Социальная и экономическая значимость туберкулеза

№ 647 - 648
15 - 30 июня 2015

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:

Здоровье и нездоровье россиян

Над темой номера работали

По распространенности социально-значимых болезней Россия остается неблагополучной страной

К социально значимым болезням, в первую очередь, относится туберкулез. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Растущая заболеваемость и смертность от туберкулеза на рубеже XX-XXI веков была обусловлена рядом причин. Важную роль играл общемировой фактор – появление возбудителей туберкулеза, устойчивых к старым лекарственным средствам и, следовательно, плохо поддающихся лечению. Второй фактор - сугубо российский, из-за финансовых трудностей в учреждениях здравоохранения туберкулез выявлялся не в ранней стадии, а в запущенной, 40% из числа вновь выявленных больных имели фазу распада легочной ткани. Крайне неблагоприятным фактором оказалась обстановка, сложившаяся в местах отбывания наказаний. Анализ социальной структуры больных туберкулезом с впервые установленным диагнозом свидетельствует, что среди них увеличивается доля пенсионеров, инвалидов, лиц освобожденных из мест заключения, лиц без определенных занятий и других маргинальных слоев и асоциальных элементов[8].

В последние годы быстрый рост числа новых зарегистрированных случаев туберкулеза приостановился (рис. 6). Если среднегодовые темпы прироста заболеваемости туберкулезом, начиная с 1994 года, составляли 12% и более, то в 2000 году - только 5,6%. В последующие годы снижение заболеваемости продолжилось и в 2013 году первичная заболеваемость туберкулезом по сравнению с 2000 годом снизилась на 30%.

Рисунок 6. Первичная заболеваемость некоторыми социально значимыми болезнями в России, число случаев, зарегистрированных впервые, на 100 тысяч населения

Источник: данные Минздрава, расчеты авторов

Несмотря на то, что российская ситуация имеет некоторые общие черты с ситуацией в других странах, в том числе и западных, у нее есть и довольно неприятные отличия. В конце 1980-х годов число вновь заболевших туберкулезом перестало снижаться во многих странах, а кое-где оно начало даже увеличиваться. Однако ни в Западной, ни в Восточной Европе рост заболеваемости туберкулезом, сам по себе неприятный, не вызвал подъема смертности от этой болезни. В России же рост заболеваемости сопровождался и ростом смертности [9]

Крайне напряженной остается и эпидемиологическая ситуация по заболеваниям, передаваемым половым путем, несмотря на наметившееся в последние годы некоторое снижение заболеваемости.

Заболеваемость сифилисом, даже после ее снижения с 1998 года, составила в 2013 году 41,5 случаев на 100000 человек населения, что превышает уровень 1990 года в 8 раз. В отдельных регионах этот показатель в 3,0-3,2 раза превышает среднероссийский уровень. Но в целом ситуация с заболеваемостью сифилисом улучшается. Остается, однако, вопрос, действительно ли это снижение заболеваемости или имеет место усилившийся недоучет больных, обусловленный самолечением или лечением у частнопрактикующих врачей. Аналогичная ситуация отмечается и при анализе первичной заболеваемости гонореей.

Проблема алкоголизма до сих пор остается одной из актуальных задач на пути оздоровления российского населения. По данным психоневрологических и наркологических учреждений в России под диспансерным наблюдением на конец 2013 года находилось 1746,5 тыс. человек (1215,7 на 100 тыс.), что было на четверть меньше, чем в 2000 году (соответственно 2355,3 тыс. человек или 1629,9 на 100 тыс. населения). За последние двадцать лет было отмечено два пика первичной обращаемости по поводу алкоголизма и алкогольных психозов: в 1994 и 2003 годах, когда она достигала уровней соответственно 161,0 и 159,0 случаев на 100 тыс. человек. 1994-й год был вообще самым тяжелым годом для общественного здоровья в России. В этом году был отмечен очень высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний, убийств и самоубийств, зарегистрирована самая низкая за последние 50 лет ожидаемая продолжительность жизни. По мнению некоторых социологов[10], на протяжении 1992-1994 годов происходила социальная адаптация населения к политико-экономическим изменениям в стране. И, конечно, такой мощный стрессопротектор и адаптоген, как алкоголь, играл в этом процессе весьма заметную роль[11]. Подтверждением этого факта служит очередной подъем алкоголизма после кризиса 1998 года (рис. 7).

Рисунок 7. Первичная заболеваемость алкоголизмом в России, число случаев, зарегистрированных впервые, на 100 тысяч населения

Источник: данные Минздрава, расчеты авторов

Начиная с 2004 года отмечалось достаточно стабильное снижение первичной заболеваемости алкоголизмом: на 4% в 2004-2005 и 2010 годах и более 8% - в остальные годы, а в 2011-2012 годах годовые темпы снижения были еще выше - более 10%.

Хочется надеяться, что отмеченный факт все же является следствием снижения распространенности алкоголизма, а не результатом изменений в регистрационной практике.

В России первый случай заражения ВИЧ-инфекцией был зарегистрирован в 1987 году, и в течение 10 лет она относилась к числу стран с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции - к 1996 году было зарегистрировано всего 1086 случаев.

В настоящее время эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России оценивается как достаточно сложная. Случаи ВИЧ-инфекции выявлены во всех субъектах Российской Федерации. Число больных ВИЧ-инфекцией в расчете на 100 тысяч населения выросло с 121 в 2001 году до 322,8 в 2013 году (оба показателя по состоянию на конец года, рис. 8).

Рисунок 8. Число состоящих на учете больных ВИЧ-инфекцией в России,
на 100 тысяч населения

Источник: данные Минздрава, расчеты авторов

После 2007 года для роста первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией характерен линейный тренд. В 2013 году уровень заболеваемости был в 2,2 раза выше, чем в 2006 году, и составлял 44,3 случая в расчете на 100000 населения. С начала регистрации наибольшее число ВИЧ-инфицированных лиц регистрировалось в городах Санкт-Петербурге и Москве, Свердловской, Московской, Самарской, Иркутской областях.

Остается актуальной проблема внутривенного заражения потребителей наркотиков. Так, в большинстве регионов России около 75% вновь зарегистрированных ВИЧ-инфицированных являются внутривенными потребителями наркотиков. Наибольшую тревогу вызывает тот факт, что 70-80% ВИЧ-инфицированных - это молодежь 15-29 лет.

В МКБ-10 туберкулез входит в класс I (инфекционные заболевания) и шифруется: А 15-А 19.

1. Согласно данным ВОЗ в мире ежеминутно – человек информируется, каж-дые 4 мин. – заболевает, каждые 10 мин. – умирает от туберкулеза. Ежегодно примерно 8 млн. заболевает, 5 млн. инфицируется, 3 млн. умирает. Поражается население всех стран, в том числе экономически развитых.

2. 40% больных туберкулезом – лица трудоспособного возраста.

3. Заболеваемость у мужчин в 2–3 раза больше, чем у женщин.

4. Заболеваемость сельских жителей выше, чем у городских.

Инфицированность – это отношение числа инфицированных туберкулезом к общему числу лиц, которым поставлена туберкулезная проба (инфицированность – это и свидетельство поддержания иммунитета).

6. Превалирует инфильтративный очаговый туберкулез, однако регистрируется рост остро прогрессивных и деструктивных форм.

7. Рост лекарственно-устойчивых форм, а это обуславливает при лечении прием нескольких препаратов.

8. Характерны длительное течение, длительное лечение, наблюдение, трудности реабилитации.

9. Являются причиной смертности и наблюдается ее рост.

10. Причина инвалидности, ее рост.

11. Значительные экономические затраты (лечение, питание, дополнительные затраты, пособия, и др.).

Обусловленность

Нет палочки Коха (1882г.) – нет туберкулеза. Но важную роль играют медико-социальные факторы.

Имеется эпидугроза – большой резервуар инфицированных (опасность для себя и окружающих), в том числе необследованных и не желающих лечится (бомжи, после заключения).

1. необеспеченные люди, лица с вредными привычками (курение, алкоголь, наркотики, плохое питание);

2. лица, имеющие хронические заболевания (язвенная болезнь, сахарный диабет, хронический бронхит).

Выше заболеваемость у мигрантов, бомжей (в 15 раз), заключенных (в 30 раз), ВИЧ-инфицированных.

Важное значение принадлежит стратегии общества и здравоохранения с участием каждого человека.

Профилактика

1. улучшение условий труда; жилищно-бытовых условий; питания; отдыха;

2. борьбы с вредными привычками;

3. оздоровление окружающей среды.

1. медицинское обучение и воспитание населения;

2. своевременная госпитализация и лечение;

3. работа в очаге.

1. рентгенофлюорографические обследования (до 2002г.

сплошное). В 2002г. – дифференцированные (выборочные) обследования 1 раз в год: угрожаемых по туберкулезу контингентов; в отдельных районах по эпидпоказателям.

Обязательный контингент : имеет высокий риск зараженности окружаю-щих при заболевании туберкулезом (работники медицинских, учебных, пищевых, жилищно-коммунальных учреждений, учащиеся, студенты, работники библиотек, персонал гостиниц, общежитий, транспорта).

Угрожающий контингент – это группа повышенного (в 3 и больше раза) риска заболевания туберкулезом.

• Лица социального риска (бомжи, мигранты, лица социального обслуживания, наркоманы, алкоголики, воинская служба по призыву);

• Медицинского риска (ВИЧ, СД, хронические заболевания легких, ЖКТ, от аварии на ЧАЭС, женщины в после родовом периоде),

• Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником инфекции.

При этом не исключается возможность проведения сплошных Rg обследований в отдельных регионах по эпидемиологическим показаниям.

Мероприятия должны иметь комплексный государственный характер.

Организация

РБ: НИИ пульмонологии и фтизиатрии. Область, город: противотуберкулезные диспансеры. Район: противотуберкулезные кабинеты.

Есть туберкулезные больницы и санатории.

Туберкулезный диспансер – 80 тыс. населения. Участковый фтизиатр

– 20–30 тыс. населения.

Койки – 9,6 на 10 тыс. Детские – 3,3 на 10 тыс. детей.

1. Приказ МЗ РБ № 143 от 28 июля 1992 г. О состоянии противотуберкулезной помощи населению и мерах по ее совершенствованию (структура и задачи службы).

смертность от туберкулеза

В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах. Несмотря на огромные достижения медицины в лечении больных туберкулезом, эта проблема продолжает оставаться во многих странах весьма актуальной.

В настоящее время туберкулез является одной из актуальных проблем здравоохранения во всем мире. Правительством Российской Федерации уделяется значительное внимание проблеме туберкулеза в стране. Главной целью реализуемых мероприятий является снижение заболеваемости и смертности населения от туберкулеза.

Благодаря проводимой противотуберкулезной работе за последние годы в Российской Федерации удалось остановить рост этих показателей, однако они продолжают оставаться на высоком уровне, отмечается рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Значительной остается доля больных с хроническими формами туберкулеза.

В 2011 году в Российской Федерации по оперативным данным заболеваемость активными формами туберкулеза (впервые выявленными) среди постоянного населения снизилась на 4,7% по сравнению с предыдущим годом и составила 66,66 на 100 тыс. населения.

Особенно сложная обстановка сохраняется в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах, где заболеваемость туберкулезом практически в 2 раза превышает заболеваемость в федеральных округах, расположенных в европейской части страны.

В 2009 году наименьшая заболеваемость туберкулезом среди федеральных округов РФ отмечалась в Центральном округе – 60,5 случаев на 100 тыс. населения. В трех федеральных округах регистрировались показатели заболеваемости туберкулезом населения, которые значительно превысили таковые по РФ: Уральский ФО – 98,5, Сибирский ФО – 129,2 и Дальневосточный ФО – 148,1 случая на 100 тыс. населения.

Важной проблемой фтизиатрии в начале XXI века стало сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. В 2009 году в России распространенность туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, составила 14,6 случаев на 100 тыс. населения.

Охват населения профосмотрами на туберкулез остается на недостаточном уровне. В 2009 году охват профосмотрами составил 62,5%. Доля больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах, составила 61,5

В Хакасии отмечается положительное влияние реализации федеральных, республиканских и международных программ по борьбе с туберкулезом на территории республики, что отразилось на снижении уровня заболеваемости туберкулезом в 1,5 раза на 45,2 % с 2003 года, уровня смертности от туберкулеза в 3,4 раза с 2005 года и инвалидности.

1.Заболеваемость – число вновь выявленных случаев (первичная заболеваемость) – частота возникновения заболевания среди населения на 100000.

Единица учета уровня заболеваемости ТБЦ – первичный ТБЦ комплекс, в др. странах – выделение микобактерий ТБЦ. Ежегодно в мире заболевает не менее 3 млн. человек. В благоприятных странах – 10 на 100000 населения, в неблагоприятных – 250 на 100000. Общая заболеваемость ТБЦ – 15-20 млн. больных, ежегодно + 3 млн. случаев. Наиболее высокие показатели заболеваемости в странах Африки, латинской Америки, Индии, Турции.

2.Болезненность – характеризует частоту ТБЦ среди населения как впервые выявленного, так и выявленного в прошлые годы.

3.Инфицированность – отношение числа лиц с положительными реакциями на туберкулин к числу лиц, которым проведена проба. Определяет восприимчивость к ТБЦ.

Критерий – инфицированность детей. В развитых странах – 6-7% (Норвегия – 3%, Африка – 40-60%).Критерием борьбы с ТБЦ как с массовым заболеванием является инфицированность детей не более 1%.

4. Смертность – число умерших от ТБЦ в расчете к всему населению.

В настоящее время наблюдается уменьшение смертности от ТБЦ. Наиболее низкий уровень: Дания, Голландия, США (1,5 случая на 10000). В России показатели заболеваемости и мертности на протяжении 90-х годов росли. В РФ показатели – 40 на 100000 (заболеваемость). В Омской области показатели заболеваемости 50 и более на 100000; более высокие (65) в сельской местности, в городе (45-50) меньше.

5. Летальность – смертность среди заболевших (на 100 человек).

Есть 3 группы стран по ТБЦ:

1.Страны, где ТБЦ исчезает.

2.Страны, где заболеваеваемость ТБЦ стабилизировалась в течении последних лет на высоком уровне.

3.Страны, где ТБЦ имеет агрессивную тенденцию (Африка).

В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономически развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза. В развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Африки южнее Сахары (до 150—400 на 100 000 населения), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберкулезом зарегистрировано в Юго-Восточной Азии.

Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа —24, Латинская Америка — 80, Азия —110, Африка- 165. В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах. Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска.

Существуют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.

Ухудшению ситуации по туберкулезу способствуют неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, миграционные процессы, увеличение числа социально дезадаптированных людей, среди которых заболеваемость туберкулезом наиболее высока. Подверженность населения полигиповитаминозам, неполноценное питание, неустроенность и нестабильность жизни, неудовлетворительные жизненные условия, слишком частые стрессы, рост числа хронических заболеваний служат толчком для начала развития туберкулеза. Увеличилось количество людей с пагубным пристрастием к курению, алкоголю и наркотикам.

Появление в последние годы множества мутировавших и лекарственно-устойчивых форм микобактерии туберкулеза, а также разнообразие форм туберкулеза без заметных клинических проявлений, с одной стороны, и увеличение количества случаев тяжелого течения туберкулеза, с другой стороны, диктуют необходимость более глубокого ознакомления с этим заболеванием как медико-социальной проблемой.

Противотуберкулезные мероприятия ведутся по 3 направлениям:

1 направление: а) выявление больных – систематическое проведение туберкулинодиагностики детям и подросткам; б) проф. мед. осмотры работающего населения и массовое рентгенообследование людей; в) выявление бол9мьных при обращении их в ЛПУ (70-80% больных); г) наблюдение за контактными лицами (проживающими вместе в семье).

2 направление: полноценное и правильное лечение (антибиотики + хирургическое лечение).

3 направление: профилактика ТБЦ. Специфическая – вакцинация, ревакцинация, химиотерапия.

Профилактика на всех этапах борьбы с туберкулезом была одним из основных противотуберкулезных мероприятий. В зависимости от объекта профилактических мер и масштабов их можно разделить на 3 большие группы:

1.Мероприятия, проводимые среди всего населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции).

2.Мероприятия, осуществляемые в группах населения с повышенным риском развития туберкулеза (учет, диспансерное наблюдение, оздоровление, химиопрофилактика).

3.Меры, предпринимаемые в очагах инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция больного, наблюдение за контактными, химиопрофилактика).

Вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ.

Эффективность внутрикожной вакцинации и ревакцинации достигает 80 %. В РФ в роддомах проводят обязательную вакцинацию БЦЖ всех новорожденных на 4-7 день жизни.

Протективный эффект после вакцинации сохраняется в среднем в течение 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакцинации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков.

Первую ревакцинацию проводят в 6-7 лет, вторую - 11-12 лет, третью - в 16-17 лет. Ревакцинацию проводят также взрослым до 30 лет. Перед ней осуществляют туберкулинодиагностику.

Меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от больных с заразными формами туберкулеза.

В связи с тем, что среди населения имеются отдельные группы и лица с повышенной восприимчивостью к туберкулезу, эти контингенты по возможности ограждаются от больных туберкулезом. К ним относятся дети и подростки до 18 лет.

Утверждается список профессий, к работе по которым не допускаются больные туберкулезом (работа в роддомах, лечебно-профилактических, воспитательных учреждениях для детей, школах, в пищеблоках и т.д.).

Лица, поступающие на работу по перечисленным профессиям, должны проходить медосмотр ежегодно, с обязательной флюорографией легких. При выявлении больного туберкулезом среди лиц этих профессий должен быть проведен комплекс профилактических мероприятий, все контактировавшие лица должны быть тщательно обследованы фтизиатром, за ними устанавливается диспансерное наблюдение в течение 4-6 мес.

Профилактика туберкулеза среди лиц с повышенным риском возникновения заболевания.

К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица с рентгенологическими признаками излеченного туберкулеза, лица, выздоравливающие от туберкулеза.

Дополнительными факторами риска у этих больных являются алкоголизм, наркомания, социальные факторы (низкий доход, бродяжничество, плохие жилищные условия). В последние годы к группе риска принято относить лиц, у ближайшие родственники переболели или больны туберкулезом. Указанные группы лиц должны быть охвачены профилактическими мероприятиями (периодические медосмотры, химиопрофилактика).

По данным ВОЗ под влиянием химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом в течение 2-ух лет уменьшилась на 70%.

Большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции с учетом характера контакта, степени заразности больного, восприимчивости к туберкулезу контактных.

Профилактические меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь, в наиболее опасных. Первоочередным мероприятием является госпитализация больного. После стационарного лечения больных направляют в санаторий (бесплатно).

Лица, находившиеся в контакте с больными, наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по 4-ой группе диспансерного учета. Им проводят химиопрофилактику, при необходимости - вакцинацию или ревакцинацию БЦЖ.

Необходимо помнить, что туберкулез относится к контролируемым, т.е. управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение четких и своевременных мероприятий по профилактике туберкулеза позволяет добиться значительного уменьшения распространенности этого опасного заболевания.

1.Основной формой туберкулеза остается туберкулез легких, который составляет 90,7% от всех впервые выявленных случаев туберкулеза.

2.Основной причиной недостаточной эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является низкая мотивация больных к лечению и как следствие этого – высокая доля досрочного прекращения курса химиотерапии (по России – 7,8 %, Хабаровский край – 27,2 %; когорта больных 2007 года). К методам подержания качества терапии у больных туберкулезом можно отнести формирование у пациента мотивации на лечение, поддержание системы контроля за приемом препаратов, а также мера принудительного лечения.


Оглавление диссертации Юрьева, Марианна Альбертовна :: 2002 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА I. ТУБЕРКУЛЕЗ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ПРОБЛЕМА (обзор литературы).

ГЛАВА II. БАЗА, ПРОГРАММА, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА

В МЕСТАХ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ.

ГЛАВА IV. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСУЖДЕННЫХ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

4.1. Медико-социальный портрет осужденных, больных туберкулезом.

4.2. Особенности медико-социальной характеристики осужденных, больных туберкулезом.

ГЛАВА V. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПРОТИВО

ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В МЕДИЦИНСКИХ ЧАСТЯХ И ЛЕЧЕБНО-ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 5.1. Общие принципы оказания противотуберкулезной помощи в пенитенциарных учреждениях и состояние сети.

5.2. Организация амбулаторной противотуберкулезной работы в медицинских частях СИЗО и ИК.

5.3. Организация амбулаторной помощи больным туберкулезом в лечебно-исправительных учреждениях.

ГЛАВА VI. ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Юрьева, Марианна Альбертовна, автореферат

Актуальность исследования. Среди социальных болезней туберкулёз занимает особое место. Формировавшаяся с начала прошлого века в России система фтизиатрической помощи, особое внимание, которое уделяло государство этой проблеме, давали ощутимые результаты. Заболеваемость и смертность населения от туберкулёза неуклонно снижались. Самые низкие показатели первичной заболеваемости туберкулёзом в России были отмечены в 1991 году (34,0%оооХ а смертности - в 1989 году (7,4%000). Однако в начале 90-х годов заболеваемость и смертность от туберкулёза стали стремительно возрастать и к 2000 г. ^эстигли: первичная заболеваемость - 85,2, а смертность - 20,0 на 100 тыс. По прогнозам специалистов (Шилова М.В., 2000), в дальнейшем можно ожидать роста заболеваемости населения туберкулезом к 2005 г. - до 132,2, к 2010 году - до 190,7 на 100 тыс. Причем рост заболеваемости отмечался не только в России, но и в большинстве стран мира (Maher D. et al.,1997; Crofton J. et al.,1998). В настоящее время около 1/3 населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis. Ежегодно в мире заболевает туберкулезом около 9 млн. человек, причем около 3 млн. больных умирает от этой болезни (Доклад ВОЗ, 1998). Микобактерии туберкулёза убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекции.

Среди основных причин ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу большинство специалистов (Хоменко А.Г.,1998; Шилова М.В.,2000; Медик В.А., Юрьев В.К.,2001 и др.) выделяют: социально-экономический кризис в стране, который привел к обнищанию большей части населения; рост миграционных процессов; увеличение численности социально-дезадаптированных групп населения; недофинансирование и, как следствие, невыполнение программ борьбы с туберкулезом, снижение качества противотуберкулезной помощи; наличие в стране большого числа бактериовыделителей; рост удельного веса полирезистентных форм туберкулеза и т.д.

Существенное влияние на ухудшение течения эпидемического процесса оказывает наличие большого резервуара инфекции в пенитенциарных учреждениях. В России за последние годы постоянно растет число лиц, совершивших преступления. Наша страна сегодня является мировым лидером по количеству заключенных по отношению к численности населения. Всего в местах лишения свободы содержится более 900 тыс. чел. (Сажин B.JI.,2001). Первичная заболеваемость туберкулезом спецконтингента в пенитенциарных учреждениях России в 2000 году была в 33,2 раза выше, чем среди всего населения страны, а показатель смертности превышал средние в 7,5 раз.

Научные исследования в области организации медицинской помощи осужденным, больным туберкулезом, единичны, а публикации в открытой печати до недавнего времени были вообще запрещены. Отсутствие научной базы привело к тому, что организация медицинской помощи больным туберкулезом, находящимся в местах лишения свободы, строилась, в основном, императивно, без учета особенностей системы. В настоящее время, как отмечают многие авторы, ее состояние не удовлетворяет ни больных, ни руководство, ни врачей и требует серьезной перестройки на базе всесторонней научной проработки этого вопроса.

Цель исследования. На основании медико-социального изучения больных туберкулезом, находящихся в местах лишения свободы, эпидемической ситуации, состояния противотуберкулезной службы в пенитенциарных учреждениях, оценки её качества, разработать комплекс мер, направленных на снижение распространенности туберкулеза в местах лишения свободы, совершенствование лечебно-профилактической помощи спецконтингенту больных.

Для реализации указанной темы были поставлены следующие основные задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование распространенности туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.

2. Установить особенности медико-социальной характеристики больных туберкулезом, находящихся в местах лишения свободы.

3. Дать оценку состояния лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом в следственных изоляторах, исправительных и лечебно-исправительных учреждениях.

4. Проанализировать состояние стационарной помощи подследственным и осужденным, больным туберкулезом.

5. Изучить мнение находящихся в местах лишения свободы больных туберкулезом о качестве лечебно-профилактической помощи.

6. Разработать научно-обоснованные рекомендации медико-социального и организационного характера, направленные на снижение заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы, совершенствование пенитенциарной противотуберкулезной службы. Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• дана всесторонняя объективная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу как в целом, так и в отдельных пенитенциарных учреждениях Северо-Запада России, установлены причины и факторы, определяющие отрицательную динамику эпидемиологической ситуации в местах лишения свободы;

• проведен социологический опрос больных, находящихся в местах лишения свободы, об их отношении к болезни, соблюдении ими противоэпидемического режима, условиях содержания, качестве лечебно-профилактической помощи;

• осуществлен научный анализ состояния и качества лечебно-профилактической помощи осужденным и подследственным больным туберкулезом в отдельных типах учреждений пенитенциарной системы. Научно-практическая значимость работы определяется тем, что по результатам исследования разработана система мер медико-социального и организационного характера, направленных на снижение распространенности туберкулеза в пенитенциарных учреждениях, научно обоснованы рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи больным туберкулезом, находящимся в местах лишения свободы. Полученные данные могут быть положены в основу совершенствования пенитенциарной противотуберкулезной службы в других регионах страны, планирования лечебно-профилактической помощи данной категории больных. Разработанные предложения позволят более рационально и эффективно использовать имеющие ресурсы пенитенциарной противотуберкулезной службы.

Результаты исследования были использованы при разработке совместных российско-финской и российско-норвежской программ развития диагностики и лечения туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность:

• Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции Российской Федерации по Санкт-Петербургу и Ленинградской области;

• ИК-12 (Межобластная больница) ГУИН МЮ РФ по Санкт-Петербургу и Ленинградской области;

• Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области.

• Комитета по здравоохранению Администрации Мурманской области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях носит катастрофический характер: заболеваемость туберкулезом в местах лишения свободы в десятки раз выше, чем в среднем по стране -каждый пятнадцатый подследственный или осужденный болеет этим заболеванием.

2. Больные туберкулезом, находящиеся в местах лишения свободы, представляют собой особую социальную группу, отличающуюся по медикосоциальным характеристикам как от больных туберкулезом жителей региона, так и от здоровых подследственных и осужденных. 3. Существующая система пенитенциарной противотуберкулезной службы и медико-социального обеспечения лишенных свободы больных несовершенна и требует внедрения более эффективных организационных форм, улучшения материально-технического обеспечения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальные и организационные проблемы туберкулеза в пенитенциарных учреждениях"

1. Распространенность туберкулеза в пенитенциарных учреждениях носит катастрофический характер. Первичная заболеваемость туберкулезом в учреждениях ГУИН МЮ РФ по СПб и ЛО в 2000 году была в 82 раза выше, чем жителей города и составляла 3198,2 на 100 тыс. За три года показатель вырос в 2,3 раза. Потребность в госпитализации больных активным туберкулезом составляет 88,8%. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают пациенты с инфильтративным (56,0%) и очаговым (35,9%) туберкулезом, удельный вес запущенных форм туберкулеза в последние годы сократился. 13,6% больных активным туберкулезом выделяют микобактерии (ВК+), у 9,2% - 10,8% наблюдался рецидив заболевания.

2. Показатель смертности от туберкулеза в 2000 году составил 156,3 на 100 тыс., что в 12,5 раз выше, чем среди населения города. Удельный вес туберкулеза в структуре смертности осужденных составляет 20,3-23,8%, подследственных - 29,5-30,6%. В структуре смертности преобладают фиброзно-кавернозный (50,8%) и инфильтративный туберкулез (35,4%). Наибольшая вероятность умереть от туберкулеза приходится на возраст 31-40 и 21-30 лет. Летальные исходы связаны в основном с лекарственной устойчивостью микобактерий к противотуберкулезным препаратам и наличием сопутствующей патологии. Показатель полирезистентности составляет 23,0%. Почти треть пациентов болеют хроническим гепатитом, у 9,5% имеется ВИЧ-инфекция, 6,4% состоят на учете у нарколога, у 22,7% имеются другие тяжелые заболевания.

3. Медико-социальная характеристика осужденных, больных туберкулезом, имеет свои особенности, подтверждающие социальную природу заболевания: среди респондентов 87,7% курили до и 84,2% после начала заболевания, в том числе 73,1% - более 10 лет; 30,9% злоупотребляли алкоголем; 24,6% употребляли наркотики; жилищные условия 21,6% пациентов не соответствовали санитарным нормам, а 11,8% были лицами БОМЖ; 41,6% имели три и более судимости, 27,2% находились в местах лишения свободы более 5 лет, 59,6% имели срок наказания более 5 лет. Медико-социальная характеристика больных, проходящих лечение в Межобластной больнице и ИК-3, различается, что связано с более молодым возрастом контингента МОБ и преобладанием там жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области. В ИК-3 находится социально более сложный контингент больных.

4. Медико-социальная характеристика осужденных, больных туберкулезом, и обычных больных существенно отличается в худшую сторону. Среди осужденных в 1,4 раза больше куривших до болезни и после возникновения заболевания, в 1,8 раза больше ежедневно употреблявших алкоголь, в 1,7 раза больше наркоманов. В местах лишения свободы находятся более молодые больные. Среди отбывающих наказание больше рабочих, меньше пенсионеров, инвалидов, безработных, ниже образовательный ценз, до осуждения они имели лучшее материальное положение и жилищные условия, среди них меньше женатых и разведенных, меньше имеющих детей.

5. У 91,6% осужденных туберкулез был выявлен в местах лишения свободы. Чаще заболевают туберкулезом в возрасте 20-29 лет, у 55,0% больных длительность заболевания составляла 1-5 лет. 39,4% больных после возникновения заболевания не меняют свой образ жизни, 6,4% не стремятся излечиться. 32,3% бактериовыделителей не соблюдают санитарно-гигиенических требований, а 25,2% соблюдают не всегда. В местах лишения свободы под жестким контролем персонала большее число больных меняет свой образ жизни, вынуждено соблюдать санитарно-гигиенические требования по сравнению с обычными больными. Стремление излечиться у осужденных выше.

6. Важную роль в раннем выявлении туберкулеза играют медицинские осмотры и флюорографические исследования, проводимые в медицинских частях СИЗО и ИУ. Среднее число осмотров в год на одного содержащегося под стражей составляет 2,4-2,9, а флюорографических обследований - 1,9-2,6. По результатам флюорографии на консультацию к фтизиатру направляется 45,7% пациентов, у 48,0% из них выявляется туберкулез. Нехватка рентгеновской аппаратуры и нежелание части осужденных проходить обследование приводит к недовыполнению плана флюорографических обследований. Отсутствие ЛИУ для амбулаторного лечения туберкулеза вынуждает этапировать больных за пределы Ленинградской области. Остается нерешенным вопрос с лечением больных с 1а ГДУ, направляемых в колонии-поселения, и ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.

7. Средняя продолжительность лечения в ЛИУ составляет 377 дней и имеет тенденцию к росту. У 83.4% больных активным туберкулезом, проходящих амбулаторное лечение, наблюдается фаза распада, 67,7% являются бактериовыделителями. В течение года у 27,0% больных отмечается закрытие полостей распада, 4,0% перестают выделять микобактерии. Лечение не всегда бывает эффективным - у 3,0% наблюдается активизация туберкулезного процесса, 3,0% начинают выделять микобактерии, 71,9% становятся инвалидами по туберкулезу. Неудачное лечение связано как с объективными, так и с субъективными причинами. За период наблюдения 4,1% осужденных не завершили лечение по не зависящим от медицинских работникам причинам, Только в Новгородской области за три года вышли на свободу 1895 больных активным туберкулезом.

8. Оборот койки на туберкулезно-легочном отделении весьма низок и составляет 2,9-3,6, а продолжительность пребывания на койке высока

135,2-155,7 дня, что связано с необходимостью длительного лечения туберкулеза и спецификой стационаров ведомственного здравоохранения. Штатное число мест не обеспечивает потребность в госпитализации нуждающихся, что ведет к развертыванию дополнительных коек, к перевыполнению плана койко-дней (137-149%) и перегрузке врачей. К моменту выписки закрытие полостей распада отмечается у 76,8% больных, прекращение бацилловыделения - у 81,1%. Однако у 3,2% пациентов наблюдается активизация процесса. Летальность от туберкулеза начиная с 1999 г. стабилизировалась на уровне 4,5%.

9. Проведенный социологический опрос показал, что больные стационара оценивают человеческие и профессиональные качества врачей и медицинских сестер на 3,8-3,9 балла. Большинство пациентов отмечают хорошее отношение к ним санитаров и плохое - контролеров. Взаимоотношения между осужденными в целом хорошие. Несмотря на то, что многие больные не удовлетворены качеством питания, большинство считает, что оно лучше, чем по месту отбывания наказания и не хуже, чем в обычных больницах. Смена постельного белья в МОБ проводится регулярно, регулярно осуществляется и уборка палат, однако места общего пользования находятся в плохом состоянии. В целом, удовлетворены качеством лечения 34,1% больных, в то время как 14,8% совсем не удовлетворены. Наибольшую требовательность проявляют пациенты в возрасте 30-39 лет.

10.Имеющееся число коек для больных туберкулезом не обеспечивает потребность в госпитализации подследственных и осужденных, в связи с чем часть больных отправляется за пределы региона. Перегрузка МОБ, недостаток площадей ведет к нарушениям противоэпидемического режима. Недофинансирование программ борьбы с туберкулезом не позволяет осуществлять в полном объеме лечение и диагностику. Для многих больных необходимые лекарственные препараты приобретают родственники. Часть осужденных выходят на свободу продолжая болеть активным туберкулезом, поэтому борьба с этим заболеванием является общей проблемой как для пенитенциарных учреждений, так и для региона в целом.

1. Учитывая неблагоприятную эпидемическую ситуацию, сложившуюся в Северо-Западном экономическом регионе по туберкулезу, необходимы разработка и внедрение едино?, межведомственной комплексной региональной программы по борьбе с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях с возможным международным участием.

2. Считаем целесообразным продолжить внедрение стратегии DOTS и обеспечить лечением по этой программе всех больных туберкулезом.

3. Необходимо осуществление строгого контроля за обеспечением финансирования расходов на противотуберкулезную службу пенитенциарных учреждений не ниже норм, предусмотренных приказом ГУИН МЮ РФ.

4. Крайне важным является скорейшее завершение строительства в Ленинградской области больницы для подследственных больных туберкулезом и выделение средств на строительство больницы для осужденных, которое может быть осуществлено на базе СИЗО-6. В проектах больниц следует предусмотреть организацию отделений для ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.

5. Для осуществления эффективной ранней диагностики и лечения туберкулеза необходимо полное ресурсное обеспечение противотуберкулезной службы пенитенциарных учреждений (рентгеновской аппаратурой, противотуберкулезными препаратами, туберкулином и т.д.).

6. В связи с нежеланием ряда осужденных проходить обследование с целью раннего выявления туберкулеза, осуществлять необходимое лечение, считаем возможным введение мер принудительного характера в отношении осужденных, отказывающихся от добровольного обследования и лечения.

7. Для больных туберкулезом с ГДУ 1а, направляемых решением суда в колонии-поселения, целесообразна организация специализированной региональной колонии-поселения на правах ЛИУ либо пересмотр судом меры пресечения.

8. Учитывая техническое состояние МОБ, не позволяющее соблюдать противоэпидемический режим в учреждении, крайне актуальным является проведение капитального ремонта больницы с перепланировкой помещений.

9. Считаем необходимым организацию единого регионального мониторинга больных туберкулезом, как находящихся на свободе, так и в пенитенциарных учреждениях с учетом предполагаемого освобождения. Администрации территорий необходимо разработать и внедрить программы реабилитации больных туберкулезом, освобождающихся из мест лишения свободы. Целесообразно введение в штаты органов управления здравоохранением должностей социальных работников по работе с больными туберкулезом, выходящими из мест лишения свободы.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции