ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Одонтогенные инфекции (инфекции полости рта), в зависимости от анатомической локализации, подразделяются на истинно одонтогенные, связанные с поражением тканей зуба (кариес, пульпит); пародонтальные, связанные с поражением периодонта (периодонтит) и десны (гингивит, перикоронит), окружающих тканей (надкостницы, костной, мягких тканей лица и шеи, верхнечелюстного синуса, лимфоузлов); неодонтогенные, связанные с поражением слизистых оболочек (стоматит) и воспалением больших слюнных желез.

Данные виды инфекции могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений со стороны полости черепа, ретрофарингеальных, медиастинальных и других локализаций, а также диссеминированных гематогенным путем поражений клапанного аппарата сердца, сепсиса.

Гнойная инфекция лица и шеи может быть неодонтогенного происхождения и включает фолликулит, фурункул, карбункул, лимфаденит, рожистое воспаление, гематогенный остеомиелит челюстей.

В челюстно-лицевой области также могут наблюдаться специфические инфекции (актиномикоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ).

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Инфекции полости рта ассоциируются с постоянно присутствующей здесь микрофлорой. Обычно это смешанная флора, включающая более 3-5 микроорганизмов.

При истинно одонтогенной инфекции, наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеле-нящими стрептококками, в частности (S.mutans, S.milleri), выделяется анаэробная флора: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.

При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: P.gingivalis, P.intermedia, E.corrodens, F.nucleatum, A.аctinomycetemcomitans, реже Capnocytophaga spp.

В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии, возможны изменения в микробном спектре возбудителей. Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceae spp.) и S.aureus. У пациентов пожилого возраста и госпитализированных в стационар также преобладают Enterobacteriaceae spp.

В условиях отечественных бактериологических лабораторий достаточно сложно выделить специфического возбудителя определенной одонтогенной инфекции. Тем не менее, представляется возможным локализовать возбудителей, играющих основную роль в развитии инфекции полости рта, в наддесневом и поддесневом налете.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Лечение одонтогенной инфекции часто ограничивается местной терапией, включающей стандартные стоматологические манипуляции.

Системная антибактериальная терапия проводится только при распространении одонтогенной инфекции за пределы пародонта (под надкостницу, в кости, мягкие ткани лица и шеи), при наличии повышенной температуры тела, регионарного лимфаденита, интоксикации.

При выборе антимикробной терапии в условиях стационара, в случаях тяжелой гнойной инфекции, необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella spp., F.nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхинолона с метронидазолом. В связи с ростом уровня резистентности Streptococcus spp. к тетрациклину и эритромицину, данные препараты могут использоваться только как альтернативные. Так как отмечается умеренная активность метронидазола в отношении анаэробных кокков (Peptostreptococcus spp.), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение β-лактамных антибиотиков.

Профилактическое системное применение АМП при выполнении стоматологических манипуляций в полости рта или периодонте не гарантирует уменьшения частоты инфекционных осложнений у соматически здоровых пациентов. Убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено. В то же время бактерии полости рта являются резервуаром детерминант резистентности к АМП. Избыточное и неоправданное применение антибиотиков способствует их появлению и развитию резистентности патогенной микрофлоры.

ОДОНТОГЕННАЯ И ПАРОДОНТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПУЛЬПИТ

Основные возбудители

Зеленящие стрептококки (S.milleri), неспорообразующие анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.

Выбор антимикробных препаратов

Антимикробная терапия показана только в случае недостаточной эффективности стоматологических манипуляций или распространения инфекции в окружающие ткани (периодонт, периост и др.).

Препараты выбора: феноксиметилпенициллин или пенициллин (в зависимости от тяжести течения).

Длительность применения: в зависимости от тяжести течения (не менее 5 дней).

ПЕРИОДОНТИТ

Основные возбудители

В структуре периодонта микрофлора выявляется редко и обычно это S.sanguis, S.oralis, Actinomyces spp.

При периодонтите у взрослых преобладают грамотрицательные анаэробы и спирохеты. P.gingivalis, B.forsythus, A.аctinomycetemcomitans и T.denticola выделяются наиболее часто.

В ювенильном возрасте наблюдается быстрое вовлечение в процесс костной ткани, при этом обычными возбудителями являются A.аctinomycetemcomitans и Capnocytophaga spp. P.gingivalis выделяется редко.

У пациентов с лейкемией и нейтропенией после химиотерапии наряду с A.actinomycetemcomitans выделяется C.micros, а в препубертатном возрасте - Fusobacterium spp.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: 5-7 дней.

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 10-14 дней.

ПЕРИОСТИТ И ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Основные возбудители

При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита в 50% случаев выделяется S.aureus, а также Streptococcus spp., и, как правило, превалирует анаэробная флора: P.niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Реже выявляются специфические возбудители: A.israelii, T.pallidum.

Травматический остеомиелит чаще обусловлен наличием S.aureus, а также Enterobacteriaceae spp., P.aeruginosa.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: линкозамиды, цефуроксим. При выделении P.aeruginosa - антисинегнойные препараты (цефтазидим, фторхинолоны).

Длительность терапии: не менее 4 нед.

ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ

Основные возбудители

Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются: неспорообразующие анаэробы - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., а также H.influenzae, S.pneumoniae, реже S.intermedius, M.сatarrhalis, S.pyogenes. Выделение S.aureus из синуса характерно для нозокомиального синусита.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: 10 дней.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

Гнойная одонтогенная инфекция мягких тканей лица и шеи, клетчатки глубоких фасциальных пространств ассоциируется с выделением полимикробной флоры: F.nucleatum, пигментированными Bacteroides, Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Streptococcus spp.

АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

При абсцессе в области орбиты у взрослых выделяется смешанная флора: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae spp., Veillonella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eikenella spp.. У детей превалируют Streptococcus spp., Staphylococcus spp.

Возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения, чаще обусловленных мелкими повреждениями кожи, являются S.aureus, S.pyogenes.

При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая F.nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Actinomyces spp. Кроме названных, у пациентов с тяжелым течением могут быть выделены грамотрицательные бактерии и S.aureus (чаще у пациентов, страдающих сахарным диабетом и алкоголизмом).

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: не менее 10-14 дней.

БУККАЛЬНЫЙ ЦЕЛЛЮЛИТ

Основные возбудители

Обычно наблюдается у детей в возрасте до 3-5 лет. Основным возбудителем является H.influenzae тип В и S.pneumoniae. У детей в возрасте до 2 лет H.influenzae - основной возбудитель, при этом, как правило, наблюдается бактериемия.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения, но не менее 7-10 дней.

ЛИМФАДЕНИТ ЛИЦА И ШЕИ

Основные возбудители

Регионарный лимфаденит в области лица и шеи наблюдается при инфекции в полости рта и лица. Локализация лимфаденита в поднижнечелюстной области, по передней и задней поверхности шеи у детей в возрасте 1-4 лет, как правило, связана с вирусной инфекцией.

Абсцедирование лимфоузлов обычно обусловлено присоединением бактериальной инфекции. При одностороннем лимфадените по боковой поверхности шеи у детей старше 4 лет в 70-80% выделяются БГСА и S.aureus. Анаэробные возбудители, такие как Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F.nucleatum, P.acnes, могут быть причиной развития одонтогенного лимфаденита или воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит), целлюлита.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: АМП, соответствующие этиологии первичного очага инфекции.

НЕОДОНТОГЕННАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ
(ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА)

Основные возбудители

В десневой бороздке концентрируются Fusobacterium, пигментированные Bacteroides, анаэробные спирохеты. При некротическом стоматите имеется тенденция к быстрому распространению инфекции в окружающие ткани.

Возбудителями являются F.nucleatum, T.vinsentii, P.melaninogenica, P.gingivalis и P.intermedia. У пациентов со СПИДом частым возбудителем гингивита является C.rectus.

Выбор антимикробных препаратов

Длительность терапии: в зависимости от тяжести течения.

АКТИНОМИКОЗ

Основные возбудители

Основным возбудителем актиномикоза является A.israelii, также возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями A.actinomycetemcomitans и H.aphrophilus, которые устойчивы к пенициллину, но чувствительны к тетрациклинам.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пенициллин в дозе 18-24 млн ЕД/сут, при положительной динамике - переход на ступенчатую терапию (феноксиметилпенициллин 2 г/сут или амоксициллин по 3-4 г/сут).

Альтернативные препараты: доксициклин 0,2 г/сут, пероральные препараты - тетрациклин 3 г/сут, эритромицин 2 г/сут.

Длительность терапии: пенициллин 3-6 нед в/в, препараты для приема внутрь - 6-12 мес.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

При выборе антимикробной терапии при беременности и кормлении грудью необходимо учитывать ее безопасность для плода и новорожденного.

Фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны на протяжении всей беременности и при кормлении грудью. Ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, метронидазол - в I триместре беременности и в течение первых 2 мес кормления грудью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны детям до 8 лет, ко-тримоксазол - до 2 мес, клиндамицин - новорожденным.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В пожилом возрасте повышается риск развития НР, что определяет необходимость коррекции дозы АМП и длительности курса терапии. Метронидазол рекомендуется назначать в меньшей дозе при нарушении функции печени. Повышается риск развития НР при длительном применении ко-тримоксазола. При понижении выделительной функции почек дозы имипенема, ко-тримоксазола, β-лактамов, ципрофлоксацина корригируют с учетом клиренса креатинина.

Как известно, в полости рта пища подвергается механической обработке (измельчается, растирается). Чем тщательней пища измельчена, тем лучше она подготовлена для дальнейшей обработки. Зубы являются основной частью жевательного аппарата.

Новейшие достижения, используемые в медицинской технике, позволяют эффективно и безболезненно лечить и, в случае необходимости, удалять зубы. Кроме специальных стоматологических материалов применяются лекарственные средства разных фармакологических групп (смотри соответствующие разделы): местноанестезирующие, анальгезирующие, противовоспалительные, витамины и другие, а при микробных поражениях полости рта – антибиотики и прочие антибактериальные препараты. Большое значение имеет не только своевременное лечение заболеваний полости рта, но и лекарственная профилактика, а также гигиеническая обработка ротовой полости.

В арсенале стоматологических средств есть препараты, предназначенные для самых маленьких пациентов – это, например, средства, облегчающие болезненный процесс прорезывания зубов ( Дентинокс ). Созданы средства и для пожилых пациентов, в том числе способствующие приспособлению к ношению зубных протезов. Некоторые из них улучшают состояние поврежденных протезом участков слизистой оболочки полости рта, другие – фиксацию протеза на челюсти.

Патологические состояния, с которыми наиболее часто имеет дело врач-стоматолог в своей практике – это, прежде всего, кариес, заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Пародонтопатия – это собирательное название разнообразных заболеваний пародонта воспалительного, дистрофического и опухолевого характера, возникающих в результате действия внешних и внутренних факторов. Частота возникновения пародонтопатии у взрослого населения достигает почти 80%. Процесс может быть как поверхностным, так и глубоким, и очень редко встречаются дистрофические формы, которые со временем осложняются воспалением и получили название смешанной пародонтопатии.

Причины возникновения пародонтопатий до сих пор полностью не выяснены. Считается, что большую роль в их возникновении играет инфекционно-воспалительное заболевание пародонта – пародонтит. Источником инфекции при пародонтите может быть зуб, придаточные пазухи носа, дыхательные пути и др. Большое значение придается и патологическим процессам в полости рта: нарушение нормального прикуса, наличие твердых зубных отложений (так называемый зубной камень) и другие. Кроме этого, пародонтопатия часто возникает на фоне несбалансированного питания (дефицит микроэлементов, белков и другое).

Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта наиболее часто встречается стоматит. Он может быть инфекционным (вирусная, бактериальная, грибковая инфекция), аллергическим, в том числе афтозный стоматит (афты – небольшие изъязвления слизистой оболочки полости рта), травматическим. В последнем случае в качестве травмирующего фактора могут выступать острые края зубов или зубные протезы.

Лечение заболеваний полости рта – процесс длительный, требующий применения комплексной терапии (как местной, так и общей). В настоящее время одним из средств, применяемых при местном консервативном лечении воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта является препарат Холисал .

Показано, что при некоторых поражениях пародонта Холисал способствует полному излечению или значительно улучшает состояние пациентов. Препарат уменьшает выраженность воспалительных явлений, устраняет неприятные субъективные ощущения. Кроме того, Холисал понижает содержание в слюне белка и активность ферментов (кислой и щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы).

Противовоспалительная и обезболивающая активность, а также антибактериальное и противогрибковое действие обусловливают возможность применения Холисала не только при пародонтопатиях, но и при других заболеваниях полости рта.

Дентинокс (лидокаин+полидоканол+ромашки экстракт) местноанестезирующее, противовоспалительное местное, антисептическое гель; р-р Dentinox (Германия)

Калгель (лидокаин+цетилпиридиния хлорид) антисептическое, местноанестезирующее гель зубн. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Лакалют Актив (стоматологическое средство) антисептическое, противовоспалительное, гемостатическое, противокариозное, повышающее резистентность зубной эмали к воздействию кислот паста зубн. Arcam (Германия)

Лакалют Актив форте (стоматологическое средство) противовоспалительное, гемостатическое, антисептическое, противокариозное, повышающее резистентность зубной эмали к воздействию кислот пор.зубн. Arcam (Германия)

Лакалют Антиплак (стоматологическое средство) антисептическое, освежающее, удаляющее зубной налет, противокариозное р-р стомат. Arcam (Германия)

Лакалют детская зубная паста “Kapt’n Blaubar” (стоматологическое средство) антисептическое, повышающее резистентность зубной эмали к воздействию кислот, противокариозное паста зубн. Arcam (Германия)

Лакалют Сенситив (стоматологическое средство) антисептическое, противокариозное, повышающее резистентность зубной эмали к воздействию кислот паста зубн. Arcam (Германия)

Лакалют спрей для полости рта (стоматологическое средство) антисептическое, освежающее, противокариозное, удаляющее зубной налет спрей Arcam (Германия)

Лакалют Уайт (стоматологическое средство) противокариозное, повышающее резистентность зубной эмали к воздействию кислот, отбеливающее, удаляющее зубной налет паста зубн. Arcam (Германия)

Лакалют Флуор (стоматологическое средство) противокариозное, повышающее резистентность зубной эмали к воздействию кислот, удаляющее зубной налет, отбеливающее паста зубн. Arcam (Германия)

Лакалют Фреш (стоматологическое средство) антисептическое, удаляющее зубной налет, противокариозное, освежающее р-р стомат. Arcam (Германия)

Метрогил Дента (метронидазол+хлоргексидин) антибактериальное, противопротозойное (трихомонацидное), антисептическое гель д/десен Unique (Индия)

Себидин (аскорбиновая кислота+хлоргексидин) антибактериальное (бактерицидное), антисептическое табл.д/рассас. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Тантум Верде (бензидамин) противовоспалительное, анальгезирующее, местноанестезирующее р-р наружн.; спрей доз. CSC (Италия), произв.: Angelini Francesco (Италия)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ в стоматологии

Резюме. В данной статье рассматривается вклад стоматологов в проблему устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Обсуждаются антибиотики, обычно используемые стоматологами, а также проблемы резистентности микроорганизмов ротовой полости и адекватность назначения антибиотиков в практике врача-стоматолога. Ключевые слова: оральная флора, профилактика, антибактериальнаяя терапия. Врачи-стоматологи уже несколько десятилетий назначают значительное количество антибактериальных средств, особенно часто антибиотики используются у пациентов с жалобами на отеки и кровоточивость в области десневого края. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при заболеваниях пародонта часто приводят к негативному результату — ещё большим ростом потребления данных препаратов в стоматологии и зачастую к приобретенной резистентности микроорганизмов. В то же время практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при многих состояниях и манипуляциях в стоматологии. Кроме того, результаты клинических исследований свидетельствуют не только о нежелательности использования антибиотиков в некоторых ситуациях, но и некорректном применении различных групп препаратов при различных состояниях. Особой проблемой в лечении бактериально зависимых состояний является то, что спонтанное применение антибиотиков приводит к приобретенной стойкой резистентности микроорганизмов к этим препаратам. И такие заболевания, как язвенная болезнь 12-перстной кишки, не поддаются "лёгкому лечению" ввиду резистентности Helicobacer pylori. Также есть опасность патологического воздействия и на "органы-мишени", выводящие из организма токсические вещества. Надо признать, что многие врачи наслышаны об опасности, таящейся в неразумном использовании антибиотиков (в частности, рост резистентности микроорганизмов, как приобретенной, так и перекрестной) к препаратам одной или различных групп. Данные процессы известны уже в течение десятилетий, но до сих пор не поставлены все точки. Многочисленные исследования и публикации вызывают серьёзное беспокойство. В публикациях экспертов приводились достаточно убедительные доказательства серьёзных последствий неправильного использования антибиотиков и высказывались призывы к их разумному применению в стоматологии. К сожалению, сохраняется впечатление, что антибиотики используются в стоматологии в той же степени, что и прежде. Врачи стремятся сразу "подавить" микробный фактор, их убеждения основаны на том, что многие проблемы в ротовой полости обусловлены инфекциями, с которыми легко справиться, назначая антибактериальные средства. Неправильно было бы утверждать, что врачи произвольно назначают антибактериальные препараты. Сегодня учебники, публикации в медицинских журналах, преподаватели стоматологических факультетов, вероятно, говорят о необходимости назначения антибиотиков (хотя бы и эмпирически). Наличие постоянного присутствующего в полости рта очага хронической инфекции и интоксикации следует рассматривать не как местное заболевание, а как источник аутоинфекции и аутоинтоксикации всего организма. Слизистая оболочка полости рта является местом обитания целого ряда сапрофитов, находящихся между собой в состоянии динамического равновесия, которое сложилось в процессе длительной эволюции и поддерживается факторами иммунитета, обеспечивающими гомеостаз. При нерациональном лечении и целом ряде других моментов баланс между отдельными видами микроорганизмов, входящих в грибково-бактериальные ассоциации, нарушается и происходит неконтролируемое размножение разнообразной флоры в полости рта. В связи с этим количество бактерий в пародонтальном кармане возрастает. Происходит усиленный рост кишечной палочки — агрессивных штаммов, золотистого стафилококка и других микроорганизмов. За последние 20-25 лет изменился не только качественный состав, но и свойства микроорганизмов, которые вызывают воспалительные заболевания в области альвеолярных гребней. Микрофлора пародонтального кармана изучена достаточно полно. Были получены данные, свидетельствующие о том, что более чем 300 различных морфологически и биохимически групп и видов бактерий в норме присутствуют в полости рта человека, причем не все из них классифицированы. Благодаря профессиональной и индивидуальной гигиене полости рта, на поверхности эпителиального слоя находится небольшое количество бактерий и десна остается здоровой. При отсутствии рациональной гигиены скопление бактерий в области десневого края может привести к гингивиту, при котором создаются новые благоприятные условия для роста бактерий и продолжают изменяться состав микрофлоры и их титр. Мы забываем и о том, что на количество и агрессивность бактерий влияет наличие вируса герпеса, который при своем активном развитии ослабляет иммунитет, что способствует присоединению вторичной инфекции. Пациенты иногда не констатируют наличие герпетических высыпаний на губах, но нельзя исключить проявлений вируса в полости рта, которые проходят быстро и с меньшей активностью, или пациент не обращает внимание на некоторый дискомфорт. Формирование пародонтальных карманов означает появление принципиально новых участков со свойствами, способствующими бактериальной колонизации. Микробная бляшка растет не только апикально, но и латерально, распространяясь в нижележащие и окружающие ткани, где волокна периодонта переплетаются с поверхностью корня зуба. Микробные скопления на зубах часто минерализуются фосфатами кальция, формируя зубной камень, который обеспечивает отличные условия для микробной инвазии на зубах и в углубляющихся пародонтальных карманах. К важным открытиям последнего десятилетия относится и установление того факта, что клональные типы какого-либо патогенного вида не являются одинаково вирулентными. Механизмы защиты макроорганизма играют важную роль в ограничении количества микробов и предотвращают повреждения тканей. Чаще всего в стоматологии антибиотики назначаются при заболеваниях пародонта и в оральной хирургии (хирургии полости рта). Наиболее популярный антибиотик — пенициллин или его аналоги, особенно амоксициллин; наиболее применяемый — амоксиклав. Однако наблюдаемый рост частоты использования других антибиотиков вызван надеждами на большую эффективность современных препаратов. Эта уверенность в большей степени основана на маркетинговых данных, так как эффективность многих новых антибиотиков не была достоверно доказана в клинических исследованиях, чаще всего выбор антибактериального средства зависит от сформированных стереотипов. Так, при заболеваниях пародонта препаратом первого выбора являются препараты трихопол, метронидазол и другие. Даже если эти состояния относятся к инфекционным процессам, эффективность антибиотикотерапии в данных случаях является спорной, ввиду наличия слабой циркуляции крови внутри комбинированных тканей полости рта, особенно при воспалении, даже незначительном. Маловероятно, чтобы точечно могли создаваться терапевтические концентрации антибиотиков. Лечение заболеваний пародонта: Использование антибиотиков для лечения и предупреждения заболеваний пародонта рассматривалось на страницах медицинских и популярных журналов. Необходимо помнить, что нельзя заменять антибиотиками хирургическое лечение. Антибактериальная терапия не может заменить хирургический протокол, если четко определены показания к нему. Таким образом, с современной точки зрения системное назначение антибиотиков не даёт какого-либо преимущества в дополнение к стоматологическим манипуляциям у взрослых пациентов. Многие врачи стремятся назначить антибактериальную терапию при любых воспалительных состояниях не только в области костных структур, но и ограниченных только мягкими тканями. Воспаления в области пародонта индивидуально варьируют, микробиологическая диагностика направлена на подбор индивидуальной антибактериальной химиотерапии. Показания: агрессивные формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быстропрогрессирующий пародонтит) (рис. 1); тяжелый генерализованный пародонтит у взрослых; резистентные формы заболевания; тяжелый маргинальный пародонтит у пациентов с системными заболеваниями. К взятому на исследование образцу клинического материала прилагается сопроводительный документ — стандартная форма "Направление на патологическое исследование", содержащий данные о больном, диагноз, наименование материала (например: содержимое пародонтального кармана), № клиники, фамилия врача разборчиво, контактный телефон врача). Лаборатория проводит исследование аэробов и анаэробов. Микробиолог и лечащий врач-стоматолог проводят комплексную оценку клинико-микробиологических данных, подбор этиотропной антибиотикотерапии и последующий контроль проводимого лечения. Цель исследования: изучить основных представителей микрофлоры полости рта при различных патологических состояниях в полости рта и определить целесообразность антибактериальной терапии. Материалы и методы исследования: За период 2005-2017 гг. нами было бактериологически исследовано содержимое десневых карманов у 320 пациентов с диагнозом "Хронический генерализованный пародонтит, агрессивная форма", находившихся на лечении в стоматологических клиниках Системы клиник МЕДИ. Исследования были проведены в баклаборатории на базе государственного учреждения "Городская поликлиника №75" и лаборатории "Хеликс". Исследуемый материал помещали в герметично закрытые стерильные микропробирки объемом 1,5 мл с анаэробной питательной средой лабораторного приготовления на основе Среды контроля стерильности (СКС). Затем место забора материала ограничивали ватными тампонами, пропитанными дезинфектантом. Стерильные бумажные адсорбенты, в количестве не менее трех ("Paper-point" №30-40), погружали в десневой карман на 10 секунд, затем помещали их в контейнер с питательной средой. Материал доставляли в лабораторию транспортом клиник в течение двух дней. При поступлении в бактериологическую лабораторию материала, сотрудники лаборатории исследовали его микроскопическим и культуральным методами. Для микроскопического метода готовили препараты на стекле и окрашивали по Граму. При микроскопии оценивали морфологические и количественные характеристики обнаруженных микроорганизмов и их отношение к окраске по Граму. Культуральное исследование материала проводили методом посева на пластинчатые среды аэробные (5% кровяной агар, среды Эндо и Сабуро) и на анаэробные (высокопитательный анаэробный гемагар). Аэробные посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 24 часов. Анаэробные условия в анаэростате создавали путем вакуумного замещения воздуха трехкомпонентной газовой смесью, допускающей примесь кислорода не более 0,01%. Анаэробные посевы инкубировали при 37°С в термостате в течение 5 суток. Дальнейшие исследования проводили в соответствии с общепринятыми приказами и методиками. Как следует из данных лабораторного исследования, при микроскопии материала микрофлора была обнаружена в значительном количестве во всех препаратах. Грамположительные кокки и палочки количественно преобладали над грамотрицательными микроорганизмами. Отмечали наличие микроорганизмов извитой и изогнутой форм (фузиформные и спирохетообразные). Результаты исследования: При культуральном исследовании рост микроорганизмов был получен в 100% случаев. Обратили внимание на наличие микст-инфекции в одной пробе материала. Так, количество ассоциантов могло достигать до 13 различных видов микроорганизмов. Было выделено 8 видов аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов и 2-5 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов в одной пробе материала. Зеленящие стрептококки присутствовали в материале в 100% случаев. Стафилококк был выделен у половины больных и был представлен в основном S. epidermidis. У 35% больных был получен рост энтерококков (E.faecalis, E.faecium 1:1). Грамположительные неоторообразующие палочки были обнаружены у 73% больных. Микробиологический пейзаж остальных возбудителей, выделенных от больных с пародонтитом, был представлен нейссериями, энтеробактериями и дрожжеподобными грибами рода Candida (28%, 15,6% и 11%, соответственно). Анаэробные участники пародонтитов были выделены от 80% больных. Анаэробные кокки представители родов: Peptostreptococcus., Peptococcus, Veillonella, Acidominococcus составляли 44% из всех выделенных анаэробных возбудителей. Грамотрицательные анаэробные неоторообразующие палочки были выделены в 28,4% случаев и относились к родам: Fusobacterium, Bacteroides и Prevotella (17,3%, 8,8% и 2,3%, соответственно). Во всех пародонтальных карманах присутствовала в значительном количестве Е. Coli. Среди грамположительных анаэробных палочек был получен рост неспорообразующих (p. Actinomyces, p. Propionibacterium, p. Eubacterium) и спорообразующих (p. Clostridium) бактерий. Неспорообразующие палочки лидировали среди выделенных анаэробных грамположительные палочек и составляли 26,8% случаев. Спорообразующие клостридиальные палочки были выделены в 1,3% случаев. К ним относились грамположительные факультативно-анаэробные и строго-анаэробные бактерии. Кокковая флора преобладала над палочковой. Среди анаэробных бактерий преобладали грамотрицательные палочки. Неспорообразующие грамположительные палочки выделялись чаще, чем спорообразующие. Микроскопическое исследование материала позволяет обнаружить те возможные возбудители патологического процесса в десневом кармане, которые не выделяются бактериологическими методами. После получения из лаборатории бактериологического анализа содержимого пародонтальных карманов всем пациентам была проведена профессиональная гигиена полости рта комбинированным методом и даны рекомендации по проведению гигиены полости рта в домашних условиях. Через 7 дней проводился повторный забор содержимого бактериальных карманов. В исследуемых материалах определялись характерные для полости рта микроорганизмы, не вызывающие патологические изменения. Учитывая рекомендуемую терапию с учетом чувствительности микроорганизмов, приходится констатировать, что прием одного или двух антибиотиков не устраняет возникшее воспаление, а проведенная профессиональная гигиена полости рта с применением ультразвука стерилизует пародонтальные карманы. Ультразвуковое воздействие обладает мощным антибактериальным эффектом, что позволяет хирургу-стоматологу во время операции проводить антисептическую обработку инфицированной зоны без применения антибиотиков и химических составов. Пример №1. Пациентка М., 19 лет. Диагноз — хронический генерализованный пародонтит, агрессивная форма. Заключение: Проблема устойчивости к антибиотикам в ротовой полости требует дальнейшего изучения. Может быть полезным проведение контроля назначения антибиотиков в практике врача-стоматолога и создание системы эпиднадзора для контроля за использованием антибиотиков. В настоящее время в Российской Федерации нет системы наблюдения, которая следила бы за резистентностью флоры полости рта и занималась разработкой стратегии борьбы с резистентностью к противомикробным препаратам. Лабораторная диагностика играет важную роль в наблюдении, выявлении патогенных микроорганизмов и их последующем тестировании на восприимчивость к тем или иным антибактериальным препаратам. Поэтому важно повысить осведомленность практических врачей и обмен информацией между врачами-стоматологами и специалистами диагностических микробиологических лабораторий. Необходимо разработать четкие принципы и политику назначения лекарств в стоматологической практике, чтобы предотвратить резистентность микроорганизмов к антибиотикам в ротовой полости. Также не следует забывать, что использование антибиотиков стоматологами влияет на флору, которая существует за пределами полости рта, поскольку во время терапии антибиотики распространяются по всему организму.