Туберкулез легких это канцероматоз

Рак легких — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Эта болезнь очень коварна — долгое время больной не испытывает практически никаких симптомов или не обращает внимания на первые признаки заболевания. Однако для успешного лечения очень важно выявить онкологию на самой ранней стадии.

Эпидемиология и прогноз лечения рака легких

Рак легких — чрезвычайно опасное заболевание. Дыхание — одна из важнейших функций организма, и поражение легких практически не оставляет человеку шансов. Однако многое зависит как от своевременного лечения, так и от локализации опухоли. При периферическом поражении легкого прогноз довольно оптимистичный — в этом случае процесс развития опухоли протекает медленно и может растянуться на годы. Однако при этом типе рака больной очень долго не чувствует никаких изменений в состоянии здоровья, не испытывает боли и может даже не догадываться о болезни.

Если опухоль расположена в центре легкого, шансы намного хуже. Обычно продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет 3–4 года. При центральной локализации опухоли болевой синдром развивается рано, и все признаки рака легких выражены более ярко.

Как уже было сказано, основная причина развития рака легких — курение. Очевидно, что чем больше человек курит, тем больше он рискует. Своевременный отказ от этой вредной привычки снижает риск, однако не исключает его полностью. Даже если вы выкурили свою последнюю сигарету 10 лет назад и с тех пор чувствуете себя превосходно, не пренебрегайте регулярными врачебными осмотрами.

Наследственная предрасположенность также имеет значение — врачи давно заметили, что у многих больных в семейном анамнезе также были случаи рака легких.

Не меньшую роль играет и экологическая обстановка в регионе, где живет человек. В промышленных городах, где воздух загрязнен дымом из труб заводов и фабрик, автомобильными выхлопами и пылью, процент заболеваемости раком легких выше среднего. Рискуют и те, кто побывал в местах, загрязненных радиацией, а также люди, работающие с токсичными веществами, — такими как мышьяк, асбест, хром или никель.

Замечена также связь развития рака легких и хронических легочных заболеваний — таких как туберкулез.

С возрастом шанс заполучить рак легких растет. Люди моложе 45 лет составляют всего 10% от всех заболевших, но в возрастной группе от 46 до 60 лет риск резко возрастает — у 52% заболевших рак обнаруживается именно в этом временном промежутке. После 60 лет шансы заболеть несколько снижаются — пожилые больные составляют 38%.

Чаще всего рак легких обнаруживается случайно, во время планового медосмотра или обследования по совсем другому поводу. Нередко развитие опухоли протекает бессимптомно. Иногда заболевание все же проявляет себя, но людям даже в голову не приходит, что столь обыденные и малозначительные изменения в здоровье могут сигнализировать о чем-то столь опасном. Вот основные симптомы рака легких на ранних стадиях:

• Сиплый голос. Осиплость появляется и исчезает безо всяких видимых причин. Происходит это в тех случаях, когда растущая опухоль давит на возвратный нерв.
• Хронический сухой кашель.
• Свистящий звук во время дыхания. Объясняется разрастанием опухоли в тканях легкого.
• Боль в грудной клетке, которая усиливается на вдохе. Особенно она ощущается при вдохе. Этот симптом характерен для опухоли, прорастающей в плевру.
• Одышка и трудности во время вдоха. Такой симптом говорит о том, что просвет альвеол в легких уменьшается.
• Немного повышенная температура. В отличие от жара во время инфекционных заболеваний, температура редко поднимается выше 37–37,8 ˚С. Происходит это чаще всего вечером, а наутро человек вновь чувствует себя хорошо.
• Потеря веса. Человек придерживается привычного рациона, тем не менее худеет.
• Постоянная усталость. Высокая утомляемость — спутник многих заболеваний, в том числе и онкологических.

Как видно, ранние признаки рака легких не кажутся такими уж страшными, и большинство людей просто игнорируют их. Гораздо большие опасения вызывают симптомы рака легких на поздних стадиях, когда шансы на выздоровление уже низки. Обычно именно эти признаки заставляют людей обращаться к врачу. Вот как проявляются поздние стадии рака легких:

• Боль в груди. В самих легких нет нервных окончаний, но они есть в плевре, и сильная постоянная боль — знак того, что опухоль уже добралась до плевральной области. При центральной локализации новообразования боль возникает раньше, при периферийной — позже. Нередко больные жалуются на боль в плече и наружной стороне руки. Это значит, что поражены нервные волокна.
• Надсадный мучительный кашель с отделением мокроты. В мокроте нередко заметны кровь или гной. Вскоре после этого начинается кровохарканье.
• Хриплый или сиплый голос.
• Нарушения процесса глотания. Опухоль может прорастать в стенку пищевода и затруднять глотание даже жидкой пищи.
• Заметное увеличение лимфатических узлов над ключицами.

Если вы заметили у себя хотя бы один из перечисленных симптомов, немедленно обратитесь к врачу. Возможно, ваши подозрения беспочвенны, но лишь доктор сможет определить, вызвано недомогание раком или чем-то еще. Для того чтобы выявить или исключить онкологию, потребуется несколько обследований.

Чаще всего рак легкого выявляют на 3–4 стадии, когда лечение уже не так эффективно, как в начале болезни. Именно поэтому очень важно регулярно проходить обследования. Однако рак легких излечим даже на поздних стадиях, и медицине известны такие случаи. Как бы там ни было, важно не терять самообладания, трезво оценивать ситуацию и в случае обнаружения рака не тратить время на неэффективное лечение, народные средства и долгое ожидание обследований в государственных больницах. Лучше сразу приступить к поискам клиники.

Легкие – это парный орган, расположенный в пространстве, ограниченном позвоночником сзади, ребрами по бокам, грудиной спереди и диафрагмой снизу, то есть грудной клеткой.
Легкие являются частью дыхательной системы человека.
Легкие состоят из долей – левое из двух, правое из трех. В левом легком меньше долей, так как рядом с ним располагается сердце, и легкое должно занимать меньше места. Правый и левый главные бронхи, образовавшиеся после деления трахеи на две части, вступают каждый в соответствующее легкое, где многократно ветвятся, образуя последовательно долевые и сегментарные бронхи. Последние в свою очередь делятся, формируя бронхиолы первого, второго и третьего порядков и самые мелкие – дыхательные (респираторные) бронхиолы. Совокупность всех бронхов и бронхиол формирует бронхиальное дерево, функцией которого является проведение воздуха как внутрь, так и наружу. Респираторные бронхиолы также делятся и впадают в альвеолярные ходы, которые оканчиваются гроздьевидно расположенными пузырькообразными образованиями – альвеолами. Альвеолы выполняют функцию газообмена.

Строение лёгких

Главной функцией легких является обмен газами между кровью и атмосферным воздухом.
Также к функциям легких можно отнести секреторно-выделительную функцию и участие в обмене веществ.

Рак лёгкого — это обобщенный термин, включающий злокачественные опухоли различные по клиническому течению, гистологической структуре, и отдаленным результатам лечения. Данные опухоли развиваются из эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиол и лёгочных альвеол. Для рака легких характерно многообразие клинических форм, со склонностью к генерализации опухоли. Рак легких наиболее распространенный вид опухоли в структуре онкологических заболеваний населения России. В структуре онкологической заболеваемости среди мужчин рак легких стоит на первом месте, как по заболеваемости, так и по смертности. У мужчин рак лёгкого развивается значительно чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше. Опухоль несколько чаще развивается в правом лёгком и преимущественно в верхней доле.

1. Генетические (наследственные) факторы
   • Три и более случаев развития рака лёгкого в семье у ближайших родственников.
   • Наличие злокачественной опухоли легкого в анамнезе (личной истории болезни).
2. Модифицируемые факторы
   • Экзогенные:
     • курение, в том числе пассивное
     • загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами
     • профессиональные вредности (асбестовая и радоновая пыль, работа на никелевом производстве, производстве хрома и т.д.)
   • Эндогенные:
     • возраст старше 50 лет
     • хронические лёгочные заболевания (туберкулёз, пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.)
     • эндокринные заболевания

1. Центральный рак. Развивается в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном):
   • Экзофитный (эндобронхиальный) рак, растущий в просвет бронха
   • Эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы.
   • Разветвлённый (перибронхиальный) рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.
2. Периферический рак. Развивается из эпителия более мелких бронхов или локализуется в паренхиме лёгкого.
   • Узловой
   • Пневмониеподобный
   • Рак Панкоста (рак верхушки правого лёгкого)
3. Медиастинальная форма. Характеризуется множественным метастатическим пораженим лимфоузлов средостения без установленной локализации первичной опухоли в лёгком.
4. Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) — множественное поражение лёгких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.

88% всех первичных опухолей легких представлено четырьмя гистологическими типами рака легкого:

• аденокарциномой легких
• плоскоклеточным раком легких
• мелкоклеточным раком легких (его самая частая разновидность - овсяноклеточный рак легких )
• крупноклеточным раком легких

Реже встречаются смешанный рак легких, рак бронхиальных желез (аденокистозный рак и мукоэпидермоидный рак), карциноид бронха и некоторые другие опухоли.

В онкологической практике принято отдельно выделять мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). Делается это с целью унификации подходов в лечении рака легких и оценке прогноза выживаемости пациентов. Немелкоклеточный рак легких является наиболее распространенной формой рака легких. В соответствии с гистологической классификацией немелкоклеточный рак легких объединяет сразу три вида рака: аденокарциному (железистый рак), плоскоклеточный и недифференцированный рак (бронхоальвеолярный, крупноклеточный, смешанноклеточный). Целесообразность такого объединения состоит в том, что у всех трех указанных выше видов рака схожее течение, прогноз и подходы в лечении.

• Дискомфорт или боль в грудной клетке
• Кашель, который не проходит или усиливается с течением времени.
• Затрудненное дыхание
• Свистящее дыхание
• Кровь в мокроте
• Охриплость
• Потеря аппетита
• Потеря веса
• Ощущение постоянной усталости
• Затруднение глотания
• Отеки на лица
• Набухание вен шеи

В диагностике рака лёгкого, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода в интерпретации основных клинических симптомов, основную роль отводят специальным методам исследования. В зависимости от клинико-анатомической формы болезни существуют некоторые различия в назначении обязательных и дополнительных методов исследования.

Пункционная биопсия опухоли под КТ контролем
Проведение бронхоскопии

1. Общеклиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
   Рентгенограмма легких в прямой проекции:
   Центральный рак правого легкого.
   

КТ органов грудной клетки

• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
• Контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов
• Компьютерная томография грудной клетки (КТ)

Трансторакальная пункция опухоли под КТ контролем.

Бронхоскопия с забором материала для гистологического или цитологического исследования. Исследование проводится под медикаментозным сном.

УЗИ органов грудной и брюшной полости, надключичных зон с целью исключения лимфогенных и других отдаленных метастазов.

ЭндоУЗИ. Проводится с помощью датчика УЗИ прикрепленного к эндоскопу и введенному с пищевод для оценки состояния лимфоузлов средостения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - лучевой метод диагностики, использующий магнитное поле для получения изображения строения внутренних органов. Современные аппараты МРТ используют магнитное поле напряженностью в 3Т.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография. Процедура, которая сочетает изображения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ). ПЭТ и КТ сканирования применяются одновременно на одном аппарате. Изображения с обоих сканирований соединяются для получения более детальных изображений. Для проведении ПЭТ внутривенно вводится небольшое количество короткоживущего радиоактивного изотопа. ПЭТ-сканер вращается вокруг пациента и делает снимки необходимой области тела. Клетки рака накапливают радоиактивную глюкозу интенсивнее, чем здоровые клетки, благодаря чему выделяются на фоне здоровых тканей.

Медианоскопия. Операционная эндоскопическая технология. Заключается в исследовании средостения введенным через кожный разрез с помощью эндоскопа. Позволяет визуализировать лимфоузлы средостения, брать биопсию.

Торакоскопия. Через прокол грудной стенки эндоскоп вводится в плевральную полость, позволяя визуально оценить состояние париетальной и висцеральной плевры, выполнить забор материала для морфологического исследования.

Сцинтиграфия скелета. Радиологическое исследование скелета человека, основанное на введении короткоживущего радиоизотопа в организм человека, избирательно накапливающегося в опухолевой ткани, что позволяет визуализировать метастазы в кости.

T Первичная опухоль
TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации, или бронхоскопией
T0 Первичная опухоль не определяется
Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
Т1 Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)
Т2 Опухоль более 3 см в набольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей всё легкое. Проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины(место соединения трахеи и главных бронхов)
Т3 Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины (место соединения трахеи и главных бронхов) менее чем на 2 см, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого
Т4 Опухоль любого размера, переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)

N Регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы
N2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфоузлов
N3 Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

M Отдалённые метастазы
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0 Нет признаков отдаленных метастазов
M1 Имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле как на стороне заболевания, так и в противоположном легком

G Гистопатологическая дифференцировка опухоли
GX Степень дифференцировки не может быть установлена
G1 Высокая степень дифференцировки
G2 Средняя степень дифференцировки
G3 Низкая степень дифференцировки
G4 Недифференцированные опухоли

Оккультный (скрытый) рак
При оккультном раке опухоль в легочной ткани с помощью рентгенографии или бронхоскопии не определяется. Опухолевые клетки выявляют в мокроте или бронхиальном отделяемом. Возможно развитие отдаленных метастазов.

Стадия 0 (карцинома in situ)
В стадии 0 опухолевые клетки располагаются только в слизистой оболочке дыхательных путей без вовлечения базальной мембраны

I стадия
Стадия IA: опухоль в легких 3 см и меньше, не распространяется на регионарные лимфоузлы.

• опухоль не распространяется на лимфатические узлы и выполняется одно или несколько из следующих условий:
• Опухоль больше 3 сантиметров, но меньше 5 сантиметров.
• Опухоль распространяется на главный бронх, но проксимальный край опухоли располагается не менее чем в 2 см от места соединения трахеи и главных бронхов (карины) и/или опухоль прорастает висцеральную плевру
• Опухоль может сопровождаться ателектазом или пневмонитом

Рак легкого I cтадия

Стадия II
Стадия II делится на подстадии в зависимости от размера и локализации опухоли, поражения лимфатических узлов.

• Имеются метастазы в перибронхиальные лимфоузлы, внутрилегочные лифоузлы и лимфоузлы корня легкого со стороны поражения. Выполняется одно или несколько из следующих условий:
• Опухоль не более 5 см
• Опухоль распространяется на главный бронх и/или прорастает висцеральную плевру

• Опухоль без регионарных метастазов и выполняется одно или несколько из следующих условий:
• Опухоль больше 5 см, но меньше 7 см
• Опухоль распространяется на главный бронх и/или прорастающая висцеральную плевру.
• Опухоль сопровождается ателектазом или пневмонитом

Вариант 1

• Опухоль распространяется на регионарные лимфатические узлы на стороне поражения. Опухоль больше 5 см, но меньше 7 см.
• Рак распространился на главный бронх или проксимальная граница опухоли находится на расстоянии менее 2 сантиметра ниже места присоединения бронха к трахее
• Имеется ателектаз или пневмонит.

Вариант 2

• Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствует
• Опухоль больше 7 сантиметров.
• Опухоль распространяется на главный бронх (или проксимальная граница опухоли находится на расстоянии менее 2 сантиметра ниже места присоединения бронха к трахее), грудную клетку, диафрагму, диафрагмальный нерв.
• Опухоль распространяется на перикард и париетальную плевру
• Возникновение ателектаза целого легкого или пневмонита
• Имеется одна или несколько опухолей в легком на стороне поражения

Вариант 1

• Опухоль любого размера
• Имеется ателектаз доли (всего легкого) или пневмонит
• Имеется одна или несколько опухолей в легком на стороне поражения
• Опухоль может распространяться на:
  • Главный бронх
  • Грудную стенку
  • Диафрагму, диафрагмальный нерв
  • Висцеральную и париетальную плевру
  • Перикард

Вариант 2

• Опухоль любого размера
• Имеется ателектаз доли (всего легкого) или пневмонит
• Имеется одна или несколько опухолей в легком на стороне поражения
• Опухоль может распространяться на:
  • Главный бронх
  • Грудную стенку
  • Диафрагму, диафрагмальный нерв
  • Висцеральную и париетальную плевру
  • Сердце или перикард
  • Крупные легочные артерии и вены
  • Трахею
  • Пищевод
  • Возвратный нерв
  • Грудину
  • Позвоночник
  • Карину

Вариант 3

• Опухоль любого размера
• метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют
• Опухоль может распространяться на:
  • Сердце
  • Крупные легочные артерии и вены
  • Трахею
  • Пищевод
  • Возвратный нерв
  • Грудину или позвоночник
  • Карину

Вариант 1

• Имеются метастазы в надключичных лимфоузлах или лимфоузлах грудной клетки с противоположной стороны от первичной опухоли
• Опухоль любого размера
• Имеется ателектаз доли (всего легкого) или пневмонит
• Имеется одна или несколько опухолей в легком на стороне поражения
• Опухоль может распространяться на:
  • Главный бронх
  • Грудную стенку
  • Диафрагму, диафрагмальный нерв
  • Висцеральную и париетальную плевру
  • Сердце или перикард
  • Крупные легочные артерии и вены
  • Трахею
  • Пищевод
  • Возвратный нерв
  • Грудину или позвоночник
  • Карину

Вариант 2

• Имеются метастазы в надключичных лимфоузлах или лимфоузлах грудной клетки с противоположной стороны от первичной опухоли
• Опухоль любого размера
• Имеется ателектаз доли (всего легкого) или пневмонит
• Имеется одна или несколько опухолей в легком на стороне поражения
• Опухоль может распространяться на:
  • Сердце
  • Крупные легочные артерии и вены
  • Трахею
  • Пищевод
  • Возвратный нерв
  • Грудину или позвоночник
  • Карину

• Опухоль может быть любого размера
• Могут быть поражены регионарные лимфоузлы
• Имеется одна или несколько опухолей в обоих легких
• Выявляются опухолевые клетки при цитологическом анализе выпота из плевральной и перикардиальной полостей
• Имеются отдаленные метастазы в мозг, печень, надпочечники, почки, кости и др.

Случай легочной диссеминации с распадом.

Гродненская областная клиническая больница.

Мужчина 58 лет поступил для рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с диагнозом: округлый туберкулезный инфильтрат с распадом в С6 слева, БК "-". На момент исследования проходил противотуберкулезное лечение. Общее самочувствие удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. По данным лабораторного обследования существенных отклонений также не выявлено. Из анамнеза установлено, что болеет туберкулезом легких более 25 лет, неоднократно лечился, последний раз 4 года назад по поводу очагового туберкулеза в С1, С2 справа. На серии рентгенограмм органов грудной клетки начиная с того времени определяются посттуберкулезные изменения на верхушках и постепенно увеличивающееся, округлое, среднеинтенсивное образование в С6 слева с неправильной формы просветлением в центре.

При РКТ в С6 слева выявляется образование размерами 4,6х3,4 см, неправильноовальной формы, с четким наружным контуром. Расположено субплеврально, но связь с плеврой отсутствует, последняя без реактивных изменений. Связи либо дорожки к корню также нет. В центре образования неправильной формы большая воздушная полость с неровной стенкой. По верхним и средним легочным полям определялось несколько дополнительных очагов от точечных до 3 мм в диаметре (Рис. 1). Указанная картина делала маловероятным диагноз инфильтративного туберкулеза (полное отсутствие признаков инфильтрации) и выводила на первый план синдром периферического очагового образования в левом легком. Дано заключение: туберкулома С6 слева (?); для исключения периферического рака с канцероматозом рекомендуется биопсия образования в С6 слева либо РКТ-контроль через 1-2 месяца. Диагноз туберкуломы не вызывал большого доверия, поскольку последние редко бывают более 3 см в диаметре.

Увеличить

Рис. 1. На РКТ-грамме органов грудной клетки определяется периферическое полостное образование в С6 слева, а также единичные дополнительные микроочаги в обеих легких.

Тем не менее, от дальнейшего обследования больной отказался, что легко объяснить его хорошим самочувствием. Для повторной РКТ поступил только через 7 месяцев. За месяц до этого у него развился спонтанный пневмоторакс справа. Больной жаловался на потливость, редкий кашель с легко отделяемой мокротой, одышку при ходьбе. Температуры не было, показатели красной и белой крови в норме: эритроциты 3,9х109/л, Нв 132 г/л, лейкоциты 5,3х109/л, эозинофилы 2%, СОЭ 8-10 мм/ч и лишь в одном анализе крови оказалась повышенной до 21 мм/ч. При ФБС определялись явления хронического бронхита. На обзорной рентгенограмме в С6 слева неправильноокруглое образование с просветлением в центре, по всем легочным полям множество шаровидных очагов в виде тонкостенных полостных образований, пневмоторакс справа (Рис. 2а). Заключение: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При РКТ отмечается значительная отрицательная динамика. Образование в С6 слева увеличилось до 6,8х3,8 см. Содержит неправильной формы больших размеров воздушную полость, из-за чего характеризуется как полостное со стенкой неравномерной толщины от 0,3 до 1,3 см. Преимущественно по верхним и средним легочным полям густо расположенные кольцевидные очаги 0,5 - 1,3 см в диаметре, не содержащие обызвествлений либо жидкости. Окружающая легочная ткань не инфильтрирована. Стенки бронхов не утолщены. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и костно-деструктивных изменений не выявлено. Правое легкое коллабировано на 1/2 (Рис. 2б). Заключение: гематогенная легочная диссеминация; дифференцировать между паразитарным заболеванием (альвеококкоз), туберкулезным и метастатическим поражением. Рекомендовалось выполнить УЗИ печени, перевод в торакальное отделение для ликвидации пневмоторакса и морфологической верификации диагноза.

Увеличить

Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (а) Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминация в обоих легких. Пневмоторакс справа.

Увеличить

Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (б) КТ органов грудной клетки. Увеличение образования в С6 слева, множество полостных шаровидных очагов по всем легочным полям, пневмоторакс справа. Без увеличения лимфатических улов в средостении.

Дальнейшее обследование не выявило каких-либо изменений в печени, что снимало возможность альвеококкоза легких и сужало дифференциально-диагностический ряд до двух заболеваний. Точку в дальнейшей дифференциации поставила видеоторакоскопия с биопсией одного из субплеврально расположенных очагов, при которой обнаружены клетки плоскоклеточного рака. Таким образом окончательный диагноз выглядел следующим образом: первично-полостная форма периферического рака С6 слева (плоскоклеточный) с первично-полосными гематогенными метастазами в оба легких (карциноматоз легких). Данный случай вызвал значительные дифференнциально-диагностические трудности в клинической и рентгенологической диагностике и ярко демонстрирует как переоценка анамнеза и клинических проявлений мешают правильной диагностике. Длительный туберкулезный стаж, хорошее общее самочувствие больного вплоть до развития спонтанного пневмоторакса, отсутствие анемии, лейкоцитоза ввели в заблуждение клиницистов, делая туберкулез основным диагнозом на первом этапе обследования больного. Ретроспективно становится очевидным, что выявленные еще тогда при рентгеновской компьютерной томографии единичные микроочаги в обеих легких действительно были первыми проявлениями канцероматоза.

На втором этапе диагноз туберкулеза вызывал уже значительно меньше доверия хотя бы потому, что при наличии множества полостных (распавшихся) образований в легких ни в одном анализе мокроты не получены бактерии туберкулеза. В то же время против распадающегося рака также было отсутствие в мокроте атипичных клеток, воспалительных явлений и увеличения лимфатических узлов в средостении. Опять же ретроспективно это можно отнести на счет подавленности иммунитета многолетним противотуберкулезным лечением (еще один пример тандема туберкулез - рак).