС — преднизолон п/о 40–60 мг/сут или метилпреднизолон 32–48 мг; при локализации процесса в илеоцекальной области — будесонид п/о 9 мг/сут. При высокой активности болезни в/в гидрокортизон 300 мг/сут, преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг/сут. После купирования острой фазы заболевания дозу ГКС необходимо постепенно уменьшать в течение 2–3 мес., до полной отмены (не всегда возможно).

2) аминосалицилаты — сульфасалазин п/о 4 г/сут, месалазин ≥ 2 г/сут (препараты →разд. 4.19) — эффективность месалазина при БК ограничена.

2. Иммуносупрессивные препараты: применяются в случае неэффективности или непереносимости ГКС препаратов и для терапии, поддерживающей ремиссию (препараты →разд. 4.19)

1) азатиоприн 1,5–2,5 мг/кг/сут, меркаптопурин 0,75–1,5 мг/кг/сут;

2) метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м; для поддерживающей терапии 15 мг/нед п/к или в/м.

3. Биологические препараты: инфликсимаб : для индукции → 2 часовая в/в инфузия 5 мг/кг троекратно по схеме 0, 2 и 6 нед.; поддерживающая терапия → инфузия каждые 8 нед. Адалимумаб для индукции 80–160 мг п/к и через 2 нед. 40–80 мг; поддерживающая терапия 40 мг каждые 2 нед. Ведолизумаб — 300 мг в/в инфузия в течение ≈30 минут в 0, 2 и 6 неделе, затем через каждые 8 нед.

4. Антибиотики: в случае изменений в перианальной области → метронидазол, ципрофлоксацин; при БК умеренной активности возможно рифаксимин.

1. Анальгетики: постоянная боль → метамизол или опиоиды с небольшим влиянием на моторику, напр. трамадол; колики → антихолинергические препараты.

2. Антидиарейные препараты: дифеноксилат с атропином 2,5–5 мг (1–2 табл.) 2–3 × в день или лоперамид 2–6 мг в случае необходимости; при поносе после резекции подвздошной кишки, в связи с нарушением абсорбции желчных кислот → холестирамин, 4 г (1 чайная ложка) во время еды.

Лечение в зависимости от локализации и активности заболевания

1) низкая — напр., больной может ходить, принимать пищу и пить, с потерей умеренная — напр., периодическая рвота или потеря массы тела >10 %; лечение легкой формы заболевания неэффективно или при пальпации брюшной полости наблюдается чувствительное напряжение мышц; без явной непроходимости; концентрация СРБ выше верхней границы нормы;

3) высокая — напр., истощение (ИМТ 2 ), непроходимость или абсцесс; симптомы сохраняются несмотря на интенсивное лечение; концентрация СРБ повышена.

Болезнь Крона илеоцекальной локализации

1. Лёгкая атака: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. Если симптомы слабо выражены, можно не применять фармакологическое лечение.

2. Болезнь умеренной активности: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. или преднизон/преднизолон 1 мг/кг (>90 % ремиссия после 7 нед. лечения, но больше побочных эффектов по сравнению с будесонидом). У стероидрезистентных, стероидзависимых или больных непереносящих ГКС, можно рассмотреть назначение биологического препарата.

3. Тяжёлая атака: необходимо применить системные ГКС изначально в/в: при первой атаке — преднизолон 60 мг/сут или метилпреднизолон 48 мг/сут в/в (в течение 7–10 дней с последующимпереходом на пероральный прием ГКС) в комбинациис иммуносупрессорами; в случае рецидива — биологический препарат в виде монотерапии, либо в комбинации с азатиоприном или меркаптопурином. В случае неэффективности → необходимо рассмотреть хирургическое лечение.

Болезнь Крона толстой кишки

1. При среднетяжелой или тяжелой атаке — системные ГКС (сульфасалазин не рекомендуется).

2. Рецидив (среднетяжелая или тяжелая атака) — биологическая терапия.

3. До назначения биологической терапии или иммуносупрессивного лечения рассмотрите возможность хирургического лечения.

Обширная болезнь тонкой кишки (>100 см)

Если активность болезни умеренная или высокая → необходимо применить преднизолон 60 мг/сут вместе с азатиоприном или меркаптопурином , а в случае их непереносимости или стероидрезистентности – с метотрексатом . Необходимо применить лечебное питание . В случае неэффективности → необходимо рассмотреть биологические препараты или хирургическое лечение .

Болезнь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Необходимо применить ингибитор протонного насоса , при необходимости в комбинации с преднизолоном . В случае неэффективности → рассмотреть возможность применения биологических препаратов .

Перианальные поражения при болезни Крона (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы)

1. Перианальные свищи простые: бессимптомные → без вмешательства; если вызывают жалобы → дренаж без рассечения или рассечение свища (фистулотомия), дополнительно метронидазол 750–1500 мг/сут. или ципрофлоксацин 1000 мг/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 4-8 нед. или до появления побочных эффектов).

2. Комбинированные перианальные свищи: лечение первого выбора → антибиотики либо азатиоприн или меркаптопурин вместе с хирургическим лечением; в случае перианального абсцесса → дренаж. Лечение второй линии → биологические препараты.

3. Кишечно-влагалищные свищи: низко расположенный и бессимптомный может не нуждаться в хирургическом вмешательстве; если симптоматический, обычно необходима операция. Симптоматичные прямокишечно-влагалищные свищи не поддаются консервативному лечению → хирургическое лечение. Свищи, выходящие из тонкой или сигмовидной кишки → резекция патологически измененного участка кишки.

4. Кишечно -пузырные свищи → хирургическое лечение. У больных с высоким риском (после многочисленных операций или с очень коротким кишечником) вначале консервативное лечение (антибиотики, иммунодепрессанты и биологические препараты).

5. Кишечно-кожные свищи: возникшие после оперативных вмешательств → сначала консервативное лечение (в том числе лечебное питание), операция после восстановления нормального состояния питания. Первичные свищи → оперативное лечение (иссечение участка кишки) или консервативное лечение.

Поддерживающая терапия (поддержание ремиссии)

1. Не рекомендуется применение производных 5-AСК или ГКС для поддерживающей терапии. У некоторых больных, можно полностью отказаться от поддерживающей терапии.

2. Если ремиссия достигнута за счет применения ГКС, для поддерживающей терапии необходимо применить азатиоприн, меркаптопурин, или метотрексат.

3. При обширной форме болезни необходимо применить азатиоприн.

4. У стероид-зависимых больных необходимо применить азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат в виде монотерапии либо в сочетании с инфликсимабом или адалимумабом.

5. В случае рецидива во время поддерживающей терапии азатиоприном либо меркаптопурином сначала нужно убедиться, что больной добросовестно принимает лекарство, а затем рассмотреть замену на метотрексат либо на биологический препарат.

6. Если ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба или адалимумаба, необходимо рассмотреть возможность применения этих препаратов в качестве поддерживающей терапии. Также нужно рассмотреть возможность применения азатиоприна в качестве монотерапии, если больной не получал его раньше.

7. Отмену азатиоприна возможно рассматривать после 4-летней полной ремиссии. Лечение аналогами пурина может увеличить риск развития лимфомы, рака кожи и дисплазии шейки матки. Недостаточно данных для определения продолжительности поддерживающей терапии метотрексатом или биологическим препаратом.

8. В зависимости от частоты, обширности и тяжести рецидивов, а также побочных явлений и интенсивности поддерживающей терапии следует рассматривать возможность хирургического лечения.

9. После резекции тонкой кишки применяют лечение, предотвращающее рецидивы — наиболее эффективны азатиоприн, 6-меркаптопурин и препараты анти-ФНО.

10. При поддерживающей терапии перианальных свищей необходимо применять в течение ≥1 года азатиоприн/6-меркаптопурин или биологический препарат.

1) неотложно (экстренная операция) — полная непроходимость вследствие сужения тонкой кишки, массивное кровотечение, перфорация с разлитым перитонитом;

2) срочно — отсутствие четкого улучшения в течение 7–10 дней интенсивного консервативного лечения, тяжелого обострения распространенного поражения толстой кишки;

3) избирательно (наиболее часто) — внешние и внутренние свищи, внутрибрюшные инфекционные осложнения, обширные перианальные поражения, обнаружение либо подозрение рака, хроническая инвалидность вследствие постоянных неприятных симптомов, которые удерживаются, несмотря на надлежащее консервативное лечения, задержка физического развития с замедлением роста у детей.

2. Типы операций:

1) болезнь Крона тонкой кишки и илеоцекальной зоны → щадящая резекция или интраоперационное расширение стриктур тонкой кишки (стриктуропластика). Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза.

2) болезнь Крона правой или левой половины толстой кишки → гемиколэктомия. При ограниченном поражении (менее трети толстой кишки) колэктомия не требуется, можно ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.

3) более обширные поражения толстой кишки → колэктомия с илеоректальным анастомозом или колопроктэктомия с образованием постоянной илеостомы.

Внешние свищи (перианальные, кишечно-кожные) и внутренние (между тонкой кишкой и слепой кишкой, иной петлёй тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем и влагалищем), межпетлевые абсцессы и значительное сужение просвета кишки с симптомами неполной непроходимости, редко острая непроходимость кишечника, массивное кровотечение, свободная перфорация с разлитым перитонитом. Повышенный риск развития колоректального рака (ниже, чем при язвенном колите).

Такие же, как и при язвенном колите →разд. 4.19. Кроме того, часто: камни в желчном пузыре (30 % больных с поражением подвздошной кишки), пальцы в виде барабанных палочек (40–60 % больных с тяжелыми обострениями болезни) и мочекаменная болезнь (10 %).