Рак слепой кишки и туберкулез слепой кишки
Оглавление диссертации Алиев, Шахин Гашим-оглы :: 2003 :: Махачкала
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1.Общая характеристика обследованных больных.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ.
3.1. Общая характеристика.
3.2. Симптомы туберкулеза толстой кишки.
3.3. Собственные наблюдения и их обсуждение.
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛУЧЕННЫХ
НАБЛЮДЕНИЙ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.
ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ
6.1. Хирургическая тактика.
6.2. Консервативное лечение.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиев, Шахин Гашим-оглы, автореферат
Актуальность проблемы. Несмотря на принятые за последние 20 лет усилия по уменьшению заболеваемости туберкулезом, он продолжает оставаться распространенным заболеванием и является приоритетной проблемой для здравоохранения. В 1991 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ приняла решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы среди населения. Однако, несмотря на значительные успехи практической и теоретической фтизиатрии, до сих пор остается множество нерешенных проблем [141,236].
Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом легочной локализации отмечается рост его внелегочных форм. Несмотря на то, что в структуре заболеваемости туберкулезом внелегочной локализации туберкулез толстой кишки (ТТК) и не занимает основного места, изучение его клинического течения и методов дифференциальной диагностики остается актуальным. Изолированное поражение кишечника встречается приблизительно в 25% случаев, чаще заболевание сочетается с туберкулезом других органов [141, 236].
По данным диспансерного учета, больные гастроинтестинальным туберкулезом в бывшем СССР составляли менее 2-3%, причем туберкулез пищевода, желудка и кишечника встречался у 18% больных [80,85,126].
Туберкулез желудочно-кишечного тракта - редкое заболевание. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение этого заболевания во всем мире. Если в 1991 г. он составлял 34 случая на 100 тыс. населения, то в 1994 г. уже 47,5 случая [85,270,278,287]. Чаще поражается кишечник, реже желудок, еще реже - пищевод. Данная форма туберкулеза протекает под маской лихорадки неясного генеза, болезни Крона, неспецифического язвенного колита (НЖ), рака толстой кишки, желудочно-кишечного кровотечения неустановленной этиологии, диареи и др. [83,85,179,196,228,235,250,268,281]
В странах с относительно низким экономическим уровнем туберкулез, в общем и в частности, кишечника протекает значительно тяжелее, осложняется перфорацией кишки, перитонитом, кишечной непроходимостью, спаечным 1 процессом [126,141,288].
Туберкулез органов пищеварения отличается полиморфизмом клинической картины, а иногда протекает только с лихорадкой без каких-либо симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта. Полиморфизм проявлений ТТК часто является причиной диагностических трудностей. Эта форма туберкулеза редко распознается на доклиническом этапе, длительно отсутствуют характерные симптомы, кишечные симптомы появляются поздно. В связи с этим распознаванию гастроинтестинального туберкулеза следует уделять особое внимание [191,194,201,204,234,241,250].
Большое значение имеет дифференциальная диагностика ТТК. Дифференциальную диагностику проводят со сходными по клинической картине и течению хроническими неспецифическими заболеваниями толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки. [138,178,218].
В развитых странах заболеваемость НЖ составляет от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения [47,153]. По данным Балтайтис Ю.В. [13,14], в оперативном лечении нуждаются 28-30% больных. Опережающими темпами растет заболеваемость болезнью Крона, которая довольно распространенное заболевание, особенно в экономически развитых странах, а число новых случаев расценивается как 4-7 на 100 тыс. населения [167,222,240].
По данным ОгюшБгешзк! б. [173], число больных, перенесших колэкто-мию, удваивается каждые 5 лет. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком толстой кишки. Во многих странах Западной Европы и США эта патология занимает первое место среди опухолей пищевого канала.
Хронические заболевания толстой кишки в структуре общей заболеваемости населения имеют значительный удельный вес. По данным медицинских осмотров, их частота составляет 280-300 на 1000 взрослого населения, причем 170 выявленных больных нуждаются в хирургическом лечении [14]. Эффективность хирургических операций существенно снижается воспалительными послеоперационными осложнениями [221]. Они удлиняют сроки лечения больных, значительно повышают вероятность повторных операций. Одной из основных причин воспалительных осложнений принято считать иммунные нарушения, их конкретные виды и механизмы практически не изучены.
По данным W.Thompson [285], в слизистой оболочке толстой кишки в норме содержится определенное количество плазмоцидов, синтезирующих IgA, IgM и IgG.
Однако изменения иммунного статуса, по данным большинства исследователей, многообразны и противоречивы и не позволяют выработать единой концепции для их оценки и коррекции [7,55,67,78,87,148].
Работ, посвященных ТТК очень мало и основная их часть посвящена изучению патолого-анатомических особенностей процесса. Что же касается клинического течения ТТК, вопросов диагностики, то эти стороны практически не освещены. Большинство авторов описывают разноречивую клиническую картину, дают общие рекомендации в отношении диагностики, не конкретизируя комплексные подходы к дифференциальной диагностике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования явились изучение особенностей клинического течения ТТК, определение характера поражения кишечника и локализации туберкулезного процесса, разработка диагностического алгоритма для данного заболевания, выработка методов дифференциальной диагностики и определение тактики хирургического лечения.
1. Изучение клинических особенностей течения ТТК и на основе полученных результатов определение клинических форм заболевания, а также необходимого комплекса обследования больных для уточнения туберкулезного процесса.
2. Определение значения и роли рентгендиагностики, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ, анализа периферической крови, иммунологических показателей, лапароскопии и гистоморфологии в диагностике ТТК.
3. На основании полученный данных разработка диагностического алгоI ритма ТТК.
4. Выявление клинико-лабораторных критериев дифференциальной диагностики ТТК в зависимости от заболеваний кишечника нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезни Крона и рака слепой кишки.
5. Разработка тактики хирургического лечения больных ТТК.
Впервые в комплексе изучены особенности клинического течения ТТК и степень активности специфического процесса. Разработан алгоритм диагностики ТТК. Установлено, что наиболее информативным для определения диагноза ТТК являются рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и патоги-стологические методы исследования.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии ТТК с другими заболеваниями нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки.
Результаты работы позволяют выяснить динамику клинического течения ТТК, выявить наиболее информативные диагностические методы в обследовании больных этим заболеванием. Перечисленные сходные и отличительные признаки данной формы ТТК и неспецифических заболеваний толстой кишки имеют определенное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Выработан четкий алгоритм диагностических мероприятий, определена оптимальная тактика хирургического и консервативного лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
На основании проведенных исследований констатировано, что ТТК не является столь редким, как ранее считалось, заболеванием. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявлен у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%).
Для своевременного распознавания ТТК необходимо использование диагностического алгоритма, включающего анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследование (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопия, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсия, лапароскопия, гистологические исследования, исследование иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.
Ведущим методом в распознавании ТТК является рентгенологический -двойное контрастирование. Высоко информативным (88%) является УЗ - ирригоскопия.
Основными диагностическими рентгенологическими признаками ТТК являются деформация слепой кишки и изменение её контуров при раздувании кишки газом (у 86% больных ТТК) и дефект наполнения (у 84% больных ТТК).
Состояние иммунитета определяет резистентность к туберкулезной инфекции и Характер течения заболевания. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунного статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т - лимфоцитов и их про-лиферативной активности на ФГА, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно 1§0, уровня антител к туберкулину.
Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение благоприятно влияет на уровень иммунных показателей: возрастает процентное содержание Е-РОК, РБТЛ на ФГА, нормализуются уровни и в особенности 1§0.
Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком слепой кишки должна проводиться с использованием комплекса методов, вюпочающих в себя анамнестические данные, клинические проявления, рентгенологические, ректоскопические, колоноскопические, ультразвуковые и лабораторные данные. Большое значение имеют симптомы туберкулезной интоксикации (лихорадка, потливость и пр.).
Наиболее частыми видами оперативных вмешательств являются колосто-мия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомо-зом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%).
Основные положения и материалы исследования доложены и обсуждены на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (28/10/1997), на собрании Республиканского Общества Хирургов Азербайджана (04/12/1998), Ученом Совете НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджана (25/03/2002).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА
Диссертация изложена на 231 страницах, содержит 21 таблицу и 18 рисунков. По структуре работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных наблюдений (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 299 источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения туберкулеза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения"
1. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявляется у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%). Определены клинические формы ТТК: язвенная (36,0%), гипертрофическая (20,0%), язвенно-гипертрофическая (44,0%).
2. Наиболее часто туберкулезному поражению подвергаются слепая - (20%), прямая - (18%) и сигмовидная кишка - (14%). Основными признаками ТТК являются боль - (80%), потеря аппетита и похудание - (60%). Клиническое течение ТТК проходит в виде вспышек или волнообразно. Наиболее отличительным признаком для ТТК является лихорадка.
3. Для своевременного, достоверного распознавания ТТК необходимо использовать диагностический алгоритм: анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследования (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопию, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсию, лапароскопию, гистологические исследования, исследования иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.
4. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунологического статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т-лимфоцитов и их пролиферативной активности на ФГА, СД4+, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно уровня антитела к туберкулину, иммунных комплексов.
5. Выявлена высокая диагностическая значимость в распознавании ТТК рентгенологического метода - двойное контрастирование (деформация слепой кишки с изменением ее контуров при раздувании кишки газом (86%) и дефект наполнения (84%)). Высоко информативным является УЗ -ирригоскопия (88%).
6. Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение оказывает иммуностимулирующий эффект: возрастает процентное содержание СД4+,
РБТЛ на ФГА; отмечается тенденция к нормализации уровней всех классов иммуноглобулинов и в особенности ЦИК, показателя и индекса фагоцитоза, комплемента.
7. Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком толстой кишки проводится с использованием комплекса методов, включающих анамнестические данные, клинические проявления, рентгендиагностические (ирригоскопия, ирригография), эндоскопические (ректоскопическия, колоноскопия), ультразвуковые и лабораторные данные.
8. Наиболее частыми видами оперативных вмешательств при ТТК являются колостомия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%). Летальность после всех видов хирургических операций составляет - 7,1%, основная причина летальных исходов - перитонит (4,8%).
9. Применение методов хирургической коррекции в комплексном лечении ТТК позволяет добиться хороших результатов в 92,9 % случаев.
1. Для своевременного выявления ТТК необходимо ежегодное обследование лиц больных туберкулезом, находящихся в контакте с больными туберкулезом, а также страдающих хроническими заболеваниями толстой кишки. Для обследования необходимо использование рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования.
2. Для установления достоверного диагноза ТТК необходимо использование диагностического алгоритма действий врача, позволяющий на основании комплексной оценки клинико-лабораторных критериев активности патологического процесса повысить эффективность диагностики ТТК.
3. В диагностике ТТК наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование - обнаружение незаполненного барием участка восходящей ободочной кишки при контрастировании выше- и нижележащих отделов (симптом Штирлина).
4. Простота, доступность, неинвазивность и дешевизна УЗИ позволяют считать его методом выбора в диагностике ТТК. Преимущества этого метода выявляются при динамическом обследовании больных ТТК. УЗ-ирригоскопия является адекватным методом динамического наблюдения за состоянием кишки, и мы рекомендуем включать ее в комплекс диагностических методов при диспансеризации больных туберкулезом.
5. У больных ТТК имеются выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. При этом частота развития послеоперационных осложнений зависит от степени выраженности этих нарушений. В связи с чем рекомендуется во время предоперационной подготовки проводить коррекцию этих нарушений путем использования иммуномодуляторов и иммуностимуляторов.
6. Содержание туберкулезных микобактерий в толстой кишке у больных хроническими заболеваниями еще раз подтверждает обязательность выявления и лечения дисбактериоза толстой кишки в предоперационном периоде в зависимости от его степени.
7. Рекомендуем уделять большое внимание рациону питания, назначать полноценную диету с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов А, С и группы В, исключить трудноусвояемые пищевые продукты, изменяющие бактериальный состав толстой кишки.
8. Лечение ТТК, в том числе оперативное вмешательство, необходимо проводить в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза и при участии фтизиатра.
9. Целесообразно у больных ТТК проводить одномоментные оперативные вмешательства. При невозможности одномоментного вмешательства следует выполнять колостомию, илеостомию, обходные анастомозы, а радикальную операцию производить вторым этапом.
10.В лечение туберкулезного.перитонита необходимо включать тщательную санацию брюшной полости, введение в нее стрептомицина и других антибиотиков, а также дренирование брюшной полости.
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
В последнее время во всех высокоразвитых странах отмечается быстрый рост заболеваемости раком ободочной кишки 3. Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т.е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом определяется III-IV стадии заболевания 8. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они недостаточно специфичны, а количество ложноотрицательных результатов составляет от 30 до 70% 5.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из нетрадиционных, неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена к данной методике. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, нельзя, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.
Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Проанализирован 1-3-летний катамнез у 9000 больных, прошедших скрининговое УЗИ ободочной кишки. При оценке катамнеза использовались данные областного онкорегистра. Обследовано 29 467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23-89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз рака ободочной кишки до УЗИ.
Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки можно применять любую современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Оптимальным выбором являются линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5-5 МГц, которые нами использовались. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки применяли датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности использования такого датчика ограничены.
Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости. Исследование осуществляли натощак, через 8-10 ч после последнего приема пищи. Пациентам, страдающим метеоризмом, за 2-3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.). При необходимости назначали полиферментные препараты и активированный уголь. Не рекомендуется проводить УЗИ ободочной кишки после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, после эндоскопических процедур, особенно лапароскопических вмешательств. Это связано с тем, что воздух, нагнетаемый при эндоскопии, и сернокислый барий, применяемый в рентгенологии, отражают ультразвуковые волны и тем самым затрудняют исследование.
Скрининговое УЗИ ободочной кишки начинали в положении больного лежа на спине. Методика основана на обнаружении неспецифического симптома "пораженного полого органа". Осуществляли обзорное сканирование брюшной полости, как показано на рис. 1а (датчик располагают поперечно) для выявления патологических изменений стенки ободочной кишки и оценки ее положения. Затем методично осматривали ободочную кишку соответственно ее обычному расположению. Для этого ультразвуковой датчик устанавливали в правой подвздошной области перпендикулярно длиннику кишки (рис. 1б). Проводили последовательное сканирование по часовой стрелке вдоль проекции ободочной кишки, начиная с купола слепой кишки и перемещая датчик по ходу восходящего, поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, при этом осматривали печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки. Заключительным этапом являлось сканирование сигмовидной кишки.
Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли сканирование в той же последовательности, что и на втором этапе (рис. 1в). Для обнаружения патологии в латеральных и задних сегментах стенки ободочной кишки проводили сканирование с боковых поверхностей брюшной стенки.
Абдурахманов Арсен Касумович
Евтеева Анастасия Александровна
Беликов Андрей Владимирович
Резюме
При лапаротомии при подозрении на острый аппендицит, операцирнный материал отправили на гистохиическое исследование, обнаружили туберркулез слепой кишки и червеобразного отростка
Ключевые слова
Статья
Пациентка В.,20 лет 17.04.2017 поступила в хирургическое отделение городской клинической больницы №6 им. В.Н. Кошелева с подозрением на острый аппендицит. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные тупые боли в нижних отделах живота, больше справа, повышение температуры до 38 C. Заболела остро 12 час назад, когда появились боли в нижние отделы живота и больше беспокоили в правой подвздошной области. Anamnesis vitae – без каких либо особенностей. При объективном исследовании: умеренная тахикардия до 100 в 1 мин, живот мягкий, болезненный в гипогастрии, преимущественно в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз до 11.20, в лейкоформуле - сдвиг влево (палочкоядерные нейтрофилы - 8%), СОЭ 30 мм/час. В биохимическом анализе крови и в общем анализе мочи изменений не обнаружено. При УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области определяется участок инфильтрации 75*44 мм с участком кишки в нем диаметром до 20 мм, а также множественные кисты в обоих яичниках. На основании полученных данных заподозрен острый аппендицит, проводилась дифференциальная диагностика с острым аднекситом. При динамическом наблюдении в течение 3 часов болевой синдром сохранялся, принято решение о диагностической лапароскопии, при которой, в малом тазу было выявлено небольшое количество серозного выпота, единичные пленки фибрина, в правой подвздошной ямке - конгломерат из умеренно гиперемированных петель тонкой кишки. Брюшина подвздошной ямки гиперемирована, червеобразный отросток осмотру не доступен, так как прикрыт прядью большого сальника. Заключение лапароскопии: косвенные признаки аппендицита, периаппендикулярный инфильтрат?, местный серозный перитонит. Учитывая отсутствие анамнестических и клинических признаков периаппендикулярного инфильтрата, наличие признаков перитонита, принято решение о необходимости экстренной операции.
Доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, выпот мутноватый, до 300 мл, в малом тазу и обеих подвздошных ямках. В рану выведен купол стенки слепой кишки с червеобразным отростком, последний плотной, хрящевидной консистенции, увеличен в размерах до 15 х 3 см, спаян с прядью сальника, покрыт единичными пленками фибрина, купол слепой кишки червеобразного отростка багрового цвета. Ширина основания червеобразного отростка до 3,5 см. Диагноз: опухоль червеобразного отростка?. Осложнения: микроперфорация опухоли, диффузный серозно-гнойный перитонит.Произведена средняя срединная лапаротомия. В брюшной полости серозно-гнойный выпот в малом тазу и в обеих подвздошных ямках, в брыжейке подвздошной кишки увеличенные до 1,5 см лимфоузлы мягкой эластичной консистенции, подвижные. Признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Произведена обструктивная правосторонняя гемиколонэктомия, брюшная полость дренирована двумя дренажами.
При осмотре операционного препарата обращает внимание, что стенка червеобразного отростка резко утолщена, до 1,5 см, хрящевидной плотности, на разрезе ткань напоминает рыбье мясо. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности разреза червеобразного отростка высказано подозрение на наличие лимфосаркомы.
Совершенно иную картину описывало патогистологическое исследование: в слизистой толстого кишечника и червеобразного отростка типичные округлые гранулемы с центральным расположением очагов казеозного некроза, лимфоэпителиоидные инфильтраты с умеренно выраженными клетками Пирогова-Лангханса, эпителиоциты десквамированы, глубокие язвы достигают серозной оболочки, висцеральная брюшина сплошь с очагами массивного некроза. Отмечается картина лимфангиита и регионарного казеозного лимфаденита с образованием туберкулезных гранулем. Высказано предположение о туберкулезном процессе. Гистологические препараты консультированы патоморфологами областной
туберкулезной клинической больницы. Дано следующее заключение: туберкулез толстой кишки, вторичный специфический язвенный аппендицит, фибринозно-гнойный перитонит с участками разрастания грануляционной ткани, регионарный специфический лимфаденит (продуктивно- некротическая форма); в сальнике - полнокровие сосудов; резекция в пределах здоровых тканей. Таким образом, результаты гистологического исследования поставили точку в диагнозе.
Больная в раннем послеоперационном периоде получала неспецифическую антибактериальную, дезинтоксикационную инфузионную терапию, а затем была переведена в противотуберкулезный диспансер и в течение 6 месяцев получала специфическую противотуберкулезную терапию. По окончании специфического лечения произведена реконструктивная операция: закрытие илеостомы, илеотрансверзостомия. Интраоперационно признаков абдоминального туберкулеза не было выявлено. Наступило выздоровление.
Цель нашего доклада – привлечь внимание к достаточно редкой патологии, которая может скрываться под маской одного из наиболее часто встречающегося заболевания в экстренной абдоминальной хирургии, а также к особенностям хирургической тактики в данной ситуации.
При абдоминальном туберкулезе происходит поражение органов ЖКТ, лимфоузлов брыжеек и забрюшинного пространства, брюшины. В его развитии основную роль играет гематогенное, лимфогенное и контактное распространение микобактерий из очагов первичной или послепервичной инфекции. Алиментарному пути в настоящее время отводят скромное значение. Клинические проявления его многолики, патогномоничные симптомы отсутствуют. Картина заболевания складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных проявлений. Туберкулез кишечника может протекать бессимптомно, в большинстве случаев –волнообразно с периодами обострений и ремиссий.
При поражении червеобразного отростка наблюдается клиническая картина аппендицита. Туберкулезный перитонит, как правило, развивается вторично, чаще при туберкулезе кишечника, мезентериальных лимфоуздов, половых органов. Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала остается ведущим методом диагностики туберкулеза всех форм. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов абдоминального туберкулеза, основная масса больных с его хирургическими осложнениями лечится в общехирургических отделениях. Это и побудило нас сделать эту работу. В хирургическом лечении осложненных форм абдоминального туберкулеза важным является устранение очага деструкции, резекция зоны поражения, санация и дренирование брюшной полости с последующей интенсивной специфической химиотерапией. Касательно изложенного случая, уменьшение объема операции до уровня аппендэктомии привело бы к оставлению пораженных лимфоузлов в брыжейке подвздошной кишки и слепой кишки, что с большой вероятностью могло привести к прогрессированию абдоминального туберкулеза и развитию несостоятельности швов на слепой кишке и культе червеобразного отростка с развитием калового перитонита или кишечного свища. На основании анализа данных литературы и успешного результата лечения в описанном случае мы хотим подчеркнуть важность выбора радикальных резекционных методик при определении интраоперационной тактики в случае такой редкой в общей хирургии интраоперационной находки.
Литература
Методика скрининговой ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки.
Вергасова Е. В., Пиманов С. И., Луд Н. Г.
Витебский государственный медицинский университет.
В последние годы в литературе появилось множество сообщений о значительном росте заболеваемости раком ободочной кишки (РОК) во всем мире. Особенно актуальна эта проблема для США, стран Западной Европы и России. Рак толстой кишки (РТК) является четвертой по частоте причиной смерти от онкологических заболеваний в мире. В Республике Беларусь также отмечается значительный рост заболеваемости РОК [1]. Если в 1989 г. этот показатель составлял 10,6 случаев на 100 000 населения, то в 1998 г. — 15,4 на 100 000 населения. Аналогичная ситуация с заболеваемостью РОК наблюдается и в Витебской области — 10,7 случаев на 100 000 населения в 1989 г. и 15,0 — в 1998 г. [3]. Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, т. е. ранняя диагностика имеет важнейшее значение. К сожалению, по данным российских ученых, у 60–80% больных с впервые установленным диагнозом РОК определяется III–IV стадия заболевания [2, 5]. В РБ показатели ранней диагностики РОК также неудовлетворительны. Так, в 1993 г. только 26,6% больным диагноз был установлен на I–II стадиях заболевания, в то время как в 27,6% случаев рак диагностирован на IV стадии. Не отмечается значительного улучшения ситуации и к 1998 г., когда аналогичные показатели составили 35,4% и 24,4% [1]. По Витебской области выявляемость РОК на I–II стадии составила 11,8% в 1993 г. и 19,9% в 1998 г. [3].
Таким образом, существует необходимость как можно более раннего выявления больных РОК. Своевременная диагностика рака ободочной кишки обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Существует ряд требований, предъявляемых к скрининговым методикам: безопасность для пациента, неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, низкая стоимость и др. К настоящему моменту не существует единого универсального подхода к проблеме скрининга РОК. В то же время объективно доказано, что только ранняя диагностика, и, как следствие, радикальное лечение опухоли на ранних стадиях может привести к снижению смертности от РОК и увеличению продолжительности жизни пациентов [6, 7, 8, 9]. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они являются довольно дорогостоящими и недостаточно специфичными, а количество ложноотрицательных результатов составляет, по данным различных ученых, от 30 до 70% [6, 8, 9].
Материалы и методы.
Работа осуществлялась на базе 7 лечебно-профилактических учреждений областного, городского и районного уровней. Предварительно для врачей проводился двухдневный обучающий семинар по ультразвуковой диагностике онкологической патологии желудочно-кишечного тракта на базе областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Обследовано 29467 больных с разнообразной патологией. Возраст пациентов составлял 23 — 89 лет. Никому из обследованных больных не был выставлен диагноз РОК до УЗИ.
Для ультразвуковой диагностики рака ободочной кишки применяли современную ультразвуковую диагностическую аппаратуру, работающую в режиме real-time. Нами использовались линейные, трапециевидные или конвексные датчики частотой 3,5–5,0 МГц. В некоторых случаях для более детального изучения структуры стенок кишки использовался датчик частотой 7,5 МГц, однако у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки возможности применения такого датчика ограничены.
Предлагаемая методика являлась элементом обычного рутинного УЗИ органов брюшной полости и не требовала какой-либо специальной подготовки. Исследование осуществляли натощак, через 8–10 часов после последнего приема пищи, пациентам, страдающим метеоризмом, за 2–3 дня до исследования исключали из питания продукты, способствующие избыточному газообразованию в кишечнике (свежие овощи, фрукты, молоко и др.).
Рис. 1. I этап скринингового ультразвукового исследования ободочной кишки. Обзорное сканирование.
Рис. 2. II этап скринингового ультразвукового исследования ободочной кишки. Поперечное сканирование.
Затем датчик располагали продольно, по ходу ободочной кишки, и повторяли все этапы сканирования (Рис. 3). Для обнаружения патологии в латеральных и задних сегментах стенки ободочной кишки полезно также проводить сканирование с боковых поверхностей брюшной стенки.
Рис. 3. III этап скринингового ультразвукового исследования ободочной кишки. Продольное сканирование.
Иногда, для более детального осмотра, исследование осуществляют в положении больного на правом и левом боку. Во время сканирования ободочной кишки необходимо осуществлять дозированную компрессию датчиком, в случае получения неясной картины можно провести пальпацию под контролем ультразвукового изображения.
При УЗИ обращали внимание на характер стенки ободочной кишки, просвет кишки, состояние окружающих тканей, органов и лимфатических узлов (ЛУ). УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и лимфатических узлов осуществляется по общепринятым методикам, т.к. скрининговое УЗИ ободочной кишки является элементом рутинного УЗИ органов брюшной полости, т.е. дополняет данное исследование.
В случае обнаружения СППО больной направлялся на эндоскопическое исследование толстой кишки, в отдельных случаях осуществляли ирригоскопию. Кроме того, в сомнительных случаях проводили исследование кала на скрытую кровь с помощью гваяковой пробы.
В результате скринингового УЗИ толстой кишки у 52 больных (т.е. в 1 случае на 567 УЗИ) был обнаружен СППО, причем в 45 случаях диагноз РОК подтвержден морфологически. В 7 случаях обнаруженный при скрининговом УЗИ ободочной кишки СППО был обусловлен неопухолевой патологией (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, синдром раздраженной толстой кишки). Постановка правильного диагноза оказалась возможной благодаря точному соблюдению этапного алгоритма инструментального и лабораторного обследования пациентов. При этом необходимо отметить, что большая часть пациентов с установленным диагнозом РОК в результате скрининга имели II и III стадию заболевания. Только у 4 пациентов были отдаленные метастазы, остальные больные прооперированны. Ложноотрицательные результаты, по оценке одно- трехлетнего катамнеза 9000 больных, наблюдались в 10 случаях.
Как показывает наш опыт, применение скринингового УЗИ ободочной кишки как составной части широко распространенного УЗИ органов брюшной полости является весьма ценным для практических врачей, так как зачастую позволяет впервые заподозрить РОК у пациентов. При этом данный результат достигается с минимальными затратами времени и используемого диагностического оборудования, особенно учитывая тот факт, что в настоящее время ультразвуковые аппараты среднего класса доступны для медучреждений практически любого уровня. Наши исследования показывают, что ложноположительные результаты скрининга в большинстве случаев были обусловлены наличием какого-либо патологического процесса в стенке толстой кишки (воспалительные заболевания, доброкачественные опухоли), то есть и в этих случаях проведение ФКС было оправданным и полезным для пациента. Однако УЗИ ободочной кишки имеет свои ограничения. Следует учитывать, что с помощью предлагаемой методики выявления больных опухолями толстой кишки не удается обнаружить I стадию РОК. Вероятно, основная часть ложноотрицательных результатов приходится на I и II стадии. Тем не менее, весьма частое выявление пациентов с РОК требует более детального обсуждения основных ультразвуковых симптомов, наблюдаемых при патологии кишечника.
В норме неизмененная стенка толстой кишки визуализируется неотчетливо, толщина ее составляет 1–3 мм. Просвет ободочной кишки содержит газ и виден при продольном сечении в виде гиперэхогенных арок, соответствующих гаустрам, за которыми имеется акустическая или реверберационная тень (Рис. 4). При поперечном сечении неизмененной ободочной кишки изображение имеет вид тонкого (1–3 мм) кольца или ободка гипоэхогенной структуры (стенка кишки) с более широким эхогенным центром (складки слизистой оболочки и содержимое кишки) (Рис. 5).
| ||
| ||||||||
