Узи обследование при туберкулезе

Цель исследования: изучить частоту и клинические проявления абдоминального туберкулеза у больных в условиях фтизиопульмонологического стационара и предложить алгоритм его своевременной диагностики. Проанализированы 44 истории болезни пациентов с туберкулезом легких и органов брюшной полости. Отмечена тенденция к увеличению туберкулеза органов брюшной полости с 1,6 % в 2006 году до 2,4 % в 2008 году. Туберкулез органов брюшной полости развивается преимущественно у больных с распространенным деструктивным процессом в легких (казеозная пневмония – 45,5 %, диссеминированный туберкулез – 20,5 %, фиброзно-кавернозный – 20,5 %). Сочетанное поражение легких и органов брюшной полости в 61,4 % случаев характеризуется выраженным синдромом интоксикации, бронхолегочным синдромом и локальными симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. В структуре форм туберкулеза органов брюшной полости преобладал язвенно-некротический туберкулез кишечника (2/3), который осложнялся перитонитом в 36,4 % случаев. Летальный исход констатирован у 23-х пациентов (52,3 %), что свидетельствует о тяжести течения туберкулеза органов брюшной полости в сочетании с туберкулезом легких. Для своевременной диагностики туберкулеза органов брюшной полости рекомендуется проведение бактериоскопического исследования кала на микобактерии туберкулеза (МБТ), скрытую кровь, эндоскопия, УЗИ и контрастная рентгенография органов брюшной полости.

Ключевые слова: туберкулез органов брюшной полости и легких, диагностика, клиника

Введение. Туберкулез внелегочных локализаций в России составляет 10–12 %, а в Западной Сибири – 4,8 %, в Москве заболеваемость внелегочным туберкулезом достигает 1,6 на 100 000 населения и ожидается ее дальнейший рост [2, 6]. Доля больных туберкулезом органов брюшной полости составляет 6 %, что не позволяет считать локализацию туберкулезного процесса в брюшной полости редкой [3, 5]. За последнее пятилетие среди впервые выявленных больных внелегочным туберкулезом увеличилась доля (45 %) пациентов с мультифокальной локализацией процесса, включая и поражения органов брюшной полости, отмечен рост до 60 % его распространенных деструктивных форм [5]. Увеличилось число больных туберкулезом легких с сочетанным поражением других органов и систем [4], что диктует необходимость своевременного выявления внелегочного туберкулеза, так как на фоне манифестных симптомов поражения бронхолегочной системы внелегочный туберкулез нередко остается не диагностированным [1].

Патогенез. Туберкулезный процесс в органах брюшной полости чаще всего локализуется в кишечнике, брюшине и брыжеечных лимфатических узлах. У большинства больных туберкулез органов брюшной полости развивается вследствие лимфогематогенной диссеминации из первичного очага. В патогенезе туберкулеза кишечника большое значение в качестве источника лимфогенной диссеминации имеют мезентериальные лимфатические узлы. Поражаясь в период первичной инфекции, они в последующем сами могут становиться источником диссеминации. Основными путями поражения кишечника являются гематогенный, лимфогенный и контактный. Спутогенная теория (т. е. поражение кишечника вследствие заглатывания бациллярной мокроты) в последние годы не признается. Развитию туберкулеза кишечника способствуют факторы, ослабляющие общую и местную резистентности. Проникновения МБТ в слизистую оболочку кишечника недостаточно для возникновения специфического процесса, необходима еще и своеобразная местная чувствительность, возникшая на фоне общего гиперергического состояния организма. В развитии туберкулеза кишечника значительную роль играют неспецифические заболевания желудочно-кишечного тракта, неблагоприятные условия жизни, неполноценность и нерегулярность питания, функциональные и вегетоэндокринные нарушения.

Методы и материалы. Проанализированы 44 истории болезни пациентов с туберкулезом легких и органов брюшной полости, лечившихся в туберкулезной больнице № 2 в 2006–2008 годах. При обследовании больных изучили анамнез, использовали клинические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные методы диагностики, включающие определение МБТ в мокроте методами простой бактериоскопии, люминесцентной микроскопии и посева, определение лекарственной устойчивости возбудителя, исследование кала на кислотоустойчивые микобактерии методом простой бактериоскопии, анализ кала на скрытую кровь.

Результаты и обсуждение. За анализируемый период (2006–2008 годы) в туберкулезной больнице № 2 г. Новосибирска было пролечено 2255 больных туберкулезом органов дыхания (ТОД). У 44-х из них (1,95 %) регистрировалось сочетанное поражение легких и органов брюшной полости. Доля больных сочетанной локализацией процесса по годам распределилась следующим образом: 2006 – 1,6 % (15 из 938), 2007 – 2,1 % (19 из 905), 2008 – 2,4 % (11 из 458) (p > 0,05), что свидетельствует о тенденции к увеличению числа больных туберкулезом органов дыхания, у которых диагностируют и поражение органов брюшной полости.

Нами проанализированы 44 случая впервые выявленного специфического поражения органов брюшной полости у больных туберкулезом легких. В группе наблюдения преобладали мужчины (n = 36), женщины составили 1/5 часть (n = 8). Среди больных были лица в возрасте от 24-х до 85-ти лет. Средний возраст наблюдавшихся составил 40 лет.

Туберкулез органов дыхания у 32-х больных (72,7 %) был выявлен впервые, длительность заболевания составила от 1 месяца до 2 лет, в среднем 8,7 ± 0,7 мес. У 12-ти больных отмечался рецидив туберкулеза легких. Структура клинических форм туберкулеза легких представлена казеозной пневмонией (n = 20), диссеминированной (n = 9), фиброзно-кавернозной (n = 9), инфильтративной (n = 5) формами и множественными туберкулемами (n = 1).

Специфическое поражение органов брюшной полости у 45,5 % было диагностировано при развитии осложнений (перитонит, асцит, кишечное кровотечение) и подтверждено при гистологическом исследовании операционного материала или при патологоанатомическом исследовании; у трех пациентов – при впервые появившихся жалобах со стороны ЖКТ, у остальных (13) – при обнаружении МБТ в кале методом прямой бактериоскопии, у которых диагноз туберкулеза кишечника подтверждался в дальнейшем инструментальными методами исследования (эндоскопия, УЗИ, рентген). Из анамнеза установлено, что половина больных страдала неспецифическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, гепатит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, цирроз печени).

Поражение органов брюшной полости встречалось преимущественно (93,2 %) у больных с распространенным деструктивным процессом в легких, с наличием полостей распада, чаще всего множественных с массивным бактериовыделением, обнаруженным при бактериоскопии и в посевах на питательные среды. У каждого пятого кроме поражения легких и органов брюшной полости установлен туберкулез других локализаций: гортани (n = 4), надгортанника (n = 1), глотки (n = 1),плевры (n = 1), мочеполовой системы (n = 2), что указывало на гематогенный путь прогрессирования туберкулезного процесса. Развитие у 15-ти больных с казеозной пневмонией сочетания только туберкулеза кишечника не позволяет исключить спутогенный путь распространения туберкулезной инфекции.

Большинство больных (n = 42) выделяли МБТ. У 29-ти пациентов (65,9 %) МБТ были обнаружены в мокроте методом бактериоскопии и посева, а также в кале при бактериоскопическом исследовании. У 14-ти (31,8 %) больных – только в мокроте. У одного пациента (2,2 %) – только в кале при бактериоскопическом исследовании. Лекарственная чувствительность МБТ методом абсолютных величин определялась у 41-го больного, выделившего МБТ из мокроты. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам установлена у 31,7 % бактериовыделителей (n = 13), множественная – у 21,9 % (n = 9).

При контрастном рентгенологическом исследовании кишечника спастические дефекты наполнения, неровность контуров кишки, мелко- и среднезернистый рельеф ее слизистой, утолщение продольных складок подвздошной кишки были выявлены у восьми больных. УЗИ органов брюшной полости обнаружило увеличение брыжеечных лимфатических узлов у двух пациентов. У двух больных бугорки и язвы в толстом кишечнике выявлены при ректороманоскопии. При ФГДС язвы в желудке и кишечнике отмечены у одного больного.

Лечение пациентов проводилось назначением щадящей высокобелковой диеты, индивидуальным подбором химиопрепаратов и симптоматических средств.

На фоне лечения улучшение общего состояния, положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 21-го пациента (47,8 %), у остальных 23-х пациентов (52,2 %) – прогрессирование процесса в легких. У 20-ти из них (45,5 %) через 5,3 ± 1,5 недели лечения развились осложнения туберкулеза кишечника (перитонит – 16, асцит – 3, кишечное кровотечение – 1), 9 больных по экстренным показаниям были прооперированы.

Летальный исход наступил в среднем через 29,3 ± 0,7 дней после поступления в стационар. При патологоанатомическом исследовании установлены распространенные деструктивные процессы в легких у всех больных (казеозная пневмония – 16, фиброзно-кавернозный туберкулез – 3, диссеминированный туберкулез – 4), язвенная и язвенно-гипертрофическая форма туберкулеза кишечника у 15-ти, гипертрофическая у восьми пациентов. Туберкулез кишечника сочетался с туберкулезом брюшины у восьми пациентов, с туберкулезом брыжеечных лимфатических узлов у одного пациента. Данные гистологического исследования операционного материала и патологоанатомического вскрытия подтверждали, что специфический процесс как в кишечнике, так и в легочной ткани характеризовался преобладанием экссудативно-некротического воспаления.

Для установления критериев риска специфического поражения органов брюшной полости у больных ТОД с учетом ретроспективного анализа клинико-лабораторных и патологоанатомических исследований были выделены три группы пациентов.

Первую группу составили пациенты (n = 17) с интоксикационным синдромом, симптомами поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, распространенным деструктивным процессом в легких, при этом у всех были выделены МБТ из кала. Осложненное течение абдоминального туберкулеза констатировалось у восьми больных.

Вторую группу составили пациенты (n = 14) с подобными клинико-рентгенологическими симптомами, интоксикационным синдромом, симптомами поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, но не выделявшие МБТ из кала. Осложненное течение абдоминального туберкулеза констатировалось у 12-ти больных.

Третью группу составили пациенты (n = 13) с выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, выделением МБТ из кала, но не предъявлявшие жалоб на органы брюшной полости. Осложненное течение абдоминального туберкулеза констатировалось у трех больных.

Таким образом, прижизненная диагностика абдоминального туберкулеза у больных ТОД требует полного обследования: эндоскопии, УЗИ, контрастного рентгенологического исследования органов брюшной полости. Показанием для этого является любая распространенная форма туберкулеза легких с массивным бактериовыделением, а также обнаружение МБТ в кале методом простой бактериоскопии. Недостаточно полно проведенное обследование не позволяет своевременно выявить туберкулез кишечника до развития тяжелых осложнений, которые и являются причиной летального исхода у большинства больных.

Выводы

  1. Среди госпитализированных больных туберкулез легких в 1,95 % случаев сочетался с туберкулезом органов брюшной полости. Отмечена тенденция к увеличению туберкулеза органов брюшной полости с 1,6 % в 2006 году до 2,4 % в 2008 году.
  2. Туберкулез органов брюшной полости развивается преимущественно у больных с распространенным деструктивным процессом в легких (казеозная пневмония – 45,5 %, диссеминированный туберкулез – 20,5 %, фиброзно-кавернозный – 20,5 %).
  3. Сочетанное поражение легких и органов брюшной полости в 61,4 % случаев характеризуется выраженным синдромом интоксикации и локальными симптомами поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
  4. В структуре форм туберкулеза органов брюшной полости преобладал язвенно-некротический туберкулез кишечника (2/3), который осложнялся перитонитом в 36,4 % случаев.
  5. Летальный исход был констатирован у 23-х пациентов (52,3 %), что свидетельствует о тяжести течения туберкулеза органов брюшной полости в сочетании с туберкулезом легких.
  6. Для своевременной диагностики туберкулеза органов брюшной полости рекомендуется проведение бактериоскопического исследования кала на МБТ, скрытую кровь, эндоскопии, УЗИ и рентгена органов брюшной полости.

Список литературы

  1. Баринов В. С. Дифференциальная диагностика абдоминального туберкулеза на основе клинико-лабораторных и лапароскопических данных : пособие для фтизиатров и хирургов / В. С. Баринов, Н. А. Прохорович. – СПб., 1997. – С. 4–6.
  2. Кульчавеня Е. В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке / Е. В. Кульчавеня // Проблемы туберкулеза. – 2008. – № 9. – С. 16–19.
  3. Левашов Ю. Н. Внелегочный туберкулез в России : официальная статистика и реальность / Ю. Н. Левашов, А. Ю. Мушкин, А. Н. Гришко // Проблемы туберкулеза. – 2006. – № 11. – С. 3–6.
  4. Нерсесян А. А. Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза / А. А. Нерсесян, Я. А. Меркурьева, З. Х. Корнилова // Проблемы туберкулеза. – 2006. – № 9. – С. 5–15.
  5. Скопин М. С. Распространенность туберкулеза органов брюшной полости и особенности его выявления / М. С. Скопин, Ф. А. Батыров, З. Х. Корнилова // Проблемы туберкулеза. – 2007. – № 1. – С. 22–26.
  6. Советова Н. А. Современная лучевая диагностика внелегочного туберкулеза / Н. А. Советова, И. Б. Савин, О. В. Мальченко [и др.] // Проблемы туберкулеза. – 2006. – № 11. – С. 6–9.

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.


08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции