Аденовирус клинические рекомендации взрослые

Противовирусные препараты с иммуномодулирующей активностью могут ускорить выздоровление и восстановить ослабленный болезнью иммунитет.

Узнать подробнее о схемах приема…

АМИКСИН ® способствует подавлению размножения вирусов в инфицированных клетках и восстановлению сниженного иммунитета.

Узнать подробнее про АМИКСИН ® …

Противовирусный препарат АМИКСИН ® можно принимать как в сочетании с симптоматическими жаропонижающими средствами, так и вместе со средствами народной медицины.

Подробнее о совместимости…

Противовирусные препараты с иммуномодулирующими свойствами обладают способностью активировать выработку собственных интерферонов и стимулировать ослабленный иммунитет на борьбу с инфекцией.

Противовирусное и иммуностимулирующее средство АМИКСИН ® 125 мг отпускается из аптеки без рецепта и может применяться для лечения, а также профилактики гриппа и других ОРВИ по назначению врача.

Узнать больше…

При прочтении диагноза у многих пациентов возникает вопрос: что такое аденовирус и как его лечить? Возбудители аденовирусной инфекции поражают слизистые дыхательных путей, глаз, кишечника, лимфоузлы, вызывая серьезное недомогание. Они легко передаются и в условиях комнатной температуры живут до двух недель, сохраняя угрозу для здоровья [1] . Аденовирусная инфекция характеризуется большой распространенностью: до 10% всех вирусных заболеваний человека приходится именно на эти вирусы. Три четверти заболевших — это дети, а чуть меньше половины из них — малыши до 5 лет [2] . Пик заболеваемости традиционно приходится на осенне-зимний период.

Аденовирус — возбудитель инфекции

На сегодняшний день ученые выявили 62 вида аденовирусов. Также говорят о 49 серотипах, то есть группах вирусов, против которых действует общий антиген [3] . Аденовирусные инфекции по классификации делятся на семь подгрупп, которые обозначаются латинскими буквами А, В, С, D, E, F и G. Общей чертой всех аденовирусов является то, что они воздействуют на слизистые оболочки. В зависимости от конкретного возбудителя, заболевание может протекать:

в явной форме, так называемой манифестной — возбудителями являются вирусы подгрупп В и Е;
в скрытой (латентной) форме — вирусы подгруппы С. В этом случае у пациента может начаться хронический тонзиллит, воспаление аденоидов и т.д. [4] ;
в форме кишечной инфекции — вирус подгруппы F [5] ;
в форме конъюнктивита — вирус подгруппы В [6] ;
в форме заболеваний печени и мочевыводящих путей — вирус подгруппы В2 [7] и т.д.

Являясь разновидностью ОРВИ, аденовирусная инфекция начинается примерно так же, как грипп. Повышение температуры, озноб, увеличение лимфоузлов, першение в горле, ряд других катаральных явлений (т.е. микровоспалений слизистой верхних дыхательных путей), слезотечение, насморк — перечень симптомов напоминает общее описание ОРВИ [8] . Однако у аденовирусной инфекции есть свои особенности, о которых мы расскажем ниже.

Основных механизмов передачи вируса существует два:

Есть несколько вариантов избавления от аденовируса. Один из них — термическая обработка, т.к. вирус гибнет при температуре выше 50 градусов. Также можно обработать помещение, где был больной, ультрафиолетом или дезинфицирующими средствами, содержащими хлор [11] .

Важно помнить, что заболевание редко приобретает характер пандемии, но легко распространяется в коллективах, особенно детских. В зимний период школьники и дети, посещающие детский сад, нуждаются в повышенном внимании [13] . Отметим также, что нередко источником инфекции служат общественные бассейны: при нарушении правил дезинфицирования воды посетители бассейнов легко заражаются аденовирусом, вызывающим конъюнктивит [14] .

Основные особенности передачи заболевания мы уже отметили. Перечислим характерные признаки аденовирусной инфекции:

температура от 37,5°С до 39°С, которая в большинстве случаев быстро снижается;
вялость, слабость, головная боль;
першение и боль в горле, особенно при сглатывании, быстрое проявление катаральных поражений с первых дней заболевания;
заложенность носа и обильные выделения;
кашель (вначале сухой, а на 3–4 день влажный с отхождением мокроты), отечность миндалин и точечный гнойный налет на них;
умеренная отечность слизистых;
слезотечение, отечность век, резь в глазах и иногда — гной;
ухудшение аппетита;
нарушения сна, общая слабость, вялость, бледность, повышенная раздражительность;
боли в районе пупка, иногда бывает рвота и диарея;
увеличение в размерах шейных лимфатических узлов.

Учитывая, что аденовирусные инфекции относятся к ОРВИ, их проявления многие принимают за грипп. О том, что перед нами именно аденовирус, чаще всего свидетельствует конъюнктивит, который сопровождает заболевание в большинстве случаев. Глаза болят, слезятся, краснеют, появляется ощущение насыпанного песка. Пострадать могут оба глаза или только один — зависит от индивидуального характера протекания заболевания [15] .

Второй отличительной особенностью аденовирусной инфекции является то, что период интоксикации продолжается всего 1–2 дня, в то время как неприятные симптомы (тошнота, головная боль, слабость и другие) при гриппе могут сохраняться до 7 суток и более.

Третьим отличием аденовируса от других вирусных инфекций является длительность и характер лихорадки. Температура при аденовирусной инфекции может подниматься в первый день до 38°С, но держится высокой недолго. Если при гриппе лихорадка продолжается несколько дней, а температура достигает 39–40°С, то при аденовирусе изматывающая лихорадка отмечается достаточно редко.

Наиболее типичными проявлениями аденовирусной инфекции являются:

конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаз;
кератоконъюнктивит — сухость слизистой глаза, ощущение рези в глазах;
ринофарингит — воспаление слизистой носа и глотки;
ринофарингобронхит — к воспалению слизистых дыхательных путей добавляется воспаление бронхов;
ринофаринготонзиллит — поражение слизистых дыхательных путей сопровождается воспалением миндалин;
мезентериальный лимфаденит — воспаление лимфатических узлов живота.

У детей аденовирус имеет свои, более выраженные, проявления. Так как новорожденные имеют остаточный иммунитет к вирусу, у них болезнь протекает при невысокой температуре, редко наблюдается конъюнктивит, не увеличиваются лимфоузлы. У детей первого года жизни нередко развивается пневмония [16] : под действием аденовируса легкие ребенка становятся более восприимчивыми к бактериальным возбудителям этого серьезного заболевания. Пневмония сопровождается хрипами, у ребенка могут начаться судорожные припадки, одышка, рвота. Воспаление легких может начаться и у взрослых: отличие в том, что у детей осложнение развивается резко и внезапно, а у взрослого пациента осложнение наступает примерно на 3–5 день болезни.

Также для детей в большей степени, чем для взрослых, характерны кишечные проявления заболевания: стул умеренно учащен, в нем могут быть следы слизи. В некоторых случаях пациенты обращают внимание на сильные боли в животе, которые могут перепутать с приступом аппендицита.

Еще раз подчеркнем, что симптомы аденовируса очень разнообразны и похожи на другие ОРВИ. Их можно спутать с проявлениями гриппа, ротавируса и даже аппендицита. Именно поэтому для выявления вируса необходима комплексная диагностика.

Чтобы выявить инфекцию, применяются следующие методы:

Общий анализ крови. Необходимо обратить внимание на повышение уровня лейкоцитов — лейкоцитоз. Он может служить признаком начинающейся пневмонии.
Биохимический анализ крови. Если аденовирусная инфекция протекает без осложнений, заметных нарушений в биохимии крови не отмечается. Если начинается пневмония, то повышается содержание в крови сиаловой кислоты, фибриногена, проба на С-реактивный белок положительная.
Иммуноферментный анализ — исследование клеток эпителия, которое обнаруживает в них антиген к аденовирусу.
Реакции иммунофлюоресценции — метод с высокой точностью позволяет выявлять специфические антитела.
ПЦР-диагностика. Этот метод позволяет выявить ДНК вируса в крови или в мазке из зева.
Серологические реакции — для диагностики применяются РИФ, ИФА, РИА, ПЦР, метод молекулярной гибридизации, метод иммуноэлектронной микроскопии и другие.
Исследование мокроты позволяет не только выявить возбудителя аденовирусной инфекции, но и его чувствительность к препаратам.

В целом лечение аденовирусной инфекции у взрослых и детей проходит по сходной схеме. Главное направление терапии — снятие неприятных симптомов, улучшение общего состояния пациента, иммунная система которого борется с вирусом. При необходимости можно добавить к лечению антибактериальную терапию, если есть угроза развития осложнений.

Больным обычно рекомендуется соблюдать постельный режим, а также находиться в изолированном помещении, так как аденовирус легко распространяется среди членов семьи. Чтобы уменьшить симптомы интоксикации, необходимо обеспечить обильное питье. Если пациент отказывается от еды, то рекомендуется щадящий режим: больной может чувствовать тошноту, поэтому принудительное питание нежелательно. Госпитализация обычно требуется только в случаях развития осложнений или если состояние пациента (обычно это касается маленьких детей) вызывает серьезные опасения.

С наступлением зимы проблема диагностики и лечения аденовирусной инфекции у взрослых и детей встает особенно остро. Важно помнить об особенностях течения заболевания, чтобы отличать его от других разновидностей ОРВИ и применять оптимальное лечение. А также проводить эффективную профилактику, чтобы зима не была связана с болезнями и недомоганием, а проходила активно.

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision April 2020 by Brenda L. Tesini, MD

Аденовирусы – ДНК-вирусы, классифицируемые в соответствии с тремя основными группами капсульных антигенов (гексон, пентон и волокно). Существует 7 видов аденовируса человека (от А до G) и 57 серотипов. Подразделение на серотипы связано с различными способами заражения.

Аденовирусами обычно заражаются при контакте с выделениями (включая и те, что находятся на пальцах зараженных людей) зараженного человека или контактом с зараженными предметами (например, полотенце, инструмент). Инфекция может передаваться воздушно-капельным путем или через воду (например, во время плавания в озерах или плохо хлорированных бассейнах). Проявления бессимптомной респираторной или вирусной инфекции ЖКТ могут продолжаться в течение месяцев или даже лет.

Клинические проявления

У иммунокомпетентных носителей большинство аденовирусных инфекций протекают бессимптомно. При симптоматических инфекциях возможен широкий спектр клинических проявлений, поскольку большинство аденовирусов, вызывающих заболевания легкой степени, имеют сродство к самым различным тканям.

Большинство симптоматических инфекций встречаются среди детей и вызывают лихорадку и симптомы со стороны верхних дыхательных путей, включая фарингит, отит среднего уха, кашель и экссудативный тонзиллит с цервикальной аденопатией, которую трудно отличить от стрептококкового фарингита группы А. Аденовирусы типов 3 и 7 вызывают чётко выраженный синдром конъюнктивита, фарингита и лихорадки (фарингоконъюнктивальная лихорадка).

Редко аденовирусная инфекция у младенцев протекает по типу тяжелого бронхиолита и пневмонии. В замкнутых коллективах молодых совершеннолетних (например, призывники в армию) могут произойти вспышки респираторного заболевания; симптомы включают лихорадку и проявления признаков поражения нижних дыхательных путей, обычно это трахеобронхит, но иногда – пневмония.

Случаи острых респираторных заболеваний, вызванных специфическими типами аденовирусов (особенно типами 14 и 55), наблюдались среди здоровых взрослых.

Аденовирусные инфекции все чаще признаются причиной тяжелых респираторных и других клинических заболеваний у взрослых с ослабленным иммунитетом.

Эпидемический кератоконъюнктивит иногда имеет тяжелые проявления и наблюдается либо спорадически, либо эпидемически. Конъюнктивит часто двусторонний. Может развиться околоушная аденопатия. Могут присутствовать хемоз, боль и точечные поражения роговицы, которые видны при флуоресцентном окрашивании. Симптомы и признаки общей инфекционной интоксикации являются умеренными или отсутствуют. Эпидемический кератоконъюнктивит обычно проходит в пределах 3–4 недель, хотя поражения роговицы могут сохраняться гораздо дольше.

Нереспираторные аденовирусные синдромы включают геморрагический цистит, диарею у младенцев и менингоэнцефалит.

Большинство пациентов выздоравливают полностью. Даже тяжелая первичная аденовирусная пневмония не является смертельной, за исключением редких случаев, в основном среди младенцев, новобранцев и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Диагностика

При тяжелом течении заболевания проводят диагностику трахеобронхиальных секретов и крови с помощью метода ПЦР

Лабораторный диагноз аденовирусной инфекции редко оказывает влияние на ведение больного. Во время острого заболевания вирус может быть выявлен в трахеобронхиальных секретах и выделениях из глаз, часто в кале и моче. 4-кратное повышение титра антител в сыворотке указывает на недавнюю аденовирусную инфекцию.

Диагностика с помощью метода ПЦР целесообразна, если у пациента наблюдается тяжелое заболевание и необходим диагноз, она может обнаружить ДНК аденовируса в трахеобронхиальных секретах и крови.

Лечение

Лечение аденовирусной инфекции является симптоматическим и поддерживающим. Ни один из противовирусных препаратов не доказал свою эффективность, хотя рибавирин и цидофовир с переменным успехом использовались у пациентов с иммунодефицитом.

Профилактика

Вакцины, содержащие живые аденовирусы 4-го и 7-го типов, которые принимают перорально в капсуле с растворяющимся в кишечнике покрытием, могут предотвратить большинство заболеваний, вызванных этими двумя типами вирусов. Вакцина была недоступна в течение ряда лет, но появилась вновь в 2011 году. Тем не менее, она доступна только для военнослужащих. Она может использоваться у пациентов в возрасте 17-50 лет и не должна применяться у беременных или женщин, кормящих грудью.

Чтобы минимизировать передачу инфекции, работники системы здравоохранения должны менять перчатки и мыть руки после осмотра зараженных пациентов, стерилизовать инструменты соответствующим образом и не использовать одни и те же инструменты для многих пациентов. Аденовирусы устойчивы ко многим распространенным дезинфектантам; рекомендуется использовать средства на основе раствора гипохлорита натрия, содержащие 2000–5000 ppm хлора, (предлагаемые Агентством по охране окружающей среды США [US Environmental Protection Agency – EPA] эффективные препараты против норовирусной инфекции [antimicrobial products effective against norovirus]). Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) США (US Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) предоставляют конкретные рекомендации с целью профилактики эпидемического кератоконъюнктивита (disinfecting ophthalmologic equipment).

Основные положения

Аденовирусы могут распространяться при контакте с выделениями зараженного человека или с зараженными предметами.

Большинство инфекций представляют собой легкую форму инфицирования; симптомы (например, лихорадка, симптомы инфекций верхних и нижних дыхательных путей, фарингит, конъюнктивит) широко варьируются в зависимости от серотипа.

Тяжелая форма встречается в основном у детей и пациентов с ослабленным иммунитетом, но иногда и у здоровых взрослых.

Лечение носит поддерживающий характер.

Пероральная вакцина может снизить частоту заболеваний нижних дыхательных путей, но доступна только для военнослужащих.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

1. Краткая информация

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Инкубационный период – от 2 до 7 дней.

Максимально выделение вирусов на 3 сутки после заражения, резко снижается к 5 дню.

Неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления.

Симптомы ОРВИ обусловлены не столько повреждающим действием вирусов, сколь реакцией системы врожденного иммунитета.

Не подтверждено, что при вирусной инфекции активируется бактериальная флора, бактериальные осложнения ОРВИ относительно редки.

ОРВИ – самая частая инфекция человека.

Дети до 5 лет переносят 6-8 эпизодов ОРВИ в год.

Максимальная заболеваемость на 1-2 году посещения детского сада.

Организованные дошкольники болеют на 10-15% больше, чем у неорганизованные, которые чаще болеют в школе.

Заболеваемость наиболее высока с сентября по апрель, пик в феврале-марте.

Спад заболеваемости регистрируется в летние месяцы - снижается в 3-5 раз.

Заболеваемость ОРВИ 20,6 тыс. на 100 тысяч или 30,1 миллиона случаев (2015г.)

Заболеваемость детей от 0 до 14 лет 81,3тыс. на 100 тысяч или 19,6 млн. случаев (2014г.)

Острый назофарингит (насморк) (J00)

Острый фарингит (J02):

J02.9 - Острый фарингит неуточненный

Острый ларингит и трахеит (J04):

J04.0 - Острый ларингит

J04.1 - Острый трахеит

J04.2 - Острый ларинготрахеит

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06):

J06.0 - Острый ларингофарингит

J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Деление ОРВИ по степени тяжести не целесообразно.

Острый назофарингит, конъюнктивит.

При подтверждении вирусной этиологии, в диагноз вносится уточнение.

2. Диагностика

ринит,
и/или кашель,
и/или гиперемия конъюнктивы,
в сочетании с фарингитом.

Острое начало, часто с повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С).

Температура нормализуется на 2-3 день болезни.

Фебрильная 5-7-дневная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной и энтеровирусным инфекциям.

Нарастание лихорадки, симптомы бактериальной интоксикации могут свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции.

Повторный подъём температуры после кратковременного улучшения характерен для развития на фоне насморка острого среднего отита.

заложенность носа,
выделения из носовых ходов,
неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость,
продуктивный кашель из-за стекания секрета по задней стенке глотки.

При воспалении слизистой слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

лихорадка,
отделяемое из носа,
беспокойство (иногда),
трудности при кормлении и засыпании.

ринит с пиком на 3-й день, длительностью до 6-7 дней,
чихание и/или кашель пик в 1-й день, длительностью – 6-8 дней,
головная боль (реже).

осиплость голоса,
грубый кашель,
без затруднения дыхания,
без других признаков стеноза гортани

гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость,
на задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи (катаральный фарингит),
непродуктивный и часто навязчивый кашель, не купируемый бронходилататорами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами

При трахеите кашель навязчивый, частый, без явлений стеноза гортани и дыхательной недостаточности.

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.

Оценка общего состояния и физического развития,
Подсчёт ЧД и ЧСС,
Осмотр верхних дыхательных путей и зева,
Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки,
Аускультация лёгких,
Пальпация живота.

Цель - выявление бактериальных очагов, не определяемых клинически.

Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование, т.к. не влияет на выбор лечения, за исключением экспресс-теста на грипп у высоко лихорадящего и экспресс-теста на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

Клинический анализ мочи - всем лихорадящим без катаральных явлений для исключения инфекции мочевых путей.

Клинический анализ крови - при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.

СРБ (выше 30-40 мг/л) выполняют для исключения тяжёлой бактериальной инфекции при фебрильной лихорадке и отсутствии видимого очага инфекции.

Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только при отклонении от нормы при первичном обследовании или появлении новых симптомов.

Лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций.

Лимфоцитарный лейкоцитоз более 15 х 10 9 /л характерен для РС-вирусной инфекции.

Лейкоцитоз выше 15 – 20 х∙10 9 /л, нейтрофилез более 10 х 10 9 /л, СРБ выше 30 мг/л характерны для аденовирусной инфекции.

Всем пациентам с симптомами ОРВИ проводят отоскопию.

Показания для рентгенографии органов грудной клетки:

появление физикальных симптомов пневмонии;
снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом;
выраженные симптомы бактериальной интоксикации: вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;
высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение лейкоцитов более 15 х 10 9 /л в сочетании с нейтрофилёзом более 10 х 10 9 /л, СРБ выше 30 мг/л.

усиление бронхососудистого рисунка,
расширение тени корней лёгких,
повышение воздушности лёгких.

Рентгенография околоносовых пазух не рекомендована в первые 10-12 дней острого назофарингита, т.к. воспаление самопроизвольно разрешается в течение 2 недель.

3. Лечение

Этиотропная терапия ингибиторами нейраминидазы рекомендована при гриппе А и В, на другие вирусы данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно.

Возможно назначение не позднее 1-2 дня болезни интерферона-альфа, но надёжных доказательств его эффективности нет.

Интерфероногены у детей старше 7 лет сокращают лихорадочный период менее чем на 1 сутки, применение не оправдано.

Иммуномодуляторы показывают малодостоверный эффект.

Не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана.

Не рекомендованы антибиотики при неосложненных ОРВИ и гриппе, в первые 10-14 дней риносинусита, конъюнктивита, ларингита, крупа, бронхита, бронхообструктивного синдрома.

При неосложненной вирусной инфекции антибактериальная терапия способствует развитию патогенной флоры из-за подавления нормальной пневмотропной флоры.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической бронхолегочной патологией, иммунодефицитом, риском обострения бактериального процесса.

Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию.

Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию: 2-3 раза в день физраствор в нос, спреи с солевым изотоническим раствором.

Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) курсом до 5 дней: 0-6 лет 0.125% фенилэфрин, 0.01-0.025% оксиметазолин, 0.05% ксилометазолин (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

Лихорадящего ребёнка рекомендуется раскрыть и обтереть водой Т° 25-30°С.

У детей используются только два препарата – парацетамол до 60 мг/сут или ибупрофен до 30 мг/сут.

Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5°С.

При лихорадке 38-38,5°С жаропонижающие показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, при связанном с температурой дискомфорте.

Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторная доза - только после нового повышения температуры.

Парацетамол и ибупрофен применяются внутрь или в ректальных суппозиториях, также парацетамол для внутривенного введения.

Чередование антипиретиков или комбинированные препараты не имеют преимуществ перед монотерапией.

Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

У детей с жаропонижающей целью не рекомендуются ацетилсалициловая кислота и нимесулид.

Не рекомендуется метамизол из-за высокого риска развития агранулоцитоза.

Туалет носа - наиболее эффективный метод купирование кашля.

Рекомендуется тёплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок с антисептиками для устранения кашля при фарингите.

Не рекомендуются противокашлевые, отхаркивающие, муколитики ввиду неэффективности.

При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом можно использовать бутамират, однако доказательная база отсутствует.

ВОЗ не рекомендованы ингаляции паровые и аэрозольные.

Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы из-за неэффективности.

Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как не влияет на течение болезни.

В. Сноу, К. Моттур-Пилсон, Р. Гонзалес
Клинические рекомендации: часть I. Принципы правильного использования антибиотиков при неспецифических острых респираторных заболеваниях у взрослых больных

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzalesw R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med 2001;134:487—9.

За последнее десятилетие отмечен рост числа возбудителей, устойчивых к антибиотикам. Это связано с широким применением антибиотиков в сельском хозяйстве, а также при лечении детей и взрослых больных. В США при лечении взрослых больных в амбулаторных условиях антибиотики чаще всего выписываются по поводу острых респираторных заболеваний (ОРЗ — синусит, фарингит, бронхит, неспецифические инфекции верхних дыхательных путей, включая обычную простуду). Снижение частоты применения антибиотиков в популяции — важный фактор ограничения роста числа внебольничных инфекций, вызываемых устойчивыми к антибиотикам возбудителями; поэтому специалисты из American College of Physicians и American Society of Internal Medicine при разработке клинических рекомендаций и образовательных программ для врачей приняли за основу именно такой подход.

Клинические рекомендации по данной проблеме базируются на целой серии статей, в которых обсуждаются принципы правильного применения антибиотиков при различных ОРЗ. Подготовка этих статей финансировалась Центром по контролю и профилактике заболеваний; в данной работе участвовали члены специальной комиссии, включавшей специалистов по внутренним болезням, семейной медицине, неотложной медицинской помощи и инфекционным заболеваниям. Более детальная информация об актуальности проблемы, ее научном обосновании, методах поиска и оценки данных содержится в статье "Принципы правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование, цели и методы", также опубликованной в данном номере журнала.

Такие статьи и соответствующие клинические рекомендации должны помочь практикующим врачам первичной медицинской помощи или фельдшерам ограничить применение антибиотиков только теми случаями, когда это наиболее эффективно. Они применимы только для взрослых больных с сохраненным иммунитетом и без тяжелых сопутствующих заболеваний легких или сердца. Клинические рекомендации разрабатывались для амбулаторных условий, однако их можно применять и в условиях учреждений длительного пребывания (интернаты, дома престарелых и т.д.), если больные отвечают вышеуказанным критериям. Кроме того, для ограничения чрезмерного использования антибиотиков крайне важно проводить обучение больных, предоставляя им информацию о механизмах действия антибиотиков и правилах их применения.

Неотложность снижения частоты применения антибиотиков диктуется стремительным ростом числа устойчивых к ним штаммов Streptococcus pneumoniae; в США этот возбудитель является основной причиной развития внебольничной бактериальной пневмонии, менингита, синусита и воспаления среднего уха. Предшествующее лечение антибиотиками — наиболее важный фактор, повышающий риск носительства и инфицирования устойчивыми штаммами S. pneumoniae. Популяционные исследования показали, что при ограничении использования антибиотиков в популяции распространенность таких штаммов S. pneumoniae и стрептококков группы А снижается. Таким образом, ограничение использования антибиотиков позволяет не только уменьшить затраты больных и страховых учреждений, снизить риск развития побочных эффектов (включая анафилактический шок); такая мера способствует уменьшению распространенности устойчивых к антибиотикам штаммов основных возбудителей.

По сообщениям врачей, при ОРЗ антибиотики нередко назначаются под давлением самих больных, которые возлагают неоправданно большие надежды на эффективность этих препаратов, а также из-за того, что у врача не хватает времени для проведения разъяснительной работы. Однако решение о назначении антибиотиков зависит также от клинических признаков заболевания. Если у больного, пришедшего на прием, имеется сильный кашель, ему обычно ставят диагноз "острый бронхит"; если преобладают насморк и симптомы поражения придаточных пазух носа, такое состояние врачи расценивают как "острый синусит"; при преобладании выраженной боли в горле речь идет об "остром фарингите". При наличии симптомов острого поражения дыхательных путей, но в отсутствие доминирующего признака обычно ставится диагноз ОРЗ. В одном из исследований для регистрации клинических проявлений и результатов физикального обследования использовались стандартизованные формы; показано, что антибиотики обычно назначаются больным с признаками гнойного воспаления. К независимым прогностическим факторам, определяющим назначение антибиотиков при ОРЗ, относились наличие гнойных или зеленых слизистых выделений из носа (о которых сообщали сами больные или которые выявлялись при осмотре), гнойного экссудата на миндалинах и курение.

Адрес для корреспонденции: Dr. V. Snow, Department of Scientific Policy, Education Division, American College of Physicians — American Society of Internal Medicine, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA 19106, USA.

Ниже изложены имеющиеся к настоящему времени данные и разработанные на их основе конкретные рекомендации о том, как можно провести дифференциальную диагностику ОРЗ бактериальной и вирусной природы, а также о том, в каких случаях назначение антибиотиков окажется эффективным. В квадратных скобках приведены перекрестные ссылки на соответствующие разделы статьи "Принципы правильного использования антибиотиков при неспецифических острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование", которая является II частью данных клинических рекомендаций.

Неспецифические острые респираторные заболевания

Диагноз ОРЗ ставится в тех случаях, когда имеющиеся симптомы синусита, фарингита и бронхита нельзя расценить как основные. За редким исключением, такие ОРЗ имеют вирусную природу. При наличии выраженной симптоматики, сопровождающейся болью в мышцах и повышенной утомляемостью, возбудителем заболевания чаще всего бывают вирусы гриппа и парагриппа, в то время как риновирусная инфекция характеризуется незначительными клиническими проявлениями. К другим важным возбудителям инфекций верхних дыхательных путей относятся аденовирус и респираторный синтициальный вирус. В большинстве случаев ОРЗ у взрослых больных проходят без лечения; их продолжительность обычно составляет 1—2 нед, причем существенное клиническое улучшение наступает уже через 1 нед. Лишь изредка возможны осложнения в виде бактериального синусита или пневмонии [1.1, 1.2].

Решение врача назначить антибиотики больному с ОРЗ может сформироваться под влиянием нескольких факторов. При наличии гнойного отделяемого можно предположить, что ОРЗ имеет бактериальную природу; врач или больной могут считать, что антибиотики ускорят выздоровление; иногда антибиотики применяют для профилактики осложнений.

В 7 рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) сравнивалась эффективность антибиотиков и плацебо при ОРЗ у детей и взрослых больных; показано, что применение антибиотиков не влияло на продолжительность заболевания или периода нетрудоспособности. Результаты 3 РКИ, включавших только взрослых больных, также свидетельствуют о неэффективности применения антибиотиков при обычных ОРЗ. Хотя наличие гнойной мокроты или гнойных выделений из носа часто расценивается врачами как признак бактериальной или специфической инфекции (острый синусит и бронхит), эти симптомы нередко встречаются и при неосложненных ОРЗ. В ходе сравнительной оценки эффективности антибиотиков и плацебо при остром назофарингите не было выявлено различий в клинических исходах у больных с гнойными выделениями из носа и без них. В других исследованиях, включавших взрослых больных с кашлем и наличием гнойной мокроты, также не удалось продемонстрировать преимущества применения антибиотиков. Результаты РКИ, включавших детей с ОРЗ, свидетельствуют о том, что раннее назначение антибиотиков не предотвращает развитие таких осложнений, как пневмония и острое воспаление среднего уха. Ни в одном из РКИ не оценивалась эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений у взрослых больных [2.1, 3.0].

У взрослых больных с неотягощенным анамнезом диагноз неспецифического ОРЗ ставится в тех случаях, когда имеющиеся симптомы синусита, фарингита и бронхита нельзя расценить как основные. Как правило, такие ОРЗ имеют вирусную природу и редко сопровождаются развитием осложнений. При этом наличие гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа не позволяет судить ни о бактериальной природе заболевания, ни о возможной эффективности терапии антибиотиками. Применение антибиотиков у взрослых больных с неспецифическим ОРЗ не ускоряет выздоровление и не предотвращает развитие осложнений.

Рекомендация 1. Диагноз неспецифического ОРЗ ставится в тех случаях, когда имеющиеся симптомы синусита, фарингита и бронхита нельзя расценить как основные. Как правило, такие ОРЗ имеют вирусную природу и редко сопровождаются развитием осложнений.

Рекомендация 2. Взрослым больным с неотягощенным анамнезом и неспецифическим ОРЗ антибиотики назначать не следует. Наличие гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа не позволяет судить ни о бактериальной природе заболевания, ни о возможной эффективности терапии антибиотиками. У таких больных применение антибиотиков не ускоряет выздоровление и не предотвращает развитие осложнений.

Данные клинические рекомендации не следует рассматривать в качестве обязательных и применять ко всем больным во всех клинических ситуациях. Они не должны полностью заменять мнение врача. Все клинические рекомендации, разработанные American College of Physicians и American Society of Internal Medicine, автоматически становятся недействительными или недостаточно обоснованными через 5 лет после первой публикации либо после опубликования их обновленного варианта.

Читайте также: