Туберкулез костей и суставов хирургия

Отделение хирургии костно-суставного туберкулеза №5 создано в 1930 году при непосредственном участии основоположника учения о хирургии костно-суставного туберкулеза, академика АМН СССР П.Г.Корнева - директора Ленинградского Института Хирургического туберкулеза. С 2001 г. коллективом врачей и научных сотрудников руководит д.м.н., профессор М.С.Сердобинцев. С 2012 г. заведующим клиническим отделением является к.м.н. А.И.Бердес.

Сотрудники отделения ведут амбулаторный прием в поликлинике СПбНИИФ, осуществляют заочную консультацию больных с патологией костей и суставов (костно-суставной туберкулез, остеомиелит, инфекционные артриты, хронические синовиты, последствия травм, асептические некрозы, дегенеративно-дистрофические и системные заболевания, онкологические заболевания, аномалии развития скелета). Целью консультативной деятельности является дифференциальная диагностика, определение тактики диагностики и лечения, отбор пациентов для хирургического лечения. Для консультации необходимо предоставить результаты выполненных исследований (КТ, МРТ, рентгенограммы), выписки с данными проведенных обследований, сведениями о предыдущих оперативных вмешательств (при наличии).

Методы лечения Отделение туберкулезное для лечения больных костно-суставным туберкулезом (для взрослых) №5 СПбНИИФ является единственным специализированным ортопедическим отделением в стране, где решаются комплексные проблемы диагностики и хирургического лечения туберкулеза суставов и смежных с ним заболеваний: остеомиелит, инфекционные артриты, хронические синовиты, последствия травм, асептические некрозы, дегенеративно-дистрофические и системные заболевания, онкологические заболевания, аномалии развития скелета.

Приоритетными направлениями хирургической деятельности отделения являются:

• восстановление функции сустава или конечности, утраченной в результате травмы, аномалии развития скелета, инфекционных поражений (костно-суставной туберкулез, неспецифическая гнойная инфекция и др.), дегенеративно-дистрофических (в т.ч. деформирующий артроз, асептический некроз), системных (в т.ч. ревматоидный артрит, подагра, болезнь Бехтерева), онкологических (опухолеподобные заболевания, доброкачественные опухоли) заболеваний;
• лечение острых и хронических воспалительных поражений костей и суставов различной этиологии (туберкулез, неспецифическая гнойная инфекция и др.);
• дифференциальная диагностика заболеваний костно-суставного аппарата.

В рамках данных направлений выполняются:

1. Функционально – направленные органсохраняющие костно-пластические операции с восстановлением дефектов костей и хрящевого покрова с использованием аутопластических (взятых у пациента из других отделов скелета), искусственных остеозамещающих материалов, аллотрансплантатов (консервированной костной ткани).
2. Артроскопические операции: диагностические, санирующие вмешательства, артролиз, пластика хрящевого покрова, удаление поврежденных фрагментов менисков, внутрисуставных тел.
3. Коррекция оси, длины конечности с использованием аппаратов наружной чрескостной фиксации (АНЧФ).
4. Эндопротезирование крупных суставов (первичное и ревизионное), в том числе при выраженных постдеструктивных изменениях, деформациях скелета (используются импланты лидирующих мировых производителей: Zimmer, Biomet, DePuy).
5. Этапное хирургическое лечение по поводу инфекционного поражения костей и суставов с включением операции эндопротезирования суставов.

Для совершенствования данных методов лечения сотрудниками отделения проводятся научные разработки, составляющие диссертационные исследования, методические рекомендации, патенты изобретений. Подавляющее большинство выполняемых отделением операций относится к высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных средств Минздрава России. Врачи отделения постоянно совершенствуют свои навыки, повышая свою квалификацию на сертификационных циклах, специализированных тематических курсах, проводимых в отечественных и зарубежных клиниках (Италия, Германия, Испания, Великобритания).

Разработаны способы свободной и несвободной аутопластики костных дефектов различных локализаций (д.м.н., проф. М.С.Сердобинцев, к.м.н. Г.Д.Наконечный, д.м.н. С.А.Тиходеев, д.м.н., проф. Э.Н.Беллендир, к.м.н. А.Г.Титов, к.м.н. С.И.Мазуренко И.Ю.Маленков), методы послеоперационной реабилитации и транскраниальной электроаналгезии пациентов (д.м.н., проф. М.С.Сердобинцев, к.м.н. Г.Д.Наконечный, д.м.н. С.А.Тиходеев, О.Т.Титаренко, Г.В.Манакова, В.П.Лебедев), метод хирургической артроскопической коррекции и дифференциальной диагностики туберкулезного артрита (д.м.н., проф. М.С.Сердобинцев, к.м.н. Г.Д.Наконечный, к.м.н. А.Г.Титов, к.м.н. С.И.Мазуренко). Все разработки носят практический характер и внедрены в лечебную деятельность отделения.

Запись на амбулаторный прием: 8-812-775-75-55

Медицинская помощь оказывается в условиях стационара в плановом порядке. Госпитализация осуществляется после предварительной очной или заочной консультации. Больным, страдающим туберкулезом любой локализации, а также пациентам, нуждающимся в дифференциальной диагностике туберкулезного поражения, лечение проводится за счет бюджетных средств (вне зависимости от локализации процесса и вида необходимого лечения). Иностранным гражданам медицинская помощь осуществляется на коммерческой основе. На отделении есть отдельные палаты повышенной комфортности.

Костно-суставная форма туберкулеза развивается после распространения гематогенным путем во время первичного инфицирования. Развитие специфического воспалительного процесса в кости может быть также следствием обострения длительно существовавшего латентного очага.

Следует отметить, что лимфатические узлы являются мощной преградой на пути распространения инфекции. Занесенные в организм микобактерии туберкулеза для своего развития требуют определенных условий и предрасполагающих моментов. Такие условия имеются в детском организме. Губчатые участки кости имеют у детей обильно развитую сосудистую сеть. В детском возрасте происходит ослабление иммунологических свойств организма частыми инфекциями, нарушениями обмена и в эндокринной системе и т.д. в связи с бурным ростом ребенка. Возрастающая с возрастом нагрузка на отдельные сегменты опорно-двигательного аппарата объясняет еще и определенную частоту локализации процесса (позвоночник – от 2 до 5 лет, тазобедренный сустав – от 4 до 7 лет и др.). Специфический очаг воспаления, возникнув в губчатом участке кости, проявляется процессами экссудации, некроза, пролиферации. При благоприятных условиях пролиферативная воспалительная реакция может привести к отграничению процесса, а в дальнейшем к рубцеванию. Прогрессирование процесса приводит к слиянию туберкулезных бугорков , к развитию специфической гранулемы с разрушением костных балок и выходом процесса за пределы кости с переходом на мягкие ткани и сустав.

Из всех форм костно-суставного туберкулеза поражение позвоночника – туберкулезный спондилит – является наиболее частым, причем обычно процесс локализуется в грудных позвонках. При поражении тел позвонков – передний спондилит, дужек и остистых отростков – задний спондилит. Клиника туберкулезного спондилита зависит от фазы развития патологического процесса (преспондилитическая, спондилитическая, постспондилитическая), а также возраста больного и локализации поражения. В начале образуются изолированные гранулемы в телах позвонков, боли отсутствуют, имеются признаки общей хронической интоксикации (недомогание, потливость, слабость, потеря аппетита, раздражительность, повышение температуры).

Когда туберкулезный процесс выходит за пределы позвонка появляются боли, ограничение подвижности позвоночника, ригидность мышц.

К ранним рентгенографическим признакам относятся: снижение высоты межпозвоночного диска, нарушение устойчивости замыкательных пластинок, в ряде случаев деформация межпозвоночной щели, местный остеопороз в теле позвонка. Повышается СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция Пирке, Манту.

Туберкулезный спондилит является хроническим заболеванием, длится несколько лет (3 – 5) и часто рецидивирует, несмотря на лечение. Деформируется грудная клетка, что вызывает глубокие изменения и внутренних органов.

Туберкулезный коксит – встречается преимущественно в возрасте от 4 до 7 лет, причем мальчики болеют чаще девочек. В последнее время туберкулез тазобедренного сустава стал несколько чаще встречаться у взрослых.

Первичный туберкулезный очаг при гематогенном заносе инфекции может образоваться и в синовиальной оболочке (сумочная форма). В миелоидных участках губчатой кости метаэпифизарных отделов (костная форма). Туберкулезные бугорки в синовиальной оболочке редко подвергаются творожистому распаду и при благоприятном течении рассасываются бесследно или заменяются рубцовой тканью, приводя к ограничению движения.

Костная форма коксита имеет три фазы клинического течения: предартратическая, артритическая, постартритическая.

При первой фазе имеются симптомы хронической интоксикации, незначительное расстройство походки, едва заметная хромота, боли в суставе, вскрикивание по ночам от боли. Ребенок щадит ногу при физической нагрузке в игре. Рентгенологически остеопороз не выражен.

Во второй наблюдается переход туберкулезного воспаления на сустав (вторичный артрит). Начало вторичного артрита может быть бурным, внезапным при прорыве гнойного процесса в сустав через хрящ, но может быть и постепенно. Эта фаза в начальной стадии имеет 3 основных симптома: боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Боли постоянны, локализованы, интенсивны. При пальпации – увеличение объема тазобедренного сустава на стороне поражения, наличие болезненных инфильтратов, участков размягчения (натечных абсцессов). Имеется местная гипертермия, натянутость кожи, спаянность ее с подкожной клетчаткой, увеличение толщины кожной складки (симптом Александрова). Имеется хромота, мышечная атрофия, сглаженность и опущение ягодичной складки. Рентгенологически выраженный остеопороз, уплощение вертлужной впадины, сужение суставной щели, изъеденность контуров тазобедренного сустава, асимметрия таза и т.д. С прогрессированием процесса нарастает клиника интоксикации, появляется контрактура в тазобедренном суставе.

В фазе затихания отмечается укорочение конечности, увеличивается мышечная атрофия, анкилозирование в суставе наступает редко, но движения становятся ограниченными.

Аналогичная картина наблюдается и при поражении коленного сустава.

Лечение туберкулеза костей и суставов комплексное. Терапия предусматривает сочетание воздействий на весь организм и на местные проявления заболевания. Необходим правильный режим, рациональная, богатая белками и витаминами пища, аэро-гелиотерапия.

При туберкулезном спондилите больной укладывается на жесткую постель с дополнительной разгрузкой позвоночника (петля Глиссона и т.д.). Детей рекомендуется укладывать в гипсовую кроватку до затихания процесса на 2 – 3 года. Из оперативных методов фиксации применяют остеопластику по Ольбе или Генле-Уайтману. При туберкулезном коксите применяется циркулярная гипсовая повязка в функционально выгодном положении, лейкопластырное или манжеточное вытяжение. Хирургическое лечение заключается в удалении близко расположенных секвестров (некроэктомия), во второй и третьей фаза резекция тазобедренного сустава, артропластика.

Натечные абсцессы лечат только пункциями и ни в коем случае не вскрывают.

Обязательно проводят антибактериальную терапию в сочетании с химиотерапевтическими препаратами (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и т. д.).

Туберкулёз костей и суставов — хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулезного комплекса (М. tuberculosis), характеризу­ющееся образованием специфической гранулёмы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям поражённого отдела скелета.

Туберкулез суставов. За последние 10 лет почти в 4 раза увеличился удельный вес больных этой формой туберкулеза. Время установления диагноза составляет в среднем 12.3 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. На 34.2% чаще стали регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный артрит осложня­ется контрактурами (выраженными нарушениями подвижности) в 83.0% случаев, околосуставными абсцессами и свищами - у 11.9% больных. Возрос удельный вес прогресси­рующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33.3 и 8.9% наблюдений соответственно). Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую патологию.

Туберкулёз позвоночника, или туберкулёзный спондилит — воспалительное заболевание, характерным признаком которого является разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника и развитием нарушений функции внутренних органов иннервируемых соответствующим отделом спинного мозга. Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых с впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в сред­нем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет 5%. Чаще всего проявляется болями и необъяснимыми с первого взгляда переломами. Поражение 1 и 2 позвонка может служить причиной скоропостижной смерти, особенно у молодых людей. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонка (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и поясничного отде­лов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких.

Распространённость поражения определяется количеством поражённых поз­вонков.

• Локальное (ограниченное) поражение - туберкулёзный остит - оди­ночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
• Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
• Множественные - поражения двух и более не смежных ПДС.
• Сочетанные формы - поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.

Локализация поражения: туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних - в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом.

Осложнения.
Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пира­мидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, наруше­ния функции тазовых органов.
Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические пораже­ния, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.).
Местные воспалительные ослож­нения: абсцессы, свищи (представляют опасность распространения туберкулеза среди лиц, окружающих больного).
Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника.

Клиническое излечение устанавливают у пациентов, получивших комплексное, в том числе хирургическое лечение, при отсутствии клинических и лабораторных призна­ков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нару­шений.

В структуре внелегочного туберкулеза костно-суставный туберкулез занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.

Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он составляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций.

Остальные 20% приходятся на прочие локализации: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный суставы.

Заражение туберкулезом костей происходит вследствие проникновения микобактерий болезни по кровеносным сосудам из мягкотканого органа (как правило, это легкие) в костный мозг. При поражении костного мозга происходит его воспаление, а в скором времени и постепенный некроз кости.

Заболевание чаще всего поражает тот участок костной системы, в котором наблюдается хорошее кровоснабжение (позвонки, длинные трубчатые кости).

Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию туберкулеза костей:

• травмы опорно-двигательного аппарата;
• перегрузки костно-мышечной системы;
• часто возникающие инфекционные заболевания;
• неблагоприятные условия проживания и труда;
• неполноценное питание;
• частые переохлаждения;
• ВИЧ

Клинические симптомы зависят от фазы туберкулезного процесса. Преартрическая фаза характеризуется скупыми и неопределенными симптомами. В этот период появляются признаки туберкулезной интоксикации — ощущение общей слабости, дети перестают бегать, щадят конечности, периодически жалуются на умеренную разлитую боль в конечности, вскрикивают ночью. Появляется субфебрильная температура. В крови отмечают увеличенную СОЭ и лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции (Пирке, Манту), если отрицательные, становятся положительными.

Артритическая фаза резко меняет симптоматику туберкулезного процесса. Неустойчивые болевые симптомы сначала становятся постоянными и постепенно нарастают, переходя клинические стадии разгара и постепенного затухания. Начальная стадия начинается вовлечением в процесс синовиальной мембраны с развитием в ней специфических экссудативных и продуктивных изменений, а затем других элементов сустава. Усиливается боль, защитная контрактура и атрофия мышц. В стадии разгара туберкулезного артрита кроме указанных изменений возникает значительный отек и деформация сустава, резкое ограничение движений, контрактура и другие осложнения (параартикулярные абсцессы и наплывные). Стадия затухания характеризуется постепенным снижением активности процесса, уменьшением клинических признаков воспаления. Все деструктивные изменения, возникшие в суставе и конечности, остаются. Тяжесть поражения сустава определяют по рентгенограммам.

Постартритическая фаза завершает стадию затухания. Происходят репаративные процессы: рубцевания, комсаторное краевое разрастание кости (в зависимости от степени деструкции сустава). Это приводит к деформирующему артрозу или анкилозированию часто в функционально невыгодном положении конечности. Надолго остается атрофия мышц и дефигурация сустава. Больные становятся инвалидами.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

Лечение при костном туберкулезе должно быть направлено на скорейшую ликвидацию инфекции, предотвращение разрушения кости, а также проведение неспецифического общеукрепляющего лечения.

Диета при костном туберкулезе

В активную фазу воспаления у пациентов с туберкулезом наблюдается усиленный распад белка. Поэтому для скорейшего излечения необходимо увеличение потребления пищевых продуктов, богатых белком. Количество потребляемой пищи должно быть увеличено на 1/3. Суточная калорийность в период активного воспаления составляет в среднем 3100-3500 ккал в день. При этом сверхусиленное питание ведет к перегрузке организма ненужными углеводами, ожирению, поэтому является недопустимым.

В сутки больной с туберкулезом должен потреблять в среднем 100-120 г белка. При высокой температуре тела потребление белка снижается до 70 г в сутки. Рекомендуются: супы на мясном или рыбном бульоне, мясо в виде котлет, паштета, отварная рыба, разнообразные блюда из яиц.

При туберкулезе в период выздоровления в пищевом рационе должно быть увеличено содержание молока и молочнокислых продуктов как ценного источника кальция для поврежденной кости. При воспалении, а также в период лечения антибиотиками рекомендовано потребление большого количества свежих фруктов и овощей, а также лекарственных препаратов, содержащих комплекс необходимых витаминов.

Особенности образа жизни при лечении костного туберкулеза

При активном воспалительном процессе рекомендован постельный режим. В процессе выздоровления может применяться лечебная физкультура, массаж. Пациент в обязательном порядке как можно больше времени должен проводить на свежем воздухе, хорошим эффектом обладают солнечные ванны. Как правило, лечение и реабилитация таких пациентов осуществляется в специализированных диспансерах и санаториях, где такой режим дня и отдыха соблюдается.

Медикаментозное и хирургическое лечение туберкулеза костей

Наиболее эффективным лечением костного туберкулеза является сочетание антибиотикотерапии и хирургических методов. Антибактериальные препараты применяются как до, так и после операции. Это такие препараты, как рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и другие. Как правило, эти лекарственные средства применяются совместно, длительно по определенной схеме.

Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения кости, а также от наличия абсцессов, свищей. Хирургическое лечение — это резекция суставов, эндопротезирование, аллопластика, внутрисуставная некрэктомия и др.).

Различают радикальные, восстановительные и реконструктивные операции.

1. Радикальные операции — вмешательства, в ходе которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей и суставов.
2. Восстановительные операции — восстановление анатомической структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тканью или искусственным материалом.
3. Реконструктивные операции или эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и суставов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искусственным протезом.

Хирургическим путем удаляются секвестры, полости абсцессов и свищевых ходов промываются растворами антисептиков, антибиотиков. Такие полости при адекватном лечении с течением времени закрываются самостоятельно или ликвидируются хирургом.

Гораздо более сложные операции проводятся в позднем периоде заболевания при развитии грубых анатомических нарушений, значительных дефектов. Такие операции не устраняют инвалидизацию больных, но способны существенно уменьшить её тяжесть.

Диагностика заболевания

Деформация пораженного органа и ограничение его функции являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.

В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом является клиническое исследование больного. При собирании анамнеза выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения двигательной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.

При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается больная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном туловище и тазе.

Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отечность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова, тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются болевые точки.

Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для измерения длины конечности — симметричными точками при строго симметричном положении обеих конечностей.

Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Проверка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.

Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгибания больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кзади.

Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберкулезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, искать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.

Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберкулезе касаются тех же исследований, которые проводят при других локлизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.

При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследования является прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды.

Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микрофлоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени заставляет подозревать туберкулезную его природу.

Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение.

Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал.

Может применяться диагностическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной биопсией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.

В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяется магнитно-резонансная томография.

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Кафтырев Александр Сергеевич. Применение биоситалла в хирургии костно-суставного туберкулеза (экспериментально-клиническое исследование) : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Кафтырев Александр Сергеевич; [Место защиты: ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии"].- Санкт-Петербург, 2006.- 92 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Обзор литературы. История развития и основные методы хирургического лечения туберкулеза костей и суставов 11

Глава 2. Материалы и методы исследований 27

Глава 3. Взаимодействие биоситалла и костной ткани при экспериментальном туберкулезном воспалении 40

Глава 4. Комбинированная пластика глубоких дефектов у больных костно-суставным туберкулезом аутокостью и биоситаллом и оценка ее эффективности 79

Практические рекомендации 109

Список литературы 1

Обзор литературы. История развития и основные методы хирургического лечения туберкулеза костей и суставов

В связих высокой частотой выявления больных КЄТ (16 - 18% среди всех локализаций ВЛТ) проблема-их лечения остаётся актуальной и в настоящее время [26, 27, 28, 71,155,165, 169].

Хирургия КСТ имеет давнюю историю. Взгляды на различные методы хирургического лечения менялись соответственно с развитием и изменением представлений о сущности этой патологии.

Развитие хирургии туберкулезных артритов начиналось на применении-резекции суставов: Впервые резекция тазобедренного сустава была разработана и описана Ч. Уайтом в 1779 году, а впервые проведена А. Уайтом в 1826 году [128]. Н.Д. Монастырский [91] отмечал широкое увлечение хирургами резекциями суставов, при этом общее лечение- больных уходило на второй план, что приводило не только к неудовлетворительным результатам, но и нередко к летальному исходу. П.Л. Тихов [121], анализируя собственный опыт резекций суставов, в 63% наблюдений отметил затихание процесса со значительной подвижностью в суставе, и только в 31% случаев - костный анкилоз. Основные причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения туберкулеза сустава в то время были связаны с недопониманием хирургами проблемы туберкулеза как общего инфекционного заболевания, отсутствием строгих режимов иммобилизации суставов и системы общеукрепляющего лечения, направленных на профилактику диссеминации процесса и развитие вторичной инфекции в зоне вмешательства. Вместе с тем, растущая непопулярность хирургических методов в лечении больных туберкулезом суставов на фоне неудовлетворительных и смертельных исходов операций способствовали не анализу ошибок, уточнению показаний, а вели к полному отказу от хирургических вмешательств [118].

Благоприятные результаты, которые в начале XX века давало применение санаторно-ортопедических методик, определили переход к принципам консервативного лечения костного туберкулеза, при котором проводилась общая терапия туберкулеза и его местных проявлений.

Период консервативного лечения основывался на выяснении цикличного течения КСТ, конечной стадией которого являлось "затихание" с восстановлением функции сустава или образованием анкилоза [60]. По данным З.Ю. Ролье [102, 103], консервативный метод лечения КСТ обеспечивал до 85% случаев излечения больных при почти 100% восстановлении функции пораженного сустава.

В период приоритетного использования консервативных методик были детально разработаны и успешно осуществлены принципы охранительного и общеукрепляющего режима, являющегося и сегодня необходимым компонентом комплексного лечения больных КСТ. Характеристика результатов консервативно-ортопедического лечения туберкулезных артритов освещена в работах Т.П. Краснобаева: "По моему мнению, надо стремиться к выздоровлению больного с наилучшей функциональной способностью пораженного сустава. Конечные исходы лечения суставного туберкулеза не зависят от схематически принимаемого назначения стандартного лечения: для подвижности - вытяжение, для анкилоза - повязка. Все зависит от состояния питания пораженных тканей и схемы деструкции сустава, а также правильного положения покоя сустава, будь то вытяжение или гипсовая повязка" [60].

Дальнейшее развитие идей Т.П. Краснобаева получило в работах W. Kremer, О. Wisse [156]. Мысль о дифференцированном подходе к лечению туберкулеза суставов, изложенная авторами, не получила широкого распространения среди практических врачей. Повсеместное применение методов иммобилизации суставов гипсовыми повязками для достижения анкилоза приводило в итоге к тугоподвижности или фиброзному анкилозу, а не к истинному костному анкилозу.

Последующие открытия Т. Джексоном в 1846 г. анестезирующего действия эфира, Д. Листером в 1867 г. - асептики, Р. Кохом в 1882 г. - возбудителя туберкулеза и К. Рентгеном в 1895 г. - рентгеновских лучей заложили прочный фундамент не только в дальнейших научных исследованиях, но и в теоретических обоснованиях включения хирургических методик в лечении КСТ. Разрабатывались новые методики хирургической коррекции туберкулеза суставов. Так, Б.С. Козловский [49] пришел к выводу, что операция должна заключаться не в удалении всего пораженного сустава, а в резекции очагов, расположенных под хрящом, еще до прорыва их в полость сустава. В.Ц. Томашевич [124] предлагал использовать резекцию сустава с профилактической целью в случаях, когда наблюдалось прогрессирующее увеличение деструктивного очага в кости без его распространения на сустав. Эти положения в последующем явились основой радикально-профилактического направления в хирургии костно-суставного туберкулеза [55, 56, 57, 58].

Взаимодействие биоситалла и костной ткани при экспериментальном туберкулезном воспалении

В течение 1 месяца все животные были достаточно активными, повышения общей температуры тела у них не наблюдалось, при передвижении щадили и хромали на оперированную конечность. Рана в области коленного сустава заживала через 1-2 недели после операции. Сохранялось незначительное уплотнение мягких тканей вокруг раны, пальпация сустава была умеренно болезненной. Амплитуда движений в суставе была несколько уменьшенной. При рентгенологическом исследовании выявлялась обычная костная структура дистального эпиметафиза бедренной кости, определялся операционный дефект, в котором располагался имплантат био-ситалла. Отмечалась зона просветления между поверхностями биоситалла и стенками операционного дефекта. Суставная щель не изменялась. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Кролик № 4, самец серой масти, весом 3250 г, выведен из эксперимента через 30 суток после операции по выше описанной методике. В период наблюдения был активен, хромал на оперированную конечность, через 2 недели после операции рана зажила первичным натяжением. Воспалительные изменения в области вмешательства отсутствовали. Движения в коленном суставе определялись в следующих пределах: сгибание - 140, разгибание- 170.

На рентгенограмме коленного сустава с увеличением (см. рисунок 4) определялся операционный дефект, замещенный биоситаллом, имелась зона просветления между стенками дефекта и поверхностями имплантата.

Рисунок 4. Рентгенограмма коленного сустава кролика № 4 через 30 суток после операции. Определяется зона имплантации в дистальном отделе бедренной кости, видна зона просветления между стенками ложа и био-ситалла.

Через 2 месяца после операции поведение животных было обычным, они сохраняли двигательную активность, уменьшалась хромота. Общая температура тела оставалась нормальной, отмечалось увеличение массы тела в среднем на 150,0 г от исходной. Увеличивалась амплитуда подвижности в оперированном суставе. При рентгенологическом исследовании: контуры операционного дефекта были нечеткими и размытыми, суставная щель была близка к норме.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Кролик № 6, самец серой масти, весом 2950 г, выведен из эксперимента через 60 дней после операции по выше описанной методике. Течение послеоперационного периода у животного было гладким, заживление раны первичным натяжением, местных воспалительных изменений в области операции не было. Кролик был активен, незначительно хромал при передвижении. Амплитуда подвижности в суставе: сгибание - 80, разгибание - 170.

На рентгенограмме коленного сустава (см. рисунок 5) зоны просветления между стенками дефекта и имплантатом не было видно.

Через 4 месяца после операции животные были активными, передвигались не хромая на оперированную конечность, местные воспалительные изменения в области операции не определялись, пальпация сустава была безболезненной, объем движений приближался к нормальному.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Кролик № 7, самка серой масти, весом 3100 г, выведен из эксперимента через 120 дней после операции по выше описанной методике. Течение послеоперационного периода у животного было гладким, заживление раны первичным натяжением, местных воспалительных изменений в зоне вмешательства не было. Кролик был активен, не хромал при передвижении. Амплитуда подвижности в суставе: сгибание - 70, разгибание - 180.

На рентгенограмме коленного сустава (см. рисунок 6) определялась нечеткость контуров имплантата. Участков просветления между стенками дефекта и имплантатом не было.

Рентгенограмма коленного сустава кролика № 7 через 120 суток после операции. Видна нечеткость контуров имплантата, слияние контуров операционного дефекта и биоситалла.

Через 7-8 месяцев после операции животные были активными, передвигались не хромая на оперированную конечность, повышения общей температуры не было, аппетит был нормальным, местные воспалительные изменения в области операции отсутствовали, пальпация сустава была безболезненной, амплитуда движений была нормальной.

В качестве примера приводим следующее наблюдение. Кролик № 8, самец серой масти, весом 3250 г, выведен из эксперимента через 220 дней после операции по выше описанной методике. Течение послеоперационного периода у животного было гладким, заживление раны первичным натяжением, местных воспалительных изменений в области коленного сустава не было. Кролик был активен, не хромал при передвижении. Амплитуда подвижности в суставе: сгибание - 40, разгибание -180.

На рентгенограмме коленного сустава (см. рисунок 7) определялся плотный контакт между имплантатом и окружающей костной тканью, размытость контуров имплантата и снижение контрастности его периферических отделов. Структура костной ткани дистального эпиметафиза бедренной кости приближается к таковой в норме.

Комбинированная пластика глубоких дефектов у больных костно-суставным туберкулезом аутокостью и биоситаллом и оценка ее эффективности

Суть операции состоит в том, что после некрэктомии очагов деструкции в образовавшийся дефект с неровными стенками в ниши имплантируются гранулы биоситалла, затем традиционным методом весь дефект заполняется сформированным костным аутотрансплантатом. Это позволяет полностью заполнить полость дефекта трансплантатом/имплантатом, создать на всем протяжении плотное соприкосновение его стенок с пластическим материалом, и, тем самым, способствовать ускорению процессов вживления и перестройки костной ткани и имплантата.

Этапы радикально-восстановительной операции с ауто-костно-биоситалльной пластикой операционного дефекта. А - схема правой болылеберцовой кости до операции, где 1 - очаг деструкции в наружном мыщелке. Б - болыпеберцовая кость после этапа некрэктомии, где 2 -операционный дефект с неровными контурами в наружном мыщелке. В — окончательный вид кости после аутокостно-биоситалльной пластики, операционный дефект замещен аутотрансплантатом, внедренным в полость дефекта (3), и гранулами имплантата (4). Техника вмешательства: послойно осуществляют доступ к полости сустава. Осуществляют ревизию полости сустава. Определяют состояние хрящевого покрова, его цвет, блеск, плотность прилегания его к костным структурам, синовиальной оболочки, субхондрального слоя. После ревизии сустава определяется объем операции. Вначале осуществляют некрэк-томию костных и хондральных очагов, синовэктомию, проводят, при необходимости, моделирующую резекцию суставных поверхностей мыщелков сустава. Определяют величину и форму операционного дефекта. Заготавливают костный аутотрансплантат из гребня крыла подвздошной кости. Ниши и бухтообразные выпячивания стенок дефекта, образовавшиеся после удаления очагов костными ложками, выполняют гранулами биоситалла до плотного их соприкосновения со стенками дефекта. Имплантируют свободный костный аутотрансплантат по традиционной методике. Накладывают швы на капсулу. Послойно ушивают операционную рану, предварительно подводя дренажную трубку в полость сустава через отдельный разрез на коже, накладывают асептическую повязку. Дренажную трубку удаляют через 1-2 суток. В послеоперационном периоде производят разработку движений на функциональной шине.

Показания к операции: 1. Глубокие операционные дефекты суставных поверхностей неправильной формы, образовавшиеся после некрэктомии очагов деструкции при активном туберкулезном артрите, требующие костной пластики. 2. Дегенеративно-дистрофические изменения с кистовидной перестройкой в зоне нагрузки суставных концов при метатуберкулезном артрозе, неспецифических воспалительных и других заболеваниях суставов, требующие удаления кист, некротических участков костей и последующего пластического замещения неправильной формы операционных дефектов.