Авелокс при гриппозной пневмонии

МОКСИФЛОКСАЦИН
Новый антимикробный препарат из группы фторхинолонов

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Внебольничные инфекции дыхательных путей являются наиболее частыми заболеваниями у взрослых. Они чаше всего являются причиной обращения к поликлиническим врачам, и для их лечения наиболее часто выписываются антибактериальные препараты. Частота внебольничных инфекций существенно увеличивается у лиц пожилого возраста. Инфекции дыхательных путей ухудшают качество жизни, снижают производительность труда, значительно уменьшают число трудоспособного населения, нередко требуют госпитализации, что значительно увеличивает стоимость медицинской помоши.

В настоящее время имеются публикации по оценке клинической эффективности моксифлоксацина, в основном при лечении больных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (острый синусит, внебольничная пневмония, обострение хронического бронхита). В нескольких работах приводятся данные по применению моксифлоксацина у больных с инфекциями кожи и мягких тканей и у больных с воспалительными заболеваниями малого таза. В значительной части опубликованных работ приводятся результаты многоцентровых двойных слепых исследований с применением препаратов сравнения.

Инфекции дыхательных путей

Учитывая спектр антимикробной активности моксифлоксацина, включающий S.pneumoniae и другие микробы, вызывающие внебольничные инфекции верхних и нижних дыхательных путей (H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae), и его фармакокинетические свойства (концентрации в крови, в тканях дыхательных путей и особенно в клетках, в частности в альвеолярных макрофагах, превышающие МПК для основных возбудителей этих инфекций, и длительную циркуляцию в организме, позволяющую применять препарат один раз в сутки), он может применяться при эмпирической терапии у взрослых больных с внебольничными респираторными инфекциями.

Внебольничная пневмония

Не сравнительные исследования

В многоцентровом (27 центров в США) открытом не слепом не сравнительном исследовании III фазы оценивали эффективность 10-дневного приема моксифлоксацина внутрь по 400 мг один раз в сутки при лечении 196 больных с внебольничной пневмонией. У 116 из 196 больных (59%) из мокроты были выделены микроорганизмы, среди которых в 54% определялись C.pneumoniae, в 25% - M.pneumoniae, в 12% - S.pneumoniae, в 11% -H.influenzae. В конце лечения выздоровление наблюдали у 184 больных (96,8%), при последующем обследовании (через 14-35 дней после окончания лечения) - у 182 больных (95,8%); у 6 больных отмечен рецидив инфекции (3,2%). В целом клинический эффект при назначении моксифлоксацина отмечался у 92,9% больных. При микробиологически подтвержденном диагнозе клинический эффект получен в 95%, при этом при выделении типичных микробов этот показатель составил 100%, а при выделении атипичных микробов - 93%. Бактериологический эффект равнялся 91%; эрадикаиия C.pneumoniae достигнута в 89%, M.pneumoniae - в 93%, S.pneumoniae - в 93%, H.influenzae - в 85%, S.aureus - в 89%, M.catarrhalis и K.pneumoniae - в 100% 40. Отмечается хороший эффект госпитального лечения моксифлоксацином 5 случаев внебольничной пневмонии [37].

В обзорной работе [48] приводятся данные открытого не сравнительного исследования (№ 129) эффективности 10-дневного применения моксифлок-сацина по 400 мг один раз в сутки при лечении в США 254 больных с внеболь-ничной пневмонией; клинический эффект составил 97%.

В постмаркетинговых исследованиях, проведенных в Германии с сентября 1999 г. по июнь 2000 г., было установлено, что при 10-дневном применении моксифлоксаиина выздоровление отмечено у 3993 из 4392 больных с вне-больничной пневмонией (90,9%), улучшение - у 290 больных (6,6%), а обший клинический эффект составил 97,5% [32].

Результаты не сравнительных исследований по клинической оценке моксифлоксацина при лечении больных с внебольничной пневмонией приведены в табл. 45.

Сравнительные контролируемые исследования

В многоцентровом двойном слепом исследовании оценивали клиническую и бактериологическую эффективность 10-дневного применения моксифлок-сацина (по 400 мг 1 раз в сутки) в сравнении с кларитромицином (по 500 мг 2 раза в сутки) при лечении соответственно 194 и 188 больных с внебольничной пневмонией, вызванной в 15 и 18% S.pneumoniae, в 46 и 47% - C.pneumoniae, в 22 и 19% - M.pneumoniae, в 21 и 15% - H.influnzae; остальные микроорганизмы (K.pneumoniae, P.aeruginosa, M.catarrhalis, S.aureus ) встречались реже (2 - 6%). В конце лечения клинический эффект моксифлоксацина и кларитромицина составил соответственно 97 и 95% . При последующем обследовании эти показатели равнялись 98 и 99%. При инфекциях, вызванных атипичными микробами, эффективность равнялась 96 и 99%, а при инфекциях, вызванных только типичными микробами, -100 и 97%. Бактериологический эффект моксифлоксацина и кларитромицина (подлежали оценке соответственно 110 и 104 больных) составил 97 и 98%, при этом при инфекциях, вызванных C.pneumoniae, элиминация микробов равнялась 92 и 98%, M.pneumoniae -96 и 100%, H.influenzae - 96 и 88%, M.catarrhalis -100 и 100%, K.pneumoniae - 100 и 100%, S.pneumoniae - 100 и 95%, S.aureus - 100 и 100% . Установлена высокая корреляция между клиническим эффектом и элиминацией микробов. Существенных различий в эффективности моксифлоксацина и кларитромицина не выявлено [12].

Таблица 45.
Не сравнительные исследования эффективности моксифлоксацина при печении больных с внебольничной пневмонией

Дизайн исследования

Число больных

Доза, мг,
кратность применения в сутки,
длительность лечения, дни

Клиническая зффективность,%

Бактериологическая
эффективность,%

Источник

МЦ, НС

196

400 х 1 х 10

92,9

[40]

МЦ, НС

190

400 х 1 х 10

[48]

МЦ, НС

4392

400 х 1 х 10

97,5

[32]

Обозначения:
МЦ - многоцентровое исследование;
НС - не сравнительное исследование.

В международном (15 стран) исследовании у больных с внебольничной пневмонией оценивали эффективность 10-дневного применения моксифлоксацина по 200 и 400 мг один раз в сутки соответственно у 180 и 177 больных в сравнении с кларитромицином по 500 мг 2 раза в сутки у 174 больных. В конце лечения клинический эффект моксифлоксацина при назначении в дозе 200 мг наблюдался в 93,9%, при применении в дозе 400 мг - в 94,4%, а при назначении кларитромицина - в 94,3%; через 21 - 28 дней после окончания терапии клинический эффект равнялся соответственно 90,7; 92,8 и 92,2% (эффект во всех группах был одинаковым). Бактериологический эффект моксифлоксацина составлял 72,5 (200 мг) и 78,7% (400 мг), кларитромицина -70,7%, при этом S.pneumoniae элиминировали в 95; 95,5 и 91,1%, H.influenzae - в 100; 100 и 70%,H.parainfluenzae - в 100; 100 и 83,3%, M.catarrhalis - в 0; 80 и 100%, K.pneumoniae - 50; 50 и 50%. При лечении 121 больного с инфекцией, вызванной атипичными микроорганизмами, эффективность моксифлоксацина (200 и 400 мг) составляла 95 и 95%, кларитромицина -94%, при этом эффект при микоплазменной инфекции равнялся 93; 92 и 94%, при хламидийной - 87; 100 и 91% [18, 19].

У госпитализированных больных с внебольничной пневмонией оценивали 7-14-дневный курс последовательного (внутривенно - внутрь) применения моксифлоксацина в сравнении с последовательным применением алатрофлоксацина (внутривенно) и тровафлоксацина (внутрь) или левофлоксацина (внутрь). Из 177 больных, получавших моксифлоксаиин, клинический эффект наблюдался у 88%, а при использовании препаратов сравнения - у 89%. Бактериологический эффект отмечен в 87 и 90%, в том числе при бактериемии в 92 и 100% [13].

Приводимые в обобщающей работе [3] результаты многоцентровых клинических исследований (более 1800 больных с внебольничной пневмонией) свидетельствуют о том, что клиническая и бактериологическая эффективность моксифлоксацина составляет в среднем 94,9 и 91,2%, а препаратов сравнения - кларитромицина - 94,7 и 88,8%, цефуроксима - 89,7 и 82,4%.

В обзорной работе [48] приводятся данные международных (более 30 стран) рандомизированных двойных слепых исследований по оценке моксифлоксацина при лечении больных с внебольничной пневмонией; всего в исследование было включено более 1500 больных, из них около 900 получали моксифлоксаиин. В исследовании № 30 (III фаза), проведенном в США, принимало участие 473 больных, которые в течение 10 дней получали моксифлоксацин (по 400 мг 1 раз в сутки) или кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), также получена одинаковая клиническая эффективность (95%). В исследовании № 140 (II фаза), проведенном в Европе, США и Южной Африке на 408 больных, сравнивали 10-дневный прием моксифлоксацина по 400 мг 1 раз в сутки с приемом амоксициллина по 1 г 3 раза в сутки; клинический эффект был одинаковым (92 и 90%). В целом различий в эффективности моксифлоксацина и препаратов сравнения при лечении больных с внебольничной пневмонией не выявлено. При оценке результатов через 2-4 и 21-28 дней после окончания лечения получены близкие, но несколько более низкие результаты, чем при первом после лечения визите больных. Клинический эффект моксифлоксацина (200 и 400 мг), кларитромицина и амоксициллина при лечении больных с пневмонией, вызванной M.pneumoniae, составил 93, 94, 96 и 92% соответственно, при инфекции, вызванной C.pneumoniae, - 87, 93, 96 и 100%. Бактериологический эффект моксифлоксацина при инфекциях, вызванных наиболее частыми возбудителями респираторных инфекций - S.pneumoniae и H.influenzae, составил 93 и 98%; эти показатели были выше, чем при применении препаратов сравнения - 88 и 82%. При инфекциях, вызванных резистентными к пенициллину штаммами S.pneumoniae, бактериологический эффект моксифлоксацина равнялся 94%, кларитромицина- 100%.

У 628 больных с внебольничной пневмонией оценивали эффективность последовательного (внутривенно-внутрь) применения моксифлоксацина в сравнении с высокими дозами ко-амоксиклава с добавлением или без добавления кларитромицина. Клинический эффект моксифлоксацина (93%) был существенно выше, чем препаратов сравнения (85%); также был выше бактериологический эффект моксифлоксацина (94 и 82%) [14].

В рамках международного многоцентрового двойного слепого плацебо контролируемого исследования проведен анализ применения моксифлоксацина в России в сравнении с амоксициллином при лечении 35 больных с внебольничной пневмонией. В течение 10 дней 16 больных получали в таблетках моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки, а 19 больных - амоксициллин в капсулах по 1 г 3 раза в сутки. Более половины больных имели сопутствующую хроническую патологию. Этиологический диагноз пневмонии установлен в 65,3% случаев; наиболее часто выделялись S.pneumoniae (34,5%), реже -H.influenzae (10,3%), K.pneumoniae (10,3%), в единичных случаях - Acinetobacter spp., S.viridans, E.faecalis. Большинство выделенных штаммов обладали высокой чувствительностью к моксифлоксаиину. При применении исследуемых препаратов у большинства больных был достигнут быстрый и отчетливый клинический эффект, который при применении моксифлоксацина наблюдался в 93,8%, при применении амоксициллина - в 94,7%; бактериологическая эффективность составляла 89-91 и 80% соответственно [1,2].

Имеются и другие сообщения о сравнительном изучении моксифлоксацина (по 400 мг 1 раз в сутки) и амоксициддина (по 1000 мг 3 раза в сутки) при эмпирическом лечении взрослых больных с внебольничной пневмонией [43].

Результаты сравнительных исследований моксифлоксацина при внебольничной пневмонии суммированы в табл. 46.

Таблица 46.
Сравнительная эффективность моксифлоксацина и других препаратов при печении больных с внебольничной пневмонией.

Дизайн исследования

Число больных

Препараты

Доза, мг,
кратность применения в сутки,
длительность лечения, дни

Бюджетное учреждение здравоохранения

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Воронеж 2015

Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита.

Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.

Клинические проявления типичного сезонного гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни)

- острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день

- для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы:

выраженная общая слабость, чувство разбитости

головная боль в лобных или лобно-височных областях

ломота в мышцах, костях, суставах

светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках

- у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания

Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки.

У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.

Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа:

- все лица старше 65 лет

- пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)

- пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией

- пациенты с кахексией любого генеза

- пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом

- пациенты с гемоглобинопатиями

- дети в возрасте до 1 года

Осложнения гриппа:

а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др.

1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких):

- через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка

- постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром

- аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани

- рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний

- при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия

2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция)

- возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae

- характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки

- физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации)

- рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли

- при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями)

3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп)

- быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей

- проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)

б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни):

1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН)

2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни)

3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН)

4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью)

5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами)

6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).

Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.

Определение места лечения пациента

Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и

среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение:

- полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья

- парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет )

Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):

ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли
детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С
детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С
взрослым – при температуре выше 38,5 *С
всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции
при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли)

Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента).

- симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.)

- рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.)

Показание для госпитализации:

Взрослые

Дети

1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа

2. Беременные женщины с клиникой гриппа

3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа

4. Тяжелое течение гриппа:

резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
тахипное более 20 в мин для лиц старше 13 лет
дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток

1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами

2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:

учащенное или затрудненное дыхание
снижение активности, сонливость / пробуждение с трудом
ребенок не может пить, после питья или еды – рвота
наличие судорог
лихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *С
изменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)
стридор (явления ложного крупа) в покое

3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания)

В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно, решение принимается совместно заведующим отделением и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч. противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная.

Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.

Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.

Порядок назначения этиотропной терапии.

1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала . У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина).

Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов.

Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).

Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).

Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) по 90 мг 1 -2 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния). Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч от начала болезни.

Для профилактики гриппа и ОРВИ после контакта с больными лицами: по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней. В тяжелых случаях в комбинации с тамифлю.

Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч. от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней.

Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арбидол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан.

2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно).

С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже fluenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч. или по 1000 мг каждые 12 ч., у детей 20-40 мг/кг/сут. (по амоксициллину) каждые 8 ч. перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг. каждые 12 ч., у детей 30 мг/кг/сут. в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут. в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.

Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут. в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения.

В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже, чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы fluenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).

В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 6-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально).

В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут. в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч., дети старше 1 мес. 15-25 мг/кг/сут. каждые 6 ч. (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин., меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч., дети старше 3 мес. 10-20 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).

Профилактика заражения гриппом.

Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа.

Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%.

Для профилактики сезонного гриппа необходимо также ( и преимущественно ) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%.

Показания к профилактике ремантадином:

- члены семьи больного гриппом

- лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом

Читайте также: