Баранов а и гепатит

Тайны гепатита С

- Нет, работа над кандидатской и докторской диссертациями не была для меня тяжела и слишком затратна. Я просто систематизировал и проанализировал свой труд за несколько лет,- говорит Александр Викторович.

Такое признание от доктора медицинских наук слышу впервые. Обычно ученые рассказывают о жутко напряженных годах жизни, потраченных на работу над диссертациями.

В начале 2000-х молодой врач-инфекционист из города Холмска познакомился с директором Хабаровского НИИ эпидемиологии и микробиологии Владиславом Владимировичем Богачем. В беседе рассказал ему о своем клиническом опыте лечения и диагностики коварного вируса гепатита С и вдруг услышал: "Это же уникальный материал! Обработай его и пиши диссертацию".

- Официально регистрировать диагноз "вирусный гепатит С" в России стали в 1994 году. На Сахалине тогда никто серьезно не занимался этой болезнью, а пациентов было уже много. Вот так получилось, что я стал на острове первым, кто занялся этой медицинской проблемой, - говорит доктор Баранов.

Он брал пробы крови у своих больных, обкладывал пробирки льдом, упаковывал в сумку и летел в Хабаровск. Только там делали нужные исследования.

Александр Викторович заново изучил сотни историй болезни. Результат - кандидатская, а затем и докторская диссертации. Защиты прошли без особого труда.

- Понимаете, я занимаюсь любимым делом, очень интересной работой. Поэтому все и получилось в общем-то естественным образом, - убежден доктор наук из районной больницы.

Кстати, должность заведующего инфекционным отделением его вполне устраивает.

Медицина вместо журналистики

Александр Баранов вырос в интеллигентной семье в амурском городе Белогорске.

- Родители могли до четырех утра читать интересную книгу, а потом бежать на работу как ни в чем не бывало, - вспоминает врач.

Мальчик увлекался журналистикой, его заметки о школьной жизни печатали даже в "Пионерской правде". Он мечтал поступить на журфак. Послал в вуз свои первые публикации, но получил лаконичный ответ, что сначала нужно отслужить в армии.

В десятом классе Саша захотел стать врачом и после окончания школы поступил в Благовещенский медицинский институт. Учеба отнимала много времени и сил.

В 1994 году молодой доктор Баранов решил перебраться на Сахалин, где жили его друзья. Свой путь в островной медицине он начинал, работая сразу в трех местах: в поликлинике и в больничном стационаре, а ночами дежурил на "скорой".

- Спал по два-три часа в сутки. Но был молод и каким-то чудом все выдерживал, - улыбается доктор Баранов.

Заработную плату вовремя не платили, поэтому он выживал как мог. У молодого врача не было денег, чтобы слетать к родителям.

Морская школа

Однажды в очередной отпуск врач Баранов пошел в море - устроился матросом на рыболовный сейнер. Эти четыре с половиной месяца он называет "лучшей школой общения с людьми".

Капитан сейнера знал, что Баранов - врач, поэтому лечение членов команды стало одной из обязанностей матроса. Доктор вспоминает, что зашивал раны моряков обыкновенной швейной иглой, которую сам загибал на огне спиртовки.

Охотское море, Шантарские острова, бордовые закаты и совершенно розовые чайки, парящие на фоне заходящего солнца. В архиве Баранова хранятся часы видеосъемок того, морского, периода жизни.

- Бывало, сивуч три дня идет за нами. Ты его рыбой подкармливаешь, и он становится твоим другом, - вспоминает Александр Викторович.

Анамнез морской жизни потом пригодился доктору Баранову не раз в его медицинской практике.

- Установить контакт с больным. Важней этого ничего нет. Если не будет доверия, эмпатии, то путь к выздоровлению станет долгим, - убежден он.

Уже много лет Александр Викторович заведует инфекционным отделением Холмской ЦРБ. Также он прошел учебу по гастроэнтерологии и УЗИ-диагностике.

- Это очень близкие специальности, овладев ими, я стал более самостоятелен в работе, - говорит врач.

И болезнь отступает

На вопрос: "А что чувствует врач, когда у больного начинается положительная динамика и он выздоравливает?" доктор медицинских наук отвечает мгновенно:

- Счастье! Самое настоящее счастье…

Он не верит в "синдром выгорания". За жизнь и здоровье своих пациентов сражается "до последнего патрона". Не соглашается с понятием "безнадежный случай". Убежден, что в медицине есть место чуду, когда старания врача и желание пациента выжить дают фантастические результаты. И болезнь отступает.

- За своего родного человека мы все будем бороться до последнего. И никогда не скажем ему, что шансов нет и он обречен. Вот так я и за своих пациентов привык сражаться, - говорит доктор.

Кроме медицины у него есть еще одна страсть - путешествия. Каждый отпуск он делит на три равных части. Одну из них проводит в родительском доме, другую тратит на встречу с новым, а третью оставляет на то, чтобы вернуться туда, где уже было хорошо.

- Храмовый комплекс Ангкор-Ват в Камбодже. Там такая мощь, такая энергетика, что одного визита мало,- говорит Александр Викторович.

…А после любых экзотических далей он неизменно возвращается на ставший уже родным Сахалин. Только здесь полутораметровые снега, и море, которое для него - самое синее в мире. А главное, здесь люди, которым он привык помогать.

Алексей Пак, министр здравоохранения Сахалинской области:

- Александр Баранов - мой однокурсник по медицинскому институту. Более целеустремленного, упертого в хорошем смысле этого слова человека я не встречал. Он профессионал высочайшей пробы, который пользуется большим уважением у пациентов.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Баранов А. А., Каганов Б. С., Учайкин В. Ф., Корсунский А. А., Горелов А. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Баранов А. А., Каганов Б. С., Учайкин В. Ф., Корсунский А. А., Горелов А. В.

Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей

A.A.Баранов, Б.С.Каганов, В.Ф.Учайкин, А.А.Корсунский, A.B.Горелов, A.C.Потапов, В.Ф.Баликин, А.Г.Ильин, С.Р.Конова, М.М.Котович, И.Н.Лыткина, М.И.Михайлов, И.Г.Никитин, Л.И.Николаева, А.Р.Рейзис, И.В.Сичинава, Т.В.Строкова, А.Г.Талалаев, Г.В.Тамазян, Е.Л.Туманова, Т.В.Чередниченко, Р.Р.Шиляев, Н.И.Шувакова, Е.А.Яценко

Хронические вирусные гепатиты являются серьезной проблемой для здравоохранения во всем мире.

В настоящее время вирусный гепатит В (ВГВ) - одна из самых распространенных на земном шаре инфекций. В мире насчитывается более 2 млрд человек, имеющих маркеры перенесенной НВ\/-инфекции. Около 400 млн человек являются хроническими носителями НВ\/. Более 1 млн смертей в мире ежегодно связано с заболеваниями, обусловленными НВ\/-инфекцией, включая циррозы печени и первичный рак печени (гепатокарциному). В настоящее время в России количество носителей НВ-вируса превышает 5 млн человек, рост заболеваемости отмечается прежде всего среди лиц в возрасте 15-30 лет. Вирусом гепатита С инфицировано в мире 500 млн человек - это 10% всего населения планеты. В России средний уровень обнаружения антител к вирусу гепатита С в популяции колеблется от 0,3 до 0,7% и увеличивается с возрастом, достигая среди лиц старше 40 лет 2,5-4%.

Значительная заболеваемость вирусными гепатитами В и С в России обусловлена в основном ростом наркомании с введением внутривенных наркотиков и ранними беспорядочными половыми связями среди подростков. Вместе с тем в ряде регионов России часть случаев гепатита В и С связаны с заражением в лечебно-профилактических учреждениях.

Несмотря на то, что проблеме вирусных гепатитов уделяется значительное внимание исследователей в нашей стране и за рубежом, до настоящего времени не определены окончательно представления о причинах прогрессирования процесса и не разработаны наиболее эффективные схемы терапии при хронических вирусных гепатитах у взрослых и детей. В последние годы появляются новые противовирусные средства, способные привести к прекращению репликации вирусов и к уменьшению выраженности морфологических изменений в печени.

Разработанная программа диагностики и лечения хрони-

ческих гепатитов основана на согласованной позиции педиатров и детских инфекционистов, многие годы работающих над данной проблемой в Российской Федерации.

Классификация хронических гепатитов

Действующая в настоящее время в мире классификация хронических гепатитов принята группой международных экспертов в 1994 г. в Лос-Анджелесе (США). Важной особенностью ее является то, что в основу разграничений положен не морфологический, как ранее, принцип (хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит), а этиологический фактор. При этом морфологические критерии учитываются в диагнозе и представляют важные дополнительные сведения об активности и стадии процесса (табл. 1.).

Классификация - важный инструмент для решения терапевтических задач, в том числе определения схемы лечения, назначение и режим которого (выбор препарата, дозы, схемы, длительность и т.д.) прямо зависят от этиологии, наличия репликации вируса, активности и стадии хронического гепатита.

Применительно к хроническим вирусным гепатитам в окончательном клиническом диагнозе должна быть отражена этиология заболевания (ХГВ, ХГС, ХГО, ХГ смешанной этиологии В+С и т.д.); фаза вирусной репликации (репликативная, нерепликативная); активность и стадия процесса.

Больные, инфицированные НВ\/ (наличие в сыворотке крови НВэАд) или НС\/ (выявление анти-НС\/) и не имеющие маркеров репликации вируса (ДНК НВ\/, РНК НС\/) или признаков биохимической и морфологической активности процесса являются НВ\/- или НС\/-носителями. Так называемое здоровое носительство НВ\/ или НС\/ - это состояние, характеризующее неактивную нерепликативную фазу процесса.

Для понимания той роли, которую играют хронические вирусные гепатиты в педиатрии на современном этапе, является важным изучение этиологической структуры хрони-

ческих заболеваний печени у детей. По данным исследования НЦЗД РАМН за период 1998 по 2001 гг. было установлено, что основной причиной хронических заболеваний печени в детском возрасте являются вирусные гепатиты В и С. Удельный вес ХГВ, хотя и снизился с 40,3% в 1998 г. до 25,3% в 2001 г., но тем не менее остается наиболее значимым показателем в структуре хронической патологии печени у детей, составляя в среднем 33,2 ± 6,5% за 4 года. За эти годы удельный вес ХГС возрос с 8,3% в 1998 г. до 23,3% в 2001 г., средний удельный вес составил

15,9 ± 6,5%. Доля больных с XrD не имела существенной динамики, составляя 3,7% в 1998 г. и 4,1% в 2001 г., средний удельный вес составил 4,3 ± 0,6% (табл. 2 и 3).

Методы лабораторной диагностики хронического гепатита

Биохимические лабораторные тесты при хронических вирусных гепатитах неспецифичны. Они не несут информации об этиологии болезни, но отражают характер поражения печени и состояние ее функции.

Определение активности ферментов для диагностики и мониторинга различных заболеваний печени является общепринятым. В качестве скрининговых тестов принято использовать группу ферментов: аланиновая трансаминаза (АЛТ), гамма-глютамилтрансфераза (ГГТ) и холинэстераза (ХЭ).

АЛТ локализуется преимущественно в гепатоцитах, хотя в небольших количествах обнаруживается также в ткани почек, сердечной и скелетных мышцах. В гепатоците АЛТ находится исключительно в цитоплазме и первой реагирует на нарушение проницаемости паренхиматозных клеток печени. Повышение активности ГГТ свидетельствует о наличии холестаза. Активность ХЭ снижается при нарушении белковосинтетической функции печени. В 98% случаев при болезнях печени происходит изменение активности хотя бы одного из этих трех ферментов и только у 2% пациентов активность всех трех ферментов остается в норме.

Для выявления характера поражения при болезнях печени определяют такие ферменты, как аспарагиновая трансаминаза (ACT), щелочная фосфатаза (ЩФ), глютаматде-гидрогеназа (ГлДГ) и другие.

При остром вирусном гепатите отмечается значительное повышение активности АЛТ и ACT (в 10-50 раз вы&е верхней границы нормы), причем в большинстве случаев активность АЛТ превышает активность ACT, т.е. соотношение АСТ/АЛТ меньше 1. Это связано с различной локализацией этих ферментов в клетке (АЛТ - в цитоплазме, ACT - в митохондриях). Для острого гепатита С характерно мень-

Таблица 1. Классификация хронических гепатитов (Лос-Анд-

желес, США, 1994 г.)

Этиология Активность Стадия

Хронический вирусный гепатит Минимальная Без фиброза

(В, С, Р) Низкая Слабо выраженный

Аутоиммунный гепатит Умеренная фиброз

Лекарственный хронический Умеренно выраженный

гепатит Высокая фиброз

Криптогенный хронический Выраженный фиброз

гепатит Цирроз печени

шее, по сравнению с гепатитами А и В, повышение активности трансаминаз. ГГТ и ЩФ являются индикаторами холестаза: активность ГГТ при остром гепатите повышается в 3-10 раз выше нормы, ЩФ - обычно повышается в 1,5-3 раза выше нормальных значений.

Максимум активности всех ферментов при остром вирусном гепатите приходится на 1-2 неделю от начала заболевания. При благоприятном течении заболевания активность ферментов нормализуется через 7-8 недель. Необходимо отметить, что нормализация активности трансаминаз у больных с острыми гепатитами В и С не означает их полного выздоровления. Больным, перенесшим гепатит В и С, рекомендуется проверять активность АЛТ в течение 1 года после заболевания.

Важным диагностическим критерием при остром гепатите является концентрация общего билирубина. Пик его концентрации несколько отстает от пика активности ферментов, максимальная концентрация билирубина выявляется тогда, когда активность ферментов уже начинает падать. При гепатите С уровень билирубина может повышаться незначительно. Обычно концентрация общего билирубина при ОВГ не превышает 250-300 мкмоль/л. Более высокая концентрация - плохой прогностический признак (за исключением холестатических форм).

При развитии хронического гепатита показатели активности ферментов несколько снижаются. Лабораторным критерием хронизации процесса считают наличие повышенной активности АЛТ в сыворотке крови в течение 6 месяцев. При этом необходимо отметить, что у многих пациентов с хроническим вирусным гепатитом повышение активности АЛТ выражено незначительно.

Характерным признаком цирроза печени является преобладание активности ACT над АЛТ. Развитие цирроза печени связано с повреждением внутренней структуры клеток печени, в том числе митохондрий гепатоцитов, где локализуется ACT. Поэтому основной выход ACT в кровь происходит при разрушении клеточных митохондрий, а это связано с глубоким повреждением гепатоцитов.

Важными диагностическими показателями при хроническом гепатите и циррозе печени являются лабораторные тесты, отражающие белковосинтетическую функцию печени: определение концентрации альбумина и протромбино-вого индекса.

Таблица 2. Этиологическая структура хронических болезней печени (удельный вес в %%, по данным гепатологического отделения НЦЗД РАМН, 1998-2001 гг.)

Диагноз 1998 1999 2000 2001

АИГ 5,9 5,9 8,3 7,5

ХГВ 40,3 36,3 30,8 25,3

ХГС 8,3 13,3 18,9 23,3

хгд 3,7 5,2 4,1 4,1

ХГ смешанной этиологии (В+С) 5,3 5,9 3 1,4

ХГ смешанной этиологии (В+в) 2,3 2,3 1,8 0,7

Болезнь Вильсона 3,7 4,4 8,3 11

Гликогеновая болезнь 11,2 12,6 13,5 16,4

Криптогенный ХГ Другие болезни печени (с-м Аллажиля, жировой гепатоз, фруктоземия, 1-антитрипсиновая 13,4 7,4 8,3 7,5

недостаточность, фиброхолангиокистоз) 5,9 6,7 3 2,8

Всего 100 100 100 100

Таблица 3. Средний удельный вес (в процентах) различных нозологических форм в этиологической структуре хронических болезней печени у детей (по данным гепатологического отделения НЦЗД РАМН, 1998-2001 гг.)

Диагноз АИГ ХГВ ХГС ХГД ХГ В+С ХГ В+в Болезнь Гликогеновая Криптогенный Др. болезни

Вильсона болезнь ХГ печени

% (М±с1) 6,9+1,2 33,2±6,5 15,9±6,5 4,3±0,6 3,9+2,1 1,8±0,8 6,9+3,4 13,4+2,2 9,2±2,9 4,6±2,0

Снижение этих показателей при остром гепатите может быть незначительным и носит транзиторный характер. При переходе в хроническую стадию заболевания и, особенно, при циррозе печени отмечается значительное снижение этих показателей. Степень снижения этих проб прямо пропорциональна степени печеночной недостаточности, и может иметь прогностическое значение. Стойкое снижение протромбинового индекса считается одним из важных показателей хронизации процесса.

В связи с тем, что ни один из используемых при мониторинге болезней печени биохимических показателей не является абсолютно специфичным, в клинической практике важно ориентироваться на динамическое изменение всех вышеуказанных тестов, рассматривать результаты биохимических исследований в комплексе с иммунологическими, вирусологическими, клиническими, инструментальными данными. Только такой подход даст важную информацию о природе, стадии и характере течения патологического процесса в печени.

Морфологическая картина в ткани печени играет важную роль в трактовке разнообразных повреждений печеночной паренхимы при различных и часто сложных в диагностике заболеваниях печени. Кроме того, морфологическое исследование часто необходимо, чтобы оценить прогноз болезни, провести оценку степени повреждений клеток печени, определить стадию процесса и характер влияния методов лечения на развитие заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что исследование биопсии печени должно быть тесно увязано с подробными клиническими данными, так как без такой связи объективная оценка морфологических изменений практически невозможна.

Гистологическая оценка тяжести хронического гепатита проводится по степени дегенеративных изменений гепатоцитов, воспалительных инфильтратов в портальной зоне, наличию и распространенности некрозов (см. тйбл. 4).

Связь между индексом гистологической активности (без учета фиброза) и активностью, отражаемой в диагнозе, будет выглядеть следующим образом:

Индекс гистологической активности (баллы) (активность процесса):

При хроническом гепатите В с низкой активностью в биоптатах печени определяется расширение портальной зоны за счет воспалительного инфильтрата, состоящего преимущественно из лимфоцитов, немногочисленных плазматических клеток, макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов. Пограничная пластинка гепатоцитов на границе портальной зоны хорошо определяется, ступенчатые нек-

При хроническом гепатите В с умеренной активностью в биоптатах печени определяется ограниченный некроз в области пограничной пластинки, инфильтрация портальной зоны значительна вплоть до формирования лимфоидных фолликулов. Клетки инфильтрата из портальных зон проникают за пределы пограничной пластинки и разрушают единичные перипортальные гепатоциты. Определяются ступенчатые некрозы. Могут отмечаться порто-портальные септы.

При хроническом гепатите В с высокой активностью доль-ковая архитектоника печени полностью нарушена. В печеночной паренхиме определяются очаговые и мостовидные некрозы. В зонах некроза видна значительная воспалительная инфильтрация, состоящая из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов. Сохранившиеся гепатоциты большие со светлой цитоплазмой, вакуолизирова-ны, отмечается вакуолизация ядер. Изолированные группы клеток печени разделены соединительнотканными перегородками и часто приобретают розеткообразную форму. Определяется пролиферация желчных протоков, у больных с клиникой холестаза в портальных зонах может отмечаться деструкция мелких желчных протоков.

При хроническом гепатите О морфологическая картина соответствует тяжелому хроническому гепатиту. Активность процесса выражена неравномерно и некоторые участки печени могут не иметь типичных морфологических изменений.

В портальной зоне выявляется воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток, проникающих между гепатоцита-ми. Формирование фиброзных септ способствует образованию розеткообразных структур, состоящих из гепатоцитов. Могут определятся зоны коллапса печеночной паренхимы. Жировой метаморфоз отсутствует. Отмечается пор-то-портальный и порто-центральный фиброз. Цирроз развивается быстро, обычно макронодулярного типа.

С течением времени активность процесса снижается. Клеточная инфильтрация и число ступенчатых некрозов уменьшается, фиброзная ткань становится грубоволокнистой. Рецидивы воспаления усугубляют течение цирроза.

При хроническом гепатите С гистологические изменения не являются патогномоничными. Активность процесса обычно умеренная, воспалительная внутридольковая инфильтрация невысокая, могут встречаться единичные ступенчатые некрозы. В портальных зонах определяются лимфоидные агрегаты или фолликулы, которые могут быть как изолированными, так и входить в структуру воспалительных инфильтратов. По клеточному составу эти лимфоидные агрегаты похожи на лимфоидные фолликулы в лимфатических

Таблица 4. Индекс гистологической активности в баллах (по КпосІеІІ и соавт.)

Показатели I. Перипортальные и мостовидные некрозы Баллы

а) отсутствуют 0

Ь) слабо выраженные ступенчатые некрозы 1

с) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% периферии большинства портальных трактов) 3

сі) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% большинства портальных трактов) 4

е) умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 5

Ї) выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 6

д) мультилобулярные некрозы II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы 10

a) нет b) слабо выраженные (ацидофильные тела, баллонная дегенерация и/или разбросанные фокусы 0

гепатоцеллюлярного некроза в 1/3 долек печени) 1

с) умеренные (вовлечены 1/3 - 2/3 долек печени) 3

сі) выраженные (вовлечено больше 2/3 долек печени) III. Портальное воспаление 4

а) отсутствует 0

Ь) слабое (клетки воспалительного инфильтрата встречаются менее, чем в 1/3 портальных трактов) 1

с) умеренное (воспалительная инфильтрация в 1/3 - 2/3 портальных трактов) 3

сі) выраженное (обильная воспалительная инфильтрация более чем в 2/3 портальных трактов) IV. Фиброз 4

а) отсутствует 0

Ь) фиброз портальных трактов 1

с) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный) 3

сі) цирроз Примечание: максимальная сумма баллов (без учета фиброза) составляет 18. 4

узлах. Не обязательной, но часто встречающейся особенностью ХГС является крупнокапельный жировой метаморфоз гепатоцитов, преимущественно в центральных отделах печеночной дольки. Пролиферация клеток желчных протоков незначительна. Несмотря на умеренные гистологические изменения при хроническом гепатите С, развитие фиброза в печени может быть значительным, вплоть до развития цирроза.

При постановке клинического диагноза данные гистологического исследования сопоставляются с результатами клинического наблюдения и других методов обследования (биохимические показатели, данные серологического и ПЦР-исследования, УЗИ и т.д.). Только после этого может быть выставлен полноценный диагноз, определяющий адекватную стратегию лечения.

В случаях невозможности проведения пункционной биопсии печени используют ориентировочные критерии оценки активности процесса и выраженности фиброза у больных с хроническим гепатитом. Так, повышение АЛТ в 1,5 раз выше нормы может быть ориентировочно расценено как минимальная активность, в 2-3 раза выш^ нормы -как слабая, в 3-10 раз выше нормы - как умеренная, в 10 раз и более - как выраженная активность процесса.

Стадия фиброза ориентировочно может быть установлена по УЗИ:

• отсутствие фиброза - печень не увеличена, паренхима однородная, низкой эхогенности, сосуды воротной вены не расширены;

• слабо выраженный фиброз - печень слабо увеличена, паренхима однородная, равномерно или только в пери-портальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур, сосуды воротной вены не расширены;

• умеренно выраженный фиброз - печень увеличена, паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур, контур печени ровный, сосуды воротной системы, как правило, не расширены, в нижних отделах отмечается ослабление УЗ-сигналов;

• выраженный фиброз или цирроз - печень может быть не увеличена, контур печени часто неровный, паренхима плотная за счет мелко- и/или среднеочаговых структур, в основном высокой амплитуды. Плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра, расширенные и плотные междолевые септы. Возможна мозаичная картина из-за участков разной плотности. Воротная и селезеночная вены извиты, могут быть видны коллатерали, часто множественные. При печеночно-клеточной недостаточности выявляется асцит.

Особенности морфологической диагностики гепатитов у детей первых месяцев жизни

Неспецифичность гистологических признаков в этом возрасте связана со стереотипностью ответа печени на любой патологический агент. Оценка биоптата с применением по-луколичественного анализа по Кпо

Основные факты

• Гепатит Е — это вирусное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ).
• По оценкам, в мире ежегодно происходит 20 млн случаев инфицирования ВГЕ, что является причиной 3,3 млн симптоматических случаев гепатита Е (1).
• По оценкам ВОЗ, в 2015 г. от гепатита Е умерло приблизительно 44 000 человек (что составляет 3,3% смертности от вирусного гепатита).
• Передача вируса происходит по фекально-оральному пути, главным образом через зараженную воду.
• Гепатит Е встречается во всем мире, но наиболее распространен в Восточной и Южной Азии.
• Для профилактики заражения вирусом гепатита Е была разработана вакцина, которая лицензирована в Китае, но пока недоступна в других странах.

Гепатит Е — это заболевание печени, вызванное вирусом гепатита Е (ВГЕ). Вирус имеет не менее четырех различных типов: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у людей. Генотипы 3 и 4 циркулируют у нескольких животных (включая свиней, кабанов и оленей), не вызывая никаких заболеваний, и иногда заражают людей.

Вирус выводится в окружающую среду через фекалии зараженных людей и попадает в организм человека энтерально. Передача вируса осуществляется главным образом через зараженную питьевую воду. Обычно инфекция самоограничивается и проходит в течение 2–6 недель. В редких случаях развивается серьезное заболевание, известное как фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность), при котором возможен летальный исход.

Эпидемиологическая ситуация

Инфекция гепатита Е распространена во всем мире. В местах нахождения гепатита Е наблюдаются два различных фона:

• районы с ограниченными ресурсами и частым загрязнением воды; и
• районы с безопасной питьевой водой.

Данное заболевание в основном распространено в странах с низким и средним уровнем дохода с ограниченным доступом к услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вспышки обычно следуют за периодами фекального загрязнения источников питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Некоторые из этих вспышек происходят в районах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, таких как зоны военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитария и безопасное водоснабжение являются особенно серьезными проблемами.

Считается, что спорадические случаи также связаны с загрязнением воды, хотя и в меньших масштабах. Случаи заболевания в этих районах вызваны в основном инфекцией вирусом генотипа 1 и гораздо реже вирусом генотипа 2.

В районах с более качественной санитарией и водоснабжением заболевание гепатитом Е встречается нечасто и проявляется лишь в виде спорадических случаев. Большинство этих случаев обусловлены вирусом генотипа 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего достаточную термическую обработку мяса животных (включая печень животных, особенно свиную), и не связаны с заражением воды или других пищевых продуктов.

Серологические доказательства предшествующего заражения вирусом были обнаружены в большинстве районов, при этом более высокий уровень серологической распространенности (доля людей с положительным результатом на антитела к ВГЕ) наблюдается в Азии и Африке. Однако присутствие этих антител не означает наличия или повышенного риска заболевания. Полезность таких данных для эпидемиологических целей также может быть ограничена в связи с различной и, возможно, неоптимальной эффективностью имеющихся серологических анализов и возможным (с течением времени) исчезновением антител у лиц, подвергавшихся воздействию вируса.

Передача вируса

Передача вируса гепатита Е осуществляется через фекально-оральный механизм в результате заражения питьевой воды. Этот путь распространения составляет весьма значительную долю клинических случаев этого заболевания. Факторы риска развития гепатита Е связаны с плохой санитарией, что позволяет вирусу, выделяемому в фекалиях инфицированных лиц, попасть в систему снабжения питьевой водой.

Были выявлены и другие пути передачи вируса, но, по всей видимости, они объясняют гораздо меньшее число клинических случаев. Эти пути передачи включают в себя:

• употребление в пищу недостаточно подвергшегося термической обработке мяса или мясопродуктов, полученных от зараженных животных (например, свиной печени);
• переливание зараженных продуктов крови; и
• вертикальную передачу от беременной женщины плоду.

Симптомы

Инкубационный период после воздействия ВГЕ составляет от 2 до 10 недель, в среднем от 5 до 6 недель. Инфицированные лица выделяют вирус в период начиная с нескольких дней до начала заболевания и заканчивая 3–4 неделями после него.

В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическая инфекция наиболее распространена среди молодых людей в возрасте 15–40 лет. В этих районах, несмотря на возникновение инфекции у детей, у них часто либо отсутствуют симптомы, либо развивается лишь легкая болезнь без желтухи, которая не диагностируется.

К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:

• начальная фаза легкой лихорадки, снижение аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней; у некоторых пациентов могут также возникнуть боли в животе, зуд (без повреждений кожи), сыпь на коже или боли в суставах;
• желтуха (пожелтение кожи и глазных белков), темная моча и бесцветный кал; и
• слегка увеличенная, чувствительная печень (гепатомегалия).

Эти симптомы часто не отличаются от симптомов, испытываемых во время любой острой стадии болезни печени, и обычно продолжаются от одной до шести недель.

В редких случаях острый гепатит Е может приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и смертельному исходу. Фульминантный гепатит наиболее часто развивается во время беременности. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместре, подвергаются повышенному риску возникновения острой печеночной недостаточности, потери плода и смертельного исхода. Летальность гепатита Е среди беременных может достигать 20–25% в третьем триместре.

Случаи хронической инфекции гепатита Е отмечались у иммуносупрессивных лиц, особенно у реципиентов трансплантации органов с применением иммуносупрессивных препаратов, инфицированных вирусом ВГЕ 3 или 4 генотипа. Они остаются редкими.

Диагностика

В клиническом отношении случаи гепатита Е не отличаются от других случаев острого вирусного гепатита. Вместе с тем в соответствующих эпидемиологических условиях часто возникают обоснованные предположения о диагнозе, например, если несколько случаев заболевания происходит в населенных пунктах в известных эндемичных районах или в районах с риском заражения воды, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных женщин или если гепатит А был исключен.

Окончательный диагноз инфекции гепатита Е обычно основывается на обнаружении специфических IgM-антител к вирусу в крови человека; как правило, этого достаточно в районах, где распространено заболевание. Для использования в полевых условиях имеются экспресс-тесты.

Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле; этот анализ проводится в специализированных лабораториях. Такое тестирование особенно востребовано в районах, на территории которых гепатит Е встречается редко, а также в случаях хронической инфекции ВГЕ.

Лечение

Лечения, способного изменить течение острого гепатита Е, не разработано. Заболевание обычно самоограничивается, госпитализация, как правило, не требуется. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты назначать не следует.

Однако госпитализация необходима в случае протекания заболевания по фульминантному типу, а также может потребоваться для беременных женщин с выраженными симптомами.

Иммуносупресивным пациентам для улучшения состояния показано лечение с использованием рибавирина (противовирусного препарата). В определенных случаях также успешно используется интерферон.

Профилактика

Наиболее эффективным методом борьбы с этим заболеванием является профилактика. На уровне групп населения риск передачи ВГЕ и развития заболевания гепатитом В можно снизить с помощью следующих мер:

• поддержание высоких стандартов общественного водоснабжения; и
• создание надлежащих систем утилизации человеческих фекалий.

На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить следующим образом:

• соблюдение правил гигиены;
• воздержание от употребления воды и льда неизвестной чистоты.

В 2011 г. в Китае была зарегистрирована рекомбинантная субъединичная вакцина для профилактики гепатита Е. В других странах она еще не получила одобрения.

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации рассмотрела имеющиеся данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, эффективности и экономичности лицензированной вакцины против гепатита Е:

• Глобальная распространенность инфекции вируса гепатита Е и восприимчивость к нему: систематический обзор
• Систематический обзор по вопросам гепатита Е в мире

На основе обзора СКГЭ был выпущен документ о позиции ВОЗ:

• Документ о позиции ВОЗ относительно гепатита Е

Краткое изложение рекомендаций, содержащихся в этом документе, приводится ниже в разделе о деятельности ВОЗ.

Руководство по санитарно-эпидемиологическим мерам

ВОЗ опубликовала руководство по выявлению, расследованию и контролю вспышек гепатита Е, связанных с водой.

• Вспышки гепатита Е, передающегося через воду: выявление, расследование и контроль

В кратком изложении, при подозрении на вспышку гепатита Е рекомендуется выполнять следующие действия:

• проверка диагноза и подтверждение существования вспышки;
• определение способа передачи инфекции и идентификация населения, подверженного повышенному риску инфицирования;
• повышение эффективности санитарно-гигиенических мероприятий по устранению фекального загрязнения пищевых продуктов и воды; и
• устранение источника инфекции.

Деятельность ВОЗ

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации в 2015 г. выпустила доклад с изложением позиции по гепатиту Е, в котором дается обзор имеющихся фактических данных о бремени заболевания, а также относительно безопасности, иммуногенности, действенности и экономической эффективности лицензированной вакцины против гепатита Е. Применительно к использованию вакцины против гепатита Е СКГЭ сформулировала следующие рекомендации:

• ВОЗ признает важность гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения особенно в отношении специальных групп населения, таких как беременные женщины и лица, проживающие в лагерях для перемещенных лиц и в условиях вспышек.
• ВОЗ не рекомендует внедрение вакцины в национальные программы плановой иммунизации населения стран, в которых встречаются эпидемические и спорадические случаи заболевания гепатитом Е. Однако национальные органы этих стран могут принять решение об использовании вакцины на основании местных эпидемиологических условий.
• В связи с отсутствием достаточной информации о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины в приведенных ниже подгруппах населения ВОЗ не рекомендует плановое использование вакцины среди детей в возрасте моложе 16 лет, беременных женщин, пациентов с хроническими заболеваниями печени и пациентов, ожидающих трансплантации органа, а также путешествующих лиц.
• Могут быть особые ситуации, такие как вспышки, когда риск заражения гепатитом Е или развития осложнений в результате заболевания, или смертельного исхода особенно высок. В настоящее время позиция ВОЗ в отношении плановых программ иммунизации не должна препятствовать использованию вакцины в этих специфических ситуациях. В частности, должно приниматься во внимание использование вакцины с целью снижения риска или предотвращения возникновения вспышек гепатита Е, а также использование вакцины с целью снижения последствий среди таких групп высокого риска, как беременные женщины.
• По мере поступления дополнительных данных позиция ВОЗ по вакцине против гепатита Е будет пересматриваться и обновляться по мере необходимости.

В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола относительно использования вакцины против гепатита Е в качестве ответной меры на вспышки заболевания. В составе аналогичных групп также продолжается работа над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, сортировке и ведению пациентов во время вспышек.

Стратегия содержит концепцию элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для достижения этих целевых задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.