Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов клинические рекомендации

Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях

УТВЕРЖДАЮ

Президент Российского общества фтизиатров д.м.н. профессор И.А.Васильева 7 марта 2017 года

СОГЛАСОВАНО

Главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессор В.А.Аксенова 7 марта 2017 года

Авторы-составители:

Аксенова В.А. - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный детский специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, г.Москва

Клевно Н.И. - доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Центрального федерального округа, ведущий научный сотрудник отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, г.Москва

Барышникова Л.А. - доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист фтизиатр Приволжского федерального округа, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ "Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им.Н.В.Постникова".

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТР - аллерген туберкулезный рекомбинантный

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДМИ - дополнительные методы исследования

КТ - компьютерная томография

МКБ 10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

МБТ - микобактерии туберкулеза

МБТК - микобактерий туберкулезных комплекс

МРТ - магниторезонансная томография

ППД-Л - очищенный туберкулин Линниковой

ПВА - поствакцинальная аллергия

ПТК - первичный туберкулезный комплекс

ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПМПС - первичная медико-санитарная помощь

РППТИ - ранний период первичной туберкулезной инфекции

ТБ - туберкулез

ТВГЛУ - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ - туберкулиновая единица

T-SPOT.TB - иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

ХТ - химиотерапия

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы

Ссылки на соответствующие законы

Термины и определения

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) - состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание

Локальный туберкулез - состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

Иммунодиагностика - совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

1. Эпидемиология

Туберкулез - это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии - человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку).

Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). [1, 2, 3,].

Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие:

- полная элиминация (удаление) МБТ из организма;

- развитие первичного туберкулеза (при быстром росте и размножении МБТ);

- инфицирование или "латентная инфекция" (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или "дормантном" состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.).

С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов (таблица 1) может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск - 50%.

________________
* Текст таблицы 1 и таблицы "Критерии оценки качества медицинской помощи" приводится по рассылке по состоянию на 28.08.17 г. - Примечание изготовителя базы данных.

Факторы риска заболевания туберкулезом

Контакт с больными туберкулезом людьми:

- производственный (на работе, в школе)

Контакт с больными туберкулезом животными

Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

Сопутствующие хронические заболевания:

- инфекции мочевыводящих путей

- хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания

- заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция

Часто болеющие дети

Младший возраст (от 0 до 3 лет)

Предпубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

- алкоголизм родителей, наркомания у родителей

- пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей

- беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

- мигранты, беженцы и др.

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5-2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1000000 детей заболели туберкулезом, 140000 детей умерли от туберкулеза. [4].

В Российской Федерации доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулезом [4].

Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R00 - R99

R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина

R 76.1.1 - подгруппа А - "вираж" (первичное инфицирование)

R 76.1.2 - подгруппа Б - гиперергическая реакция

R 76.1.3 - подгруппа В - нарастание размера туберкулиновой реакции

Туберкулез органов дыхания - А15 - А16

- Латентная туберкулезная инфекция

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) - "Вираж" туберкулиновых реакций - конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более;

инфицирование МБТ (когда туберкулиновая проба положительная более 1 года с момента "виража").

- Туберкулез

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"*. Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания:
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: приказом МЗ РФ от 21.03.2003 г. N 109: "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". - Примечание изготовителя базы данных.

- Первичный туберкулезный комплекс (около 10%);

- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (75%);

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

Выявление подозрительных на активный туберкулез симптомов:

А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика):

- продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты;

- боли в грудной клетке;

Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель):

- повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр;

- слабость;

- повышенная потливость, особенно ночная потливость;

- потеря веса (более 10% от идеального) и др.

В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза:

- наличие контакта с больным туберкулезом

- динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы

- сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обследование для полного исключения предположений о туберкулезе.

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении гиперчувствительности замедленного типа в ответ на присутствие микобактерий в организме.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2b).

2. Выявление и диагностика

Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез): - выявление инфицирования микобактериями туберкулеза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.

Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулеза; дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.

Рекомендуется в Российской Федерации проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организации - в соответствии с пп.1, 2 ч.2 ст.23 Федерального закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" детские сады и школы являются дошкольными образовательными организациями и общеобразовательными организациями соответственно) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1 года - 17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - с аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой - ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей

проф. В.А.Аксенова

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) – клиническая форма туберкулеза, при которой наблюдается специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и (или) средостения. В детском возрасте это форма туберкулеза развивается наиболее часто.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (том 1, часть 1), Всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 г.):

А 15.4. – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически. Исключено: если уточнен как первичный (A15.7);
А 15.7. – первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
А 16.3. – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении. Исключено: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (A16.7);
А 16.7 – первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
В 90.9 – отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза,
Z 54.0 – период выздоровления после хирургического вмешательства.

Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) возникает в результате оседания в них микобактерий туберкулеза (МБТ) на стадии латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ).

Наиболее часто ТВГЛУ носит черты первичного туберкулеза – развивается у лиц, впервые встретившихся с туберкулезной инфекцией. Однако, может развиваться у лиц, инфицировавшихся МБТ ранее. У детей в структуре клинических форм ТВГЛУ занимает 75-80%.

Патоморфологически в лимфатических узлах корней легких и средостения развивается характерное специфическое туберкулезное воспаление, включающее пролиферативный, экссудативный и альтеративный компоненты.

Клиническая картина при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Симптомов, патогномоничных для ТВГЛУ, нет. Клиническая картина складывается из синдрома интоксикации различной степени выраженности и признаков поражения органов дыхания.

Степень выраженности клинических проявлений зависит от объема поражения ВГЛУ, окружающих тканей, развития осложнений. Наличие в пораженных лимфатических узлах значительного количества казеозно расплавленных масс обеспечивает более тяжелые проявления заболевания по сравнению с преобладанием продуктивного воспаления.

Кроме того явления альтерации, выраженное казеозное расплавление способствуют формированию больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Важным для диагностики является длительное течение синдрома интоксикации, отсутствие положительной рентгенологической динамики на фоне проводимой неспецифической антибактериальной терапии.

Клинические варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В зависимости от преобладающего патоморфологического компонента воспаления различают варианты ТВГЛУ, которые могут переходить один в другой.

В России с целью раннего выявления туберкулеза у детей проводится ежегодный скрининг детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами) – массовая туберкулинодиагностика.

Положительная реакция на пробу Манту свидетельствует:

либо о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза,
либо о наличии в организме туберкулезной инфекции.

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб в течение всей жизни ребенка позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.

Реакция на пробу Манту может быть:

отрицательной (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);
сомнительной (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);
положительной (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).

Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь подразделяются на:

слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
выраженные (папула 15 – 16 мм);
гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов, лимфаденита).

Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций в обязательном порядке должен быть направлен к врачу-фтизиатру для углубленного обследования с целью исключения локального туберкулеза и решения вопроса о диспансерном наблюдении.

Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Лица, выявленные по результатам массовой туберкулинодиагностики, подлежат углубленному обследованию под наблюдением врача-фтизиатра.

Объем диагностики включает весь комплекс клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Жалобы у ребенка (родителей):

ухудшение общего состояния,
иногда повышение температуры до субфебрильной,
ухудшение аппетита,
появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка,
головная боль,
тахикардия,
жалобы на локальное поражение органов и систем.

Сбор анамнеза:

динамика туберкулиновых проб,
сведения о вакцинации против туберкулеза,
контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),
предыдущее лечение у фтизиатра,
сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,
длительное лечение какими-либо препаратами.

Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок становится на диспансерный учет к фтизиатру по поводу измененной чувствительности к туберкулину.

Объективный осмотр выявляет симптомы интоксикации, параспецифические реакции, локальное поражение органов и систем.

Синдром интоксикации может быть выражен в виде бледности кожных покровов, периорбитального и периорального цианоза, снижения тургора и эластичности тканей, дефицита или отсутствия физиологической положительной динамики массы тела, температурной реакции.
К параспецифическим реакциям относятся: незначительное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.
Локальные проявления при ТВГЛУ могут быть в виде: длительного кашля (при сдавлении бронхов, развитии туберкулеза бронха), одышки (при осложнении плевритом, диссеминацией), боли в грудной клетке (при осложнении плевритом).

Как правило, при неосложненном течении ТВГЛУ симптомов поражения органов дыхания не отмечается.

Реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л часто выраженная или гиперергическая.
При подозрении на туберкулезную этиологию заболевания необходимо провести внутрикожную пробу Диаскинтест (ДСТ). Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно размножающихся МБТ в организме ребенка. Для ТВГЛУ характерны положительные реакции на диаскинтест.
Квантифероновый тест (in vitro). При положительной реакции на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ или положительный QuantiFERON-TB тест следует думать о туберкулезной этиологии заболевания.

При тяжелом течении милиарного туберкулеза иммунологические тесты, такие как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест, Квантифероновый тест могут быть отрицательными (отрицательная анергия). Положительные реакции появляются в последующем на фоне лечения при улучшении состояния пациента.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей

На правах рукописи

Даулетова Янина Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Сметании Александр Георгиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Поддубная Людмила Владимировна кандидат медицинских наук Брижатюк Елена Владимировна

Защита состоится 17 мм или везикуло-некротические реакции) выявлены чаще других -42,7 % случаев (р 15 мм составил 68 %. Другие показатели диагностической ценности этой пробы не высоки: специфичность - 39 %, точность-51 %, вероятность наличия заболевания при выявлении папулы >15мм-53 %, вероятность отсутствия заболевания при выявлении папулы 0,05), что свидетельствует о равноценности этих проб.

При использовании обзорной рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях и линейной томографии средостения признаки рентгеновской патологии выявлены у 307 пациентов из 365, вошедших в исследование. При этом в I группе признаки патологии выявлены у всех 180 человек, во II группе - у 127 человек из 185, (р 0,05). Это подчёркивает этиологическую родсгвешюсть рентгенологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах у пациентов сравниваемых групп.

Обобщая полученные сведения о визуализированных лимфатических узлах у пациентов II группы, можно отметить, что нижние паратрахеальные узлы часто визуализируются как неувеличенные, различной плотности и структуры; аортопульмональные - неувеличенные, различной плотности, однородной структуры; субкаринальные - различных размеров, мягкотканые, неоднородной структуры; параэзофагеальные - неувеличенные, обызвествлённые, однородные; тра-хеобронхиальные (в том числе левые перибронхиальные) - чаще неувеличенные, мягкотканые, различные по структуре; ннтрапульмональные - неувеличенные, плотные и/или обызвествлённые, однородные.

1. Для детей из контингентов противотуберкулёзных учреждений, направленных в стационар для диагностики и лечения с подозрением на туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, характерно: привлечение к комплексному обследованию на туберкулёз в 72,6 % случаев по результатам туберкулинодиаг-ностики, незначительное преобладание мальчиков (55,1 %) и возрастной группы 7-14 лет (45,3 %), контакт с больными туберкулёзом (51,2 %).

2. К клиническим критериям диагностики туберкулёза внутршрудных лимфатических узлов относятся: интоксикационный синдром (52,8 %, р Даулетова, Янина Анатольевна :: 2009 :: Новосибирск

Список условных сокращений.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Эпидемиологическая характеристика туберкулёза у детей.

Клиническая характеристика туберкулёза у детей.

Значение методов туберкулинодиагностики у детей.

Значение лучевых методов исследования в диагностике туберкулёза у детей.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Дизайн исследования.

2.3. Методы исследований.'.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика пациентов.

3.2.Анализ результатов туберкулинодиагностики.

3.3. Рентгенологическая характеристика пациентов

3.3.1. Рентгенологическая картина при традиционных методах исследования.

3.3.2. Рентгенологическая картина данных МСКТ при непосредственной оценке.

3.3.3. Сопоставление вариантов внутригрудной лимфаденопатии с клинико-иммунологической характеристикой пациентов

3.3.4. Рентгенологическая картина данных МСКТ при апостериорном анализе.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Даулетова, Янина Анатольевна, автореферат

В конце XX века из-за ряда социально-экономических преобразований в России создались такие условия, которые привели к существенному ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулёзу, что отразилось на эпидемических показателях. Заболеваемость, распространённость и смертность вернулись на уровень 60-х годов, утяжелилась структура форм туберкулёза среди впервые выявленных больных [46,64,69,73,97,112].

В новом столетии эпидемиологические показатели по туберкулёзу в Российской Федерации стабилизировались. Последние годы изменения заболеваемости статистически незначимы и показатель колеблется в пределах 8284 случая на 100 ООО тысяч населения (84,0 - в 2005 г. и 82,6 - в 2008 г.). Однако эта стабилизация ситуации по туберкулёзу не может считаться удовлетворительной, так как происходит на очень высоких показателях заболеваемости и смертности [76,101].

Наряду со сложной общей эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу остаётся актуальной проблема туберкулёза у детей. На протяжении последних пяти лет показатель заболеваемости туберкулёзом детей в Российской Федерации оставался стабильно высоким и в 2007 г. составлял 21,3 случая на 100 000 детского населения [2,69,93].

В Сибирском Федеральном округе проблема туберкулёза стоит особенно остро, показатель заболеваемости среди детского населения превышает общероссийский почти в 2 раза. В период с 2002 г. по 2007 г. он вырос с 27,2 до 30,3 случаев на 100 000, а по Алтайскому краю за этот же период времени — с 16,8 до 22,9 случаев на 100 000 детского населения [4,46].

Важное эпидемиологическое значение имеет уровень показателей, характеризующих латентную туберкулёзную инфекцию (дети из VI группы диспансерного наблюдения), так как характеризует резервуар туберкулёзной инфекции и потенциальные возможности возникновения новых случаев заболевания [59,83,94,147,148,157]. Наиболее уязвимая группа риска по развитию заболевания — дети из очагов туберкулёзной инфекции [26,69,83,85,106,127,131,145].

Ведущей формой в структуре детского туберкулёза является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ) [34,44,90,101,105]. Преимущественная локализация специфического воспаления в лимфатической системе не позволяет опираться на клиническую картину при диагностике туберкулёза у детей [20,68,90,108]. Среди различных методов выявления туберкулёза в детском возрасте основная роль принадлежит туберкулинодиаг-ностике [1,6,25,54,67,106]. Однако ряд авторов в последние годы отмечает её низкую эффективность и связывает это с воздействием таких факторов, как аллергические заболевания, глистные инвазии, острые и хронические неспецифические инфекции в период обострения, низкоэффективная иммунопрофилактика и другие состояния, которые могут изменить ответную реакцию организма на туберкулин [29,54,100]. Это, несомненно, затрудняет своевременную диагностику начального проявления заболевания туберкулёзом. В 2007 г. в Алтайском крае около 85 % детей с активными формами туберкулёза были выявлены при профосмотрах с помощью туберкулинодиагностики. При этом у детей школьного возраста в 70 % случаев туберкулёз выявляется в фазе обратного развития и обызвествления, что свидетельствует о поздней диагностике [4]. Несвоевременная диагностика ранних стадий туберкулёзного процесса в детском возрасте приводит к спонтанному излечению с формированием остаточных изменений в виде кальцинации и фиброза, что в свою очередь служит предпосылкой к латентному течению, реактивации инфекционного процесса в подростковом возрасте, а в некоторых случаях ведёт к прогрессированию заболевания [2,44,114,123].

Информативным методом обследования детей, позволяющим выявить локальный внутригрудной туберкулёз, является рентгенологический [48,51,92,107,142,154]. Тем не менее, рентгенологическая диагностика первичного туберкулёза остается одним из сложных разделов фтизиатрии ввиду ограниченных диагностических возможностей традиционной рентгено-томографии [8,23,85,51]. В настоящее время применение современных методов рентгенологического исследования детей, в частности мультислайсовой компьютерной томографии (МСКТ), позволяет более чётко визуализировать все структуры средостения, включая сосуды, бронхи и ВЛУ [17,19,109,118,121,159]. В то же время известно, что поражение туберкулёзом лимфатических узлов грудной полости не всегда сопровождается значительным увеличением их размеров, до сих пор нет единого мнения о компьютерно-томографической визуализации неизменённых лимфатических узлов и критериях их нормы [22,78,96,125,133,144].

Вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы выявления туберкулёза у детей на ранних стадиях, при которых лекарственная терапия приводит в большинстве случаев к полному рассасыванию локального туберкулёзного процесса.

Разработать критерии диагностики туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей с использованием клинических, иммунологических и рентгеновских компьютерно-томографических методов.

1. Дать общую характеристику детей с подозрением на туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.

2. Установить диагностическую значимость клинических и лабораторных признаков туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей.

3. Определить диагностическую ценность туберкулиновой чувствительности у больных туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов и инфицированных микобактериями туберкулёза детей с помощью методов массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики.

4. Сопоставить рентгеновскую семиотику туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей при проведении традиционных рентгенологических и компьютерно-томографических исследований.

5. Определить компьютерно-томографичсеские диагностические критерии туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.

Установлено, что критерием диагностики туберкулёза у детей является наличие контакта с больным туберкулёзом — семейного, двойного семейного, с бактериовыделителем, из очагов смерти.

По результатам массовой туберкулинодиагностики с использованием пробы Манту с 2 ТЕ для туберкулёза внутригрудных лимфат;. теских узлов характерны гиперергические реакции, для инфицирования микобактериями туберкулёза — средние положительные.

Впервые установлено, что порог чувствительности к туберкулину на разведение № 6 при внутрикожной пробе и гиперергическая реакция при кожной градуированной пробе имеют высокие показатели специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного результатов теста, поэтому являются значимыми дифференциально-диагностическими критериями туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей.

Впервые установлено, что, в отличие от традиционного рентгено-томографического исследования, при проведении мультислайсовой спиральной компьютерной томографии у детей с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов выявляется большинство групп внутригрудных лимфатических узлов с обеих сторон (правые и левые нижние паратрахеальные, левые перибронхиальные, правые трахеобронхиальные, левые и правые интра-пульмональные, аортопульмональные и субкаринальные). У детей, инфицированных микобактериями туберкулёза, также визуализируются лимфатические узлы аналогичной преимущественной локализации.

Впервые по данным мультислайсовой спиральной компьютерной томографии доказано, что у больных туберкулёзом лимфатические узлы характеризуются неправильной формой, крупными и очень крупными размерами, неоднородной структурой, различной плотностью, а у инфицированных — округлой и овальной формой, мелкими и средними размерами, однородной структурой, высокой плотностью.

Впервые показано, что способ апостериорной оценки полученных при мультислайсовой спиральной компьютерной томографии изображений позволяет уточнить характеристику внутри грудных лимфатических узлов и повысить информативность компьютерно-томографического исследования, что помогает решить вопрос о наличии заболевания туберкулёзом или состояния инфицированности мокобактериями туберкулёза.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведённое диссертационное исследование позволило определить место клинических, иммунологических и рентгенологических методов в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей.

Совокупность клинико-лабораторных данных: наличие интоксикационного и бронхо-лёгочного синдромов, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, у пациентов с высокой чувствительностью к туберкулину позволяет предположить наличие туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов.

Наличие отягощённого туберкулёзного контакта — семейного, двойного семейного, с бактериовыделителем, из очагов смерти - с вероятностью 75,0 -76,8 % позволяет заподозрить заболевание туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов у ребёнка, поэтому является важным критерием диагностики.

Выявление гиперергических реакций при массовой туберкулинодиаг-ностике с использованием пробы Манту с 2 ТЕ у детей на этапах скрининга позволяет заподозрить наличие туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, а средних положительных реакций — выявить состояния, связанные с инфицированием микобактериями туберкулёза.

Применение методов индивидуальной туберкулинодиагностики позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать заболевание от инфицрованности микобактериями туберкулёза. Для туберкулёза внутри-грудных лимфатических узлов характерны порог чувствительности к туберкулину на разведение № 6 и гиперергическая реакция при кожной градуированной пробе. Для инфицированности микобактериями туберкулёза характерен порог чувствительности-к туберкулину на разведение № 4 и неспецифические или нормергические реакции при кожной градуированной пробе.

При традиционном рентгено-томографическом исследовании имеются особенности - визуализируются лимфатические узлы крупных и очень крупных размеров с односторонней, чаще справа, локализацией, что следует учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации у детей.

Мультислайсовая спиральная компьютерная томография значительно расширяет диагностические возможности и позволяет визуализировать картину, близкую к морфологической: выявляются множественность, двусто-ронность и полиморфность специфического туберкулёзного поражения внутригрудных лимфатических узлов, что отражается на формулировке диагноза.

Апостериорный анализ данных мультислайсовой спиралОной компьютерной томографии позволяет уточнить характеристику внутригрудных лимфатических узлов и повышает информативность чтения рентгеновских компьютерных томограмм, что способствует различению заболевания и инфицированности микобактериями туберкулёза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, диагностированный у детей из контингентов противотуберкулёзных учреждений, характеризуется небольшим преобладанием мальчиков школьного возраста, привлечением к обследованию на туберкулёз по результатам массовой туберкулино-диагностики и по поводу анормальной чувствительности к туберкулину.

2. Для туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации характерно наличие симптомов интоксикации, бронхо-лёгочных симптомов и изменений в клинических анализах крови, косвенно свидетельствующих о воспалении. Решающее значение для диагностики имеет отяго-щённый контакт с больными туберкулёзом — семейный, двойной семейный, с бактериовыделителем, из очагов смерти.

3. Критериями диагностики туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов являются порог чувствительности к туберкулину на разведение № 6 при внутрикожной пробе и гиперергическая реакция при кожной градуированной пробе. Для инфицированных микобактериями туберкулёза характерны порог чувствительности к туберкулину на разведение № 4 при внутрикожной пробе, неспецифические или нормергические реакции при кожной градуированной пробе.

4. Традиционное рентгено- гомографическое исследование больных туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации визуализирует лимфатические узлы крупных и очень крупных размеров с односторонней, чаще справа, локализацией патологического процесса.

5. Мультислайсовая спиральная компьютерная томография визуализирует множественность, двусторонность и полиморфность внутригрудных лимфатических узлов. Апостериорный анализ сканов мультислайсовой спиральной компьютерной томографии повышает информативность исследования, что позволяет дифференцировать туберкулёз от инфицированности микобактериями туберкулёза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на итоговых научно-практических конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006, 2007); циклах усовершенствования врачей-фтизиатров (Барнаул, 2006, 2007); научно-практических конференциях Краевого противотуберкулёзного диспансера (Барнаул, 2005, 2006, 2007) и Краевой детской туберкулёзной больницы (Барнаул, 2005, 2006, 2007); объединённом заседании кафедр фтизиатрии, педиатрии факультета повышения квалификации (далее — ФПК) и профессиональной переподготовки специалистов (далее -1111С), педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, педиатрии № 2, лучевой диагностики и лучевой терапии, нормальной анатомии человека, факультетской хирургии им. профессора И. И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и 1111С, оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008); объединённом заседании членов диссертационного совета Д 208.062.01, кафедры фтизио-пульмонологии, кафедры туберкулёза факультета усовершенствования врачей и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, членов Учёного Совета Новосибирского научно-исследовательского института туберкулёза (Новосибирск, 2008, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров, посвящённой 40-летию кафедры фтизиатрии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Детской туберкулёзной больницы (г. Барнаул), Алтайского краевого противотуберкулёзного диспансера (г. Барнаул) и в учебный г-юцесс на кафедрах фтизиатрии, факультетской хирургии им. профессора. И. И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС, лучевой диагностики и лучевой терапии, лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них опубликованных в ведущем рецензируемом научном журнале, определённом Высшей аттестационной комиссией — 1, в научных журналах - 2, в материалах Всероссийских конференций — 3.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, трёх глав описания собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 115 отечественных и 52 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 23 рисунками и содержит 39 таблиц.

Читайте также: