Билирубин и щелочная фосфатаза при гепатите с

Печень является одним из важнейших органов человеческого организма. В ней происходят основные обменные процессы белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, гормонов. В печени синтезируется гликоген и глюкоза, а подлежат распаду гормоны и алкоголь, трансформируются билирубин и лекарственные вещества. 72% ткани печени образовано гепатоцитами – клетками, которые непосредственно выполняют все функции. Чтобы оценить состояние данного органа необходимо исследовать венозную кровь на печеночные пробы.

Функцию печени можно оценить по трем главным параметрам: повреждению гепатоцитов, задержке выделения желчи – холестаз, нарушению образования некоторых субстанций. Аланинтрансфераза (АЛТ) и аспартаттрансфераза (АСТ) – показывают степень повреждения гепатоцитов при острой и хронической патологии, щелочная фосфатаза (ЩФ) и гаммаглутанилтрансфераза (ГГТ)– маркеры застоя выделения желчи, билирубин указывает на повреждение гепатоцитов и на холестаз, общий белок и альбумин – коррелируют с синтетической функцией печени.

Стандартная панель печеночных тестов включает определение следующих показателей: АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубина.

АЛТ и АСТ являются ферментами одного метаболического пути и содержаться в большинстве клеток организма. Повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови отмечается при целом ряде заболеваний. Наибольшее содержание АЛТ отмечается в клетках печени, наибольшее содержание АСТ обнаружено в сердечной мышце. При заболеваниях печени повышаются оба фермента, но в большей степени АЛТ. Поскольку большое значение имеет преобладание одного фермента над другим, производится расчёт коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ). Норма составляет 1,33 – 1,75 ед/л. Если значение коэффициента де Ритиса равно 1, то это говорит о хроническом заболевании печени (в основном - гепатиты) или дистрофических изменениях. Коэффициент ниже 1 – характерно для гепатитов вирусной этиологии. Выше 1, с условием повышения альбуминов – данное значение выявляет алкогольные поражения печени. Если альбумины в норме, а коэффициент равен 1, то это заболевания сердца.

Наиболее высокие показатели аминотрансфераз отмечаются при вирусном гепатите. Активность ферментов нарастает уже в инкубационном периоде. Активность АЛТ и АСТ повышается за 10-15 дней до появления желтухи при гепатите А и за несколько недель при гепатите В. У больных с гепатитом С, отмечается большее повышение уровня АЛТ, чем АСТ. В первую очередь это связано с некротическим повреждением клеток печени. Активность этих ферментов также возрастает при травмах живота, при ожирении, алкоголизме, при холециститах, при обтурационных желтухах.

ГТТ - проявляет свою активность при холестазе, различных воспалениях, опухолях, а также при серьезных поражениях печени вследствие интоксикации алкоголем. Увеличение концентрации ГТТ может быть вызвано приемом некоторых лекарственных препаратов, а также наркотических веществ.

ЩФ - фермент, который участвует в переносе фосфора в организме, образуется в костной ткани, костном мозге, клетках печени, почек, предстательной и молочных железах. Увеличение концентрации в крови может указывать на застой желчи, злокачественные новообразования в печени, костные заболевания, беременность. Использовать этот показатель для оценки состояния печени можно в совокупности с другими показателями.

Объем билирубина также исследуется при печеночных пробах. Он имеет три типа: общий, прямой и непрямой. Каждый из вышеуказанных типов это компонент желчи, образующейся во время распада гемоглобина. Увеличение каждого из типов может быть вызвано разными причинами. При увеличении концентрации непрямого билирубина человек может страдать от гемолитической желтухи, увеличение объема прямого билирубина может быть причиной механической желтухи.

В дополнение к стандартным тестам для оценки функций печени в панель могут быть включены следующие анализы:

общий белок
альбумин
5′-нуклеотидаза
коагулограмма – исследует свёртываемость крови, поскольку абсолютное большинство факторов свёртывания синтезируются именно в печени;
иммунологические тесты –антигены и антитела вирусов (вирусы гепатита В и С) или аутоантитела (при первичном билиарном циррозе – антимитохондриальные антитела, при аутоиммунном гепатите – антитела ассоциированные с гладкомышечными клетками, при первичном склерозирующем холангите – антинуклеарные цитоплазматические антитела);
церулоплазмин – при болезни Вильсона-Коновалова
альфа-1-антитрипсин – при циррозе
ферритин – его избыток является маркером гемохроматоза

Альбумин относится к транспортным белкам и также синтезируется в печени. Задача альбумина заключается в транспортировке витаминов, жирных кислот, гормонов и иных веществ к клеткам. Концентрация белка увеличивается при беременности и до завершения периода лактации. При понижении его объема вероятны патология печени.

врач клинико - иммунологической лаборатории ГУЗ ОЦПБС и ИЗ

Печень — орган, приспособленный к высоким нагрузкам. Ежеминутно через него прокачивается до 1,5 л крови. Заболевания печени возникают при серьезном инфицировании организма, стабильно нездоровом образе жизни, патологиях других жизненно важных органов. Диагностика печеночных заболеваний достаточно сложна и, как правило, требует большого количества лабораторных исследований.

В списке анализов, показанных при подозрении на заболевания печени, на первом месте стоит биохимическое исследование крови. Оно позволяет выявить цирроз и гепатиты. В частных случаях врач может назначить иммунологические анализы, анализы на онкомаркеры и гистологические исследования.

Биохимический анализ при заболеваниях печени: показатели и нормы

Анализ крови на биохимию — основное лабораторное исследование, помимо анализов мочи и кала, которое помогает диагностировать цирроз печени, гепатиты, нарушения обмена веществ. На основании этого исследования могут быть назначены дополнительные тесты на онкомаркеры.

Рассмотрим каждый из определяемых в ходе исследования показателей.

В печени синтезируется целый ряд необходимых для нормальной работы организма ферментов. Тесты на ферменты печени могут входить в состав биохимического анализа крови или проводиться отдельно в случае выявления серьезных отклонений от нормы (референсных значений). При диагностике необходимо учитывать общую клиническую картину, поскольку исследуемые показатели могут свидетельствовать о патологиях других органов — например сердца.

Аспартат-аминотрансфераза (АсАт) — фермент, участвующий в обмене аминокислот. Референсные значения:

дети младшего возраста — 36 Ед/л;
девочки 12–17 лет — 25 Ед/л;
мальчики 12–17 лет — 29 Ед/л;
мужчины — 37 Ед/л;
женщины — 31 Ед/л.

Превышение нормы наблюдается при повреждениях клеток печени (гепатоцитов) или сердечной мышцы. При высоких концентрациях АсАт в течение нескольких дней и/или резком повышении числа ферментов требуется срочная госпитализация с целью выявления некротических очагов, которые могут оказаться даже следствием инфаркта миокарда. У беременных женщин возможно незначительное превышение нормы без каких-либо патологий.

Аланин-аминотрансфераза (АлАт) участвует в образовании глюкозы из белков и жиров. Нормальные показатели:

новорожденные — 5–43 Ед/л;
дети до 1 года — 5–50 Ед/л;
дети до 15 лет — 5–42 Ед/л;
мужчины до 65 лет — 7–50 Ед/л;
женщины до 65 лет — 5–44 Ед/л;
пожилые люди после 65 лет — 5–45 Ед/л.

Границы нормы достаточно широки, в разные дни показатель может варьироваться в пределах 10–30%. При серьезных патологиях печени значение превышает норму в несколько раз.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) . Участвует в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений. Содержится преимущественно в печени и костях. Норма в крови:

для женщин — до 240 Ед/л;
для мужчин — до 270 Ед/л.

Повышенный показатель может свидетельствовать, помимо заболеваний костной системы, о раке или туберкулезе печени, циррозе, инфекционном гепатите.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Требуется для реакций гликолиза (высвобождения энергии в результате расщепления глюкозы). Норма варьируется в зависимости от возраста:

дети первого года жизни — до 2000 Ед/л;
до 2 лет — 430 Ед/л;
от 2 до 12 лет — 295 Ед/л;
подростки и взрослые — 250 Ед/л.

Превышение нормы может наблюдаться при повреждении клеток печени.

Глутаматдегидрогеназа (ГДГ) . Участница обмена аминокислот. Отклонения от нормы наблюдаются при тяжелых поражениях печени и желчевыводящих путей, острых интоксикациях.

в первый месяц жизни — не более 6,6 Ед/л;
1–6 месяцев — не более 4,3 Ед/л;
6–12 месяцев — не более 3,5 Ед/л;
1–2 года — не более 2,8 Ед/л;
2–3 года — не более 2,6 Ед/л;
3–15 лет — не более 3,2 Ед/л;
юноши и мужчины — не более 4 Ед/л;
девушки и женщины — не более 3 Ед/л.

Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) . Специфичный фермент, обнаружение которого в крови свидетельствует об остром поражении печени (гепатитах разной этиологии, циррозе). В совокупности с показателями других ферментов помогает в диагностике заболевания.

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) . Содержится в печени и поджелудочной железе, активно выбрасывается в кровь при патологиях печени и алкогольных интоксикациях. После отказа от алкоголя при отсутствии печеночных патологий уровень ГГТ нормализуется через месяц.

первые полгода жизни — не более 185 Ед/л;
до 1 года — не более 34 Ед/л;
1–3 года — не более 18 Ед/л;
3–6 лет — не более 23 Ед/л;
6–12 лет — не более 17 Ед/л;
юноши до 17 лет — не более 45 Ед/л;
девушки до 17 лет — не более 33 Ед/л;
мужчины — 10–71 Ед/л;
женщины — 6–42 Ед/л.

Фруктозо-монофосфат-альдолаза (ФМФА). В норме может быть обнаружена в крови в следовых количествах. Повышение ФМФА характерно для острых гепатитов и профессиональных интоксикаций работников вредных производств.

Любой фермент — это белковая молекула, ускоряющая одну конкретную биохимическую реакцию в организме при определенной температуре и кислотности среды. По совокупности данных анализа на ферменты можно судить о нарушениях обмена веществ, связанных с теми или иными патологиями. Анализ на ферменты является весьма информативным методом диагностики состояния печени.

Помимо уровня ферментов для диагностики патологий печени большое значение имеют и другие биохимические показатели крови.

Общий белок . В норме концентрация общего белка в крови составляет 66–83 г/л. Печень активно синтезирует различные белковые молекулы, поэтому отклонения от нормы могут возникать при неправильной работе печеночных клеток — гепатоцитов.

Альбумин . Основной белок плазмы крови, синтезируется в печени. Концентрация у взрослого здорового человека в норме составляет 65–85 г/л. Пониженный уровень может свидетельствовать о циррозе, гепатите, опухоли печени или наличии метастазов в органе.

Билирубин . Желтый пигмент, продукт распада гемоглобина. Общий билирубин в крови в норме колеблется в пределах 3,4–17,1 мкмоль/л, прямой — 0–7,9 мкмоль/л, непрямой — до 19 мкмоль/л. Превышение нормы может указывать на патологические процессы в печени.

Холестерин и его фракции . Может поступать в организм как с пищей, так и синтезироваться клетками печени. Нормальные показатели холестерина в зависимости от возраста и пола могут колебаться в пределах 2,9–7,85 ммоль/л. Отклонения от нормы наблюдаются при целом ряде заболеваний, в том числе повышение значений типично для страдающих алкоголизмом и циррозом печени.

Триглицериды . Аналогично холестерину поступают в кровь в результате пищеварительных процессов или синтезируются в печени. Нормальные показатели сильно варьируются в зависимости от пола и возраста. Предельные значения лежат в интервале 0,34–2,71 ммоль/л. Повышенный уровень триглицеридов может отмечаться при циррозе или вирусном гепатите. Пониженный уровень может быть связан с недостаточностью питания и различными внепеченочными патологиями.

Аммиак . Образуется при распаде аминокислот и обнаруживается в крови при нарушении печеночного метаболизма вследствие тяжелых поражений печени.

для детей в первые дни жизни — 64–207 мкмоль/л;
до двух недель — 56–92 мкмоль/л;
далее до подросткового возраста — 21–50 мкмоль/л;
у подростков и взрослых — 11–32 мкмоль/л.

Железо . Острые гепатиты сопровождаются повышением уровня железа в крови, циррозы печени — снижением.

у детей в первый год жизни — 7,16–17,9 мкмоль/л;
в период 1–14 лет — 8,95–21,48 мкмоль/л;
у взрослых женщин — 8,95–30,43 мкмоль/л;
у взрослых мужчин — 11,64–30,43 мкмоль/л.

Мочевина . Нормальные показатели мочевины в крови:

в первый месяц жизни — 1,4–4,3 ммоль/л;
до 18 лет — 1,8–6,4 ммоль/л;
до 60 лет — 2,1–7,1 ммоль/л;
после 60 лет — 2,9–8,2 ммоль/л.

О проблемах с печенью свидетельствует сниженный уровень мочевины, это бывает при циррозе, острой печеночной дистрофии, печеночной коме, гепатитах.

Анализы на белки, жиры и электролиты позволяют уточнить диагноз в случае подозрений на заболевания печени.

Протромбин — это белок, который вырабатывается в печени и является предшественником тромбина, необходимого для образования тромбов. Протромбиновый индекс отражает состояние системы свертывания крови и самой печени (в отношении синтеза белков). Наиболее современным и информативным является протромбиновый индекс по Квику. Референсные значения составляют 78–142%. Повышение уровня протромбина может наблюдаться при злокачественных опухолях печени, понижение отмечается при приеме некоторых лекарственных средств (например, гепарина), дефиците витамина К, а также в силу наследственных факторов.

Болезни печени провоцируют целый комплекс изменений в биохимии крови, причем их направленность зависит от вида патологии. Не существует патологий печени, которые влияли бы только на один параметр. Однако одни значения меняются больше, другие меньше, и при оценке тестов врач ориентируется на наиболее выраженные сдвиги и на взаимные пропорции отдельных показателей.

К аутоиммунным поражениям печени относятся аутоиммунный гепатит, билиарный цирроз, склерозирующий холангит. Лабораторными маркерами этих заболеваний являются АМА (антимитохондриальные антитела), SMA (антитела к гладкой мускулатуре), anti-LKM1 (аутоантитела к микросомам печени и почек 1 типа), ANA (антинуклеарные антитела).

Результаты исследования оформляются в титрах. Титры содержания АМА, РСА, SMA и anti-LKM1 в крови в норме должны быть менее 1:40, титр АNA — до 1:160. В небольших количествах данные антитела могут присутствовать и у здоровых людей.

Повышенный титр АМА наблюдается при вирусном или аутоиммунном гепатите, а также онкологических заболеваниях и инфекционном мононуклеозе. В 70% случаев SMA растет при аутоиммунном или вирусном гепатите, злокачественных новообразованиях. Концентрация LKM1-антител высока при аутоиммунном гепатите, реже при вирусных гепатитах С и D. Однако результат может быть некорректен, если пациент принимал фенобарбитал, тиенам, карбамазепин и другие противосудорожные препараты.

Маркерами рака печени являются АФП (альфа-фетопротеин), РЭА (раково-эмбриональный антиген), ферритин . АФП специфичен для первичной гепатокарциномы, его концентрация в сыворотке крови повышается также при наличии метастазов в печень при раковых заболеваниях других органов. Различить эти два случая позволяет тест на РЭА, этот антиген появляется в крови в повышенных концентрациях именно при метастатическом поражении печени. Повышенный ферритин характерен для карциномы печени и метастазах в печень: у 76% всех пациентов с метастазами опухолей в печени его концентрация превышает 400 мкг/л.

АФП может повышаться при циррозе печени, РЭА — при гепатитах, ферритин — при повреждениях и распаде клеток печени. Поэтому для диагностики раковых заболеваний печени требуется соотносить все три показателя.

АФП для мужчин и небеременных женщин — 0,5–5,5 МЕ/мл. У беременных женщин АФП может колебаться в норме в пределах 0,5–250 МЕ/мл, планомерно нарастая и достигая своего максимума перед родами.
РЭА — до 5,5 нг/мл.
Ферритин у женщин — 13–150 мкг/л; у мужчин — 30–400 мкг/л.

Пациенту при получении результатов анализа на онкомаркеры не стоит паниковать, диагностика рака печени проводится на основании полной клинической картины. Возможно, потребуется гистологический анализ.

До недавнего времени гистологический анализ мог проводиться только инвазивно, с микроскопическим исследованием забранных тканей. Однако уже существуют патентованные методы, позволяющие получить более полную информацию расчетным путем. Хотя они не являются по своей сути гистологическими, их высокая информативность, сопоставимая только с гистологией, относит их к этому разряду исследований.

Традиционная биопсия . Метод пункционного забора тканей печени через межреберное пространство для дальнейшего исследования. Отличается высокой информативностью в отношении тяжелых заболеваний печени. Недостаток метода состоит в том, что берется небольшая часть ткани, которая может не быть затронута патологическими процессами. Кроме того, биопсия имеет противопоказания и не может проводиться часто.
FIBROTEST® . Комплекс расчетных тестов, по информативности сопоставимый с биопсией. Неинвазивный метод, основанный на данных исследований крови и анамнезе. Позволяет получить точную количественную и качественную оценку фиброза и некровоспалительных печеночных изменений на любых стадиях независимо от локализации. Исключена возможность ошибки при локальном исследовании материала методом биопсии.
FIBROMAX® . Дополнительный комплекс расчетных тестов к FIBROTEST®. Позволяет определить степень стеатоза любой этимологии.
Современная медицина в целом следует тенденции снижения инвазивности, поэтому FIBROTEST® и FIBROMAX® — будущее в диагностике печеночных патологий.

Решив обратиться к врачу с симптомами патологий печени, следует знать обо всем спектре исследований, которые вам могут назначить. Их количество сильно сократится при раннем обращении за медицинской помощью.

Резюме. При затруднительной интерпретации или аномальных результатах

Признаки заболевания печени зачастую выявляют уже на поздних стадиях — вследствие таких осложнений, как печеночная недостаточность или портальная гипертензия. На этих этапах гематологические тесты функционального состояния печени (уровень билирубина, альбуминов, эритроцитов, международный нормализационный индекс и т.д.) могут быть аномальными. При некровоспалительном гепатите уровень ферментов печени обычно повышается, тогда как при апоптотических заболеваниях (неалкогольная и алкогольная жировая болезни печени) он может быть нормальным или относительно повышенным, причем гематологическая картина не отражает динамики фиброзных и цирротических изменений.

Рекомендация 1. Первичное исследование вероятных заболеваний печени должно включать оценку уровня билирубина, альбуминов, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, а также общий анализ крови, если таковой не был выполнен в течение последних 12 мес.

Одним из неинвазивных методов оценки степени фиброза печени у взрослых пациентов является отношение аспартатаминотрансфераза/аланинаминотрасфераза, которое при значении >1 указывает на развившийся фиброз/цирроз. При этом уровни обоих ферментов могут соответствовать нормальным значениям.
Неспецифические симптомы, такие как быстрая утомляемость, тошнота или анорексия, могут быть признаками аутоиммунного заболевания печени или вирусного гепатита. Около 75% пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени обычно имеют один или несколько таких симптомов.
Пациенты с симптомами или признаками цирроза, портальной гипертензии или печеночной недостаточности, включая асцит, периферический отек, сосудистый невус и гепатоспленомегалию, нуждаются в проведении контрольных анализов крови. В этой ситуации также целесообразно определение международного нормализационного индекса.
Применение гепатотоксических препаратов также требует контроля анализов крови. По данным авторов, к наиболее часто применяемым препаратам с гепатотоксическими свойствами относятся: карбамазепин, метилдопа, миноциклин, макролидные антибиотики, нитрофурантоин, статины, сульфаниламиды, тербинафин, аминазин и метотрексат.
Исследование семейной истории заболеваний печени, включая гемохроматоз, может быть подкреплено специфическими тестами (насыщенность трасферрина, концентрации меди в моче).
Ферменты печени не отражают уровень алкогольного повреждения, но повышение уровня γ-глутамилтрансферазы является надежным предиктором смертности у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (≥50 мЕд/нед для мужчин и 35 мЕд/нед — для женщин);

Рекомендация 2. Эффективность выполнения анализов крови в ходе выявления неалкогольной жировой болезни печени в данное время требует дополнительного обоснования.

Обычно подозрение о наличии безалкогольной жировой болезни печени впервые возникает при случайном выявлении аномальных данных анализов крови или ультразвукового исследования. Возможно, в будущем будут сформированы соответствующие рекомендации относительно гематологических тестов при этом заболевании.

Рекомендация 3. Аномальные результаты гематологических печеночных тестов следует интерпретировать только после анализа предыдущих результатов с учетом истории болезни и текущего состояния пациента.

Предположительно степень нарушения показателей анализа крови коррелирует с прогнозом заболевания, вызвавшего эти нарушения. Поэтому все отклонения выше верхнего предела нормы являются показанием к дальнейшему обследованию. Однако это предположение не находит подтверждения в исследованиях, а исход заболевания больше зависит от диагноза и состояния пациента. Кроме того, текущие представления о верхних пределах нормы для большинства ферментов печени, по всей видимости, ошибочны.

Рекомендация 4. Степень отклонения показателей гематологических печеночных тестов не обязательно соответствует патологическим изменениям, но требует учета клинического контекста.

Регулярное повторное тестирование отражает клиническую значимость, особенно при незначительных отклонениях от нормы, многие из которых могут иметь преходящий характер. Однако это утверждение не относится к большинству хронических заболеваний печени, при которых даже нормальные результаты анализа крови не свидетельствуют об отсутствии патологии или об излечении.

Рекомендация 5. Пациентов с отклонениями в результатах гематологических печеночных тестов необходимо рассматривать в контексте этиологии заболевания печени, независимо от уровня и продолжительности получения таких результатов. Наиболее применимы три модели интерпретации анализа крови при заболеваниях печени:

При избирательно повышенном уровне билирубина возможный синдром Жильбера (5–8% населения) требует исключения гемолитической анемии. Необходим повторный анализ крови, взятой натощак, для оценки уровня общего, прямого и непрямого билирубина. Повышенный уровень прямого билирубина (>40 мкмоль/л) может свидетельствовать о более редкой патологии — синдроме Наджара — Криглера.
Признаком холестаза является повышение уровня щелочной фосфатазы и глутамилтрансферазы, а причинами — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, обтурация желчевыводящих путей (камни, стриктуры, неоплазия и др.), фармакологическая и прочая нагрузка печени. Следует учесть, что избирательное повышение уровня щелочной фосфатазы также может быть при дефиците витамина D, стремительном росте организма в детском возрасте, когда нарушения функций печени можно предположить при параллельном повышении концентрации глутамилтрансферазы. У детей с некоторыми наследственными нарушениями синтеза и транспорта желчных кислот уровень глутамилтрансферазы может быть нормальным или пониженным.
При гепатите повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы указывает на повреждение гепатоцеллюлярного аппарата. К другим возможным причинам повышения уровня этих двух ферментов относятся неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунный гепатит.

Рекомендация 6. У взрослых пациентов стандартное обследование при заболеваниях печени должно включать ультразвуковое исследование, тест на поверхностный антиген гепатита B, антитела к гепатиту С (при положительном результате — последующее назначение проведения полимеразной цепной реакции), антимитохондриальные антитела, антигладкомышечные антитела, антиядерные антитела, сывороточные иммуноглобулины, содержание ферритина и уровень насыщения трансферрина.

Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется эхо-позитивной структурой при ультразвуковом исследовании пациентов, не злоупотребляющих алкоголем. Пациенты с низкой степенью фиброза могут проходить лечение на уровне первичного звена медицинской помощи с учетом того, что основной подход к терапии на этой стадии заключается в уменьшении потребляемых калорий и увеличении объема физических нагрузок.

Рекомендация 7. Для детей уровень ферритина и насыщения трансферрина можно не определять, но необходимо проводить тестирование на антитела к микросомальному антигену печени и целиакию. В возрасте старше трех лет исследование включает также уровень альфа-1-антитрипсина и кералоплазмина, а при выявлении отклонений рекомендована консультация специалиста по наследственным метаболическим заболеваниям.

Комиссия журнала (Lancet Commission) рекомендует использовать тест AUDIT-C в качестве инструмента для скрининга первой линии в группах повышенного риска. При употреблении алкоголя в количестве ≥50 мЕд/нед для мужчин и ≥35 мЕд/нед — для женщин рекомендовано проведение эластографии. Пациенты с циррозом должны быть обследованы на наличие варикозного расширения вен и гепатоцеллюлярной карциномы.

Рекомендация 10. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, должны пройти стратификацию по степени риска с клинической оценкой и эластографией. Доказательства прогрессирующей болезни печени (признаки цирроза или портальной гипертензии при визуализации или по анализам крови) и/или значения эластографии >16 кПа являются показаниями к назначению второй линии врачебной помощи.

Пациенты с положительным результатом теста AUDIT-C, но употребляющие алкоголь в количестве 100 Ед/л) соответствует группе риска фиброза печени.

Рекомендация 11. Взрослые пациенты с аномальными значениями печеночных гематологических проб, даже при отсутствии определенной этиологии и факторов риска неалкогольной жировой болезни печени, должны быть проконсультированы у гастроэнтеролога/гепатолога для дальнейшей оценки.

Данные руководящие принципы описывают методы и клинические инструменты для ведения пациентов с аномальными результатами печеночных гематологических проб. В дальнейшем планируется их внедрение и распространение в информационных системах первичной медико-санитарной помощи, которые позволят при необходимости автоматически выполнять оценку рисков. Этот путь может рационализировать подход к интерпретации аномальных результатов и сократить расходы на организацию здравоохранения.

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) выпустила обновленные рекомендации по биохимическим анализам крови, используемым для оценки состояния печени

Новое руководство ориентировано как на специалистов, так и на врачей первичного звена.

В документе приводятся специфические значения для нормального диапазона уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), а также поэтапные алгоритмы обследования при повышении АЛТ, аспарагиновой аминотрасферазы (АСТ), щелочной фосфатазы и билирубина. В сравнении с документами предыдущих редакций, новые рекомендации содержат сниженные границы нормы. Т.е. в предыдущих рекомендациях в качестве нормы рассматривались верхние границы показателей (ВГН), которые могут значительно варьировать между лабораториями с в пределах 30-40 международных единиц (МЕ) на литр в одних учреждениях и до 70-80 МЕ/л в других. Согласно новым рекомендациям, нормальным диапазоном для АЛТ будет 19-25 МЕ/л для женщин и 29-33 МЕ/Л для мужчин.

Авторы отметили, что отдают себе отчет в том, что из-за снижения границ нормы многие пациенты попадут в категорию с повышенными показателями и что это создаст определенные трудности для врачей.

Тем не менее, авторы считают оправданным использование более низких отправных точек указывая на то, что порой даже самый незначительный уровень повышения АЛТ значительно увеличивает риск смерти в связи с патологии печени.

Авторы указывают, что повышенный уровень АЛТ помогает идентифицировать людей с хроническими болезнями печени, такими как неалкогольная жировая болезнь печени, а также хронический гепатит С и B.

Потому очень важно осознавать, что дополнительного обследования требует даже легкое повышение АЛТ, если с течением времени его уровень не возвращается к норме. Авторы выражают надежду, что с течением времени практикующие врачи привыкнут к этим новым уровням, и это приведет для всех к улучшению здоровья печени, равно как и общего состояния здоровья.

Основные рекомендации

Перед началом оценки отклонений в печеночных пробах следует повторить лабораторную панель и / или выполнить разъясняющий тест (например, сделать анализ на GGT, если уровень щелочной фосфатазы сыворотки повышен), чтобы подтвердить, что биохимический пказателия крови для печени на самом деле являются не нормальными. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Тестирование на хронический гепатит С проводится с анти-HCV, и подтверждение проводят с помощью HCV-РНК путем тестирования нуклеиновой кислоты. Факторы риска для гепатита С включают историю интраназального или внутривенного употребления наркотиков, татуировки, пирсинг, переливание крови, сексуальное поведение с высоким риском. Также в группу риска выходят люди, рожденные между 1945 и 1965 г.г.. Тестирование на острый гепатит С проводится с анти-HCV и HCV РНК путем тестирования нуклеиновой кислоты. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Тестирование на наличие хронического гепатита В проводится при тестировании HBsAg. Тестирование на наличие острого гепатита В связано с HBsAg и IgM анти-HBc.
Следующие группы подвергаются наибольшему риску: лица, родившиеся в эндемичных или гиперэндемичных районах (распространенность HBsAg> 2%), мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, которые когда-либо применяли инъекционные наркотики, пациенты с диализом, ВИЧ-инфицированные индивидуумы, беременные женщины и члены семьи, члены семьи и сексуальные контакты HBV-инфицированных лиц. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Тестирование на предмет острого гепатита А (IgM HAV) должно происходить у пациентов с острым гепатитом и предполагаемой возможностью фекально-орального заражения. Тестирование на предмет острого гепатита E (IgM HEV) также следует проводить у тех, кто возвращается из эндемичных районов и чьи тесты на острые гепатиты А, В и С отрицательны. (Сильные рекомендации, очень низкий уровень доказательств).
Пациенты с повышенным ИМТ и другими особенностями метаболического синдрома, включая сахарный диабет, избыточный вес или ожирение, гиперлипидемию или гипертонию с мягкими повышением уровня ALT должен пройти УЗИ- скрининг на выявление неалкогольной жировой болезни печени ( NAFLD). (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Женщины, потребляющие более 140 г алкоголя в неделю, или мужчины, потребляющие более 210 г в неделю, у которых наблюдается АСТ> АЛТ, должны считаться подверженными риску алкогольной болезни печени и им необходимо рекомендовать прекращения употребления алкоголя. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Все пациенты с отклонениями в показателях печеночных проб при отсутствии острого гепатита должны пройти тестирование на наследственный гемохроматоз с определением уровня железа, трансферрина и сывороточного ферритина. Анализ мутации гена HFE должен проводиться у пациентов показателем трансферрина ≥45% и / или повышенным сывороточным ферритином. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Пациенты с аномальными уровнями АСТ и АЛТ, особенно пациенты с другими аутоиммунными состояниями, должны пройти тестирование на аутоиммунную болезнь печени включая ANA, ASMA и уровень глобулина. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Пациенты с постоянно повышенным уровнем АСТ и АЛТ, особенно пациенты в возрасте до 55 лет, должны пройти скрининг на болезнь Уилсона с анализом на сывороточный церулоплазмин. При установлении низкого церулоплазмина рекомендовано подтверждающее тестирование с помощью 24-часового исследования мочи на уровень меди и ислледования глаз с помощью щелевой лампы для выявления паологий (мозаичные кольца Кайзера-Флейшера). (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Пациенты с постоянно повышенным АСТ или АЛТ должны пройти скрининг на дефицит антитрипсина альфа-1 (A1AT) с фенотипом альфа-1 антитрипсина.(Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Врачи должны спросить пациентов с аномальными почечными пробами о принимаемых ими препаратах и средствах, в том числе о тех, что они принимают самостоятельно, без рекомендации врача. Также стоит учесть диетические или растительные добавки, которые могут быть связаны с DILI. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Биопсия печени может быть рассмотрена, когда серологическое тестирование и визуализация не могут выявить диагноз, интерпретировать состояние или когда возможно несколько диагнозов. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Повышение щелочной фосфатазы должно быть подтверждено повышением уровня ГГТ. Учитывая отсутствие специфичности заболевания печени, GGT не следует использовать как скрининговый тест на основные заболевания печени при отсутствии других аномальных печеночных показаелей. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Пациенты с подъемом щелочной фосфатазы с или без повышения билирубина должны пройти тестирование на PBC (ранее названный первичным билиарным циррозом) с тестированием на антимитохондриальное антитело. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Пациенты с повышением щелочной фосфатазы с или без повышения билирубина должны пройти тестирование на PSC с помощью холангиографии MR или ERCP с IgG4. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
У пациентов с уровнями ALT и / или АСТ 15X ULN или массивным повышением ALT> 10 000 МЕ / л оценка должна учитываться токсичность ацетаминофена и ишемическая гепатопатия (шоковая печень). (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).
Пациент с острым гепатитом с повышенным протромбиновым временем и / или энцефалопатией требует немедленного направления к специалисту-гепаологу. специалиста в печень. (Сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательств).

ALT, аланинаминотрансфераза; ANA, антиядерные антитела; ASMA, анти-гладкое антитело; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ИМТ, индекс массы тела; DILI, вызванный лекарственными средствами повреждение печени; GGT, гамма-глутамилтрансфераза; HAV, вирус гепатита A; HBc, основной антиген гепатита В; HBsAg, поверхностный антиген гепатита B; HCV, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; HFE, наследственный гемохроматоз; IgM, иммуноглобулин М; МР, магнитный резонанс; NAFLD, безалкогольная жирная болезнь печени; PBC, первичный желчный холангит; PSC, первичный склерозирующий холангит; ULN, верхний предел нормы

В подготовке рекомендаций принимали участие:

Division of Gastroenterology/Hepatology, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine Palo Alto, California, USA; Digestive Health Institute, University Hospitals Cleveland Medical Center and Division of Gastroenterology and Liver Disease, Department of Medicine, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, USA; Yale Viral Hepatitis Program, Yale University School of Medicine. New Haven, Connecticut, USA. Correspondence: Paul Y. Kwo, MD, FACG, Division of Gastroenterology/Hepatology, Stanford University School of Medicine, 750 Welch Road, Suite 210, Palo Alto, California 94304,USA

Читайте также: