Алкоголь антитела гепатита с

Основные факты

• Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС): вирус может приводить к развитию как острого, так и хронического гепатита с разной степенью тяжести — от легкой болезни, длящейся несколько недель, до серьезной пожизненной болезни.
• Гепатит С является основной причиной рака печени.
• Вирус гепатита С — это гемотрансмиссивный вирус, заражение которым чаще всего происходит при контакте с небольшим количеством крови. Передача вируса может иметь место при употреблении инъекционных наркотиков, небезопасной инъекционной практике, небезопасной медицинской практике, переливании непроверенной крови и ее продуктов, а также половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью.
• Во всем мире хронической инфекцией гепатита С страдают 71 миллионов человек.
• У значительного числа пациентов с хронической инфекцией развивается цирроз или рак печени.
• По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
• Применение противовирусных препаратов позволяет излечить инфекцию гепатита С в более чем 95% случаев с, что снижает риск смерти от цирроза или рака печени, но доступ к диагностике и лечению остается на низком уровне.
• В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, но научная работа в этой области продолжается.

Вирус гепатита С может вызвать как острое, так и хроническое заболевание. Новые случаи инфицирования ВГС обычно протекают бессимптомно. У некоторых пациентов развивается острый гепатит, который не приводит к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15 45%) инфицированных вирус исчезает самопроизвольно без какого-либо лечения в течение шести месяцев после заражения.

У остальных 70% (55 85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. Среди пациентов с хронической инфекцией ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Эпидемиологическая ситуация

Гепатит С распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от 0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

• совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
• повторном использовании или недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского оборудования, в частности шприцев и игл;
• переливании непроверенной крови и продуктов крови;
• половых отношениях, которые приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в 2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных покровов и белков глаз).

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь небольшому числу пациентов диагноз ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного поражения печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

1. Наличие инфекции определяется тестом на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
2. При положительном результате теста на антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и антигены ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация о степени поражения печени используется для принятия решений относительно методов лечения и ведения болезни.

Прохождение тестирования

Ранняя диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования.

К популяциям, подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

• потребители инъекционных наркотиков;
• лица, находящиеся в тюрьмах и других закрытых учреждениях;
• лица, употребляющие наркотики другими способами (неинъекционным путем);
• лица, употребляющие наркотики интраназальным способом;
• реципиенты инфицированных продуктов крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой инфекционного контроля;
• дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
• лица, имеющие половых партнеров, инфицированных ВГС;
• лица с ВИЧ-инфекцией;
• заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении; и
• лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В условиях высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и лечения.

Согласно оценкам, приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является излечение.

Обновленное руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017 г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80% инфицированных ВГС.

Профилактика

В настоящее время эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

• безопасное обращение с острыми предметами и отходами и их утилизация;
• предоставление комплексных услуг по уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение наркозависимости;
• тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
• обучение медицинского персонала;
• предотвращение контактов с кровью во время половых сношений;
• соблюдение гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование перчаток; и
• популяризация надлежащего и систематического использования презервативов.
  

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

• проведение информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и лечения;
• иммунизация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
• надлежащее ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая назначение противовирусной терапии; и
• регулярный мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение потребления алкоголя.

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование на предмет проведения противовирусного лечения.

ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам с диагнозом ВГС-инфекции в возрасте 12 лет и старше, вне зависимости от стадии заболевания.

ВОЗ рекомендует использовать для лечения лиц с хронической ВГС-инфекцией в возрасте 18 лет и старше пангенотипные комбинации ПППД.

Для лечения подростков в возрасте 12–17 лет или с массой тела не менее 35 кг, имеющих хроническую ВГС-инфекцию,

ВОЗ рекомендует назначать:

• софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
• софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
• софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

Для детей младше 12 лет с хронической ВГС-инфекцией ВОЗ рекомендует:

• не начинать лечения до достижения возраста 12 лет;
• не назначать препараты на основе интерферона.

Ожидается, что новые высокоэффективные пероральные пангенотипные комбинации ПППД с коротким курсом лечения станут доступны детям в возрасте до 12 лет в конце 2019 г. или в 2020 г. Это создаст возможности для улучшения доступа к терапии и излечения больных в уязвимой группе, которым показано раннее применение терапии.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

• повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
• профилактика передачи инфекции; и
• расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

что такое гепатит, каковы причины ?

Гепатит – воспаление печени. Причины возникновения гепатитов разнообразные, например чрезмерное употребление алкоголя, интоксикация, передозировка некоторых лекарственных средств и др. причины.

Однако наибольшую массовую опасность представляют гепатиты, причина которых вирус.

Вирусные гепатиты - это заболевания печени, сопровождающиеся ее воспалением, ведущем к нарушению ее функции.

Какова заболеваемость вирусными гепатитами в РФ? что такое гепатит, каковы причины ?

Наиболее распространенные гепатиты в Российской Федерации – это гепатит А, В и С.

Благодаря вакцинации детей и взрослых, в стране отмечается снижение заболеваемости гепатитом В в 3,9 раза за последнее десятилетие.

За 2018 год зарегистрировано 1620 случаев заболевания вирусным гепатитом С.

Кроме того, ежегодно регистрируется около 2 тысяч случаев сочетанных форм вирусных гепатитов (гепатит В и гепатит С).

В чем разница между гепатитом А, гепатитом В и гепатитом С?

Все перечисленные заболевания - это инфекции печени, вызванные тремя различными вирусами. Хотя их симптомы сходны, распространяются они разными путями и могут по-разному влиять на печень. Гепатит А обычно является острой инфекцией и не переходит в хроническую форму. Гепатит B и гепатит C могут также начаться как острые инфекции, но у некоторых людей вирус остается в организме и вызывает хроническую или пожизненную инфекцию.

Как передается вирусный гепатит?

В зависимости от типа вируса, вызывающего инфицирование, пути передачи могут отличаться.

Гепатит А передается фекально-оральным путем – через грязные руки, при контакте с инфицированным, при употреблении зараженной воды и продуктов.

Гепатиты В,С передаются через кровь. Наиболее опасным в плане передачи инфекции является гепатит В, основной его путь передачи – половой.

Может ли человек быть источником гепатита В и не знать об этом?

Да. Многие люди с инфекцией гепатита В не знают, что они инфицированы, так как они не чувствуют или не выглядят больными. Они представляют наибольшую опасность распространения инфекции среди других и сами подвергаются риску серьезных осложнений.

Чем опасны гепатиты В и С для беременных?

Прежде всего, гепатиты В и С могут привести к внутриутробному инфицированию – это серьезный риск для жизни и здоровья плода.

Какой из гепатитов наиболее опасен для человека?

Любой из вирусных гепатитов может повлечь за собой опасные последствия для организма. Например, гепатит В и С могут стать причиной цирроза печени и рака – смертельных заболеваний. Однако, наиболее опасным можно считать вирусный гепатит С, т.к. в подавляющем большинстве случаев он приводит к серьезным поражениям печени. Вакцины против него нет.

Возможно ли повторное инфицирование вирусом гепатита А?

Нет. После выздоровления от гепатита А в организме человека вырабатываются антитела, защищающие от повторного заражения на протяжении всей жизни.

Можно ли защититься от вирусного гепатита с помощью прививки?

Да. Вакцинопрофилактика – наиболее действенная мера профилактики гепатитов А и В.

Вакцинация новорожденных против гепатита В проводится по схеме:

0 – 1 – 6 месяцев; 0 – 1 – 2 – 6 – 12 месяцев – группы риска.

Ревакцинация проводится через 5-7 лет.

Вакцинация против гепатита В рекомендуется:

• новорожденным
• детям и подросткам, не привитым при рождении
• контактным из очагов гепатита В - проживающих с тем, у кого гепатит В; тех, чьи сексуальные партнеры инфицированы гепатитом B. В их крови определяются НBsAg и HBeAg.
• медицинским работникам
• ВИЧ- инфицированным
• людям с иммунодефицитными состояниями
• потребляющим наркотические психоактивные вещества

Вакцинация против гепатита А проводится в соответствии с календарем прививок по эпидемическим показаниям проживающим в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом A, а также лицам, подверженным профессиональному риску заражения (медицинские работники, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети).

Выезжающим в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом A. Контактным лицам в очагах гепатита A.

Защити себя и своих близких от последствий одной из опаснейших инфекций XXI века!

Особое внимание проблеме необходимо уделить людям, перенесшим операции и медицинские манипуляции, связанные с кровью, до 2000-х годов. Крайне высок риск заражения среди людей, потребляющих инъекционные или интраназальные наркотики.

Исключить все факторы риска из жизни вряд ли получится, но регулярный скрининг (анализ крови или слюны на антитела к вирусу гепатита С) и очная консультация опытного врача – залог твоего спокойствия. Тем более что антитела к вирусу гепатита С в крови еще не говорят о наличии болезни.

Гепатит С – это заболевание, лечение которого требует ответственного и сознательного подхода. Однако причин для паники у современного человека быть не должно!

Гепатит С в наше время полностью излечим! Своевременное обращение к врачу поможет предупредить все негативные эффекты, которые вирус гепатита С может оказать на организм. Если предварительные тесты показали у тебя наличие антител к вирусу гепатита С, очень важно не поддаться панике и обстоятельно изучить свои #шаги к будущему без гепатита С. Вперед!

Пройди #3 шага к будущему без гепатита С и узнай больше о таинственной инфекции XXI века.

тестируйся

лечись

15-45% людей самоизлечиваются, и не подозревая
о контакте с вирусом. Но антитела в крови остаются

Не паникуй!

Если у тебя обнаружили антитела к вирусу гепатита С, это может говорить об инфекции, незаметно перенесенной ранее, а также может быть результатом лабораторной ошибки.

Но если РНК вируса гепатита С действительно находится в крови, важно понимать, что хронический гепатит С в наши дни полностью излечим!

Однако не стоит откладывать решение данного вопроса – гепатит С на поздних стадиях лечится гораздо сложнее.

Разберись,
что делать!

В наши дни гепатит С представляет опасность для жизни человека прежде всего из-за незнания и пассивной позиции.

Ведь гепатит С вопреки популярным слухам теперь полностью излечим!

• постарайся не употреблять алкоголь
• если принимаешь лекарства, убедись, что они не повышают нагрузку на печень
• помни, что гепатит С в основном передается через кровь, поэтому отложи на будущее пирсинг, татуаж и другие процедуры, связанные с возможным повреждением кожи
• если планируется операция или стоматологическая процедура, предупреди о наличии антител к вирусу гепатита С медицинский персонал
• позаботься о безопасности близких: не практикуй незащищенный секс, не пользуйся общими предметами личной гигиены (зубные щетки, бритвы и др.)

Обратись
к врачу!

Профильные специалисты, занимающиеся гепатитом С, – это гастроэнтерологи и инфекционисты. Попасть к районному инфекционисту или гастроэнтерологу, как правило, можно, получив направление от терапевта на основании наличия в крови антител к вирусу гепатита С.

Профильный специалист задаст необходимые вопросы и назначит тестирование для уточнения диагноза. После этого доктор оценит результаты и подскажет эффективный план дальнейших действий. Существуют нюансы, от которых зависит выбор оптимального именно для тебя лечения. Их может определить только врач.

Тестируйся

Если в крови есть РНК вируса, пройди тесты для
уточнения типа вируса и стадии заболевания

Сдай
кровь

Антитела – это белки иммунной системы человека. Их наличие еще не означает, что в организме есть вирус. Антитела к вирусу гепатита С в крови могут быть следствием перенесенной ранее инфекции (15–45% случаев инфицирования заканчиваются выздоровлением без лечения).

Знай свой статус

Если результат уточняющего теста (ПЦР) отрицательный, ты можешь спокойно возвращаться к обычной жизни. Помни, что антитела к гепатиту С могут остаться на всю жизнь, поэтому при госпитализации и в иных случаях, когда антитела могут снова быть обнаружены, может понадобиться справка, подтверждающая отсутствие инфекции. Справку можно попросить у доктора на основании отрицательного теста на РНК. Конечно, справки с пожизненным сроком действия не существует, ведь гепатитом С можно заразиться повторно. Поэтому при необходимости обратись к доктору за подтверждением повторно.

Подготовься

Для подготовки к лечению доктор назначит тебе дополнительные исследования.

Примерный перечень можно найти ниже. Точный список всегда определяет доктор на основании индивидуальных особенностей пациента (анамнеза, сопутствующих заболеваний, вероятной длительности болезни и др.).

В числе прочих тестов доктор назначит следующие:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• эластография печени для оценки стадии фиброза печени*;
• генотипирование** с определением субтипа вируса;
• антитела к ВИЧ и гепатиту В;
• УЗИ органов брюшной полости.

Фиброз – это основное негативное последствие развития вируса в клетках печени. Вирус вызывает воспаление и гибель клеток печени – гепатоцитов. Пустота на месте разрушенной ткани оставаться не может, поэтому организм замещает погибшие клетки соединительной тканью. Этот процесс называется фиброз. Соединительная ткань выполняет только механическую функцию, заполняя пустые области наподобие цемента, но не восполняет многочисленные и сложные функции печеночных клеток.

Выделяют 4 стадии фиброза печени – от начального (F1) до выраженного (F4). На последней стадии (F4) разрастающаяся фибротическая ткань не только замещает клетки, но и изменяет структуру печени, делая ее плотной и бугристой. Эта стадия повреждения печени называется циррозом. Во время обследования специалист может почувствовать плотный бугристый край печени, ощупывая живот пациента. Изменение структуры органа приводит к тому, что печень перестает выполнять свои функции и даже нарушается кровообращение в органах брюшной полости: развиваются признаки печеночной недостаточности – тяжелого состояния, характеризующегося нарушением белкового обмена, варикозным расширением вен пищевода, скоплением жидкости в брюшной полости, нарушениями в работе головного мозга и т.д.

Сложно не заметить проблем с печенью на стадии цирроза с печеночной недостаточностью. При этом лечить гепатит – причину цирроза – и добиться восстановления функций печени на этой стадии сложнее, чем на ранних этапах заболевания. В то же время на более ранних стадиях определить фиброз печени без специальных приборов и манипуляций очень сложно.

Раньше для выявления стадии фиброза чаще всего использовалась биопсия печени. При помощи укола специальной иглой доктор получал небольшой фрагмент ткани печени, который исследовал под микроскопом для определения количества фибротической ткани. Сейчас этот метод используется редко и только при наличии особой необходимости.

На смену биопсии пришла эластография – метод, напоминающий УЗИ и не требующий уколов. Эластография помогает оценить плотность печени и стадию фиброза. Стадия фиброза определяет срочность начала терапии. Чем более продвинутая стадия фиброза, тем хуже прогноз и, следовательно, раньше необходимо начинать лечение. Обнаружение цирротических изменений печени диктует необходимость безотлагательного начала терапии. Без своевременного лечения в подобной ситуации может развиться печеночная недостаточность, требующая пересадки печени, без которой высок риск смерти.

Вирус гепатита С очень изменчив, поэтому наш иммунитет часто не может его распознать и уничтожить. Изменчивость вируса определяет наличие 6 основных генотипов вируса и множества субтипов. От генотипа вируса зависят выбор препарата (а точнее комбинации препаратов) и необходимая продолжительность терапии.

Клинический синдром желтухи в сочетании с лабораторными синдромами цитолиза и/или холестаза у лиц, злоупотребляющих спиртным, называют алкогольным гепатитом.

Хотя манифестация может быть острой, это неточный термин. Формированию такой картины, как правило, предшествуют длительные возлияния; в морфологической картине заболевания присутствует обширный фиброз или цирроз печени (acute-on-chronic liver disease).

Алкогольный гепатит является одной из серьезнейших медицинских проблем. Он может возникать на любом этапе алкогольной болезни печени; характеризуется высоким риском летального исхода, существенным влиянием на прогрессирование фонового хронического поражения печени.

Установление факта и типа употребления алкоголя в предшествующий госпитализации период

При сборе анамнеза у пациента или сопровождающих его лиц необходимо уточнить: за сколько дней до госпитализации употреблялся алкоголь; вид напитка; количество выпиваемого в сутки; длительность периода пьянства. Получив информацию, определяют риск развития алкогольного поражения печени: низкий, умеренный или высокий.

Стандартная доза алкоголя в США равна 14,0 г (0,6 унции) чистого алкоголя. Это количество содержится в: 280 г пива, 76 г вина, 35 г крепкого алкоголя (джин, ром, виски, водка).

Низкий риск предполагает употребление здоровым мужчиной до 65 лет не более 4 доз в любой день и 14 в неделю, а здоровыми женщинами (и мужчинами старше 65 лет) — не более 3 доз в любой день и 7 в неделю.

Рискованное питье (высокий риск) — загульное пьянство и хроническое пьянство. Загульное пьянство (слишком быстро и слишком много) для здорового человека — 5 или больше доз (мужчина), 4 или больше доз (женщина) в течение 2 часов. Хроническое пьянство — употребление спиртного чересчур много и часто. Загульное пьянство влечет наиболее тяжелые последствия, поскольку может привести к гипогликемии и тяжелому лактацидозу, ускорить острый алкогольный гепатит на фоне хро-нического поражения печени.

Диагностика абстинентного синдрома или угрозы его развития

Абстиненция является составной частью синдрома физической зависимости от алкоголя и диагностируется при наличии более 2 признаков после прекращения употребления алкоголя или уменьшения его дозы:+

• вегетативная гиперреактивность (потливость, тахикардия),
• тремор рук,
• бессонница,
• тошнота или рвота,
• транзиторные визуальные, осязательные или слуховые галлюцинации,
• психомоторное возбуждение,
• тонико-клонические судороги.

Клиника абстинентного синдрома развивается, как правило, в течение первых 24–48 часов лишения и может быть представлена широким спектром вегетативных и психических отклонений. Чувство разбитости, бегающие глаза, неспособность концентрировать внимание характерны для минимально выраженного абстинентного синдрома. При умеренной степени нарушен зрительный контакт, нарастает ажитация, учащаются пульс и дыхание, отмечаются бессонница, анорексия. Выраженный абстинентный синдром сопровождается затрудненным зрительным контактом, инсомнией, анорексией, эпизодами нарушения сознания; возможны галлюцинации. При тяжелой абстиненции наблюдаются выраженная гиперреактивность, тахикардия, одышка, гипергидроз, отсутствие зрительного контакта, галлюцинации, возможны судороги, полное отсутствие сна и аппетита.

Чтобы выделить пациентов с угрозой развития синдрома абстиненции, применяют тесты CAGE, Short Alcohol Dependence Data, Michigan Alcohol Screening Test и др. Некоторые тесты демонстрируют невысокую специфичность, другие слишком объемные, потому не могут использоваться при госпитализации пациентов. Оптимальным по информативности и лаконичности является тест FAST.

Определение тяжести алкогольного гепатита

Симптомы могут быть обусловлены несколькими причинами: собственно алкогольным гепатитом, фоновым циррозом печени, ассоциированными заболеваниями, абстинентным синдромом.

Для алкогольного гепатита характерны желтуха, боль или тяжесть в правом подреберье, лихорадка, тахикардия, увеличение печени, тошнота, рвота, анорексия, дефицит массы тела.

Расширенные вены передней брюшной стенки, пальмарная эритема, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гинекомастия у мужчин, аменорея у женщин, увеличение слюнных желез указывают на цирроз печени.

Лабораторно при алкогольном гепатите в сыворотке крови: превышение уровня аспартатаминотрансферазы в 2–6 раз от верхней границы нормы; отношение АсАТ/АлАТ более 2; низкий альбумин; повышение МНО; лейкопения или лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. При УЗИ органов брюшной полости определяются увеличение размеров печени, повышение эхогенности ее структуры; отечность стенок желчного пузыря; изменения структуры поджелудочной железы. Спленомегалия и асцит также могут присутствовать у пациентов с алкогольным гепатитом и отражать остро возникший синдром портальной гипертензии на фоне тяжелого гепатита (может быть транзиторным) или стойкий синдром портальной гипертензии в результате сформированного цирроза печени.

У нетяжелых пациентов отсутствует необходимость в неотложной этиологической и морфологической верификации диагноза, т. к. не нужна терапия. Однако в сложных случаях (холестатический, фульминантный цирроз) обязательна этиологическая расшифровка и очень желательна морфологическая верификация диагноза.

Прогноз при алкогольном гепатите определяют с помощью специфических (дискриминантная функция Мэддрея, счет Лилля, счет Глазго) и неспецифической (счет MELD) шкал.

Диагностика ассоциированных с алкогольным гепатитом заболеваний

Обусловлены как присоединением инфекции, так и токсическим воздействием алкоголя на другие органы и системы.
Алкогольному гепатиту могут сопутствовать: инфекции мочевыводящих путей, спонтанный бактериальный перитонит, бактериальная пневмония, туберкулез, сепсис, абсцессы легкого, грибковые инфекции; неинфекционные заболевания — желудочно-кишечные кровотечения, хронический гастрит, панкреатит, сахарный диабет, злокачественные новообразования.

Системные токсические эффекты алкоголя обусловливают повреждение сердечной мышцы, скелетной мускулатуры; развитие остеопении, энцефалопатии, тубулоинтерстициального нефрита, периферической и вегетативной нейропатии; увеличивают риск геморрагических инсультов. Как правило, они дозозависимы. Диастолическая дисфункция левого желудочка наблюдается при суммарной дозе в течение жизни 5 кг этанола на 1 кг массы тела у трети пациентов, систолическая — 9 кг этанола на 1 кг массы тела у 20%. При превышении такой дозы возрастает риск фатальных нарушений ритма.

Поэтому при диагностике соматического статуса у страдающих алкогольным гепатитом необходимо выполнять ряд обязательных исследований: рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, визуализационную и лабораторную оценку структуры и функции поджелудочной железы, общий анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов, констатацию антропометрических и лабораторных данных трофологического статуса. При наличии показаний (или планово) проводят КТ головного мозга, эхокардиографию, биопсию мышц, электромиографию, денситометрию костной ткани и др.+

• купирование угрожающих жизни состояний;
• выведение из состояния абстиненции;
• терапия собственно поражения печени;
• избавление от бактериальных инфекций;
• коррекция трофологического статуса;
• лечение ассоциированных заболеваний;
• планирование дальнейшего врачебного менеджмента.

Алкогольный гепатит может осложниться печеночной энцефалопатией, печеночно-клеточной недостаточностью, в т. ч. геморрагическим синдромом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, гепаторенальным синдромом, острой сердечной недостаточностью, отеком головного мозга и др. Купировать угрожающие жизни состояния следует совместно с реаниматологом.+

Лечение абстинентного синдрома

Показаны бензодиазепины. Для большинства пациентов рекомендуется использовать препараты длительного действия (хлордиазепоксид, диазепам); положительные моменты их применения — липофильность и, соответственно, более равномерное распределение в ЦНС, а также меньший риск синдрома отмены при коротком курсе. В то же время непредсказуемый метаболизм при тяжелом алкогольном гепатите делает их назначение весьма проблематичным. С точки зрения метаболизма предпочтительнее лоразепам (связывается с глюкуроновой кислотой даже на фоне алкогольного гепатита). При тяжелом абстинентном синдроме можно сочетать галоперидол и бензодиазепины.

Лечение собственно поражения печени

Терапия первой линии у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом включает глюкокортикостероиды. Доказано их влияние на улучшение краткосрочного прогноза в дозе 0,5 мг/кг в день по преднизолону в течение 26 дней (противопоказаны при неконтролируемом инфекционном процессе). При тяжести алкогольного гепатита менее 32 баллов по шкале Мэддрея эффективность глюкокортикостероидов не доказана. Отвечают на терапию около 60% пациентов. Поэтому в сроки до 7 суток необходимо оценить ее результат; если улучшения нет — отменить глюкокортикостероиды.

Пентоксифиллин, обладая свойствами антиоксиданта и неспецифического ингибитора цитокинового каскада, не оптимизируя собственно функцию печени, тем не менее улучшает долгосрочный прогноз при тяжелом алкогольном гепатите, уменьшая частоту развития гепаторенального синдрома (по 400 мг 3 раза в день внутрь). Преимущества терапии глюкокортикостероиды + пентоксифиллин в сравнении с глюкокортикостероидами, а также эффективность пентоксифиллина у не ответивших на глюкокортикостероиды доказаны не были. Пентоксифиллин рекомендуется назначать пациентам с неконтролируемым инфекционным процессом как терапию первой линии.

N-ацетилцистеин, поставщик глутатиона для гепатоцитов и антиоксидант, используют в клинике внутренних болезней как муколитическое средство. У пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом применение N-ацетилцистеина в сочетании с глюкокортикостероидами улучшает краткосрочный прогноз, снижает риск развития гепаторенального синдрома и неконтролируемого инфекционного процесса, однако не улучшает 6-месячную выживаемость. Предлагаемая доза N-ацетилцистеина: от 50 до 150 мг/кг массы тела внутривенно на 1 000 мл 5% глюкозы в течение 4 часов.

Лечение бактериальной инфекции

Таковая имеется у большинства пациентов при госпитализации. Назначают антибактериальный препарат широкого спектра действия без потенциального гепато- и нефротоксичного эффекта (цефалоспорины третьего поколения, ципрофлоксацин и др.). Для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии показана деконтаминация кишечника (рифаксимин, метронидазол и др.).
Коррекция трофологического статуса обязательно включает витамины группы В (предпочтительно внутривенно), а также жирорастворимые. Ежедневное потребление белка с пищей должно быть увеличено до 1,5 г/кг массы тела. Если прием пищи невозможен, следует перейти на парентеральное питание.

При планировании долгосрочной тактики ведения пациента с алкогольным гепатитом необходимо исключить другие гепатотоксические факторы: неалкогольный стеатогепатит (синдром избыточного бактериального роста, инсулинорезистентность); применение гепатотоксичных препаратов (амиодарон, нестероидные противовоспалительные, метотрексат, противотуберкулезные и др.), вирусные гепатиты, ишемический гепатит и др.

Алкогольный гепатит обычно рассматривается как противопоказание для трансплантации печени (минимум 6 месяцев исключения спиртного). Подобная практика социально оправданна и позволяет минимизировать риск рецидива употребления алкоголя. Однако недавно европейская группа начала программу ранней трансплантации печени у пациентов с первым эпизодом алкогольного гепатита, не ответивших на консервативную терапию, и получила обнадеживающие результаты. Сейчас дискутируется вопрос о возможном пересмотре научным и клиническим сообществом 6-месячного срока воздержания у пациентов с первым эпизодом тяжелого алкогольного гепатита после взвешенного коллегиального решения мультидисциплинарной бригады врачей (гепатологи, хирурги, психиатры) с участием семьи больного.

Татьяна Раевнева, доцент 1-й кафедры внутренних болезней, кандидат мед. наук БГМУ
Медицинский вестник, 24 июля 2014