Рентген при туберкулезе презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемИван Лапин

Презентация на тему: " Лучевая диагностика туберкулеза легких Подготовил Студент 406 Группы Кутлубаев Ф.Г Цель работы: Осветить основные методы, применяемые в лучевой диагностике." — Транскрипт:

1 Лучевая диагностика туберкулеза легких Подготовил Студент 406 Группы Кутлубаев Ф.Г Цель работы: Осветить основные методы, применяемые в лучевой диагностике туберкулеза легких. Отразить основные рентгенологическое признаки, характерные для разных форм туберкулеза. Провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и раком легкого с точки зрения рентгенологии.

2 Туберкулез – хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, с поражением всех органов и тканей, различными клинико- морфологическими формами и исходами. Первичный туберкулез-заболевание, развивающееся в период первичного инфицирования микобактерией туберкулеза (чаще в детском, реже в юношеском возрасте) Первичный туберкулезный комплекс - повреждение ткани при первичном туберкулезе, характеризующееся тремя компонентами: первичный аффект - очаг первичного повреждения ткани, (бугорок или более крупный очаг казеозного некроза), возникает субплевральнойй, чаще правого легкого в III, VIII, IX, X сегментах. - лимфангит - лимфаденит Очаг Гона – рубчик или петрификат (участок, инкрустированный солями кальция), возникающий на месте первичного аффекта и редко превышающий диаметр горошины.

3 Вторичный туберкулез – развивается в результате реинфекции микобактерией туберкулеза в организме взрослого человека, уже перенесенного ранее первичную инфекцию. Формы: Острый очаговый туберкулез ( очаг Абрикосова) Фиброзно – очаговый туберкулез Инфильтративный туберкулез ( очаег Ассмана – Редекера) Туберкулема Казеозная пневмония Острый кавернозный туберкулез Фиброзно – кавернозный туберкулез Цирротический туберкулез

4 Методы лучевой диагностики туберкулеза легких - крупнокадровая флюорография; - цифровая малодозная флюорография; - рентгенография; - различные виды томографии, в том числе компьютерная - томография (КТ) - рентгеноконтрастные методы; - радиоизотопное исследование; - ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки.

5 1. Флюорография Крупнокадровая флюорография (размер кадров 70×70,100×100 и 110×110 мм), Цифровая малодозная флюорография : получить снимок на экране уже через несколько секунд после экспозиции, которая имеет длительность всего лишь 0,01 0,05 с. Полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюорографии брак достигал 815%), исключается необходимость использовать дорогостоящие фотоматериалы и химические реактивы. При использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одного больного снижается в три раза. Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после его получения и последовательный, при котором снимки вначале накапливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анализируются в течение дня. После диагностического анализа цифровое изображение переводят в архив на длительное хранение; архив создается на магнито-оптических дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от пленочного он не занимает много места.

6 2. Рентгеноскопия Относится к методам углубленного рентгенологического исследования, проводится строго по показаниям и его объем определяется характером патологического процесса. Достоинства: - возможность обзора всех образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы. - уточнении топографии патологических образований (отношение к костным компонентам грудной клетки, плевральным листкам, легочной ткани или органам средостения), - оценке функции органов. - на ее основании строят рентгенологические заключения о наличии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателектаза, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и сердца. Недостатки: - худшая по сравнению с рентгенограммами разрешающая способность - недостаточная четкость и структурность получаемого изображения - отсутствие объективной документации после исследования - достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно- оптическим преобразователем.

7 3. Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулеза органов дыхания. Показания: - диагностика различных форм туберкулеза - оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов - дифференциальная диагностика с другими заболеваниями - оценка эффективности лечения При проведении рентгенографического исследования на современных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные возможности обработки и анализа изображения. К ним относят: - возможность одновременного вывода на экран монитора от 2 до 9 рентгенограмм больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку результатов лечения; - возможность увеличивать масштаб изображения для детального изучения патологического образования, точно измерять его размер; - возможность в широких пределах произвольно варьировать контрастность и яркость изображения для улучшения его качества.

8 4. Рентгеноконтрастные методы. Для исследования применяют в основном водорастворимые рентгеноконтрастные вещества. Бронхография специальный метод получения изображения бронхиального дерева; Фистулографию и плеврографию Ангиопульмонография применяется для уточнении морфологии и функции сосудов малого круга Пневмомедиастинография.

9 5. Компьютерная томография Метод позволяет: - без увеличения нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. - постройка трехмерных структур исследуемых структур - определения плотности патологических изменений, избегая эффекта суммации - выявление неполного первичного комплекса ( без лимфангита) на ранних стадиях - КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе: плотности, идентифицировать их как гомогенные, некротические, определение их морфологии - по данным КТ при туберкулезе величина отдельных узлов 1-18 мм, конгломератов до 40 мм, у детей величина пораженных лимфатических узлов 4-10 мм

10 Компьютерная томография Варианты туберкулеза ВГЛУ: 1) выраженная аденопатия – величина л.у более 10 мм или множественные конгломераты мелких (менее 10 мм) л.у, м.б свежие инфильтративные, газе инфицированные 2) мало выраженная аденопатия – величина узлов 5-10 мм (микрополиаденопатия), что указывает на активный туб-ый процесс. Хронический текущий ТВГЛУ. Множественно мягкотканые, частично и полностью кальцинированные, внутригрудные Л.У и конгломераты Л.У

12 Показания к компьютерной томографии у взрослых больных туберкулёзом органов дыхания: уточнение (определение) клинической формы туберкулёза и её вариантов; уточнение (определение) фазы туберкулёзного процесса; уточнение (выявление) признаков активности туберкулёзного процесса; выявление неясного источника бактериовыделения; наблюдение при лекарственно-негативном туберкулёзе; определение распространённости туберкулёзного процесса и мета туберкулёзных изменений в лёгких; определение состояния бронхов, целесообразность и необходимость бронхоскопии при туберкулёзе и других заболеваниях лёгких; определение изменений в лёгких при экссудативном плеврите; проведение дифференциальной диагностики между туберкулёзом и другими заболеваниями лёгких; диагностическая пункционная биопсия под контролем КТ; уточнение показаний к операции и объёму хирургического вмешательства при туберкулёзе лёгких.

13 Методы лучевого исследования Рентгенография Линейная томография КТ Первичный туберкулезный комплекс - тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная субплевральнойй - расширение корня легкого из-за увеличения бронхопульмональных лим.узлов (лимфангит). Диссеминированный (милиарный) туберкулез легких Последние годы форма занимает второе место в структуре форм туберкулеза и составляет 5 20 % - острый: диффузная двусторонняя, равномерная и очаговая однотипная диссеминация. - хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных очагов в верхних долях легких - усиление и деформация легочного рисунка в результате фиброза Острый очаговый туберкулез - немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких - внутридольковые, дольковые бронхогенные очаги, либо интерстициальное воспаление с единичными бугорками

14 Методы лучевого исследования Рентгенография Линейная томография КТ Хронический очаговый туберкулез - представленикапуслированными, четко отграниченными казеозными очагами или конгломератами очагов, частично кальцинированными или фиброзированными, бронхоэктазами и эмфиземой - характерны внутридольковые очаги и бронхоцеле Инфильтративный туберкулез легких - ограниченное затемнение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и локализации в виде облако видного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения ( перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междольковых щелей - свойственны очаги распада и очаги отсева Туберкулема - тень неправильной округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее – очаговые тени отсева. - КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патологического очага - различают гомогенную, слоистую и конгломератную, что позволяет дифференцировать их от неистинных туберкулем инфильтративно- пневмонического типа

15 Методы лучевого исследования Рентгенография Линейная томография КТ Кавернозный туберкулез легких - полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм: в окружающей легочной ткани мелкие очаговые тени отсева - выделяют острую, сформированную и хроническую каверну Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами - преимущественная локализация каверн – верхушки и задние сегменты верхних долей - пораженные отделы легких уменьшены в объеме и неравномерно уплотнены - очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении Цирротический туберкулез легких - поражаются чаще всего верхние доли - доля значительно уменьшена в объеме и неравномерно затемнена - на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани - щелевидная каверна, кальцинированные лимфатические узлы - бронхогенные диссеминации - массивные плевральные наслоения - средостение смещено в сторону поражения - объем и пневматизации непораженных отделов легких повышены

16 6. Радионуклидные методы Сцинтиграфия метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения путём определения испускаемого ими излучения. Нарушения, выявляемые с помощью сцинтиграфии, могут быть более выраженными, чем рентгенологически определяемые изменения в легких. Цель: Радионуклидные методы диагностики применяются для: 1) уточнения патогенеза нарушений ветиляционно-перфузионных нарушений 2) оценки мукоцилиарного клиренса 3) оценки микроциркуляции в легких 4) оценки функции лимфатических узлов средостения 5) диагностики внелегочных форм туберкулеза

17 Показания: 1) уточнения распространенности, локализации и степени активности патологического процесса 2) выявления зон нарушения функции органов при диагностике туберкулеза 3) определение показаний к хирургическому лечению 4) для динамической оценки эффективности лечения и результатов операции Противопоказания: Кровохарканье, легочное кровотечение, высокая температура тела, острый психоз, беременность, младенческий возраст ( до 1 года).

18 7. Ультразвуковое исследование Дает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов. Показаниями для проведения УЗИ являются: Неинвазивная диагностика минимальных объемов плеврального выпота; Выбор оптимального места проведения плевральной пункции у больных с небольшим объемом выпота в плевральных полостях; Разграничение свободной и осумкованной жидкости в плевральных полостях, диагностика эмпиемы плевры; Динамическая оценка количества и уточнение границ плеврального выпота в процессе лечения.

22 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: Внутригрудная полиаденопатия – объективный признак латентно протекающей туберкулезной инфекции.

Слайды и текст этой презентации

Лучевая диагностика туберкулеза легких

Выполнил: студент группы ЛД-О13/1
Лукичев Д.А.

Цель работы: Осветить основные методы, применяемые в лучевой диагностике туберкулеза легких. Отразить основные рентгенологическое признаки, характерные для разных форм туберкулеза. Провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и раком легкого с точки зрения рентгенологии.

Туберкулез – хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, с поражением всех органов и тканей, различными клинико-морфологическими формами и исходами.

Первичный туберкулез-заболевание, развивающееся в период первичного инфицирования микобактерией туберкулеза (чаще в детском, реже в юношеском возрасте)
Первичный туберкулезный комплекс - повреждение ткани при первичном туберкулезе, характеризующееся тремя компонентами:
первичный аффект - очаг первичного повреждения ткани, (бугорок или более крупный очаг казеозноо некроза), возникает субплеврально, чаще правого легкого в III, VIII, IX, X сегментах.
- лимфангит
- лимфаденит
Очаг Гона – рубчик или петрификат (участок, инкрустированный солями кальция), возникающий на месте первичного аффекта и редко превышающий диаметр горошины.

Вторичный туберкулез – развивается в результате реинфекции микобактерией туберкулеза в организме взрослого человека, уже перенесенного ранее первичную инфекцию.
Формы:
Острый очаговый туберкулез ( очаг Абрикосова)
Фиброзно – очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез ( очаег Ассмана – Редекера)
Туберкулема
Казеозная пневомния
Острый кавернозный туберкулез
Фиброзно – кавернозый туберкулез
Цирротический туберкулез

Методы лучевой диагностики туберкулеза легких

- крупнокадровая флюорография;
- цифровая малодозная флюорография;
- рентгенография;
- различные виды томографии, в том числе компьютерная
- томография (КТ)
- рентгеноконтрастные методы;
- радиоизотопное исследование;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки.

Крупнокадровая флюорография (размер кадров 70×70,100×100 и 110×110 мм),
Цифровая малодозная флюорография :
получить снимок на экране уже через несколько секунд после экспозиции, которая имеет длительность всего лишь 0,01 — 0,05 с.
Полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюорографии брак достигал 8—15%), исключается необходимость использовать дорогостоящие фотоматериалы и химические реактивы.
При использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одного больного снижается в три раза.
Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после его получения и последовательный, при котором снимки вначале накапливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анализируются в течение дня.
После диагностического анализа цифровое изображение переводят в архив на длительное хранение; архив создается на магнито-оптических дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от пленочного он не занимает много места.

2. Рентгеноскопия Относится к методам углубленного рентгенологического исследования, проводится строго по показаниям и его объем определяется характером патологического процесса.

Достоинства:
- возможность обзора всех образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы.
- уточнении топографии патологических образований (отношение к костным компонентам грудной клетки, плевральным листкам, легочной ткани или органам средостения),
- оценке функции органов.
- на ее основании строят рентгенологические заключения о наличии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателектаза, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и сердца.

Недостатки:
- худшая по сравнению с рентгенограммами разрешающая способность
- недостаточная четкость и структурность получаемого изображения
- отсутствие объективной документации после исследования
- достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем.

3. Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулеза органов дыхания.

Показания:
- диагностика различных форм туберкулеза
- оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов
- дифференциальная диагностика с другими заболеваниями
- оценка эффективности лечения
При проведении рентгенографического исследования на современных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные возможности обработки и анализа изображения.
К ним относят:
- возможность одновременного вывода на экран монитора от 2 до 9 рентгенограмм больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку результатов лечения;
- возможность увеличивать масштаб изображения для детального изучения патологического образования, точно измерять его размер;
- возможность в широких пределах произвольно варьировать контрастность и яркость изображения для улучшения его качества.

4. Рентгеноконтрастные методы. Для исследования применяют в основном водорастворимые рентгеноконтрастные вещества.

Бронхография — специальный метод получения изображения бронхиального дерева;
Фистулографию и плеврографию
Ангиопульмонография применяется для уточнении морфологии и функции сосудов малого круга
Пневмомедиастинография.

5. Компьютерная томография

Метод позволяет:
- без увеличения нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса.
- постройка трехмерных структур исследуемых структур
- определения плотности патологических изменений, избегая эффекта суммации
- выявление неполного первичного комплекса ( без лимфангита) на ранних стадиях
- КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе: плотности, идентифицировать их как гомогенные, некротические, определение их морфологии
- по данным КТ при туберкулезе величина отдельных узлов 1-18 мм, конгломератов до 40 мм, у детей величина пораженных лимфатических узлов 4-10 мм

Варианты туберкулеза ВГЛУ:
1) выраженная аденопатия – величина л.у более 10мм или множественные конгломераты мелких (менее 10 мм) л.у, м.б свежие инфильтративные, казеинфицированные
2) мало выраженная аденопатия – величина узлов 5-10мм (микрополиаденопатия), что указывает на активыный туб-ый процесс.

Хронический текущий ТВГЛУ. Множественно мягкотканные, частично и полностью кальцинированные, внутригрудные Л.У и конгломераты Л.У

Показания к компьютерной томографии у детей с первичным туберкулезом:

Показания к компьютерной томографии у взрослых больных туберкулёзом органов дыхания:

уточнение (определение) клинической формы туберкулёза и её вариантов;
уточнение (определение) фазы туберкулёзного процесса;
уточнение (выявление) признаков активности туберкулёзного процесса;
выявление неясного источника бактериовыделения;
наблюдение при лекарственно-негативном туберкулёзе;
определение распространённости туберкулёзного процесса и метатуберкулёзных изменений в лёгких;
определение состояния бронхов, целесообразность и необходимость бронхоскопии при туберкулёзе и других заболеваниях лёгких;
определение изменений в лёгких при экссудативном плеврите;
проведение дифференциальной диагностики между туберкулёзом и другими заболеваниями лёгких;
диагностическая пункционная биопсия под контролем КТ;
уточнение показаний к операции и объёму хирургического вмешательства при туберкулёзе лёгких.

Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу туберкулоносительства в активный туберкулез [10,18]. Там, где сосуществуют туберкулез и ВИЧ-инфекция, риск развития активного туберкулеза измеряется в диапазоне от 5 до 15% в год, в то время как среди лиц, не инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессирования заболевания составляет около 10% на протяжении жизни [29]. По-видимому, наибольшей опасности развития активного туберкулеза подвергаются те пациенты, которые ранее были инфицированы ВИЧ, а затем М. Tuberculosis (МБТ). Показано, что туберкулез может увеличивать скорость репликации ВИЧ, ускоряя таким образом наступление СПИДа [21].

У ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез возникает в числе первых оппортунистических инфекций, хотя может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции [3]. Туберкулёз, в определённой степени, можно рассматривать как своеобразный маркер, который на относительно ранней стадии позволяет заподозрить ВИЧ-инфекцию. Изучение особенностей течения туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией показало, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей, а на поздних - структура форм туберкулёза и клинико-морфологические проявления существенно изменяются [5,23] У больных СПИДом туберкулёз прогрессирует мультифокально и часто экстрапульмонально [5]. Проявления СПИД, которые чаще развиваются через 7-8 лет после инфицирования, приводят к бурному прогрессированию туберкулёзного процесса и летальному исходу [7]. Тяжесть и продолжительность обострений туберкулёза определяются степенью нарушений клеточного иммунитета [4,11].

Клинические проявления туберкулеза также зависит от степени иммуносупрессии: при относительно высоком уровне CD4+ обычно отмечается легочный туберкулез [24]. В исследовании А. Saini (2004) показано, что у 66% ВИЧ-инфицированных пациентов доминировала атипичная клиническая картина туберкулёза лёгких [28]. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает вероятность развития лимфатической и серозной форм заболевания, менингита и диссеминированного туберкулеза, что в свою очередь нередко приводит к генерализации туберкулёза и смертельному исходу [8]. На фоне ВИЧ-инфекции могут возникать редкие локализации туберкулёза. Сообщается о трёх случаях церебрального туберкулёза у пациентов со СПИДом [32]. В Мексике зарегистрирован случай реактивации туберкулёза у больного СПИДом, единственным проявлением которой была язва языка [26].

Активный туберкулез, в сочетании с ВИЧ-инфекцией, имеет множество клинических проявлений и может скрываться под видом других заболеваний. Легочный туберкулез протекает с образованием каверн, инфильтратов в верхних долях, сопровождается пневмониями и фиброзными изменениями в легких [2]. Анализ форм туберкулёза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции показал, что в их структуре преобладали диссеминированные процессы и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов составляя суммарно 61,4%. У 36% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имела место генерализация туберкулёзного процесса. Изолированный внелёгочной туберкулёз зафиксирован в незначительном числе случаев 2,2% [5].

При анализе рентгенологической картины в лёгких установлено преимущественное поражение всего лёгкого или верхних долей. Однако в работе зарубежных авторов отмечается поражение нижних долей [24]. При значительном снижении количества CD4+лимфоцитов на рентгенограммах часто наблюдаются нетипичные
изменения. Так, A. Saini (2004) наблюдали доминирование диффузных очаговых теней, внутригрудных аденопатий, плевритов [28]. Причем нередко изменения в легких не удается обнаружить даже у больных, выделяющих МБТ с мокротой [11]. Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечаются нечасто [14], что связано с резким снижением эксудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита. Возможно, поэтому количество бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляет всего 18%. Диагноз туберкулёза может быть затруднен у больных со СПИД, в связи с тем, что вместо верхнедолевых полостных инфильтратов, типичных для реактивации болезни, у них могут выявляться признаки, более свойственные первичному туберкулёзу с внутригрудной лимфаденопатией, нижнедолевыми инфильтратами, плевральным выпотом или даже нормальной рентгенографической картиной [2, 24, 28]. Обычно у таких больных есть симптомы: кашель, утомляемость, потеря веса, ночные поты. Установлено также, что туберкулёз является наиболее частой причиной длительной лихорадки у ВИЧ-инфицированных [27]. При легочном туберкулёзе с множественной лекарственной устойчивостью также зафиксировано утяжеление клинической картины, характеризующееся двусторонним поражением с образованием каверн, плевральными повреждениями, распостраненностью и быстрой прогресией туберкулёзного процесса [20].

Вдвое чаще у ВИЧ-позитивных пациентов встречаются внелёгочные формы туберкулёза [9]. Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде лимфаденопатии, серозных выпотов (в полости плевры, брюшины и в полость перикарда), а также диссеминированного или милиарного туберкулеза [3, 24]. Внелегочный туберкулез может поражать ЦНС, желудочно-кишечный тракт, позвоночник, а также кости и суставы [5]. Но в то же время симптоматика у больных ВИЧ-сочетанным туберкулёзом может быть столь неспецифической, что во многих госпиталях США изолируют любого больного со СПИД, если у него есть изменения на рентгенограмме грудной клетки [1].

Анализ причин смерти у лиц, имевших активный туберкулёз на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, показал, что он являлся ведущей причиной смерти в 86,7% случаев, причем в 93,4% наблюдений имела место диссеминация туберкулёза с легочными и внелёгочными локализациями [8].

MAC (Mycobacterium avium complex) обычно поражает больных СПИД с показателями CD4 менее 50 в мкл, в то время как ТБ может возникнуть у больного с любыми показателями CD4 [6]. Примерно в 90% случаев MAC у больных ВИЧ легкие остаются интактными, а поражаются кишечник, костный мозг, печень и селезенка [1]. Типичная картина для MAC - это, как правило, кахектичный больной СПИД с хроническими симптомами истощения, лихорадкой, болью в животе, диареей, но без особых изменений на рентгенограмме грудной клетки с тяжелой анемией и повышенными значениями печеночных функциональных проб [1,6]. Следует отметить, что за последние несколько лет клиническая картина туберкулёза несколько изменилась в связи с началом применения ингибиторов протеаз, которые, как представляется, глобально снижают ретровирусный пул микроорганизмов у пациентов с ВИЧ, при этом существенно увеличивая содержание CD4 [19]. Это привело к иммунной болезни восстановления (IRD) или воспалительному синдрому иммунного восстановления (IRIS) у ВИЧ-инфицированных пациентов в течение начальных месяцев высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) [22]. При этом возникают "парадоксальные реакции" или так называемые "клинические сигналы (clinical flares)", которые были определены как переходное ухудшение или появление новых признаков, симптомов или рентгенографических и гистопатологических проявлений [31], скорее из-за раннего восстановления "дисрегулированной" иммунной реакции хозяина, чем в результате неудачи антиретровирусного лечения или рецидива оппортунистических инфекций [13,15]. Это положение подтверждается недавними клиническими исследованиями, показывающими, что у ВИЧ-позитивных пациентов с IRIS преобладают распостраненные формы ТБ на фоне снижения уровня CD4+ до 100 кл/ттЗ и быстрого его повышения в первые 3 месяца ВААРТ [17, 22]. Возможно, чтобы избежать синдрома иммунного восстановления, следует назначать ВААРТ до падения уровня CD4+ ниже 100 кл/мкл. Однако, этиология воспалительного синдрома иммунного восстановления до конца не ясна. Есть предположение, что он возникает, по крайней мере, частично, как следствие формирования резистентности к ВААРТ [16, 22]. Об эффекте восстановления иммунологической функции, индуцированной ВААРТ, стало известно в 1998 г., когда были описаны первые пять случаев фокального гранулематозного лимфаденита из-за инфекции Mycobacterium avium complex и парадоксальные реакции при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе [25]. В настоящее время в литературе описано 166 случаев IRD, связанной с микобактериальными инфекциями [19]. Отмечено, что болезнь иммунного восстановления ведет к изменению клинической картины туберкулёза. К примеру, МТБ может дать картину, в большей степени похожую на реактивацию, а не на "первичный ТБ". Влияние на MAC еще более выражено [19, 25, 30]. Испанскими исследователями проведено сравнительное изучение клинических особенностей между заболеваниями, вызванными M.Tuberculosis и М. Kansasii у ВИЧ-инфицированных пациентов, в результате которого не выявлено каких-либо клинических и рентгенологических особенностей, но установлено, что при инфицировании М. Kansasii более выражена иммуносупрессия и прогрессирование ВИЧ-инфекции [12].

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являются неинформативными, в то время как на ранних стадиях частота их выявления не отличается от таковой у больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции.

Таким образом, по мере развития иммунодефицита и перехода ВИЧ-инфекции в поздние стадии клинико-морфологические симптомы туберкулёза значительно усугубляются. Учитывая вышеизложенное, в целях своевременного выявления туберкулёза целесообразно после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития стадий выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулёзом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра и своевременного назначения химиопрофилактики или лечения туберкулёза.