Сбор диагностического материала при туберкулезе
презентация по дисциплине "Фтизиатрия"
Скачать:
| Вложение | Размер |
|---|---|
| tekhnika_sbora_diagnosticheskogo_materiala_dlya_issledovaniya.pptx | 863.82 КБ |
Подписи к слайдам:
Клинический анализ крови: У больных туберкулёзом изменения в общем анализе крови не патогномоничны . При ограниченных и малоактивных формах туберкулёза характерна гипохромия эритроцитов при нормальном их количестве. Количество ретикулоцитов при компенсированной стадии туберкулёза колеблется от 0.1 до 0.6%, при субкомпенсированной - от 0,6 до 1,0%, а для декомпенсированной характерен 1% ретикулоцитов . При туберкулёзе в части случаев может отмечаться умеренный лейкоцитоз (до 15 тыс. лейкоцитов), реже лейкопения, которую встречают в 2-7% случаев у больных с ограниченными и легко протекающими формами процесса и у 12,5% - при деструктивном и прогрессирующем туберкулёзе лёгких. Наиболее часто сдвиги возникают в лейкоцитарной формуле. Отмечают как относительный, так и абсолютный нейтрофилёз , умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до промиелоцитов . Миелоциты очень редко встречают в случае неосложнённого туберкулёза. Повышение числа нейтрофилов с патологической зернистостью в гемограмме больного туберкулёзом всегда указывает на длительность процесса: у больных с тяжёлым туберкулёзом почти все нейтрофилы содержат патологическую зернистость. При затихании туберкулёзной вспышки ядерный сдвиг сравнительно быстро приходит к норме. Патологическая зернистость нейтрофилов обычно сохраняется дольше других изменений гемограммы. Содержание эозинофилов в периферической крови колеблется также в зависимости от фазы процесса и аллергического состояния организма. Их количество уменьшается вплоть до анэозинофилии при тяжёлых и затянувшихся вспышках болезни и, наоборот, увеличивается при рассасывании инфильтратов и плеврального выпота, а также при ранних формах первичного туберкулёза. Большинство форм первичного туберкулёза сопровождается лимфопенией , которую иногда наблюдают в течение ряда лег даже после рубцевания специфических изменений. Вторичный туберкулёз в фазе обострения в зависимости от тяжести процесса может сопровождаться или нормальным числом лимфоцитов, или лимфопенией . Среди тестов для оценки туберкулёзного процесса особое место занимает определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), имеющее значение при оценке течения туберкулёзного процесса и выявления его активных форм. Увеличение СОЭ указывает на наличие патологического процесса (инфекционно-воспалительного, гнойного, септического, гемобластоза , лимфогранулематоза и др.) и служит показателем его тяжести, однако нормальные показатели СОЭ не всегда свидетельствуют об отсутствии патологии. Ускорению оседания эритроцитов способствуют увеличение содержания в крови глобулинов, фибриногена, холестерина и уменьшение вязкости крови. Замедление оседания эритроцитов характерно для состояний, сопровождающихся гемоконцентрацией , увеличением содержания альбуминов и желчных кислот. Гемограмма у больных туберкулёзом изменяется в процессе лечения. Гематологические сдвиги исчезают тем быстрее, чем успешнее терапевтическое вмешательство. Вместе с тем следует иметь в виду воздействие на гемопоэз различных антибактериальных препаратов. Они нередко вызывают эозинофилию , в отдельных случаях - лейкоцитоз, а чаще лейкопению вплоть до агранулоцитоза и лимфоидно-ретикулярной реакции. Систематический гематологический контроль и правильный анализ полученных данных имеют существенное значение для оценки клинического состояния больного, динамики процесса и эффективности применяемого лечения.
Биохимический анализ крови: При туберкулёзе изменения в некоторых биохимических показателях зависят прежде всего от фазы процесса, осложнений и различных сопутствующих заболеваний. У больных с неактивным туберкулёзом лёгких и других органов общий белок и белковые фракции сыворотки крови не изменены и определяют их нормальное содержание. При острых формах заболевания, а также при обострении и прогрессировании хронических форм туберкулёза уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент. Существенное значение в оценке функционального состояния и органических повреждений печени при туберкулёзе и его осложнениях имеет определение в сыворотке крови прямого и общего билирубина, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ). Динамическое определение уровня аминотрансфераз . билирубина при лечении больных туберкулёзом, особенно при тяжёлых его формах, - обязательный компонент биохимического обследования больных туберкулёзом и проводится ежемесячно. Оценка функционального состояния почек включает в себя определение креатинина сыворотки крови и расчёт скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта . Расчёт скорости клубочковой фильтрации с использованием пробы Реберга даёт менее точные результаты. Основная цель динамических биохимических исследований больных туберкулёзом - контроль за течением процесса, своевременное выявление побочного действия лекарств и адекватная коррекция возникающих нарушений гомеостаза.
Клинический анализ мочи: При туберкулёзе мочевой системы исследование мочи является основным лабораторным методом диагностики. Можно наблюдать лейкоцитурию , эритроцитурию , протеинурию, гипоизостенурию , туберкулёзную микобактериурию , неспецифическую бактериурию. Лейкоцитурия - самый частый симптом туберкулёза мочевой системы до проведения специфической химиотерапии и отсутствует лишь в исключительных случаях, например при полной облитерации просвета мочеточника. Проба Нечипоренко (определение числа лейкоцитов в 1 мл мочи) помогает более объективно оценить степень лейкоцитурии при нефротуберкулёзе , а в ряде случаев и выявить её при нормальном общем анализе мочи. Однако надо учитывать, что лейкоцитоурия может быть при острых и хронических пиелонефритах , цистите, уретритах, камнях в почках и мочеточниках. Эритроцитурию . как и лейкоцитурию . считают одним из наиболее частых лабораторных признаков туберкулёза мочеполовой системы. Частота гематурии зависит от распространённости процесса, она нарастает по мере развития деструктивного туберкулёзного процесса в почке. Эритроцитурия без лейкоцитурии более характерна для ранних стадий туберкулёза почек. Гематурия, преобладающая над лейкоцитурией , - важный довод в пользу туберкулёза почек при его дифференциации с неспецифическим пиелонефритом .
Как собрать среднюю порцию мочи: Этот метод позволяет защитить образец мочи от микроорганизмов, которые находятся на половом члене и во влагалище. До сбора анализа мочи вымойте руки. Если у контейнера для анализа есть крышка, осторожно снимите и положите ее внутренней поверхностью вверх. Вымойте область вокруг Вашего члена или влагалища. Мужчина должен оттянуть крайнюю плоть, и тщательно вымыть головку полового члена и обработать наружное отверстие уретры антисептиком. Женщина должна раскрыть складки кожи вокруг влагалища одной рукой, а при помощи другой руки тщательно обработать область вокруг влагалища и уретры антисептиком. Вытирать нужно по направлению спереди назад, чтобы избежать попадания бактерий во влагалище из заднего прохода. Начинайте мочиться в унитаз или писсуар. После того, как моча текла в течение нескольких секунд, соберите приблизительно 60 мл средней порции мочи в контейнер, не прерывая мочеиспускание. Не касайтесь краем контейнера Вашей половой области. Избегайте попадания в образец мочи туалетной бумаги, волос, испражнений или менструальной крови. Закончите мочеиспускание в унитаз или писсуар. Тщательно закройте крышку контейнера. Вымойте руки. Отнесите образец мочи в лабораторию. Если Вы собираете мочу дома, то необходимо как можно скорее доставить мочу в лабораторию.
Исследование мокроты: ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ 1. Предупредить и объяснить пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования. 2. Объяснить, что необходимо ежедневно, в течение 3 дней подряд собирать мокроту для исследования в емкость из темного стекла. На свету микобактерии погибают и лизируются . 3. Обеспечить, направлением. 4.Обучить технике сбора мокроты: - предупредить, что собирают мокроту только при кашле, а не при отхаркивании. Если пациент испытывает трудности при обучении, оставьте ему письменные рекомендации. 5. Объяснить, что необходимо соблюдать правила личной гигиены до и после сбора мокроты. 4. Объяснить, что вечером необходимо почистить зубы, а утром прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором. Можно собирать мокроту, которая отходит ночью. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ Утром откашлять и собрать мокроту в чистую банку в количестве не менее 15-20 мл. Закрыть крышку; При скудном отделении мокроты она собирается в течение 1— 3 дней в карманную плевательницу из темного стекла. Хранить в прохладном месте, затем перелить в банку для анализа. ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ Прикрепить направление и доставить банку в клиническую лабораторию.
Гормональные исследования: Современные экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о наличии изменений гормонального статуса при специфическом туберкулёзном воспалении лёгких. Доказано, что коррекция дисфункции гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-тиреоидной систем и функции поджелудочной железы в совокупности с противотуберкулёзной терапией способствуют активации процессов фиброгенеза и репарации в очаге специфического воспаления. О функциональном состоянии гипофизарно-тиреоидной системы судят по содержанию в сыворотке крови трийодтиронина (Т 3 ), тироксина (T 4 ), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Установлено, что субклинический гипотиреоз выявляют у 38-45% больных туберкулёзом лёгких, и наиболее часто его диагностируют при диссеминированной и фиброзно-кавернозной формах процесса. При этих же формах наиболее резко снижены уровни как Т 3 ,так и Т 4 , и наступает дисбаланс этих гормонов в виде повышения соотношения Т 4 / Т з . Функцию коры надпочечников оценивают по уровню кортизола в сыворотке крови, а инкреторную функцию поджелудочной железы - по концентрации иммуно-реактивного инсулина. В острую фазу инфекционного заболевания возрастает потребность в эндогенном кортизоле и инсулине. Гиперинсулинемия свидетельствует также об инсулинрезистентности тканей организма, что характерно для любого активного воспалительного процесса, в частности специфического. Определение глюкокортико-идной функции надпочечников при активном туберкулёзе лёгких позволяет выявить наличие гиперкортицизма у большинства больных. Нормальные показатели концентрации кортизола крови у пациента с инфекционным воспалением в острый период следует расценивать как относительную недостаточность глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что может послужить основанием к проведению заместительной терапии адекватными дозами глюкокортикоидов . Почти у трети больных туберкулёзом лёгких можно установить, что уровень инсу-линемии у них достаточно низок и приближается к нижней границе нормы, в то время как у 13-20% наблюдают значительный гиперинсулинизм . Как относительный гипо - так и гиперинсулинизм являются высокими факторами риска к развитию нарушений углеводного обмена различной степени выраженности. Эти изменения в функциональной активности В-клеток поджелудочной железы требуют регулярного контроля гликемии у больных туберкулёзом и своевременной профилактики сахарного диабета. К тому же. это служит дополнительным обоснованием целесообразности применения физиологических доз инсулина в комплексной терапии туберкулёза. В целом снижение уровней тиреоидных гормонов, их дисбаланс, гиперкортизолемия и гиперинсулинизм наибольшей степени достигают у больных с тяжёлым течением туберкулёзного процесса, с обширными поражениями лёгких и выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации.
Сбор диагностического материала: Эффективность лабораторных исследований в значительной степени зависит от качества диагностического материала. Соблюдение правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала и точное выполнение алгоритма обследования больных непосредственно влияет на результат и обеспечивает биологическую безопасность. Для исследования на туберкулёз используют разнообразный материал. В связи с тем что туберкулёз лёгких- самая распространённая форма туберкулёзного поражения, основным материалом для исследования считают мокроту и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева: отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозоль-ингаляций : промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилёгочной биопсии: аспират из бронхов, ларингеальные мазки, экссудаты, мазки из ран и др. Эффективность исследований возрастает, если проводят контролируемый сбор материала от больного. Для этого выделяют специально оборудованную комнату или закупают специальные кабины. Сбор материала - опасная процедура, поэтому собирать материал для исследования нужно, соблюдая правила инфекционной безопасности. Материал для исследования на микобактерии туберкулёза собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися крышками, чтобы предотвратить заражение окружающей среды и предохранить собранный материал от загрязнения. Флаконы для сбора диагностического материала должны отвечать следующим требованиям: должны быть изготовлены из ударостойкого материала; должны легко расплавляться при автоклавировании ; быть достаточного объёма (40-50 мл): иметь широкое отверстие для сбора мокроты (диаметр не менее 30 мм); быть удобными в обращении, прозрачными или полупрозрачными, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку .
Особенности сбора диагностического материала при различных туберкулезах: Особенность патологического материала при внелёгочных формах туберкулёза - малая концентрация микобактерий туберкулёза в нём, что требует более чувствительных методов микробиологического исследования, в первую очередь, методов посева на питательную среду. При туберкулёзе мочеполовой системы моча - наиболее доступный материал исследования. Забор мочи должен производиться специально обученной медицинской сестрой. Наружные половые органы обмывают водой с мылом или слабым раствором калия перманганата. Тщательно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала. В стерильный флакон собирают среднюю порцию утренней мочи: у мужчин - естественным путём, у женщин - с помощью катетера. Мочу из почечных лоханок собирают в стерильные пробирки при катетеризации одной или двух почек, в последнем случае - обязательно раздельно из каждой почки. Небольшое количество этой мочи центрифугируют, осадок исследуют. У мужчин сперму, пунктаты яичек, секрет простаты подвергают центрифугированию для получения осадка. При любой локализации специфического процесса в половой сфере у мужчин массаж предстательной железы может способствовать выделению секрета, содержащего микобактерии туберкулёза. Менструальную кровь у женщин собирают отсосом или с помощью колпачка Кафки. Полученный материал освобождают от эритроцитов, отмывая его дистиллированной водой с последующим центрифугированием. Осадок исследуют. Выделения из шеечного канала матки собирают в какую-либо ёмкость или колпачок Кафки, то есть желательно накопить 1-2 мл патологического материала. Материал, полученный при оперативных вмешательствах на почках, половых органах. при биопсиях, соскобах с эндометрия, гомогенизируют. Для этого его помещают в стерильную ступку и тщательно измельчают стерильными ножницами. К полученной взвеси добавляют стерильный речной песок в количестве, равном её массе, затем доливают 0,5-1.0 мл изотонического раствора натрия хлорида и всё растирают до образования кашицеобразной массы с добавлением изотонического раствора натрия хлорида (4-5 мл). Затем массе дают отстояться в течение 1-1,5 мин, надосадочную жидкость исследуют. Туберкулёз костей и суставов. Пунктат (гной натёчных абсцессов), полученный стерильным шприцем, помещают в стерильную посуду и сразу доставляют в лабораторию. Стерильной пипеткой, предварительно смоченной стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, забирают 2-5 мл гноя, переносят его во флакон с бусами и добавляют ещё 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Флакон закрывают пробкой и встряхивают в шуттель-аппарате в течение 8-10 мин. Гомогенизированную взвесь исследуют. При свищевых формах костно-суставного туберкулёза берут гной из свища. Обильное отделяемое собирают непосредственно в пробирку. В случаях скудного выделения гноя промывают свищевой ход стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, а промывные воды, собранные в пробирку, или кусочек тампона, пропитанного гноем, отправляют на исследование. Хирургический материал, полученный при оперативных вмешательствах на костях и суставах, может состоять из гнойно-некротических масс, грануляций, рубцовой, костной ткани, ткани синовиальных оболочек и других субстратов. Его обработку производят, как при туберкулёзе почек. Микробиологическое исследование синовиальной жидкости в 3% растворе натрия цитрата (в соотношении 1:1) для предупреждения свёртывания проводят непосредственно после пункции. Туберкулёз лимфатических узлов. Гной, извлечённый во время пункции лимфатических узлов, исследуют так же. как гной натёчных абсцессов. Ткани лимфатических узлов, полученные при оперативных вмешательствах, биопсиях, исследуют, как при других формах туберкулёза. Исследование каловых масс на микобактерии туберкулёза производят чрезвычайно редко в связи с практически полным отсутствием положительных результатов.
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. В пульмонологическом отделении пациентам с подозрением на туберкулез проводили диагностический минимум: ставили пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, проводили анализ мокроты (трехкратно) и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) методами микроскопии по Цилю - Нильсону, в лаборатории противотуберкулезной службы диагностический материал исследовали с помощью GeneXpert MTB/RIF, Bactec MGIT. Проанализировали результаты диагностического процесса у 70 больных с этиологически подтвержденным диагнозом. Целенаправленный опрос, сбор анамнеза были информативными в 4%, проба с АТР - в 27,1%, GeneXpert MTB/RIF - в 100%, Bactec MGIT - в 97,1%. Внедрение ускоренных методов диагностики в пульмонологическом отделении сокращает средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар до 9,80 ± 4,72 дня. Молекулярно-генетический метод можно рекомендовать в общую лечебную сеть как диагностический минимум при обследовании пациентов с высоким риском подозрения на туберкулез. Своевременное выявление больных туберкулезом в первичном звене здравоохранения является определяющим фактором как в выздоровлении пациента, так и эпидемической обстановки по туберкулезу в целом. Средние сроки диагностики туберкулеза в общей лечебной сети составляют 1,5-2,0 мес. Наиболее часто с проблемой диагностики туберкулеза сталкивается врач-пульмонолог стационарного отделения. Обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) имеет решающее значение не только для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при прогнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы лечения и правильной оценке его эффективности. Наиболее надежным способом подтверждения диагноза туберкулеза легких является обнаружение Mycobacterium tuberculosis в мокроте или бронхо-альвеолярной жидкости (БАЛЖ). Основными методами подтверждения диагноза туберкулеза остаются сочетание микроскопического и бактериологического методов выявления МБТ. Бактериоскопическое исследование является доступным, быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Однако метод эффективен в основном у пациентов с прогрессирующим, деструктивным туберкулезом. Бактериоскопические методы имеют такие недостатки, как низкая чувствительность, невозможность дифференцировать микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий и определить жизнеспособность микобактерий. В последнее десятилетие получили распространение молекулярно-генетические методы (МГМ) выявления ДНК МБТ, самый применяемый в настоящее время - GeneXpert MTB/RIF. Основными недостатками этого метода являются высокая стоимость, необходимость хорошо оснащенных лабораторий, высокая квалификация персонала. Эти ограничения не позволяют широко использовать методику в первичном звене здравоохранения, возможности применения GeneXpert MTB/RIF имеются только в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений. Методика GeneXpert MTB/RIF не определяет жизнеспособность выявляемых микобактерий, в результате чего возможны ложноположительные результаты. В настоящее время в практике диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений используют GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метод для поиска МБТ при обязательном параллельном применении классических методов диагностики. Цель: оптимизировать выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении. Исследование проводилось в 2 пульмонологических отделениях (150 коек) городской больницы, принимающей ежедневно больных пульмонологического профиля по экстренной помощи. При поступлении пациентов с легочной патологией и с подозрением на туберкулез проводилась консультация фтизиатра с обязательным выполнением диагностического минимума. При опросе выяснялись наличие контакта с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе, отягощенная наследственность. Уже в приемном отделении всем проводили рентгенограмму в прямой и боковой проекции, анализ мокроты на МБТ методом микроскопии по Цилю - Нильсену. В стационаре в течение первых 2 сут ставилась кожная пpoбa с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), 3-кратно повторялась микроскопия мокроты с обязательным взятием утренней порции. При отрицательном результате проводили забор БАЛЖ при бронхоскопии и ее исследование. Диагностический материал направляли на МГМ GeneXpert MTB/RIF и на посев (Bactec MGIT) в лабораторию противотуберкулезной службы. В анализ включены только случаи туберкулеза с подтвержденным положительным анализом на МБТ. В пульмонологическом отделении за 10 мес. 2017 г. из 1 900 госпитализированных пациентов подозрение на туберкулез было у 350 больных. Туберкулез, подтвержденный бактериологически, выявлен у 70 пациентов. Среди пациентов с установленным диагнозом туберкулеза легких мужчин было 72,8% (51/70), женщин - 27,2% (19/70), соотношение 3:1, возраст от 18 до 70 лет (36,4 ± 9,3). При проведении диагностического минимума при поступлении контакт с больным туберкулезом выяснен при опросе только в 4 (5,7%) случаях, в 1 случае пациент вернулся из мест лишения свободы. Относились к группам риска по соматическим заболеваниям 78,5% (55), из них пациенты с ВИЧ-инфекцией составили 68,5% (48). По данным рентгенологического обследования инфильтраты, характерные для туберкулезного поражения, были в 62,8% (44) случаях, все они описывались рентгенологом как негомогенные, с нечеткими контурами, с дорожкой к корню легкого. В 11,4% (8) диагностировался плевральный выпот. В 24,2% (17) выявлена двусторонняя диссеминация, чаще мелкоочаговая, по всем легочным полям. В 1 случае установлено наличие деструкции, фиброза легочной ткани, смещение органов средостения в пораженную сторону. Всем пациентам ставилась проба с АТР. Положительный результат был в 27,1% (19), при этом папула более 15 мм -в 89,4% (17), гиперемия - 2 случая. Отрицательный результат - в 72,9% (48). ВИЧ-инфекция была выявлена у 72,9% (48) пациентов, из них состояли на учете в СПИД-центре 45,8% (22) в течение 3-5 лет, принимали АРТВ-терапию 50% (11), выявлена ВИЧ-инфекция впервые при данной госпитализации у 54,2% (26). При проведении анализа мокроты методом микроскопии по Цилю - Нильсену КУМ выявлены в 24,3% (17), эти пациенты переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного, перевод которого был невозможен из-за тяжести состояния, он умер на 3-й сут поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациентам с положительным анализом на КУМ по совокупности клинико-рентгенологических и лабораторных данных поставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в 8,3% (1), диссеминированный туберкулез в 23,5% (4), инфильтративный туберкулез в стадии распада - в 70,5% (12) случаев. Бронхоскопия со взятием БАЛЖ на БК проведена в 74,2% (52), отказались от обследования 25,7% (18). По результатам исследования БАЛЖ методом бактериоскопии обнаружены КУМ в 21,1% (11/52). У этих пациентов по данным клинико-рентгенологического обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - у 91% (10/11), плеврит туберкулезной этиологии с туберкулезом бронхов - у 9% (1/11). Сроки постановки диагноза для этих пациентов составили 7,2 ±1,3 койко-дня. Пациенты с обнаружением КУМ в БАЛЖ были переведены в противотуберкулезный стационар, кроме 1 больного ВИЧ-инфекцией с инфильтративным туберкулезом, который умер в отделении реанимации и интенсивной терапии на 5-е сут после поступления. Полученный в первые 3 сут поступления в пульмонологическое отделение диагностический материал от больного (мокрота, БАЛЖ, плевральная жидкость) направляли на исследование с помощью GeneXpert MTB/RIF и Bactec MGIT в лабораторию противотуберкулезной службы. Отрицательные анализы на КУМ при бактериоскопии и БАЛЖ среди направленных анализов составили 60% (42). При исследовании с помощью GeneXpert MTB/RIF получены в 100% положительные результаты. За это время в ОРИТ умер еще 1 пациент с диагнозом диссеминированного туберкулеза, в переводе которого в профильное учреждение было отказано из-за отрицательного анализа мокроты и БАЛЖ на КУМ, по результатам патолого-анатомического обследования у пациента диагностирован мили-арный туберкулез. При посеве всех образцов диагностического материала на жидкие среды (Bactec MGIT) получен рост микобактерий в 97,1% (68) случаев. По результатам обследования поставлены диагнозы: инфильтративный туберкулез - 62,2% (44), диссеминированный туберкулез - 22,2% (16), экссудативный плеврит туберкулезной этиологии - 11,4% (8), но 1 (2,1%) случаю милиарный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Направлены на лечение в противотуберкулезное лечебное учреждение 67 (95,7%) пациентов, умерло в отделении реанимации и интенсивной терапии 3 (4,2%). Средний койко-день от поступления до установления диагноза туберкулеза и перевода в противотуберкулезный стационар составил 9,80 ± 4,72 дня. Сложившаяся многолетняя практика по выполнению стандартного диагностического минимума при подозрении на туберкулез у пациента в пульмонологическом отделении показывает низкую эффективность, метод бактериоскопии, наиболее доступный в общей лечебной сети, позволяет выявить туберкулез только в 24,2% от всех случаев с бактериологическим подтверждением туберкулеза. Анамнез и выявление возможного контакта оказываются информативными на момент поступления пациента только в 4%, кожная проба с АТР положительна в 27,1%. Применение экснресс-метода GeneXpert MTB/RIF позволило выявить МБТ в течение 2 нед. от начала госпитализации с подтверждением положительного результата на жидких средах (Bactec MGIT) в 97,1%. Целесообразно рекомендовать в первичное звено здравоохранения МГМ GeneXpert MTB/RIF для обследования пациентов с подозрением на туберкулез. Применение GeneXpert MTB/RIF как экспресс-метода в выявлении ДНК МБТ позволит значительно сократить сроки выявления туберкулеза.
VI. СБОР ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися крышками. Применение герметизированных флаконов преследует двоякую цель:
- предотвращение просачивания содержимого и загрязнения окружающей больного среды чрезвычайно стойкими к физическим воздействиям микобактериями и предохранение сохраняющегося во флаконе исследуемого материала от загрязнения широко распространенными в окружающей среде кислотоустойчивыми микобактериями.
В связи с этим флаконы для сбора качественного диагностического материала должны отвечать ряду обязательных требований:
- должны быть изготовлены из ударостойкого материала, не допускающего просачивания жидкости; желательно использовать флаконы одноразового применения (контейнеры для сбора материала), изготовленные из горючего материала, легко поддающегося расплавлению при автоклавировании или сжигании;
- флаконы должны иметь удобные, плотно завинчивающиеся или герметически закрывающиеся крышки;
- объем флаконов должен составлять 20 - 50 мл, что вполне достаточно для проведения всех видов исследований;
- флаконы должны иметь широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплевывать мокроту внутрь флакона, не подвергая загрязнению его наружную поверхность;
- флаконы должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку;
- материал, из которого изготовлены флаконы, должен легко подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении хранения, транспортировки и проведения исследования.
При отсутствии возможности использовать одноразовые флаконы можно применять толстостенные флаконы из стекла (карманные плевательницы многоразового пользования).
Перед выдачей пациенту такие плевательницы должны быть подвергнуты стерилизации, тщательно вымыты и повторно простерилизованы. При применении флаконов многоразового пользования во избежание лабораторного загрязнения диагностического материала необходимо постоянно следить за качеством мытья и стерилизации этих флаконов.
Для получения оптимальных результатов при исследовании клинических материалов необходимо соблюдать следующие условия:
- при исследовании мокроты желательно соблюдать правила сбора материала, изложенные выше;
- собранный материал необходимо как можно быстрее доставлять в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняется в холодильнике при 5 - 10 °C не более 3 дней; при более длительном хранении во избежание получения неверных результатов необходима консервация материала;
- при перевозке материала необходимо тщательно следить за сохранностью флаконов и точностью маркировки.
Для исследования на туберкулез используется разнообразный материал. Так как туберкулез легких является наиболее частой формой туберкулезного поражения, основной материал составляют мокрота и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева.
При легочных процессах чаще всего исследуют следующие материалы: мокроту; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольной ингаляции; промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов; мазки из гортани; экссудаты; промывные воды желудка (преимущественно у детей).
Мокрота. У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3 - 5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения информативности практикуется повторное (до 3 раз) исследование мокроты. Такая тактика позволяет повысить число положительных находок.
Сбор мокроты для исследования на кислотоустойчивые микобактерии - весьма ответственный этап диагностической процедуры, от четкости проведения которого во многом зависит результат исследования.
При сборе мокроты необходимо иметь в виду, что в момент ее откашливания создается высокий риск воздушно-капельного распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор мокроты производился в специально выделенном для этих целей отдельном хорошо вентилируемом помещении, оснащенном бактерицидной лампой и средствами дезинфекции, или на открытом воздухе. В промежутках между посещениями отдельных пациентов помещение должно хорошо вентилироваться, чтобы избежать или значительно снизить риск нозокомиального инфицирования.
Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при непосредственном участии медицинского персонала.
1. Лицам, ответственным за сбор мокроты, следует объяснить пациенту причины исследования и необходимость откашливать не слюну или носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных путей, что достигается в результате продуктивного кашля, возникающего после нескольких глубоких вдохов.
2. Необходимо предупредить пациента, что он должен предварительно почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, что позволяет механически удалить основную часть вегетирующей в ротовой полости микрофлоры и остатки пищи, загрязняющие мокроту и затрудняющие ее обработку.
3. Участвующий в сбире мокроты медицинский работник в маске, резиновых перчатках и резиновом фартуке должен находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять с него крышку и передать его пациенту.
4. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать флакон как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или нескольких глубоких вдохов.
5. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен закрыть флакон крышкой, оценить количество и качество собранного материала, занести эти данные в направление. Флакон с собранной порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют и помещают в специальный бикс или ящик для транспортировки в лабораторию.
Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или применить раздражающие ингаляции. Последние провоцируют усиление секреции бронхов, кашель и отделение мокроты. Собранный таким образом материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из такого материала необходимо производить в день его сбора.
Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или стационарными аэрозольными ингаляторами. Для проведения ингаляции рекомендуется использовать раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaCl) и 30 г бикарбоната натрия (Na2CO3). В целях предотвращения загрязнения раствора кислотоустойчивыми сапрофитами, которые нередко содержатся в водопроводной воде и могут привести при микроскопическом исследовании к получению ложноположительного результата, для приготовления раствора используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации выделения мокроты необходимо вдохнуть от 30 до 60 мл подогретого до 42 - 45 °C раствора. Продолжительность ингаляции должна составлять не менее 10 - 15 минут. Так как вдыхаемый во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще до появления кашля и отделения мокроты, в первые минуты после завершения процедуры пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленный лоток с 5% раствором хлорамина или другого дезинфицирующего средства и только после этого собрать мокроту для исследования.
В связи с тем, что аэрозольная ингаляция вызывает выделение водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну, во избежание выбраковки материала в направлении и на флаконе с материалом должна быть обязательная маркировка, указывающая на то, что материал получен после аэрозольной ингаляции.
У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального содержимого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго исследования.
При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования на микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.
Промывные воды бронхов. Сбор промывных вод бронхов производится врачом-отоларингологом, поэтому эта процедура доступна только в тех лечебных учреждениях, в которых имеется такой специалист. Пациенту во время вдоха вводят шприцем в трахею 5 - 7 мл стерильного изотонического раствора, который вызывает кашлевой рефлекс. При этом вместе с изотоническим раствором откашливается секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. Промывные воды бронхов собирают в стерильный флакон и немедленно направляют в лабораторию.
Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру производят после предварительной анестезии надгортанника, гортани и задней стенки глотки.
Более информативным материалом для исследования является материал, получаемый при бронхологических исследованиях: аспират из трахеи и дренирующих бронхов, бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛ), а также материалы прицельной катетер- и щеточной биопсии.
Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее. Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка. Перед забором материала для нейтрализации желудочного содержимого пациенту дают выпить 100 - 150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка питьевой соды на 1 стакан воды). Раствор приготавливается на стерильной дистиллированной воде для исключения возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов, которые могут содержаться в водопроводной воде. После этого вводят желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон. Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.
Особенно результативен метод получения промывных вод желудка в сочетании с предварительной аэрозольной ингаляцией. Промывные воды желудка следует забирать через 30 мин. после аэрозольной ингаляции. Такая комбинация двух указанных методов позволяет получать значительно больший процент положительных результатов, чем каждый из них в отдельности. Этот метод получения диагностического материала может оказаться полезным также у пациентов с подавленным кашлевым рефлексом, у которых не удается получить материал даже при провоцирующих ингаляциях.
При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый разнообразный материал: различные тканевые жидкости (спинномозговая, плевральная, перикардиальная, синовиальная, асцитическая, кровь, гной), пунктаты костного мозга, резецированные ткани того или иного органа, полученные при биопсиях или оперативных вмешательствах, гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы или пунктаты их содержимого.
Жидкий материал подлежит обязательному центрифугированию с последующей микроскопией осадка.
При внелегочных формах туберкулеза наряду с материалом из очага поражения желательно параллельно исследовать мокроту, так как внелегочные формы туберкулеза нередко сочетаются с поражением органов дыхания.
Моча (средняя или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. В лаборатории мочу центрифугируют, используя метод накопления осадка. В дальнейшем исследуют осадок.
В связи с высокой опасностью загрязнения мочи при сборе и низкой результативностью микроскопического исследования анализ мочи на микобактерии должен предусматривать обязательное троекратное исследование осадка.
Читайте также:
