Ампициллин при гепатите с
О современных взглядах на антимикробные средства рассказывает научный сотрудник Института клинической фармакологии университетской клиники Шарите г. Берлина Елена Адольфовна Гайкович .
Антибиотики при вирусных заболеваниях
— Какие заболевания нужно, а какие не стоит лечить антибиотиками?
- Сейчас взгляды на лечение антибиотиками серьезно пересмотрены.
При простуде прибегать к антибиотикам не только бесполезно, но и вредно. Простуда — это острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), а на вирусы антибиотики не действуют.
Бесполезно лечить ими:
- грипп
- корь
- краснуху
- ветрянку
- паротит
- гепатиты А, В, С и многие другие заболевания, вызванные вирусами.
Антибиотики не действуют также на грибки, глистов.
Некоторые тяжелые инфекционные заболевания вызываются бактериальными токсинами, поэтому при них, прежде всего, нужно вводить антитоксические сыворотки. К таким страшным инфекциям относятся ботулизм, столбняк.
При многих хронических заболеваниях, где микробы играют важную роль, антибиотики назначаются только в период обострения. К таким болезням относятся, например:
| хронический бронхит | это диффузный прогрессирующий воспалительный процесс в бронхах, приводящий к морфологической перестройке бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. |
| пиелонефрит | это неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. |
А есть и такие болезни, которые одним антибиотиком не вылечишь. Только несколько антимикробных средств в содружестве способны победить туберкулезную палочку.
Именно поэтому так важно не "прописывать" антибиотики себе самостоятельно или по совету подруги. При назначении этих лекарств консультация специалиста обязательна.
В Германии, к примеру, фармацевт не имеет права выдавать антимикробные лекарства без рецепта врача. Во многих странах действуют даже специальные государственные программы, направленные на сдерживание антибиотиковой вакханалии при ОРВИ и других вирусных заболеваниях.
Антибиотики для профилактики осложнений
- А как быть с осложнениями после вирусных инфекций? Ведь антибиотики назначают для их профилактики и лечения.
- Возбудители бактериальных заболеваний — это чаще всего наши собственные микробы, которые постоянно живут:
Они достаточно мирно сосуществуют с организмом. Их размножение ограничивается клетками иммунной системы. "Наши" микробы оказывают нам добрые услуги: они не дают другим микроорганизмам размножаться и оказывать вредное воздействие.
Иногда вирусам удается подавить механизмы защиты. В этом случае "мирное сосуществование" нарушается и возникает вирусно-бактериальное заболевание. Но если мы начинаем прием антибиотиков, мы невольно убиваем "родные" микробы.
Дыхательные пути тут же заселяют "чужие" возбудители, и иммунной системе требуется время, чтобы выработать защиту против них. Более того, новыми жильцами могут оказаться микробы, устойчивые ко многим антибиотикам. Это означает, что для лечения инфекции, вызванной ими, потребуются уже антибиотики следующего поколения.
В последние годы проведено несколько серьезных исследований, доказавших, что антибиотики, назначенные с профилактической целью, не спасают от бактериальных осложнений при ОРВИ. Более того, бактериальные инфекции у людей, прежде не лечившихся антибиотиками, проходят быстро. А те, кто получал антибиотики, лечатся долго.
- То есть антибиотики опасны?
- Не опасны, но далеко не безобидны. И не только потому, что влияют на иммунитет. Многие люди реагируют на пенициллины и другие антимикробные средства:
- сыпью
- аллергическими отеками
- шоковой реакцией.
Особенно часто аллергические реакции бывают, если антибиотик дают больному без бактериального заболевания:
| Гентамицин | может вызвать глухоту и поражение почек; почки могут пострадать и от некоторых цефалоспоринов. |
| Тетрациклин | токсически влияет на печень |
| Препараты из группы фторхинолонов | повышают чувствительность к солнечному свету и влияют на хрящевую ткань. Детям их назначают лишь в крайних случаях, так как они могут нарушить рост. |
| Левомицетин | может вызвать тяжелое поражение крови, печени и нервной системы |
Почти все антибиотики вызывают нарушение нормального равновесия кишечных микроорганизмов — дисбактериоз. И этот список побочных эффектов можно продолжать.
- Можно ли как-то избежать осложнений, если антибиотики пить все-таки нужно?
- Да. Если у человека уже были аллергические реакции на какой-нибудь антибиотик, нужно обязательно сообщить об этом врачу.
При аллергии на ампициллин весьма вероятны реакции и на пенициллин, и на другие лекарства, схожие с ампициллином по строению. Полная информация поможет врачу правильно подобрать замену.
Существуют препараты, назначение которых позволяет снизить риск развития осложнений. Для профилактики дисбактериоза может помочь:
Если известно, что антибиотики могут отрицательно повлиять на печень, назначают гепатопротекторы:
- карсил
- эссенциале.
- Можно ли самостоятельно использовать антибиотик, который помог однажды?
- Самолечение антибиотиками чревато.
Только врач знает, как выбрать препарат. Возбудители даже очень похожих по клинической картине заболеваний могут быть очень разными. Бактерии имеют чувствительность и устойчивость к разным антибиотикам.
Например, человек переболел пневмонией, которая вызвана стафилококком, и ему помог пенициллин. А в следующий раз причиной пневмонии может быть микоплазма, нечувствительная к пенициллину.
Но даже если возбудитель и его чувствительность известны, это еще не все. Нужно подобрать такой препарат, который дойдет до места локализации микроба в организме. От возраста и сопутствующих заболеваний зависит доза препарата.
Один и тот же антибиотик может не помочь даже при абсолютно одинаковых болезнях у одного и того же человека. Ведь бактерии быстро приспосабливаются к антибиотику, и при повторном назначении он может быть им не страшен.
Например, антибиотик, который однажды помог при гайморите, может в следующий раз "не сработать" из-за возникшей устойчивости микробов. То есть подобрать антибиотик не так просто, как кажется на первый взгляд.
- Многие считают антибиотики злом и отказываются принимать их даже в тяжелом состоянии.
- Это, конечно, неправильно и весьма опасно. Антибиотики нужны при бактериальных инфекциях. Не обойтись без них при заболеваниях ЛОР-органов:
Бактериальная инфекция вероятна, если болит:
- ухо
- из уха или из глаз есть выделения
Обычно бактериями вызывается воспаление легких — пневмония. При ее развитии температура не снижается сама по себе, а держится выше 38°С в течение трех дней и более. Могут быть одышка, боли в грудной клетке.
Назначение антимикробных средств обязательно при таких острых инфекциях, как:
- пиелонефрит
- рожистые абсцессы
- остеомиелит.
Без антибиотиков не обойтись, если речь идет о жизни и смерти больного. При сепсисе, перитоните они незаменимы. Существует ряд хронических заболеваний, которые можно вылечить только антимикробными средствами.
К ним относятся:
- микоплазменная инфекция
- хламидиоз и некоторые другие заболевания, передающиеся половым путем.
Эффективность антибиотиков
- Как оценить, эффективен антибиотик или нет?
- При острых инфекциях прежде всего должна снизиться температура. Чтобы заметить это, важно не принимать вместе с антибиотиком жаропонижающие. О положительном эффекте антибиотика говорят также появление аппетита, улучшение самочувствия, исчезновение болей и других симптомов болезни.
- Можно ли принимать антибиотики 2-3 дня — до улучшения состояния? Ведь дальше организм может справиться сам.
Минимальный срок, на который назначаются антибиотики, — 5 дней. Исключение из этого правила лишь одно — современный антибиотик сумамед, применяющийся при ангине и некоторых других инфекциях.
Он обладает длительным действием, поэтому его можно применять всего три дня. И то, насчет такой продолжительности приема ученые спорят до сих пор. Потому что доказано, что пятидневная схема лечения ангины сумамедом более эффективна.
- Появились ли какие-нибудь новые антибиотики за последнее время? В чем их преимущества и недостатки?
- Новые средства для уничтожения микробов появляются постоянно. Главная причина огромной работы ученых всего мира над проблемой создания новых антибиотиков — развивающаяся устойчивость микробов. Перечислять все современные средства нет смысла. Назову лишь некоторые антимикробные препараты широкого спектра действия:
Их преимущество — высокая эффективность. Ну а о недостатках мы уже говорили: побочное действие присуще всем антимикробным средствам. Новые лекарства — не исключение.
Антибиотики и противовирусные препараты
Цирроз меняет метаболизм антибактериальных и антиретровирусных препаратов, причём степень изменения фармакокинетических параметров широко варьирует не только от класса к классу, но и внутри одной лекарственной группы.
Фармакокинетика ампициллина при циррозе не меняется, но при поражении почек его доза должна снижаться.
Фторхинолоны часто и широко назначаются при циррозе как для лечения, так и для профилактики спонтанного бактериального перитонита.
Ципрофлоксацин не претерпевает каких-либо значительных изменений плазматической концентрации или периоде полувыведения, поэтому нет необходимости в корректировке дозы.
Метаболизм офлоксацина нарушается на фоне дисфункции почек при асците, хотя препарат превосходно проникает в асцитическую жидкость и достигает терапевтической концентрации, аналогичное характерно и для пефлоксацина.
Следует помнить, что фторхинолоны удлиняют интервал QT у пациентов, подвергшихся трансвенозному интрапечёночному портосистемному шунтированию.
При циррозе следует избегать назначения макролидов, включая эритромицин, азитромицин, клиндамицин и хлорамфеникол.
На фоне цирроза увеличивается период полувыведения тетрациклина, что может привести к развитию гепатотоксичности, поэтому следует избегать его назначения.
Учитывая возможность инициации лейкопении, бета-лактамные антибиотики должны использоваться с осторожностью, так как на фоне цирроза снижается активность клеток ретикуло-эндотелиальной системы печени, что ведёт к недостаточной инактивации бактерий внутри органа.
Аминогликозиды и ванкомицин противопоказаны из-за высокого риска поражения почек.
В терминальной стадии заболевания печени следует избегать назначения или применять с осторожностью следующие антибиотики и противогрибковые средства: Азитромицин, Гатифлоксацин, Гризеофульвин, Кетоконазол, Метронидазол, Налидиксовую кислоту, Нитрофуантоин, Пефлоксацин, Пиперациллин, Рокситромицин, Телитромицин, Тетрациклин, Хлорамфеникол, Цефоперазон, Цефтазидим, Цефтриаксон, Эритромицин.
Рекомендации по назначению противотуберкулёзных антибиотиков базируются на известном риске гепатотоксичности. Рифампицин выделяется с желчью и, из-за конкурентного ингибирования пути выведения, может стать причиной возрастания уровня билирубина. Это может привести к усугублению желтухи при циррозе и увеличению риска гепатотоксичности, особенно при сочетании с изониазидом. Безопасной заменой рифампицина считается офлоксацин, который можно сочетать с пиразинамидом, что лучше, чем сочетание с рифампином.
Изониазид вызывает повышение риска лекарственного поражения печени, особенно при сопутствующем алкоголизме, однако лечение им посттрансплантационного туберкулёза достаточно успешно.
Период полувыведения пиразинамида при болезнях печени увеличивается, что может приводить к усугублению гепатотоксичности.
При стадии цирроза А по классификации Чайлда-Пью больные туберкулёзом должны лечиться теми же препаратами, что и пациенты без цирроза. При стадии В пиразинамид не рекомендуется.
Этамбутол можно использовать при степени С по Чайлду-Пью.
При циррозе противогрибковые препараты кетоконазол, миконазол, флуконазол и итраконазол должны использоваться с осторожностью, так как они оказывают различное воздействие на систему цитохрома.
Доза вориконазола должна снижаться при степени А и В по Чайлду-Пью, его кинетика при степени С не изучена.
Препараты для высокоактивной антиретровирусной терапии связаны со значимым риском поражения печени у страдающих хроническим гепатитом В или С. Обнаружена корреляция между степенью фиброза и гепатотоксичностью. При поражениях печени и циррозе распределение некоторых препаратов этой группы сильно изменяется. Обнаружена прямая зависимость между концентрацией препарата (невирапин, эфавиренц и др.) в крови и частотой побочных эффектов, включая гепатотоксичность. Настоятельно рекомендуется лекарственный мониторинг.
Использование противовирусных препаратов - аналогов нуклеотидов и нуклеозидов при хроническом гепатите В достаточно безопасно у пациентов с декомпенсированным циррозом, когда для профилактики прогрессирования заболевания рекомендуется постоянная терапия. При поражении почек необходимо сократить частоту приёмов препарата.
Патология печени не нарушает фармакокинетику ламивудина и других новейших аналогов нуклеотидов и нуклеозидов, используемых в терапии гепатита В: аденовира, энтекавира, телбивудина или тенофовира. В противоположность этому, в связи с риском декомпенсации у страдающих циррозом печени, вследствие наличия вируса гепатита С, настоятельно не рекомендуется применение интерфероновой терапии.
Кислотосупрессивные препараты
Препараты, подавляющие желудочную секрецию, достаточно часто назначаются страдающим циррозом, как правило, используются ингибиторы протонной помпы.
Кислотосупрессивная терапия блокаторами протонной помпы и блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов является фактором риска развития спонтанного бактериального перитонита. Причины, по которым это происходит, остаются до конца неясными. Возможно, это связано с изменением бактериальной колонизации кишечника и проницаемости кишечной стенки.
Гепатит С – вирусное заболевание печени, которое протекает в острой или хронической форме. Оно может длительное время не давать о себе знать, но способно стать причиной рака печени и цирроза. Лечение патологии проводится противовирусными препаратами. Антибиотики при гепатите С назначают особенно осторожно и только в тех случаях, когда присоединяется бактериальная инфекция.
Чем лечат гепатит С
Средство для лечения печени, назначаемое врачами при гепатите С, обладает противовирусной активностью. Всемирная организация здравоохранения рекомендует прием:
Эти лекарства – основа терапевтической схемы при гепатите С. При своевременной диагностике и начале приема медикаменты помогают излечиться 95% пациентов. В некоторых случаях для терапии воспаления вирусного происхождения используют пегилированные интерфероны альфа (Пегасис, Пегинтрон) в сочетании с Рибавирином.
Лечение гепатита антибиотиками не практикуется. Препараты этой группы неэффективны против вируса, спровоцировавшего болезнь.
Показания к применению антибиотиков при вирусном заболевании
При гепатите С можно столкнуться и с другими проблемами, касающимися здоровья – хирургическими заболеваниями, осложненными ОРВИ или гриппом, и т.д. Но врач может назначить прием антибиотиков только в случае, если возникшая патология не поддается терапии другими медикаментами. Даже если пульмонолог, гастроэнтеролог, хирург или другой специалист настаивают на необходимости, вопрос о том, можно принимать антибиотики или нет, а также какие именно, нужно согласовать с гепатологом.
Терапия антибактериальными препаратами увеличивает нагрузку на и без того пострадавший от вируса орган. Есть и другие причины, из-за которых врачи рекомендуют по возможности обходиться без антибиотиков:
- иммунная система больного ослаблена вирусом, а прием антибактериальных лекарств еще больше снизит степень естественной защиты организма;
- противовирусные и противомикробные препараты при одновременном применении могут нейтрализовать действие друг друга;
- длительное или бесконтрольное использование антибиотиков может ускорить тяжелые осложнения – цирроз органа либо развитие онкологии.
Какие антибиотики можно пить больному гепатитом
Для больного гепатитом С врач подбирает лекарство, ориентируясь на тяжесть состояния и возраст. Специалист рекомендует дозировку и то, как долго нужно употреблять антибиотик. При возможности он старается заменить прием противомикробных препаратов альтернативным видом лечения. Если вы принимаете препараты для лечения гепатита С, можете посмотреть совместимость терапии с другими лекарственными препаратами по ссылке natco24.com/sovmestimost/
Если печеночная ткань уже поражена циррозом, то метаболизм противовирусных и антимикробных лекарственных средств значительно отличается от протекания биохимических реакций в здоровом органе.
Фармакокинетические параметры лекарств могут отличаться даже в пределах одной группы. Из-за этого пациентам, которым рекомендовали пить антибактериальные средства, нужно внимательно следить за своим состоянием и обо всех изменениях самочувствия сразу же сообщать врачу.
К числу препаратов, разрешенных для использования при вирусном воспалении печени, относятся:
- фторхинолоны – Левофлоксацин, Клинафлоксацин, Офлоксацин (средства этой группы необходимы при лечении и в качестве профилактики спонтанного перитонита бактериальной природы);
- пенициллиновой группы – Ампициллин, Амписид, Ампик, Азлоциллин.
Эти антибактериальные средства обладают хорошей эффективностью и относительно низкой токсичностью для печени. Но их крайне осторожно назначают пациентам, перенесшим трансвенозное интрапеченочное шунтирование портальной вены. На фоне приема лекарств пенициллинового ряда возможны изменения в работе сердца, которые обнаруживают при кардиографии.
На вопрос о том, какой препарат запрещен, врачи дают ответ – Рифампицин. Это лекарство способно полностью свести на нет действие противовирусных средств.
Осторожно нужно принимать и другие антибактериальные и противогрибковые средства:
- Азитромицин;
- Гатифлоксацин;
- Цефоперазон;
- Тетрациклин;
- Рокситромицин;
- Метронидазол;
- Нитрофурантоин;
- Гризеофульвин.
В терминальной стадии болезни эти препараты под абсолютным запретом.
Чтобы избежать необходимости пить антибиотики, больным гепатитом рекомендуют принимать меры по устранению очагов инфекции при появлении недомогания сразу же. Если причиной стало ОРЗ – использовать полоскания носоглотки солевыми растворами, местными антисептиками (Хепилор, Гивалекс). По возможности использовать антибактериальные средства локально – делать ингаляции Биопароксом при проблемах верхних дыхательных путей, закладывать мази с противомикробными компонентами при воспалении глаз или использовать капли.
Вирусные гепатиты представляют серьезную проблему ввиду своего широкого эпидемического распространения.
О современных подходах к диагностике, классификации и лечению этой группы заболеваний рассказывает Главный инфекционист Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, д-р мед. наук, профессор Аза Гасановна Рахманова.
Хронический гепатит (ХГ) - диффузное воспаление ткани печени длительностью более 6 месяцев. ХГ как самостоятельная форма традиционно подразделяется на:
- хронический персистирующий гепатит (ХПГ);
- хронический лобулярный гепатит (ХЛГ);
- хронический активный гепатит (ХАГ).
На основе серологических и эпидемиологических исследований (преимущественно ленинградских и петербургских ученых) было доказано, что хронические гепатиты имеют вирусную этиологию. Результаты клинико-морфологических исследований показали идентичность клиники и морфологии ХГ у пациентов с маркерами различных вирусов гепатита и с неверифицированными формами. Есть данные о возникновении острых желтушных форм гепатитов среди окружения больных с циррозом печени. Это стало обоснованием лечения хронических гепатитов противовирусными препаратами. С начала 70-х годов была введена регистрация больных острым и хроническим вирусным гепатитом неверифицированной этиологии в рамках инфекционно-эпидемиологической службы (кабинеты инфекционных заболеваний поликлиник и специализированных отделений инфекционных стационаров).
Формирование классификации ХГ
С 1968 г. для прогноза и оценки тяжести течения ХГ широко использовалась клинико-морфологическая классификация J. de Groote, выделяющая формы ХПГ, ХЛГ и ХАГ. Внедрение методов определения маркеров репликации вирусов гепатита В выявило дополнительные критерии активности заболевания (репликативная и нерепликативная стадии процесса). Новые сведения, а также ненадежность морфологической классификации ХГ требовали нового диагностического подхода. Такая попытка была сделана в 1974 г. на конгрессе гепатологов в Акапулько (Мексика).
В 1994 году, в новой международной классификации (Лос-Анджелес, конгресс гастроэнтерологов) из этиологических факторов ХГ были исключены алкоголь и токсины. Таким образом, все ХГ рассматривались как вирусные, а цирроз печени связывался с активно текущим воспалительным процессом. При этом классификация 1994 года предусматривает оценку тяжести течения и прогноза ХГ на основе вирусологических, биохимических и морфологических данных. Она имеет четкую этиологическую направленность, выделяя роль как известных вирусов (В, С, D, G), так и неопределяемых и неоткрытых к настоящему времени. Цирроз печени рассматривается как стадия течения хронического гепатита.
В новой классификации существует диагноз "криптогенный хронический гепатит". С учетом вирусной этиологии ХГ, на наш взгляд, удобнее рассматривать эту форму как неопределенный вирусный хронический гепатит или хронический вирусный гепатит неверифицированной (неуточненной) этиологии. Именно этот термин употребляется в Санкт-Петербурге с 70-х годов. Самостоятельную форму аутоиммунный гепатит, на наш взгляд, целесообразнее рассматривать как проявление вирусной инфекции: исследования последних лет показали, что хронический гепатит является системным заболеванием вследствие персистенции вирусов в различных тканях организма (костный мозг, поджелудочная железа). Для хронических гепатитов В и С характерны внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный сиаладенит, различные кожные проявления в т.ч. синдром Шенгрена). В подобном случае маркеры вирусов могут не выявляться за счет аутоиммунных реакций.
Диспансерное наблюдение хронических вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге.
| Нозологические формы | 1997 | 1998 |
| Хронический вирусный гепатит (В, С, неверифицированный, в т.ч. и цирротическая стадия) | 14325 | 28113 |
| Носительство маркеров ВГВ | 8822 | 11611 |
| Носительство анти-ВГС антител | 5503 | 8633 |
| Всего | 28650 | 42357 |
Новые подходы к диагностике ХГ
Введение в диагностическую практику полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило получить достоверные данные о виремии. Это значительно повышает возможность этиологической верификации диагноза хронический вирусный гепатит с более точным выделением репликативных форм болезни. По данным Городского гепатологического центра и больницы им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург), неверифицированный вирусными маркерами гепатит наблюдался всего у 3,3 % больных. К сожалению, в обычной клинико-эпидемиологической практике широко доступны лишь серологические методы исследований. В последнее время часто встречаются вирусные гепатиты микст-этиологии, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами. Они нередко регистрируются у лиц, получавших большое количество парентеральных манипуляций (в том числе и у наркоманов), а также - у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В подавляющем большинстве случаев микст-гепатиты являются суперинфекцией, реже коинфекцией, с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов. При этом этиология ХВГ устанавливается для каждого периода обследования. Хронические микст-гепатиты являются основной причиной тяжелых и молниеносных форм заболевания. Они характеризуются выраженной билирубинемией (более 200 мкмоль/л) и высоким уровнем активности АЛТ (более 10 ммоль/ч*л) и часто заканчиваются смертью. По данным Специализированной клиники вирусных инфекций (Санкт-Петербург), из 16 лиц, умерших от ХВГ, только четверо были больны моногепатитом (трое с ХВГ и 1 с ХГС). С точки зрения диагностики, тактики лечения и прогноза ХГ возникает необходимость не только подтверждения наличия вирусной репликации, но и степени выраженности ведущего синдрома болезни. ХГ может длительно протекать со скудной клинической симптоматикой. Больные, в анамнезе которых отсутствовал острый гепатит, нередко считают себя практически здоровыми. Однако тщательный сбор анамнеза позволяет предполагать у большинства наличие перенесенной в прошлом безжелтушной формы заболевания. При активном опросе у них обнаруживались такие симптомы, как периодическая слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, тошнота и др. У одной трети пациентов не удалось выявить в прошлом каких-либо симптомов ХГ. Ввиду этого целесообразно выделять бессимптомные и манифестные формы ХГ с различной выраженностью клинических признаков болезни. Следует отметить, что и бессимптомные формы могут в ряде случаев быть репликативными, в особенности при ВГС инфекции. Это подтверждается результатами обследования доноров: из 28 обследованных нами практически здоровых доноров с нормальными показателями биохимических проб и наличием общих анти-ВГС антител у 20 выявлена РНК ВГС. Предлагаемый нами для широкой клинической практики модифицированный вариант международной классификации хронических вирусных гепатитов предусматривает определение:
1. Этиологии:
- хронические вирусные гепатиты В, С, D
- микст ХВГ
2. Фазы ХВГ:
- репликативная
- нерепликативная (интегративная)
3. Хронического вирусного гепатита неверифицированной (неуточненной) этиологии;
4. Степени активности:
- минимальная
- слабо выраженная
- умеренно выраженная
- выраженная
5. Стадии:
0 - без фиброза
1 - слабо выраженный перипортальиый фиброз
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами
3 - выраженный фиброз с портопортальными септами
4 - цирроз печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности).
К сожалению, выявлять фазу репликации при хроническом неверифицированном вирусном гепатите не представляется возможным, поэтому в подобном случае в структуре диагноза следует определять фазу обострения или ремиссии. Как при верифицированном, так и при неверифицированном ХВГ необходимо определять периоды манифестации или обострения, ведущий клинический синдром и дополнительные факторы, имеющие значение для характера проявлений ХГ и его терапии: холестаз, цитолиз, или синдром аутоиммунных проявлений в различных сочетаниях. Существенно выделить ХВГ с бактериальными осложнениями как один из частых вариантов течения болезни в период обострений.
Основные направления терапии хронических вирусных гепатитов
С учетом классификации ХГ и внесенных нами дополнений комплексная терапия заболевания должна учитывать:
- степень активности патологического процесса,
- ведущий синдром болезни,
- наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).
Стандартная терапия, обязательная при любых синдромах и любой степени активности патологического процесса включает:
- Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;
- Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);
- Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;
- Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);
- Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;
- Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;
- Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.
Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.
Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.
Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), депагил, кортистероиды, показана плазмосорбция. При ХГ, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, показано применение антимикробных средств (трихопол, ампициллин и др.).
Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.
Вирусная репликация - наиболее значимый критерий в прогнозе заболевания, в особенности для назначения противовирусных препаратов. Как показали наши исследования, постоянная или рецидивирующая виремия выявляется на всех этапах развития ВГВ и ВГС инфекции, в том числе при субклинической активности и даже в цирротической стадии. Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются:
- Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки;
- Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
- Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;
- Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;
- Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;
- Ингибиторы протеазы: инвираза, нельфинавир).
Адекватные подходы к диагностике, классификации и терапии хронического гепатита должны быть включены как компоненты системы эпиднадзора.
Читайте также:
