Бешенство клинические рекомендации 2018 pdf

Основные факты

Бешенство представляет собой инфекционную вирусную болезнь, которая после появления клинических симптомов почти всегда заканчивается смертельным исходом. В почти 99% случаев передача вируса бешенства людям происходит от домашних собак. При этом бешенство может поражать как домашних, так и диких животных. Оно передается людям через укусы или царапины, обычно посредством слюны.

Бешенство присутствует на всех континентах, за исключением Антарктиды, причем 95% случаев смерти людей происходят в регионах Азии и Африки.

Бешенство является одной из забытых тропических болезней, которые преимущественно поражают неимущие и уязвимые группы населения, проживающие в отдаленных сельских районах. Хотя существуют эффективные вакцины и иммуноглобулины против бешенства, предназначенные для людей, они не всегда имеются в наличии и не всегда доступны нуждающимся. В целом случаи смерти от бешенства редко отражаются в официальных отчетах. Жертвами часто оказываются дети в возрасте от 5 до 14 лет. Учитывая, что средняя стоимость курса постэкспозиционной профилактики (ПЭП) бешенства может составлять 40 долларов США в Африке и 49 долларов США в Азии, такое лечение может представлять собой катастрофическое финансовое бремя для пострадавших семей, чей ежедневный доход составляет в среднем 1-2 доллара США на человека.

Каждый год более 15 миллионов человек во всем мире проходят вакцинацию после укуса. По оценкам, это позволяет предотвратить сотни тысяч смертей от бешенства ежегодно.

Профилактика

Ликвидация бешенства у собак

Бешенство ― болезнь, предотвратимая с помощью вакцин. Вакцинация собак представляет собой наиболее рентабельную стратегию профилактики бешенства у людей. Вакцинация собак приводит к сокращению смертности, вызванной бешенством, и снижает потребность в ПЭП в качестве компонента медицинской помощи пациентам, пострадавшим от укусов собак.

Информированность о бешенстве и профилактика укусов собак

Информирование о поведении собак и профилактика укусов как среди детей, так и среди взрослых являются важнейшим продолжением программы вакцинации против бешенства и могут снизить как заболеваемость бешенством среди людей, так и финансовое бремя, связанное с лечением при укусах собак. Повышение информированности о профилактике бешенства и борьбе с ним в общинах включает в себя просвещение и распространение информации об ответственном владении домашними животными, профилактике укусов собак и незамедлительных мерах после укуса. Участие и ответственность за осуществление программы на уровне общин способствуют более широкому охвату населения и усвоению им основных сведений.

Профилактическая иммунизация людей

Существуют предназначенные для людей вакцины для профилактической иммунизации до контакта с животными. Они рекомендуются людям, занимающимся определенными видами деятельности, связанными с повышенным риском, таким как сотрудники лабораторий, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и тем, кто профессионально или непрофессионально занимается такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками или другими млекопитающими, которые могут выступать носителями инфекции.

Профилактическая иммунизация рекомендуется и людям, совершающим поездки в отдаленные районы, затронутые бешенством, которые планируют проводить много времени на природе, занимаясь спелеотуризмом или альпинизмом. Люди, отправляющиеся в длительные поездки или переезжающие на постоянное место жительство в районы с высоким риском бешенства, должны проходить вакцинацию, если на местном уровне доступ к антирабическим препаратам ограничен. Наконец, следует рассмотреть целесообразность иммунизации детей, живущих в удаленных районах с повышенным риском или посещающих такие районы. При игре с животными дети могут получить более серьезные укусы или же не сообщить о полученных укусах.

Симптомы

Инкубационный период бешенства обычно длится 1-3 месяца, но может варьироваться от 1 недели до 1 года в зависимости от таких факторов, как место проникновения вируса бешенства и вирусная нагрузка. Первоначальные симптомы бешенства включают в себя повышение температуры и боль, а также необычные или необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны. По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Существуют две формы этой болезни:

У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия (водобоязнь) и иногда аэрофобия (боязнь сквозняков или свежего воздуха). Смерть наступает через несколько дней в результате кардиореспираторной остановки.
На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания у людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и в конечном итоге наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Имеющиеся на данный момент диагностические средства не подходят для выявления инфицирования бешенством до появления клинических симптомов болезни, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия или аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться с помощью различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит в результате глубокого укуса или царапины, нанесенных животным, которое заражено бешенством, при этом 99% случаев передачи инфекции людям происходит от бешеных собак. В Африке и Азии отмечается наиболее тяжелое бремя бешенства среди людей, и на эти регионы приходится 95% смертей от бешенства, происходящих в мире.

На Американском континенте основным источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства в настоящее время выступают летучие мыши, так как передачу инфекции от собак в этом регионе в основном удалось прервать. Кроме того, бешенство летучих мышей становится новой угрозой для здоровья людей в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами диких хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко. Сведения, подтверждающие передачу бешенства через укусы грызунов, отсутствуют.

Передача инфекции может произойти и в случае, если инфекционный материал (обычно слюна) вступает в непосредственный контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека. Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но еще никогда не подтверждалась.

Заражение бешенством при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированных органов происходит очень редко. Заражение людей бешенством при употреблении в пищу сырого мяса или других тканей животных никогда не подтверждалось.

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) заключается в незамедлительном оказании помощи человеку, пострадавшему от укуса, после контакта, который несет в себе опасность инфицирования бешенством. Это предотвращает попадание вируса в центральную нервную систему, которое неминуемо приводит к смерти. ПЭП заключается в следующем:

обильное промывание и местная обработка раны как можно скорее после контакта;
курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, соответствующей стандартам ВОЗ;
при наличии показаний введение антирабического иммуноглобулина (АИГ).

Эффективная медицинская помощь, оказанная вскоре после контакта, предполагающего риск инфицирования бешенством, может предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.

Обильное промывание раны

Рекомендуемые процедуры по оказанию первой помощи включают в себя немедленное и тщательное промывание раны водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, убивающими вирус бешенства, в течение не менее 15 минут.

Рекомендуемая ПЭП

В зависимости от тяжести контакта с животным, которое предположительно может быть инфицировано бешенством, рекомендуется осуществление ПЭП по следующей схеме (см. таблицу):

Таблица: Категории контакта и рекомендуемая постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

Категории контакта с предположительно бешеным животным

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

Категория I – прикосновение к животным или их кормление, облизывание животными неповрежденной кожи

Категория II – сдавливание открытых мест кожи при укусе, небольшие царапины или ссадины без кровотечений

Немедленная вакцинация и местная обработка раны

Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами.

Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны

При всех контактах категорий II и III, оцениваемых как контакты, представляющие риск развития бешенства, требуется ПЭП. Риск возрастает, если:

известно, что укусившее человека млекопитающее относится к виду, являющемуся носителем или переносчиком бешенства
контакт происходит в географическом районе, где все еще присутствует бешенство
животное выглядит больным или проявляет аномальное поведение
рана или слизистая оболочка была загрязнена слюной животного
укус не был спровоцирован
животное не вакцинировано.

Наличие вакцины у вызывающего подозрения животного не должно быть решающим фактором при принятии решения о том, следует ли начинать ПЭП, если иммунизация животного находится под сомнением. Это может касаться ситуаций, когда программы вакцинации собак недостаточно регламентированы или не отслеживаются из-за недостатка ресурсов или низкого приоритета.

ВОЗ продолжает укреплять профилактику бешенства среди людей посредством ликвидации бешенства у собак, стратегий по предотвращению укусов собак, а также путем расширенного применения внутрикожной ПЭП, которая позволяет уменьшить объем и, следовательно, снизить стоимость выращенной в клеточной культуре вакцины на 60-80%.

Комплексное ведение случаев укусов

Если это возможно, необходимо поставить в известность ветеринарную службу, выявить укусившее животное и поместить его в карантин для наблюдения (это относится к здоровым собакам и кошкам). В альтернативном порядке животное может быть подвергнуто эвтаназии для незамедлительного лабораторного анализа. Необходимо продолжать профилактику в течение 10-дневного периода наблюдения или до получения лабораторных результатов. Профилактическое лечение может быть прервано, если будет подтверждено, что животное не было заражено бешенством. Если животное с подозрением на бешенство невозможно поймать и протестировать, необходимо довести до конца полный курс профилактики.

Деятельность ВОЗ

Бешенство включено в дорожную карту ВОЗ по забытым тропическим болезням. Так как оно является зоонозной болезнью, необходима тесная межсекторальная координация на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Деятельность на глобальном уровне

В декабре 2015 г. ВОЗ и Всемирная организация здравоохранения животных (МБЭ) в сотрудничестве с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Организации Объединенных Наций (ФАО) и Глобальным альянсом по борьбе против бешенства инициировали глобальную программу, направленную на сведение к нулю смертности от бешенства среди людей к 2030 году. Эта инициатива является первым в истории примером объединения секторов здравоохранения и ветеринарии для применения общей стратегии борьбы против этой смертоносной болезни, которой уделялось слишком мало внимания.

Центральным компонентом любой программы по борьбе с бешенством должны выступать мониторинг и эпиднадзор за этой болезнью. Отнесение той или иной болезни к категории болезней, о которых необходимо представлять уведомления, играет решающую роль в создании эффективно функционирующей системы регистрации. Такая система должна включать в себя механизмы для передачи данных с уровня общин на национальный уровень, а также в МЭБ и ВОЗ. Это обеспечит обратную связь, дающую возможность судить об эффективности программы, и позволит предпринимать действия для преодоления слабых мест.

Наличие запасов антирабической вакцины как для собак, так и для людей оказывает каталитическое воздействие на деятельность по ликвидации бешенства. ВОЗ вместе с партнерами ведет работу по прогнозированию глобальных потребностей в вакцинах для людей и собак, а также в антирабическом иммуноглобулине, чтобы оценить мировой потенциал их производства и изучить возможности массовых закупок для стран через механизмы ВОЗ/ЮНИСЕФ (вакцины и АИГ для людей) и МЭБ/ВОЗ (вакцины для животных).

В 2016 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) создала рабочую группу по антирабическим вакцинам и иммуноглобулинам. В настоящее время рабочая группа проводит обзор научных данных и соответствующих программных аспектов, связанных с использованием этих данных, а также наиболее эффективных схем вакцинации и оценивает потенциальное воздействие новых биологических веществ. Предложения по рекомендациям, сформулированные в результате этой работы, будут рассмотрены СКГЭ в октябре 2017 г., с тем чтобы привести позицию ВОЗ в отношении иммунизации против бешенства в соответствие с новейшими данными.

При поддержке ВОЗ избранные страны в Африке и Азии проводят перспективные и ретроспективные исследования для сбора данных об укусах собак и случаях заболевания бешенством, ПЭП и дальнейшем сопровождении, потребностях в вакцинах и вариантах осуществления программы. Эта информация будет содержать в себе дополнительные фактические данные для обоснования необходимости инвестиций в программы по борьбе с бешенством и послужат ориентиром для стратегии Альянса ГАВИ в отношении инвестиций в вакцины на 2018 г.

Региональные и национальные примеры

С 1983 г. страны в Американском регионе сократили заболеваемость бешенством более чем на 95% у людей и на 98% среди собак. Этот успех был достигнут прежде всего благодаря применению эффективных мер политики и программ, в которых особое внимание уделяется регулируемым на региональном уровне кампаниям по вакцинации собак, повышению информированности общественности и широкому распространению и наличию ПЭП.

Многие страны в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ инициировали кампании по ликвидации бешенства в соответствии с задачей по ликвидации этой болезни в регионе к 2020 г. Бангладеш начала свою программу по ликвидации бешенства в 2010 г., и благодаря ведению случаев укусов, массовой вакцинации собак и все более широкому доступу к бесплатным вакцинам с 2010–2013 гг. смертность от бешенства среди людей снизилась в стране на 50%.

Кроме того, большого прогресса удалось добиться на Филиппинах, в Южной Африке и Танзании, где пилотные проекты, осуществлявшиеся ВОЗ в рамках проекта Фонда Билла и Мелинды Гейтс, недавно показали, что число случаев бешенства у людей можно уменьшить с помощью сочетания таких мероприятий, как массовая вакцинация собак, облегчение доступа к ПЭП, усиленный эпиднадзор и повышение информированности общественности.

Ключевую роль в поддержании программ по борьбе против бешенства и их распространении на близлежащие территории играют следующие принципы: начинать с малого, придавать импульс местным антирабическим программам с помощью комплексных мер стимулирования, наглядно демонстрировать успех и рентабельность программ и обеспечивать участие правительства и затронутых общин.

ВОЗ вместе со своими партнерами ― ФАО, МЭБ и Глобальным альянсом по борьбе против бешенства ― разрабатывает план действий со сметой расходов для достижения нулевого показателя смертности от бешенства среди людей к 2030 г. Этот план охватывает меры политики, мероприятия, ориентированные на людей и животных, повышение осведомленности и информационно-пропагандистскую деятельность, наращивание потенциала, а также соответствующие ресурсы, необходимые для ликвидации бешенства в странах, которые все еще страдают из-за этой болезни.

Тамбовской области

Введите ваш запрос для начала поиска.

Карта сайта
Клинические рекомендации
Медицинские организации
Cтроительство перинатального центра Тамбовской области
Всероссийская диспансеризация
Медицинская помощь
Порядки оказания медицинской помощи
Еженедельный план работы управления
Льготное лекарственное обеспечение
Государственные услуги
Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи
Памятка родителям детей, которые нуждаются в незарегистрированных психотропных препаратах
Обращения граждан
Выполнение указов Президента РФ от 07.05.2012
-->
Открытая деятельность
Открытые данные
Доступная среда
Антидопинговое обеспечение
Горячия линия по рассмотрению обращений работников учреждений, подведомственных управлению здравоохранения Тамбовской области, по вопросам, связанным с оплатой труда
-->
Общественный совет
Лечение методом ЭКО за счёт средств ОМС
Меры поддержки семей при рождении детей 5 способов записаться на прием к врачу
--> Национальный проект "Здравоохранение"
-->
Государственная программа Тамбовской области "Развитие здравоохранения Тамбовской области"
Профилактическая деятельность
Донорство крови
Защита персональных данных
Программа модернизации здравоохранения области на 2013 год
--> Вакансии -->
Противодействие коррупции
Благодарности пациентов

Бешенство - острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса зараженного животного, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.
Источниками инфекции для 60% заболевших бешенством служат собаки, для 24% - лисицы, для 10% - кошки, для 3% - волки и для 3% - другие животные. Животное становится заразным за 3-10 дней до появления признаков болезни и остается заразным в течение всего периода заболевания.
Заражение человека происходит при укусе или ослюнении больным бешенством животным. Вирус бешенства передается со слюной. Особенно опасны укусы в голову и кисти рук.

Заболевания людей в основном связаны с поздним обращением укушенных за медицинской помощью, с нарушением режима во время прививок против бешенства или незавершенностью их курса. Большинство заболевших после контакта с больным животным не обращались в медицинские учреждения. Среди заболевших четверть случаев составляют дети в возрасте 4-14 лет. Заболевшие, как правило, имели контакт с больными животными в сельской местности в весенне-летние месяцы.

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес. (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности.

Выделяют 3 стадии болезни: I - начальную (депрессии), II - возбуждения, III - параличей.

I стадия бешенства. Заболевание начинается с появления неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться. Иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным и припухает. При укусах в лицо наблюдаются обонятельные и зрительные галлюцинации. Температура тела становится чаще 37,2-37,3°С. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, реже - повышенная раздражительность. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями. Начальная стадия длится 1-3 дня. Затем апатия и депрессия сменяются беспокойством, учащаются пульс и дыхание, возникает чувство стеснения в груди.

II стадия бешенства - стадия возбуждения. Она характеризуется повышенной возбудимостью. Наиболее ярким клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится в виде коротких судорожных вдохов.
В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха, ярким светом или громким звуком. Появляется обильное мучительное слюнотечение, потоотделение, возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации. Возможна остановка сердца и дыхания. Через 2-3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица.
III стадия заболевания - период параличей. Отличается выраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают это состояние за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40-42°С, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 часов от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 5-8 дней.
Иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным периодом. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни.

Профилактика бешенства.

Мерами предупреждения бешенства среди животных являются регулирование плотности диких животных; отлов бездомных собак и кошек; соблюдение правил содержания домашних собак (регистрация, применение намордников, содержание на привязи и т. п.); обязательная ежегодная профилактическая иммунизация против бешенства собак.

Курс профилактической иммунизации проводится лицам, профессионально связанными с риском заражения бешенством (собаколовы, охотники - промысловики, ветеринарные работники и др.).

Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или животных, подлежат немедленной доставке владельцем в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантина под наблюдением специалистов в течение 10 дней. Если животное в течение срока наблюдения не пало, то, вероятно, оно здорово.

Неспецифическая профилактика.

Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка раны. Область укуса нужно немедленно тщательно очистить 20% раствором мягкого медицинского мыла. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. Прижигание раны или накладывание швов не рекомендуется.
Специфическая профилактика.

Наилучшая специфическая профилактика - это иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией).

Показания к вакцинации против бешенства.
Общую вторичную профилактику (вакцинопрофилактику) начинают немедленно при:
- всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными;
- при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных;
- при укусах через одежду, если она повреждена зубами;
- при укусах через тонкую или вязаную одежду;
- при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;
- при укусах дикими грызунами;
- при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

Когда прививку против бешенства делать не надо.
Прививки не проводят:
- при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;
- при ранении не хищными птицами;
- при укусах домашними мышами или крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;
- при случайном употреблении термически обработанного мяса и молока бешеных животных;
- если в течение 10 дней после укуса животное осталось здоровым;
- при укусе животным за 10 дней и более до их заболевания;
- при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенными здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (в данной местности не встречается бешенство, изолированное содержание животного, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Однако, в этом случае за животным устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства;
- при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в благополучных по бешенству областях;
- в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.
Порядок вакцинации против бешенства.
Активную иммунизацию начинают немедленно. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл 5 раз в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день.
Побочные реакции вакцины против бешенства.
В месте инъекции могут быть легкие реакции в виде болезненности, отека и уплотнения. В отдельных случаях эти реакции могут быть более сильными. Кроме того, возможно повышение температуры до 38°С и выше, увеличение лимфоузлов, артриты и диспептические расстройства. Иногда наблюдается головная боль, общее недомогание, озноб, миалгии и аллергические реакции.

Особые указания.
Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми укусами; прививающиеся повторно; лица, имеющие заболевания нервной системы или аллергические заболевания; беременные, а также лица, привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев.
Для того, чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым противопоказано применение любых спиртных напитков во время курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания.
Применение других вакцин одновременно с антирабической вакциной не допускается. Однако, в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка.

Неотложная помощь.

При появлении признаков недомогания у человека, укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Детский травмпункт, Тамбовская детская клиническая больница

2 II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение: Бешенство является зоонозным заболеванием, вызываемым РНКсодержащими вирусами семейства Rhabdoviridae, рода Lyssavirus (16 19). Вирус, как правило, находится в слюне клинически больных млекопитающих и передается через укус. После проникновения в центральную нервную систему следующего организма, вирус вызывает острый, прогрессирующий энцефаломиелит, который почти всегда является смертельным. Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. [1] 9. Клиническая классификация бешенства: по типу: эпизоотия бешенства городского типа; эпизоотия бешенства природного типа. По клинической форме: бульбарная; менингоэнцефалитическая; мозжечковая; паралитическая. Периоды болезни: период предвестников; период возбуждения; период параличей. Пример формулировки диагноза: Бешенство, бульбарная форма, стадия возбуждения. 10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5,6]: 10.1 Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

3 10.4 Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК; ОАМ; Прижизненные методы диагностики: Один из нижеперечисленных методов диагностики: вирусологическое исследование слюны, слезной или спинномозговой жидкости; ПЦР (СМЖ, ткань, слюна); ИФА (ткань, сыворотка, СМЖ); РИФ (отпечатки с роговицы или биоптаты кожи). Посмертные методы диагностики: Один из нижеперечисленных методов диагностики: метод флуоресцирующих антител (МФА) или прямой метод фуоресцирующий антител (ПФА) (ткань мозга); иммуногистохимический метод с использованием авидин-биотин комплекса (ткань мозга); электронная микроскопия (ткань мозга) Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне: биохимическое исследование крови: содержание глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови; электрокардиография; рентгенография легких Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. 11. Диагностические критерии постановки диагноза [1,2, 3]: Жалобы и анамнез: чувство жжения, зуд (феномен рубца), тянущие и ноющие боли на месте укуса и по ходу нервов, ближайших к месту укуса; болезненность воспаленного рубца на месте укуса; общее недомогание, головная боль беспокойство, раздражительность, подавленное настроение; нарушение сна: вначале устрашающие сновидения, а затем бессонница; чувство страха, тоски, тревоги; гиперестезия, повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям; сухость во рту, снижение аппетита; повышение температуры тела;

5 отсутствие нарушения сознания Лабораторные исследования [1,2,3,4,5,6]: Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; Общий анализ мочи: изменения не характерны. Вирусологическое исследование: выделение вируса из слюны, слезной или спинномозговой жидкости путем интрацеребрального заражения мышейсосунков), ПЦР: определение РНК вируса бешенства, ИФА: обнаружение антигена и антител к вирусу бешенства в сыворотке, крови и СМЖ, ткани мозга, ткани. РИФ: обнаружение антигена и антител к вирусу бешенства из отпечатков с роговицы или биоптатах кожи, ткань мозга). Гистологический метод: обнаружение телец Бабеш-Негри в мазках, срезах клетках аммонового рога, гиппокампа, пирамидальных клеток коры большого мозга или клеток Пуркинье мозжечка. Биологическая проба (заражение новорожденных мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез интрацеребрально): гибель животных через 6-7 дней после заражения позволяет предположить наличие вируса бешенства Инструментальные исследования: Биохимия крови: повышение содержания глюкозы, мочевины, креатинина, нарушения электролитного состава крови (за счет обезвоживания); Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания); 11.5 Показания для консультации узких специалистов: консультация невролога - при поражениях ЦНС; консультация хирурга - при наличии множественных рваных и нагноившихся ран. Критерии стандартного определения случая бешенства: Предположительный случай: Любой пациент с одним или несколькими клиническими признаками: энцефалит, миелит, затрудненное глотание, гидрофобия, беспокойство, возбужденное состояние, парестезия, восходящий паралич и/или боль в месте раны.

6 Вероятный случай: соответствует предположительному случаю плюс наличие контакта (укус, оцарапывание, ослюнение) с подозрительным на бешенство животным (собаки, кошки, лисы, МРС, КРС, лошади, летучие мыши и др.) Подтвержденный случай: вероятный случай, подтвержденный лабораторно: определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител (ткань мозга посмертно); определение антигена вируса бешенства в клинических образцах с помощью прямой флюоресценции антител в образцах кожи (нервные клетки вокруг волосяных фолликулов) из затылочной части шеи (прижизенное исследование); определение специфических антител к вирусу бешенства в реакции непрямой флюоресценции или реакции полной вирус нейтрализации в разведении 1:5 из СМЖ или сыворотке невакцинированного человека; определение РНК вируса бешенства в реакции обратной транскриптазополимеразной реакции в слюне, СМЖ или ткани; определение антигена вируса бешенства в культуре ткани или мышах после введения в них ткани мозга, СМЖ, или слюны больного. [14] 11.6 Дифференциальный диагноз: Таблица. Дифференциальная диагностика бешенства. Признак Бешенство Отравление Столбняк Лиссофобия атропином Инкубационный период От 7 сут до 1 года и более (чаще ч 1 30 сут нет 90(сут) Начало болезни Постепенное Острое Острое, Острое подо строе Слабость, Характерна Характерна Характерна Есть утомляемость Лихорадка Характерна Не Характерна Не характерна характерна Потливость Есть Есть Есть Нет Головная боль Есть Есть Нет Есть Слюнотечение Выражено. Сухость во Есть Нет Сухость во рту в рту и глотке стадии параличей Изменение Постоянны Есть Нет Есть психики Общая Есть Есть Есть Нет возбудимость Расстройство Есть Есть Есть Нет речи и глотания Мидриаз Есть Есть Нет Нет Психомоторное Есть Есть Нет Нет возбуждение Галлюцинации Есть Есть Нет Нет Судороги Есть Есть Есть Нет

7 Расслабление Есть Есть Нет Нет судорог мышц после судорог Судороги мышц Периодические Нет Постоянные Нет глотки, тризм Потеря сознания Есть Есть Есть (перед Нет смертью) Гидрофобия Есть Нет Нет Нет Паралич, парезы Есть Нет Нет Нет Неуклонное Да Нет НЕт НЕТ прогрессировани е болезни Гемограмма Лейкопения, Лейкопения Характерных Не изменена СМЖ анэзонофилия Лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное увеличение белка Не изменена изменений нет Как правило, не изменена Не изменена 12. Показания для госпитализации: Показания для плановой госпитализации: не проводится. Показания для экстренной госпитализации: хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук); отягощѐнный терапевтический анамнез; с инфицированными после укусов ранами (кроме кисти); с инфицированными после укусов ранами кисти; с отягощѐнным аллергологическим анамнезом, лица с необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические препараты и повторно прививаемые; с отягощѐнным неврологическим анамнезом; с отягощѐнным психоневрологическим анамнезом; беременные женщины, пострадавшие от укусов животных; новорождѐнные, пострадавшие от укусов животных; больные гидрофобией и пострадавшие от укусов инфицированных животных. 13. Цели лечения: оказание паллиативной помощи больному. 14. Тактика лечения бешенства Немедикаментозное лечение: Режим: соблюдение охранительного режима: индивидуальный пост; уход, призванный максимально защитить больного от внешних раздражителей, тихая, теплая палата и др. затемнение палаты, устранение внешних раздражителей (света, шума, воды).

8 Трахеостомия (предупреждение асфиксии из-за ларингоспазма, уменьшение риск аспирационных осложнений, облегчение проведения искусственной вентиляции легких). Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря. Зондовое питание Медикаментозное лечение: Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Противосудорожная и седативная терапия: Нейролептики: аминазин 100 мг\сут; Транквилизаторы: диазепам мг\сут. Барбитураты: Один из нижеперечисленных препаратов: фенобарбитал 50 мг через каждые 3-6 часов; тиопентал натрия до 2 г\сут в 3-4 приема. Дезинтоксикационная и регидратационная терапия: Парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме мл в течение 1-3дней. Кардиотонические средства: допамин концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%, Дегидратационная терапия: Диуретики: фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2мл; маннитол раствор для внутривенного введения 10, 20%. При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): ИВЛ. Перечень основных медикаментов: дроперидол раствор 10мг; седуксен раствор 10 мг, фенобарбитал 50 мг и 100 мг; тиопентал натрия по 20 мл (0,5г и 1 г); диазепам 10 мг;

9 хлорпромазин 2,5% - 2 мл. Перечень дополнительных медикаментов электролиты: раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид раствор для инфузий, 200 мл и 400 мл натрия хлорид, натрия ацетата тригидрат, калия хлорид -раствор для инфузий 400,0 мл натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид - раствор для инфузий 400,0 мл натрия хлорид, натрия ацетат, калия хлорид - раствор для инфузий 400,0 мл глюкоза раствор 5%, 10% 400,0; допамин концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%; преднизолон - раствор для инъекций 30 мг/мл; фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2мл; маннитол - раствор для внутривенного введения 10, 20%. При осложнениях (пневмония): Антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: не проводится Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится Хирургическое вмешательство: не проводится Профилактические мероприятия: Первичная иммунизация групп риска (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники бойни, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства) проводится антирабической вакциной в соответствии с инструкцией прилагаемой к вакцине. Лечебно-профилактическая иммунизация проводится при контакте и укусах людей больными бешенством, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, противопоказаний в этом случае не существует.

10 Постэкспозиционная (ПЭП) профилактика бешенства включает скорейшую местную обработку раны; введение антирабической вакцины против бешенства, при наличии показаний введение антирабического иммуноглобулина. Местная обработка раны: немедленное и тщательное промывание водой раны в течение 15 минут с мылом, моющим средством, затем обработать 70º спиртом, повидон-йодом. ПЭП зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу). Таблица. Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика заболевания бешенством. (1,20). Категории воздействия I (нет воздействия) III II Тип воздействия / контакта с домашним или диким животным подозреваемым или больным бешенством, или животным недоступным для тестирования. Прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи. Контакт неповрежденной кожи с выделениями больных бешенством животным или человеком. Cдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений Единственный или множественные трансдермальные (чрезкожные) укусы** или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при Постэкспозиционные меры, рекомендованные ВОЗ Не проводятся, если эти данные достоверны и подтверждены. Немедленная вакцинация (в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине) и местная обработка раны. Профилактика останавливается если животное остается здоровым в течение наблюдения (10 дней) или убито и установлены отрицательные лабораторные тесты на бешенство Немедленная вакцинация (в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине) и введение антирабического иммуноглобулина (0 день)*, местная обработка раны Профилактика

11 облизывании. Контакты с летучими мышами останавливается если животное остается здоровым в течение наблюдения (10 дней) или убито и установлены отрицательные лабораторные тесты на бешенство * Пассивную профилактику бешенства у людей обеспечивает введение человеческого (HRIG) или лошадиного (ERIG) иммуноглобулина в место укуса как можно скорее после воздействия, с целью нейтрализовать вирус, а за ним следует вводить вакцину в другое место (дельтовидная мышца плеча или переднелатеральная поверхность бедра у детей до 2-х лет), чтобы вызвать активный иммунитет. Антирабический иммуноглобулин вводится всем лицам категории III, имевшим контакт с источником инфекции, а так же всем лицам с иммунодефицитом категории II, имевшим такой контакт [13]. HRIG следует использовать в разовой дозе 20 МЕ / кг. и ERIG в разовой дозе 40 МЕ/ кг. Перед применением ERIG делают аллергопробу (накожную). Беременность и ранний детский возраст не является противопоказанием для пассивной постэкспозиционной профилактики [12]. ** Укусы, особенно головы, шеи, лица, рук и половых органов, должны быть отнесены к III категории воздействия из-за богатой иннервации в этих областях. Для лиц, ранее проходивших полный курс доконтактной вакцинации или постконтактной профилактики, кратность введения и доза вакцины определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине. Те же самые правила относятся и к лицам, ранее привитым от бешенства, у которых титры ВНА (вирус нейтрализующие антитела) не менее 0,5 МЕ/мл. [13, 15]. Профилактические (противоэпидемические) мероприятия: своевременное выявление больных бешенством; осуществление своевременной лабораторной диагностики бешенства; усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным с бешенством и выполнении лабораторных исследований; формирование у населения навыков поведения с целью предотвращения угрозы заражения бешенством. Профилактика и контроль внутрибольничного инфицирования:

12 изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем ККГЛ и усиление мер внутрибольничного контроля [21]; обеззараживание выделений больного (слюна, слезы), постели, одежды, инвентаря, использованных больным, одноразового медицинского инструментария в соответствии с утвержденными нормативно-правовыми документами; использование средств индивидуальной защиты персоналом, контактирующим с больным (халаты, маски, перчатки, очки или защитный экран) [20]; в случае укусов больными бешенством медицинского персонала или ухаживающих за ними, или попадания слюны или слез больного бешенством на открытую рану или слизистые, то такие контактные лица должны получать постэкспозиционную профилактику [20] Дальнейшее ведение: не проводится. 15. Индикаторы эффективности лечения: Лечебные мероприятия направлены на: ослабление страдания больного; устранение обезвоживания, поддержание водно-электролитного баланса; уменьшение выраженности симптомов психомоторного возбуждения; поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Классы рекомендаций и уровни доказательств препаратов, рекомендуемых для лечения бешенство у взрослых: п\п Лекарственное средство Доказательный уровень 1. Хлорпромазин В 2. Тиопентал натрия В 3. Фенобарбитал В 4. Диазепам А 5. Преднизолон А 6. Фуросемид А 7. Натрия хлорид, натрия ацетата В тригидрат, калия хлорид 8. Натрия хлорид, натрия В гидрокарбонат, калия хлорид 9. Глюкоза В 10. Допамин А

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.