Трудности в диагностике туберкулеза

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

О. Е. Буянова, И. Г. Даниляк, Ю. И. Найманн, Е. Ф. Рогова,

Туберкулез является одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в мире [12]. В России заболеваемость туберкулезом значительно увеличилась (в 2000 г. официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения), что расценивается как эпидемия этого заболевания, которая становится слишком опасной, уносящей ежегодно больше человеческих жизней, чем любые другие инфекционные заболевания [1-2, 4-6].

Туберкулез манифестирует острым началом, быстро развивающимся обширным воспалением легких и часто протекает под маской внебольничной пневмонии, когда на первом плане - синдром интоксикации и кашля с мокротой, болями в грудной клетке. В ЛПУ общей медицинской сети таким больным правильный диагноз ставится поздно или не ставится вообще 1.

Приводим наше наблюдение.

Больной Р., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, особенно утром, и сильный сухой кашель, чаще ночью, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, одышку при физической нагрузке, потливость, лихорадку, нарастающую слабость, прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита.

Заболевание, которое пациент связывал с переохлаждением, началось остро за месяц до поступления в клинику. У него повысилась температура тела до 37,5 град. С , что сопровождалось сильной слабостью, ломотой в костях, отсутствием аппетита. На следующий день температура повысилась до 37,8 град. С , появился умеренный кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Врачом поликлиники была диагностирована острая респираторная вирусная инфекция и назначена симптоматическая терапия. Однако состояние больного не улучшалось, к вышеперечисленным симптомам присоединились сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, и он самостоятельно начал прием сумамеда , что привело к снижению температуры до субфебрильных цифр, уменьшению кашля. При повторном осмотре врачом через 5 дней от начала болезни у пациента были выявлены хрипы над правым легким. Проведенное рентгеновское исследование органов грудной клетки обнаружило участок инфильтрации в нижней доле правого легкого, в связи с чем больной (диагноз - пневмония) был госпитализирован в больницу по месту жительства, где ему было назначено лечение внутримышечными инъекциями ампициллина в адекватной дозе. Однако состояние его не улучшалось. Беспокоили боли в грудной клетке, сильный сухой кашель, особенно по ночам, потливость, отсутствие аппетита, слабость. Рентгенография легких, проведенная через 10 дней от начала терапии ампициллином , обнаружила отрицательную динамику в виде увеличения размеров инфильтрации в нижней доле правого легкого. В анализе крови: лейкоцитоз (8300 в 1 мкл), лимфоцитоз (36%). Мокрота слизисто-гнойная, микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены. Ампициллин был заменен на гентамицин , что совпало с резким ухудшением состояния больного (возобновилась лихорадка до 39,6 град. С с ознобами и сильной ночной потливостью, усилились слабость, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, появились шум в ушах и головокружение. На рентгенограмме отмечена неоднородность структуры инфильтрата, появление жидкости в плевральной полости. Больной проконсультирован фтизиатром, который отверг специфическую этиологию заболевания и подтвердил диагноз нижнедолевой правосторонней пневмонии. Была начата терапия ципролетом и цефазолином , что не оказало терапевтического эффекта (прогрессировала слабость, появилась одышка при физической нагрузке). Больной похудел за месяц болезни на 12 кг.

По просьбе пациента (диагноз - плевропневмония нижней доли правого легкого затяжного течения) его выписали из стационара для консультации в Госпитальной терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова, где был госпитализирован.

Пациент работает грузчиком. Профессиональных вредностей не имел. Социально-бытовые условия хорошие. Курит с 18 лет (7 сигарет в сутки), злоупотреблял алкоголем, были длительные периоды запоев. В детстве часто болел простудными заболеваниями, ангинами. Контакта с больными туберкулезом не имел (хотя один из грузчиков в бригаде недавно вернулся из мест лишения свободы, но, видимо, туберкулезом не болел).

При поступлении: пациент астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, чистые, отеков нет. Температура тела 38,2 град. С . Лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 19 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тупой звук справа ниже угла лопатки. Аускультативно : дыхание в зоне притупления резко ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумов нет. ЧСС 86 в мин. АД 110/70 мм рт.ст . Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Со стороны др. органов и систем патологии не выявлено. Анализ рентгенограмм, сделанных до поступления в клинику, выявил инфильтрат в нижней доле правого легкого с деструкцией и формированием полости распада.

Анализ крови: лейкоциты - 8330 в 1 мкл, нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 36%, моноциты - 12%, эозинофилы - 1,5%, базофилы - 0,5%. СОЭ 45 мм/ч. Отмечено повышение уровня a ₁ - (9,4%) и (15,5%) a ₂ -фракций глобулинов, фибриногена (5,48 г/л). Анализ мочи без патологии. Иммуноглобулины: А - 275 мг% , М - 115 мг% , G - 1280%. Антитела к ВИЧ не обнаружены. Выявлены маркеры вируса гепатита С. Анализ мокроты: характер - слизисто-гнойный, лейкоциты - 5-10 в п./ зр ., в скоплениях - до 40, эпителий плоский - значительное количество. Микобактерии туберкулеза не выявлены. При исследовании мокроты на посев выделены: Branchamella catarrhalis (степень обсемененности - 10 6 ), Candida sp . (степень обсемененности - 10 2 ).

При пункции плевральной полости удалено 600 мл серозной жидкости, что позволило при контрольном рентгеновском исследовании четко выявить участок инфильтрации легочной ткани с полостью распада. Анализ плевральной жидкости: цвет - светло-желтый, мутная, белок - 15,5%, проба Ривольта - положительная, рН - 8,0; глюкоза - 100 мг% ; лейкоциты 40-80 × 10 12 /л, скопления - до "густо"; клетки мезотелия - единичные; эритроциты - 10-15 в п / зр . Атипичные клетки не найдены. Лимфоциты - 88%, нейтрофилы - 8%, эозинофилы - 4%. МБТ при микроскопии нет. Посев плевральной жидкости: роста бактерий нет.

Предварительный диагноз при поступлении: пневмония нижней доли правого легкого неуточненной этиологии тяжелого течения, экссудативный правосторонний плеврит. Но, исходя из эпидемиологической обстановки по туберкулезу и учитывая данные анамнеза больного, свидетельствующие о злоупотреблении им алкоголем, отсутствие эффекта от проведенной в течение месяца до поступления в клинику массивной неспецифической антибактериальной терапии, наличие выраженной интоксикации больного при его значительном похудании, принимая во внимание выявленную инфильтрацию легочной ткани с полостью распада, развитие экссудативного плеврита, лимфоцитоз и моноцитоз в крови, с момента госпитализации пациента подозревался инфильтративный туберкулез легких.

Уже на 2 день его пребывания в клинике он был проконсультирован фтизиатром, который для исключения специфической этиологии воспалительного процесса рекомендовал проведение обследования. В связи с тем, что применение в течение месяца до поступления в клинику массивной антибактериальной терапии препаратами из различных групп ( макролиды , полусинтетические пенициллины, аминогликозиды , фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины ) оказалось неэффективным, а его состояние и прогрессирование патологического процесса в легких не позволяли проводить выжидательную тактику, было решено назначить ему один из фторхинолонов II поколения с широким антимикробным спектром действия, считающийся препаратом выбора в случаях пневмоний тяжелого течения, в т.ч. и с нетрадиционной этиологией [9]. В качестве такого препарата был избран авелокс ( моксифлоксацин ) по 400 мг (1 таблетка в сутки) в течение 10 дней. Кроме того, проводились дезинтоксикационная терапия и лечение антиоксидантами (аскорбиновая кислота, аевит ), что привело к улучшению состояния больного, постепенному спаду температуры до нормальных цифр, уменьшению слабости и потливости, появлению аппетита, снижению СОЭ до 14 мм/ч. После пункции плевральной полости значительно уменьшилась одышка, улучшилась аускультативная картина (стало лучше проводиться дыхание). Но авелокс обладает и противотуберкулезной активностью, полученный четкий терапевтический эффект от его применения не позволял однозначно определить неспецифическую пневмонию, а повторные отрицательные бактериоскопические анализы мокроты на МБТ также не давали возможности исключить инфильтративный туберкулез, т.к. известны частые ошибки лабораторной диагностики туберкулеза в непрофильных стационарах [2, 11]. Поэтому упорно продолжался диагностический поиск. Больной был повторно проконсультирован фтизиатром, который рекомендовал проведение дообследования пациента (бактериоскопия в НИИ туберкулеза, проба Манту, иммунологические тесты на туберкулез).

Проба Манту оказалась положительной (19 мм, без гиперэргических реакций). Бактериоскопия мокроты в НИИ туберкулеза методом люминесцентной микроскопии выявила МБТ. Анализы ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и антител к ним методом иммуноферментного анализа оказались отрицательными. Полученные результаты позволили диагностировать у больного инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада.

Больной вновь был проконсультирован фтизиатром и с диагнозом: "инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, правосторонний экссудативный плеврит" - был переведен в НИИ туберкулеза.

Т.о., в данном случае туберкулез легких, протекавший под маской внебольничной пневмонии и плеврита, был диагностирован поздно, что объясняется отсутствием у врачей настороженности в отношении специфичности заболевания и в связи с этим недостаточным обследованием больного до поступления в клинику (не проводились 3-кратное суточное исследование мокроты на МБТ, проба Манту, реакция ПЦР), а также неправильной интерпретацией результатов рентгеновского исследования.

Данные литературы указывают на частоту диагностических ошибок в лечении больных инфильтративным туберкулезом легких, поступающих в терапевтические стационары якобы по поводу пневмонии. Ошибочный диагноз имеет место в 34-40% случаев [6]. Анализ показал, что лишь у 28% больных туберкулез был диагностирован в течение первых 3 недель на основании обнаружения МБТ или оценки рентгеновских данных, у 34% - через месяц пребывания в стационаре, на 2 месяце - у 18% и у 20% - только через 2-3 месяца [2]. Ошибки диагностики часто связаны с тем, что МБТ при бактериоскопическом исследовании мокроты в первые 2-3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно у больных казеозной пневмонией и при отсутствии деструктивных изменений в легких. Кроме того, следует иметь в виду частые ошибки при сборе мокроты и ее лабораторном исследовании в неспециализированных стационарах даже при наличии бактериовыделения , как было в нашем случае. Затрудняет диагностику специфического процесса также обнаружение у больного туберкулезом органов дыхания неспецифической патогенной микрофлоры, что имелось и у нашего пациента. По данным специалистов, у больных инфильтративным туберкулезом легких более чем в 2/3 случаев высеиваются неспецифические микроорганизмы, что следует учитывать при дифференциальной диагностике пневмонии и специфического воспалительного процесса. Заблуждения связаны и с неправильной оценкой локализации воспалительного процесса. Хотя для инфильтративного туберкулеза более характерно поражение 1-2, 6 сегментов, но особенно при иммунодефиците и сопутствующей патологии наблюдается его локализация в нижней доле и в средней доле правого и язычковых сегментах левого легкого [2]. Для правильного распознавания туберкулеза легких важно обследование больного, которое включает обязательные, дополнительные и инструментальные методы диагностики [3, 5-6, 10, 12].

Чтобы избежать ошибок, фтизиатры рекомендуют начинать обследование больного с обязательного изучения жалоб, анамнеза, осмотра больного, рентгеновского обследования в прямой и боковой проекциях, 3-кратного бактериоскопического исследования мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательную среду, реакции Манту. Пациенты, у которых не удалось обнаружить МБТ в мокроте при стандартном обследовании, повторно подвергаются бактериоскопии и культуральному исследованию мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, ПЦР. Подчеркивается необходимость тщательного изучения анамнеза болезни. При этом очень важным является указание на перенесенный в прошлом туберкулез, установление возможного контакта с больным туберкулезом, особенно с бацилловыделителем , а также принадлежность пациента к группам риска: лица из неблагоприятных социальных групп (мигранты, беженцы, бывшие заключенные и т.п.). Следует учитывать наличие сопутствующей патологии, для которой характерно присоединение туберкулеза (пневмокониозы, сахарный диабет, алкоголизм, СПИД), и имевшуюся глюкокортикостероидную , цитостатическую или лучевую терапию [1, 2].

Решающее значение имеет поиск МБТ, т.к. туберкулез легких - инфекционное заболевание, и лишь выявление МБТ делает диагноз абсолютно верным. Выявление возбудителя начинается с бактериоскопических методов с окраской мокроты по Цилю - Нильсену и люминесцентного с окраской флюорохромами , что наиболее экономично и рекомендовано ВОЗ. Золотым стандартом является выявление МБТ культуральными методами. Посевы проводят на спецсреды , в т.ч. жидкие, в автоматизированных системах учета роста типа BACTEC , что позволяет обеспечить рост возбудителя. Эффективность обнаружения МБТ растет при использовании ПЦР, направленной на выявление ДНК МБТ в диагностическом материале. Этот метод считается дополнительным, может давать при туберкулезе отрицательные результаты и должен сопоставляться с результатами др. исследований [7].

Для распознавания специфической этиологии воспалительного процесса важны критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Учитывая мнения специалистов [2, 5-6] и наш личный опыт, предлагаем наиболее достоверные данные, приведенные в табл.

В неясных случаях надо использовать инструментальные ( инвазивные ) методы исследования, среди которых наибольшее значение имеет бронхоскопия с различными видами биопсий и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Особые трудности появляются при дифференциальной диагностике неспецифического воспалительного процесса в

легких и казеозной пневмонии. Творожистый некроз ткани легкого обычно развивается у больных с выраженным клеточным иммунодефицитом. Остро возникающее поражение легких при казеозной пневмонии сопровождается интермиттирующей лихорадкой, бронхо-легочными проявлениями, тяжелым интоксикационным синдромом и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Характерна скудность аускультативных данных. При рентгеновском исследовании выявляется интенсивное затемнение, распространяющееся более чем на 1 долю с наличием одной или нескольких полостей, и очаги бронхогенной диссеминации в др. легком. В анализе крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения и значительно ускоренная СОЭ.

Дифференциально-диагностические критерии инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Туберкулез органов дыхания – одна из самых актуальных проблем здравоохранения в мире и в Российской Федерации. Заболеваемость населения РФ туберкулезом с 1991 г. увеличилась на 150% и в 2002 г. составила 88,1 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза увеличилась за этот период почти в 3 раза [1]. Высок процент поздней диагностики туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В этих случаях только у около 20% больных туберкулезом легких заболевание диагностируют в первые 2–3 недели заболевания, а у остальных 80% – в сроки от 1 до 3 мес. Расхождение диагнозов по туберкулезу у умерших в нетуберкулезных больницах достигает 80% и более. По данным А.Г. Хоменко, особенно часты диагностические ошибки при абациллярных формах туберкулеза. Известно также, что у больных активным туберкулезом органов дыхания микобактерии туберкулеза в мазках мокроты в первые 2–3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно у больных казеозной пневмонией, и при отсутствии деструктивных изменений в легких [2].

Поскольку основой диагностики туберкулеза служит обнаружение микобактерии туберкулеза (МОТ), приведем сравнительную характеристику методов их обнаружения. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, МБТ могут быть обнаружены при наличии не менее 100.000 –1.000.000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала. Такое значительное количество МБТ встречается при распространенных, преимущественно легочных формах заболевания (диссеминированная, фиброзно–кавернозная, цирротическая). Методы накопления (флотация) повышают выявляемость МБТ по сравнению с обычной микроскопией на 10%. Люминесцентная микроскопия при туберкулезе в настоящее время является эффективным бактериоскопическим методом лабораторной диагностики, широко применяющимся в микробиологических лабораториях Российской Федерации. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии 10.000 – 100.000 МБТ в 1 мл материала [8].
Культуральный метод выявления МБТ дает положительные результаты при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в связи с тем, что МБТ являются в основном медленно растущими организмами и рост их колоний наблюдают в течение 2–3 месяцев. Для увеличения результативности культурального метода рекомендуется применять посев материала одновременно на две–три различных питательных среды. Продолжительность роста МБТ ограничивает диагностические возможности клиницистов. МБТ выявляются лишь при 52–65% случаев активного туберкулеза легких, а в клинике внелегочного туберкулеза удельный вес их выявления еще ниже. Значительные трудности представляет обнаружение микобактерий у лиц со скудным их выделением. Среди впервые выявленных больных у одной трети бактериовыделение является однократным. Культуральный метод позволяет проводить определение чувствительности и устойчивости МБТ к противотуберкулезным антибиотикам [8].
За рубежом широкое распространение получила радиометрическая система ВАСТЕС для быстрого обнаружения живых МБТ в жидкой питательной среде. Микобактерии культивируют в жидкой ВАСТЕС–среде, где в качестве источника углерода используется меченая 14С пальмитиновая кислота. При положительных данных бактериоскопического исследования рост МБТ обнаруживали радиометрически на 7–10–й день и на 14–21–й дни при отрицательных данных. К недостаткам этого метода, ограничивающим возможность его широкого применения, относятся: высокая себестоимость исследования; необходимость применения радиоактивных изотопов и специального радиометрического оборудования, сложность работы с изотопной технологией; необходимость дополнительного посева на плотную питательную среду при возникновении проблем с идентификацией или интерпретацией результатов.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации выбранных специфических участков генома бактерий рода Mycobacterium tuberculosis, их дальнейшей детекции и идентификации. Аналитическая чувствительность метода очень высока и соответствует выявлению 1–10 бактериальных клеток. Чувствительность метода достигает 74–92%, специфичность 92–100%. На эффективность ПЦР–анализа существенным образом влияет метод обработки клинического материала [3]. В ПЦР–диагностике туберкулеза для исследований обычно используют мокроту, промывные воды бронхов, бронхиальные аспираты, плевральную жидкость, мочу, спинномозговую жидкость, кровь, биоптаты лимфоузлов и других тканей.
Если у пациента не удается обнаружить МБТ при стандартном обследовании, проводится дальнейший диагностический поиск, включающий патоморфологическое исследование материала, полученного при биопсии пораженного органа, при котором подтверждением диагноза служит выявление туберкулезной гранулемы с казеозным некрозом, эпителиодными клетками, лимфоцитами, гигантскими многоядерными клетками Пирогова–Лангханса.
Как уже было сказано выше, в настоящее время растет число больных с острыми формами туберкулеза органов дыхания. По данным Челноковой О. (2003г.) , среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания число остро прогрессирующих форм составило 35%, у 7% была казеозная пневмония.[7].
Приводим наше наблюдение.

Полный текст:

Туберкулез распространен во всех регионах мира. По данным ВОЗ, в 2016 году 476 774 человека, больных туберкулезом, имели положительный ВИЧ-статус, что составило 7,5% от числа всех зарегистрированных случаев. За 2016 год на планете более 374 тысяч человек с ВИЧ-инфекцией умерли от туберкулеза (ВОЗ, 2017). В последние годы в Российской Федерации наблюдается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом у пациентов с ВИЧ-инфекцией. По данным Федерального центра мониторинга туберкулеза, число лиц с ВИЧ-инфекцией выросло в два раза. В статье представлен обзор эпидемических показателей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России и мире, трудности диагностики туберкулеза в сочетании с коинфекцией, а также новые лабораторные и иммунологические методы, применяемые на сегодняшний день в мировой и отечественной практике для определения туберкулезной инфекции.

191036, Санкт-Петербург, пр. Лиговский, 2–4

пр. Лиговский, 2–4

д.м.н., зав. отделением туберкулеза и ВИЧ-инфекции

профессор кафедры социально-значимых инфекций

194214, Санкт-Петербург, пр. Тореза, 93, (812) 576-38-21

1. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. World Health Organization, 2014, рр. 448.

2. Yablonskii P., Vizel A., Galkin V., Shulgina M. Tuberculosis in Russia its history and its status today. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2015, Vol. 191, No. 4, pp. 372–376.

3. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с коинфекцией / Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия, 2013). Копенгаген, 2013. 52 с. [Tuberculosis and HIV: management of patients with coinfection. Clinical Protocol for the WHO European region (updated version, 2013). Copenhagen, 2013, 52 p. (In Russ.)].

4. Global tuberculosis report. Geneva: WHO, 2017.

5. Покровский В.В. Манифестация СПИДА в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015. № 1. С. 42–47. [Pokrovskiy V.V. Manifestation of AIDS in Russia. Epidemiology and Infectious Diseases. Actual Problems, 2015, No. 1, pp. 42–47 (In Russ.)].

7. Мордык А.В., Батищева Т.Л., Брюханова Н.С., Пузырёва Л.В. Влияние иммунологических нарушений на исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов // Инфекция и иммунитет. 2014. Т. 4, № 4. С. 353–358. [Mordyk A.V., Batishcheva T.L., Bryukhanova N.S., Puzyreva L.V. Influence of immunological disorders on the outcome of the first diagnosed infiltrative tuberculosis in a socially intact patients. Infection and Immunity, 2014, Vol. 4, No. 4, pp. 353–358 (In Russ.)].

8. Фролова О.П., Щукина И.В., Фролов Е.Г., Новоселова О.А., Казенный А.Б. Анализ смертности от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфек- цией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 6. С. 32–36. [Frolova O.P., Schukina I.V., Frolov E.G., Novoselova O.A., Kazenny A.B. Analysis of mortality from TB/HIV co-infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 6, pp. 32–36 (In Russ.)].

9. Curran A., Falco V., Pahissa A., Ribera E. Management of tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS Rev., 2012, Vol. 14, No. 4, pp. 231–246.

10. Naing C., Mak J.W., Maung M., Wong S.F., Kassim A.I. Meta-analysis: the association between HIV infection and extrapulmonary tuberculosis. Lung, 2013, Vol. 191, No. 1, pp. 27–34.

11. Баласанянц Г.С., Галкин В.Б. Проблемы выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 9. С. 12–13. [Balasanyants G.S., Galkin V.B. Problem of detecting TB among patients with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 9, pp. 12–13 (In Russ.)].

12. Фролова О.П., Щукина И.В., Новоселова О.А., Волик М.В., Стаханов В.А., Казенный А.Б. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, межсекторальное и межведомственное взаимодействие при организации противотуберку- лезной помощи больным ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 4. С. 26–31. [Frolova O.P., Schukina I.V., Novoselova O.A., Volik M.V., Stakhanov V.A., Kazenny A.B. Status of patients with TB/HIV co-infection in the Russian Federation, inter-sectoral and interdepartmental interaction in the organization of TB care to HIV-infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 4, pp. 26–31 (In Russ.)].

13. Яблонский П.К. Российская фтизиатрия сегодня — выбор пути развития // Медицинский альянс. 2013. № 3. С. 5–24. [Yablonsky P.K. The Russian Phthisiology today — the choice of development path. Medical Alliance, 2013, No. 3, pp. 5–24 (In Russ.)].

14. Галкин Б.В., Еленкина Ж.В., Епифанцева Н.А. и др. ТБ/ВИЧ в Российской Федерации. Эпидемиология, особенности клинических проявлений и результаты лечения. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2017. 52 с. [Galkin B.V., Elencina J.V., Epifantseva N.A. et al. TB/HIV in the Russian Federation. Epidemiology, clinical manifestations and treatment outcomes. Moscow: Central scientific-research Institute of organization and Informatization of health Ministry of health of the Russian Federation, 2017, 52 p. (In Russ.)].

15. Нечаева О.Б., Стерликов С.А., Хуриева Н.Б. Целевые индикаторы и показатели государственной программы развития здравоохранения России до 2020 г. // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 12. С. 25–34. [Nechayeva O.B., Sterlikov S.A., Khurieva N.B. Target indicators and indicators of state program of healthcare development of Russia up to 2020. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 12, pp. 25–34 (In Russ.)].

16. Пантелеев А.М., Оттен Т.Ф. Микобактериальные инфекции // Вирус иммунодефицита человека — медицина / Под ред. Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. С. 227–247. [Panteleev A.M., Otten T.F. Mycobacterial infection. In: Human immunodeficiency virus — medicine. Ed. N.A.Belyakov and A.G.Rakhmanova. Saint-Petersburg: Baltic medical education center, 2010, pp. 227–247 (In Russ.)].

17. Фролова О.П., Полесский В.А., Новосёлова О.А., Щукина И.В., Казенный А.Б. Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией как национальная проблема // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 10. С. 9–13. [Frolova O.P., Polesskiy V.A., Novoselova O.A., Shchukina I.V., Kazenny A.B. Tuberculosis in patients with HIV infection as a national problem. Tuberculosis and Lung Disease, 2013, No. 10, pp. 9–13 (In Russ.)].

18. Загдын З.М., Данилова Т.И., Ковалев Н.Ю., Ковеленов А.Ю., Беляков Н.А., Румман A., Румман P., Садехи A., Кокс Д., Панкович Дж., Россенес Р., Купер С., Вобесер В., Баласанянц Г.С. Выявление запущенных форм туберкулеза среди освобожденных и отбывающих нака- зание заключенных и бездомных лиц, инфицированных ВИЧ, в многоцентровом когортном исследовании // Медицинский альянс. 2016. № 3. С. 42–50. [Zagdyn Z.M., Danilova T.I., Kovalev N.Yu., Kovelenov A.Yu., Belyakov N.A., Rumman A., Rumman P., Sadeghi A., Cox D., Pankovich J., Rossenes R., Cooper S., Wobeser V., Balasanyants G.S. Detection of advanced forms of TB, and among released sentenced prisoners and homeless persons living with HIV in the multicenter cohort study. Medical Alliance, 2016, No. 3, pp. 42–50 (In Russ.)].

19. Зимина В.Н., Кошечкин В.А., Кравченко А.В. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 222 с. [Zimina V.N., Koshechkin V.A., Kravchenko A.V. Tuberculosis and HIV infection in adults: a guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2014, 222 p. (In Russ.)].

20. Цинзерлинг В.А. ВИЧ-инфекция и туберкулез. Проблемы клинико-морфологических совпадений // Медицинский академический журнал. 2013. Т. 13, № 4. С. 87–91. [Zinserling V.A. HIV infection and tuberculosis. Problems clinical-morphological matche. Medical Academic Journal, 2013, Vol. 13, No. 4, pp. 87–91 (In Russ.)].

21. Цинзерлинг В.А., Свистунов В.В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические аспекты // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 6. С. 56–60. [Zinserling V.A., Svistunov V.V. Tuberculosis in combination with HIV infection: clinical-morphological aspects. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 6, pp. 56–60 (In Russ.)].

22. Пантелеев А.М. Клиническое представление о патогенезе генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 2. С. 26–31. [Panteleev A.M. Clinical understanding of the pathogenesis of generalized tuberculosis in patients with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2015, No. 2, pp. 26–31(In Russ.)].

23. Мишина А.В., Дитятков А.Е., Мишин В.Ю. Гендерные и клинические особенности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере // Медицинский альянс. 2015, № 3. С. 36–43. [Mishina A.V., Dityatkov A.E., Mishin V.Yu. Gender and clinical characteristics of patients with TB/HIV co-infected, consisting on the account in an antitubercular dispensary. Medical Alliance, 2015, No. 3, pp. 36–43 (In Russ.)].

24. Журавлев В.Ю., Беляков В.Ю., Арчакова Л.И., Гусева В.Н., Виноградова Т.И., Мушкин А.Ю., Васильева И.Н., Вишневский Б.И., Левашев Ю.Н., Гордеев С.К. Инновационные технологии в диагностике и лечении туберкулезного поражения // Медицинский академиче- ский журнал. 2009. № 4. С. 68–75. [Zhuravlev V.Yu., Belyakov V.Yu., Archakova L.I., Guseva V.N., Vinogradova T.I., Mushkin A.Yu., Vasil’eva I.N., Vishnevskiy B.I., Levashev Yu.N., Gordeev S.K. Innovative technologies in the diagnosis and treatment of tuberculous lesions. Medical Academic Journal, 2009, No. 4, pp. 68–75 (In Russ.)].

25. Shimao T. [Speculation on reasons why co-infection of tuberculosis and HIV is rather rare in Japan]. Kekkaku, 2014, Vol. 89, Nо. 2, pp. 57–60.

26. Podlekareva D.N., Panteleev A.M., Grint D., Post F.A., Miro J.M., Bruyand M., Furrer H., Obel N., Girardi E., Vasilenko A., Losso M.H., Arenas-Pinto A., Caylá J., Rakhmanova A., Zeltina I., Werlinrud A.M., Lundgren J.D., Mocroft A., Kirk O. Short- and long-term mortality and causes of death in HIV/tuberculosis patients in Europe. Eur. Respir. J., 2014, Vol. 43, Nо. 1, pp. 166–177.

27. Журавлев В.Ю., Нарвская О.В., Вязовая А.А., Мокроусов И.В., Оттен Т.Ф., Вишневский Б.И. Молекулярно-генетические технологии в этиологической диагностике диссеминированного туберкулеза легких // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. 2010. № 3. С. 77–81. [Zhuravlev V.Yu, Narvskaya O.V., Vyazovaya A.A., Mokrousov I.V., Otten T.F., Vishnevskiy B.I. Molecular genetic technology in the etiological diagnosis of disseminated tuberculosis. Journal of Microbiology Epidemiology and Immunobiology, 2010, No. 3, pp. 77–81 (In Russ.)].

28. Sañé Schepisi M., Parracino M., Mammone A., Bellagamba R., Pinnetti C., Bellagamba R., Pinnetti C., Cicalini S., Sampaolesi A., Ammassari A., Goletti D., Girardi E. Immune Status and Serial Quantiferon-TB Gold In-Tube Screening for Latent Mycobacterium tuberculosis Infection Among HIV-Infected Persons in a Country With a Low Tuberculosis Incidence. J. Infect. Dis., 2015, Vol. 211, Nо. 11, pp. 1852–1853.

29. Яблонский П.К., Старшинова А.А., Довгалюк И.Ф., Якунова О.А. Значение современных иммунологических тестов в диагностике туберкулеза у детей // Медицинская иммунология. 2013. Т. 15, № 1. С. 37–44. [Yablonskiy P.K., Starshinova A.A, Dovgalyuk I.F., Yacunova O.A. Importance of modern immunological tests in the diagnosis of tuberculosis in children. Medical Immunology, 2013, Vol. 15, No. 1, pp. 37–44 (In Russ.)].

30. Старшинова А.А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции (диагностика, клиническое течение и профилактика): дис. … д-ра мед. наук Старшиновой А.А. СПб., 2013. 200 с. [Starshinova A.A. Tuberculosis in children from family focus of infection (diagnosis, clinical course and prevention). Candidate’s thesis. Saint-Petersburg, 2013, 200 p. (In Russ.)].

31. Старшинова А.А., Корнева Н.В., Довгалюк И.Ф. Современные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 5. С. 170–171. [Starshinova A.A., Korneva N.V., Dovgalyuk I.F. Modern immunological tests in the diagnosis of tuberculosis of intrathoracic lymph nodes in children. Tuberculosis and Lung Disease, 2011, No. 5, pp. 170–171 (In Russ.)].

32. Литвинов В.И., Слогоцкая Л.В., Сельцовский П.П., Шустер А.М., Мартьянов В.А., Демин А.В., Филиппов А.В., Смирнов В.Ю., Стахеева Л.Б. Новый кожный тест для диагностики туберкулезной инфекции // Российский медицинский журнал. 2009. № 1. С. 1–4. [Litvinov V.I., Slogodskaya L.V., Seltsovsky P.P., Schuster A.M., Martyanov V.A., Demin A.V., Filippov A.V., Smirnov V.Yu., Stakheeva L.B. New skin test for the diagnosis of tuberculosis infection. Russian Medical Journal, 2009, No. 1, pp. 1–4 (In Russ.)].

33. Истомина Е.В. Диагностика латентной туберкулезной инфекции у сотрудников противотуберкулезных учреждений // Медицинский альянс. 2015. № 2. С. 47–56. [Istomina E.V. Diagnosis of latent tuberculosis infection in employees of TB facilitie. Medical Alliance, 2015, No. 2, pp. 47–56 (In Russ.)].

34. Старшинова А.А., Довгалюк И.Ф., Павлова М.В., Якунова О.А. Диагностические возможности современных иммунологических тестов при определении активности туберкулезной инфекции у детей // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 8. С. 40–43. [Starshinova A.A., Dovgalyuk I.F., Pavlova M.V., Akhunova O.A. Diagnostic capabilities of modern immunological tests in determining the activity of tuberculosis infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2012, No. 8, pp. 40–43 (In Russ.)].

35. Пантелеев А.М., Манина В.В., Старшинова А.А., Журавлев В.Ю. Применение T-spot у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 9. С. 52–53. [Panteleev A.M., Manina V.V., Starshinova A.A., Zhuravlev V.Yu. Use of T-spot in patients with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2014, No. 9, pp. 52–53 (In Russ.)].

36. Старшинова А.А., Корнева Н.В., Довгалюк И.Ф. Современные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 5. С. 170–171. [Starshinova A.A., Korneva N.V., Dovgalyuk I.F. Modern immunological tests in the diagnosis of tuberculosis of intrathoracic lymph nodes in children. Tuberculosis and Lung Disease, 2011, No. 5, pp. 170–171 (In Russ.)].

37. Корнева Н.В., Старшинова А.А., Овчинникова Ю.Э., Довгалюк И.Ф. Сравнение результатов пробы Манту и Диаскинтеста при различных проявлениях туберкулезной инфекции // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 6. С. 49. [Korneva N.V., Starshinova A.A., Ovchinnikova Yu.E., Dovgalyuk I.F. Comparison of the results of the Mantoux test and Diaskintest in various manifestations of tuberculosis infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2013, No. 6, pp. 49 (In Russ.)].

38. Haridas V., Pean P., Jasenosky L.D., Madec Y., Laureillard D., Sok T., Sath S., Borand L., Marcy O., Chan S., Tsitsikov E., Delfraissy J.F., Blanc F.X., Goldfeld A.E. TB-IRIS, T-cell activation, and remodeling of the T-cell compartment in highly immunosuppressed HIV-infected patients with TB. AIDS, 2015, Vol. 29, Nо. 3, pp. 263–273.

39. Горбунов А.В. Мероприятия по профилактике туберкулеза // Противотуберкулезная работа в городе Москве: аналитический обзор стат. показателей по туберкулезу, 2012. М., 2013. С. 106–109. [Gorbunov A.V. Measures for the prevention of tuberculosis. Tuberculosis work in the city of Moscow: an analytical review stat. indicators, 2012. Moscow, 2013, pp. 106–109 (In Russ.)].

40. Redelman-Sidi G., Sepkowitz K.A. IFN-g release assays in the diagnosis of latent tuberculosis infection among immunocompromised adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2013, Vol. 188, No. 4, pp. 422–431.

41. Ravimohan S., Tamuhla N., Steenhoff A.P., Letlhogile R., Nfanyana K., Bellamy S.L., MacGregor R.R., Gross R., Weissman D., Bisson G.P. Immunological profiling of tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome and non-immune reconstitution inflammatory syndrome death in HIV-infected adults with pulmonary tuberculosis starting antiretroviral therapy: a prospective observational cohort study. Lancet Infect. Dis., 2015, Vol. 15, Nо. 4, pp. 429–438.

42. Lawn S.D. Diagnosis of pulmonary tuberculosis. Curr. Opin. Pulm. Med., 2013, Vol. 19, Nо. 3, pp. 280–288.

43. Белокуров М.А., Старшинова А.А., Журавлев В.Ю., Кирюхина Л.Д., Павлова М.В., Чернохаева И.В., Арчакова Л.И., Козак А.Р., Цинзерлинг В.А., Яблонский П.К. Возможности иммунологических методов в дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза органов дыхания // Журнал инфектологии. 2015. Т. 7, № 2. С. 98–104. [Belokurov M.A., Starshinova A.A., Zhuravlev V.Yu., Kiryukhina L.D., Pavlova M.V., Chernogaeva I.V., Archakova L.I., Kozak A.R., Zinserling V.A., Yablonskiy P.K. The Possibility of immunological methods in the differential diagnosis of sarcoidosis and tuberculosis of the respiratory system. Journal of Infectology, 2015, Vol. 7, No. 2, pp. 98–104 (In Russ.)]. Статья поступила 13.11.2017 г.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.