Туберкулез как международная проблема здравоохранения

Лидия Михайловна ПЕЧЕНКИНА

Туберкулез остается актуальной национальной и международной проблемой. В настоящеевремя около трети населения мира инфицированы микобактерией туберкулеза. Ежегоднорегистрируются 8,8 млн. новых случаев заболевания и около 2 млн. человек умирают отнего. Среди причин смерти от инфекционных заболеваний туберкулез составляет более80%.

В России период резкого ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в90?е годы с начала XXI века сменился периодом относительной стабилизацииэпидемиологических показателей, но на довольно высоком уровне. В последние годызаболеваемость колеблется в пределах 82?84 на 100 тыс. населения, заболеваемость детей— 16 на 100 тыс. детского населения, смертность 20?22 на 100 тыс. населения.

Туберкулез является не только производным уровня жизни населения, но и маркеромсостояния общества. Некоторое улучшение эпидемиологических показателей потуберкулезу является косвенным свидетельством частичной стабилизации общественныхпроцессов в нашей стране и уровня жизни населения.

Существенное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу оказываетвысокий уровень заболеваемости в местах лишения свободы, где данный показатель в2007 году превышал в 16,5 раз уровень заболеваемости всего населения России(М.В. Шилова). В то же время следует отметить, что за последние 7 лет удельный весзаболевших в пенитенциарных учреждениях уменьшился почти в 2,5 раза.

В современной эпидемиологии туберкулеза все более существенное значение приобретают факторы: лекарственнаяустойчивость микобактерии туберкулеза и ВИЧ — инфекция, непосредственно влияющие на все показатели. При этомухудшаются не только эпидемиологические показатели, но и эффективность лечения, а также резко повышается егостоимость.

Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом, в значительной мере совпадают с таковыми по ВИЧ — инфекции.Туберкулезом и СПИДом преимущественно поражаются группы социального неблагополучия: наркоманы, алкоголики,проститутки, а также лица без постоянного места жительства, мигранты. Из-за общности групп риска данных заболеванийвозрастает вероятность развития обоих болезней у одного и того же человека.

Туберкулез в данном случае протекает более тяжело, характеризуется поражениемнескольких органов и низкой эффективностью лечения.

Сочетание клинического синдрома СПИДа и туберкулеза является крайненеблагоприятным по прогнозу в связи с высокой ранней летальностью.

На современном уровне все большее значение приобретает организацияпротивотуберкулезной помощи с учетом вышеизложенных особенностей.

Оказание медицинской помощи больным туберкулезом гарантируется государством иосуществляется на принципах законности, соблюдения прав человека и гражданина,общедоступности и в объемах предусмотренных Программой Государственных гарантий оказания гражданам РФбесплатной медицинской помощи.

В Ханты-Мансийском автономном округе — Югры показатель заболеваемости туберкулезом ниже среднероссийского исоставил в 2008 году 75,8 на 100 тыс. населения. Данный показатель в городе Нижневартовске 62,1. Смертность оттуберкулеза 11,3 и 9,0 соответственно.

Неоценимое значение имеет укрепление материальной базы противотуберкулезных учреждений. За последние 10 лет тольков городе Нижневартовске фтизиатрическая служба претерпела существенные преобразования. Из небольшогодиспансерного отделения, расположенного в тесном приспособленном помещении, диспансер превратился в современноеспециализированное медицинское учреждение, оказывающее ее пациентам не только терапевтическую помощь, но ивысокотехнологичную — легочно-хирургического профиля.

Диспансерное отделение расположено в трехэтажном здании, имеет два основных отделения: взрослое и детское, сразобщенными входами. Оно также имеет в своем составе рентгенологическое отделение и бактериологическуюлабораторию. Диспансерное отделение рассчитано на 345 посещений в смену.

Стационар расположен в зеленой зоне в 20км от города, в реконструированном здании бывшего санатория-профилактория.В нем размещены 3 терапевтических отделения на 170 коек, которые профилированы по формам туберкулезного процесса, илегочно-хирургическое отделение на 30 коек.

В настоящее время в городе Нижневартовске оказывается фтизиатрическая помощь населению в полном объеме заисключением особо сложных случаев заболевания внелегочной локализации. В диспансере трудится 40 врачей, из них 13имеют высшую квалификационную категорию, 5 — первую и 5 — вторую. Из 111 человек среднего медицинского персонала82 — аттестовано.

В заключении важно отметить, что только комплексный межведомственный подход к решению проблемы туберкулеза можетсущественно улучшить эпидемиологическую ситуацию, так как не напрасно туберкулез называют болезнью социальной.

Международное сотрудничество в области туберкулеза зародилось как обмен научной информацией, публикаций результатов научных исследований и клинического опыта, посещения специалистами из различных стран ведущих клиник и лабораторий как для ознакомления с их работой, так и непосредственной научной деятельностью. С конца прошлого столетия периодически проводились международные конгрессы.

Первый международный конгресс по туберкулезу состоялся в 1867 г. в Париже. Последующие конгрессы состоялись в 1891, 1893, 1898 гг. также в Париже. В этот период были организованы национальные общества по борьбе с туберкулезом в различных странах. В последующие годы конгрессы состоялись в 1900 г. (Неаполь) и в 1907 г. (Берлин). На последнем из них было организовано Центральное бюро по профилактике туберкулеза, которое было преобразовано в Интернациональную противотуберкулезную ассоциацию, которая также провела ряд конгрессов до начала первой мировой войны. В 1920 г. в Париже по инициативе ученых и врачей из 31 страны была создана новая международная организация — Международный противотуберкулезный союз, который взял на себя функции по координации международного сотрудничества в области туберкулеза и продолжает эту деятельность до настоящего времени: Первоначально в этой организации состояло 25 различных национальных обществ (ассоциаций). Первая международная конференция, организованная союзом, состоялась в 1921 г. в Лондоне.

В настоящее время в Международном противотуберкулезном союзе насчитывается 114 национальных обществ. Секретариат Международного противотуберкулезного союза находится в Париже, в различных регионах мира координацию деятельности национальных обществ осуществляли 6 регионарных бюро. Руководящим органом является Совет, состоящий из представителей всех членов — национальных обществ, и Исполком, состоящий из 17 избранных членов.

Секретариат Международного противотуберкулезного союза находится в Париже. С 1973 г. Международный противотуберкулезный союз большое внимание уделяет пульмонологии, создана специальная комиссия по этой проблеме.

Членами руководящего органа — Исполкома Международного противотуберкулезного союза были Ф. В. Шебанов, А. Г. Хоменко, в настоящее время В. В. Ерохин. Многие советские ученые выступали с докладами на международных конференциях, проводившихся в разных странах. Со времени создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1948 г., которая является одной из специализированных агентств Организации Объединенных Наций (ООН), вопросы международного сотрудничества в области туберкулеза осуществляются также этой международной организацией.

Работа ВОЗ и Международного противотуберкулезного союза постоянно тесно координируется и по существу проводится совместно. ВОЗ на первой Ассамблее в 1948 г. признала необходимостью осуществление широкого международного сотрудничества по борьбе с туберкулезом в связи с его значительным распространением в послевоенные годы в странах Европы, а также большим распространением туберкулезной инфекции в странах Азии, Африки и Латинской Америки. В экономически развивающихся странах туберкулез стал одной из первоочередных проблем для здравоохранения из-за высокой заболеваемости и смертности, поэтому уже на первых этапах деятельности ВОЗ и в последующем основное внимание уделялось экономически развивающимся странам. Основным направлением в работе ВОЗ была организация противотуберкулезной работы, т. е. национальных программ борьбы с туберкулезом в странах Азии и Африки в условиях полного отсутствия и крайне слабого развития здравоохранения. Эта работа осуществлялась на первом этапе специализированными мобильными бригадами для сбора данных о распространенности туберкулеза и проведения работы по профилактике и лечению больных. Затем организовался учебно-тренировочный центр для подготовки национальных кадров для проведения противотуберкулезной работы. На этом же этапе составлялась национальная программа борьбы с туберкулезом, в которой первостепенное значение придавалось развертыванию противотуберкулезных центров, укомплектованных национальным персоналом. Задачей каждого центра являлась организация профилактики, выявления и лечения больных на основе тесной интеграции с лечебно-профилактическими учреждениями общего профиля. Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи в 67 странах Азии и Африки. Только в период 1951— 1964 гг. 300 млн населения стран было обследовано на туберкулез, 120 млн вакцинировано вакциной БЦЖ.

Масштабы борьбы с туберкулезом были неодинаковы в различных странах из-за слабого развития здравоохранения в целом, экономических трудностей. Поэтому, несмотря на значительный рост бюджета в ВОЗ и привлечение средств других международных организаций на проведение противотуберкулезных мероприятий, а также подготовку национальных кадров, имеющиеся потребности не могли быть полностью обеспечены финансированием международных организаций. Лишь некоторым развивающимся странам удалось развернуть отдельные противотуберкулезные мероприятия в рамках национальной программы борьбы с туберкулезом: Индия, Филиппины, Таиланд, Кения, Уганда, Алжир, Тунис и ряд других.

Распространенность туберкулеза в развивающихся странах требовала все большего развития комплекса противотуберкулезных мероприятий. Проведенные расчеты показывали следующие данные: наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались в Азии и в районе Тихого Океана, в некоторых странах заболеваемость туберкулезом составляла 300—500 случаев на 100 тыс. населения (Бирма, Филиппины и др.). В африканских странах также отмечена высокая заболеваемость — свыше 250 на 100 тыс. населения. В среднем на Земле в 1957 г. заболело туберкулезом по ориентировочным подсчетам 3,8 млн. чел. Вместе с тем в экономически высоко развитых странах отмечалось постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, этому способствовало совершенствование диагностики, лечения, а в ряде стран — вакцинация детей и подростков.

Достигнутые успехи в экономически высоко развитых странах дали основание ряду ученых высказать положение о возможности искоренения туберкулеза. В 1960 г. Комитет экспертов ВОЗ в качестве конкретной задачи сформулировал положение о необходимости добиваться искоренения (эрадикации) туберкулеза. При этом под искоренением предусматривалось не частичное, пусть даже значительное улучшение эпидемической ситуации, а полная, абсолютная ликвидация резервуара инфекции и путей ее передачи в глобальном масштабе. В последующем многие ученые эпидемиологи поддержали это положение. В 1963 г. Raska высказал дополнительное положение о том, что в связи с разной распространенностью туберкулеза в различных странах искоренение его может быть достигнуто в пределах одной страны, группы стран или континента, иными словами, допускалось, что возможно не глобальное, а локальное искоренение туберкулеза. При таком положении не исключается занос возбудителя заболевания в зону, в которой не отмечается уже туберкулеза, что требует определенных карантинных мер, а также наличия специальных лечебно-профилактических учреждений для контроля за состоянием здоровья населения и выявления возможных случаев заражения и болезни. Были разработаны и сформулированы Macgregor (1964) 5 переходных этапов на пути искоренения туберкулеза вне зависимости от того, насколько реальной и возможной является эта задача:

• 1. Ликвидация туберкулеза как причины смерти путем раннего выявления больных и их эффективного лечения.
• 2. Ликвидация существующих и потенциальных источников инфекции.
• 3. Ликвидация туберкулеза как причины болезни, когда не будут отмечаться новые случаи заболевания в условиях функционирования действенной системы выявления больных.
• 4. Прогрессирующее уменьшение инфицированности населения туберкулезом и постепенное уменьшение числа лиц с положительными реакциями, сначала среди детей до 15 лет, затем среди основной массы населения до 50 лет и, наконец, среди населения всех возрастных групп.
• 5. Окончательная ликвидация всех источников инфекции; этот этап может наступить только тогда, когда в результате смены поколений в человеческом обществе не останется лиц с положительными туберкулиновыми реакциями.

С самого начала появления идеи об искоренении туберкулеза были и противники этого положения. Л. В. Громашевский первым написал о нереальности поставленной задачи в связи с большим разнообразием резервуара инфекции. Payne (1963) также высказался против идеи искоренения всех разнообразных видов резервуара туберкулезной инфекции, особенно если учесть реальную эпидемиологическую обстановку в экономически развивающихся странах.

Исходя из реалистического представления о распространенности туберкулеза Комитет экспертов ВОЗ в качестве первоочередной задачи рекомендовал добиваться ликвидации (элиминации) туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения и в качестве критерия этого состояния предлагался показатель инфицированное™ детей до 14 лет, который не должен превышать 1%. Однако этот критерий вызвал большие сомнения: во-первых, он не может быть использован при проведении массовой противотуберкулезной вакцинации; во-вторых, несмотря на определенный параллелизм между величиной резервуара инфекции и инфицированностью населения, необходимо учитывать этот показатель среди лиц более старшего возраста, особенно если учесть, что максимальная заболеваемость туберкулезом отмечается у мужчин 49—59 лет. С. В. Массино (1964), Barclay (1964) предложили в качестве критерия ликвидации туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения показатель заболеваемости 20 на 100 тыс. населения. Национальная туберкулезная ассоциация США (NTA), Bright-man, Helliboe (1963) в качестве критерия также рекомендовали показатель заболеваемости на уровне 10 на 100 тыс. населения. Вместе с тем следует учитывать, что показатель заболеваемости прежде всего зависит от его определения (больные с бактериовыделением, обнаруженным методом микроскопии, посева, больные без бактериовыделения и т. д.). В связи с тем что до настоящего времени нет согласия между учеными из разных стран относительно определения случая заболевания туберкулезом, пользоваться показателем заболеваемости как общим, международным критерием характеристики распространенности туберкулеза не представляется возможным. Анализ совокупности эпидемиологических показателей позволяет считать, что ни в одной стране до настоящего времени не удалось добиться искоренения туберкулеза или ликвидации его как проблемы для здравоохранения. С учетом различного определения случая заболевания туберкулезом по показателю заболеваемости среди экономически высоко развитых стран можно выделить некоторые из них с низкой заболеваемостью (Норвегия, Дания, Голландия и Финляндия) и с более высокой: Франция, Германия, Италия и ряд других.

Наиболее неблагоприятная ситуация сохраняется в странах Азии и Африки. В докладе программного комитета Исполкому ВОЗ указывалось, что по произведенным расчетам в 1977 г. в Европе заболеваемость заразными формами туберкулеза (микобактерии обнаруживаются при микроскопическом исследовании) составляла 24 на 100 тыс. населения, в США и Канаде — 7, в Африке при ежегодном риске заражения 3% заболеваемость рассчитана на уровне 165 на 100 тыс., а в Азии (исключая КНР) — 110, в Латинской Америке — 80 на 100 тыс. населения. Всего в 1977 г. в мире заболело заразными формами туберкулеза 4—5 млн человек, что составляет в среднем 100 случаев на 100 тыс. населения. Число заболевших туберкулезом без бактериовыделения, обнаруживаемого методом микроскопии, включая детей и внелегочные формы, составляет приблизительно 4—5 млн человек, умирает от туберкулеза ежегодно 2—3 млн человек. Эти данные свидетельствуют не только о том, что не наступает искоренения туберкулеза или его ликвидации как проблемы для международного здравоохранения, но и о неэффективности проводящихся программ борьбы с туберкулезом в развивающихся странах. Это положение было зафиксировано в 1982 г. на 25-й Международной конференции в Буэнос-Айресе. Научный директор Исполкома Международного противотуберкулезного союза Styblo подчеркнул, что в 1977 г. в Европе заболело туберкулезом 200 тыс. человек, что составляет всего 5% от числа всех заболевших на земном шаре. В связи с увеличением численности населения число больных туберкулезом также увеличится из-за неэффективности программ борьбы с туберкулезом в развивающихся странах. Две трети невыявленных больных, не подвергшихся лечению, умирают через 2 года после начала заболевания, т. е. продолжительность жизни у них не увеличилась. Неэффективность противотуберкулезных мероприятий в развивающихся странах отмечали Holm и Bignall; наконец, это должен был признать Генеральный директор ВОЗ Mahler. При этом подчеркивалось, что противотуберкулезная вакцинация БЦЖ, выявление больных, их лечение как основные противотуберкулезные мероприятия не вызывают возражений с точки зрения их значимости в борьбе с туберкулезом, но их выполнение и ограниченные масштабы, в которых они применяются в развивающихся странах, не позволяют получить реального улучшения эпидемиологической ситуации.

В чем же причины неэффективности противотуберкулезных программ в развивающихся странах? Как уже указывалось выше, сами по себе методы профилактики, выявления и лечения больных являются действенными и результативными. Ответ следует искать в социальных вопросах. Как последствие многолетнего колониального гнета в развивающихся странах имеются большие экономические трудности и крайне низкая степень развития здравоохранения при наличии большого числа различных болезней. Из 1000 родившихся детей 100—200 умирают в течение первого года жизни чаще всего вследствие инфекционных, в том числе паразитарных, болезней, среди которых ведущую роль играют кишечные и респираторные инфекционные заболевания. Большое распространение среди населения имеют малярия и глистные инвазии. Сотни миллионов людей живут в условиях голода и недоедания, 30% населения в наименее развитых странах не имеют адекватного водоснабжения. При этом только 10% из 80 млн ежегодно рождающихся детей получают профилактические прививки, только 1/3 населения этих стран и 20% сельских жителей обеспечены медицинской помощью.

Поэтому туберкулез не является единственной проблемой для этих стран и борьба с этим заболеванием осуществляется в имеющихся реальных условиях. С начала 1970 г. ВОЗ рекомендует осуществлять противотуберкулезные мероприятия в рамках первичной медицинской помощи населению, т. е. силами различных медицинских учреждений общелечебной сети; работа специализированных бригад и центров по существу оказалась свернутой, за такими учреждениями сохранилась лишь организационно-методическая функция и подготовка персонала в области туберкулеза. Вместе с тем учреждения первичной медицинской помощи, на которые возложены задачи осуществления многих программ, не в состоянии обеспечить высокое качество противотуберкулезной работы.

Вместе с тем необходимы еще усилия ученых для разработки стратегии противотуберкулезной работы в развивающихся странах, которая в существующих условиях оказала бы влияние на распространенность туберкулеза. В этом направлении советскими учеными проводятся научные исследования в сотрудничестве с ВОЗ, направленные на совершенствование противотуберкулезной вакцины, методики вакцинации, химиотерапии, изучения иммунитета и иммуногенетики при туберкулезе. Большое значение имеет ознакомление врачей из развивающихся стран с опытом борьбы с туберкулезом. За более чем 60-летний период развития фтизиатрии в нашей стране накоплен большой опыт проведения противотуберкулезных мероприятий в разных географических и эпидемиологических условиях.

Основные факты

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.