Программа по борьбе с туберкулезом украина

Противодействие эпидемии туберкулеза в Украине является одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения и предметом международных обязательств страны. По оценкам экспертов ВОЗ, за последние 5 лет в Украине наблюдается тенденция к уменьшению темпов роста заболеваемости и смертности от ТБ. В тоже время, по признанию ВОЗ, Украина остается страной с высокими показателями бремени заболеваемости ТВ, а в 2014 Украина вошла в пятерку стран мира с самым высоким бременем мультирезистентного туберкулеза. Эпидемия туберкулеза в Украине характеризуется широким распространением МЛУ ТВ и ТВ с широкой лекарственной устойчивостью, сравнительно высоким уровнем смертности, связанной с МЛУ ТБ, а также одним из наиболее низких уровней эффективности лечения туберкулеза в регионе Восточной Европы и Центральной Азии — 72% среди новых случаев ТБ и 38,6% среди пациентов с МЛУ ТБ (WHO, 2016).

Глобальный фонд поддерживает реализацию программ по борьбе с туберкулезом в Украине как в рамках странового гранта на 2018-2020 годы, так и в рамках каталитического финансирования. Начавшаяся в этом году программа опирается на успехи предыдущего финансирования со стороны Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее Глобальный фонд).

Ключевые факторы успеха и результаты

Одним из ключевых факторов успеха данного компонента проекта стало применение подхода DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) — строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии – в сочетании с социальным сопровождением пациентов, которое включало в себя предоставление социальных и психологических услуг, формирование приверженности к лечению. Данный проект внедрялся во всех регионах Украины и везде показал хорошие результаты.

Помимо Альянса общественного здоровья в реализации проекта также принимали участие Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, и Общество Красного Креста Украины. Именно Красный Крест, как организация, которая имеет широкую патронажную сеть, охватывающую все регионы Украины, а также необходимый штат медицинских сестер, при координации со стороны Альянса отвечал в проекте за компонент DOTS и социальное сопровождение.

Лечение МЛУ ТБ — это довольно длительный процесс, который занимает 20 и более месяцев, и на амбулаторной фазе лечения, как только люди начинают чувствовать себя лучше, а постоянного контроля, который был со стороны медицинского персонала на стационарном этапе лечения, уже нет, есть большая вероятность того, что человек, по тем или иным причинам (подумал, что уже вылечился, вышел на работу, переехал и т.д.) может прекратить приём лекарств. Поэтому на этом этапе очень важна регулярная поддержка для соблюдения режима лечения и формирования приверженности, которую обеспечивали сотрудники Красного креста. Перед выпиской из стационара с пациентами проводилась беседа по поводу возможности участия в проекте на амбулаторной фазе лечения. И если человек был согласен, то информация о нем передавалась в соответствующее отделение Красного Креста, где ему находили супервизора и передавали на него препараты. Супервизор каждый день посещал пациента для контроля лечения, и если пациент не пропускал прием препаратов, то два раза в месяц ему выдавался продуктовый набор.

Работа Альянса и партнеров по обеспечению медико-социального сопровождения и формирования приверженности к лечению МЛУ ТБ в рамках данного проекта являлась продолжением деятельности, начатой еще в 2013 году в рамках реализации гранта Глобального фонда по туберкулезу, поддержанного в рамках девятого раунда. В 2013 году на сопровождение в программу было взято чуть более 100 пациентов. Эффективность лечение этих пациентов показала очень высокие результаты – 86%, тогда как эффективность лечения аналогичных пациентов, которые также получали лечение в рамках проекта Глобального фонда, но не были охвачены DOTS и социальным сопровождением Красного Креста, составляла 44%.

Отчасти одной из причин такого высокого показателя эффективности лечения являлся подход, который применялся при отборе пациентов: в программу брали пациентов с заведомо высокими ожидаемыми результатами лечения – если пациент раньше не лечился, если у пациента рецидив (т.е. предыдущий случай был вылечен), и неудачи первого курса лечения. В дальнейшем, начиная с 2014 года, на лечение брали уже всех пациентов, которым подходила схемы лечения, закупаемые в рамках проекта Глобального фонда, а после 2015 года в программу стали брать также тех пациентов, которые получали лечение за бюджетные средства. Индикатор по охвату программой пациентов за три года (с 2015 по 2017) составлял 9 300 пациентов и был перевыполнен – по факту программой было охвачено 9420 человек с МЛУ ТБ.

Работа проекта, по мнению Евгении, также отразилась на общем показателе эффективности лечения МЛУ ТБ по стране – если в 2012 году этот показатель составлял 34%, то в 2013 уже 39%, а в 2014 – 46% (WHO Tuberculosis country profile).

Обеспечение устойчивости ответа на ТБ на Украине

Это очень важный момент, т.к. переход на государственное финансирование всех противотуберкулезных мероприятий происходит в Украине в последние годы быстрыми темпами. Если вплоть до 2016 года половину препаратов второго ряда для лечения резистентных форм туберкулеза в стране финансировал Глобальный фонд, то, начиная с 2017 года, финансирование закупки препаратов для лечения ТБ и МЛУ ТБ полностью взяло на себя государство. Более того, планируется, что в 2018 году 90% препаратов для лечения ШЛУ-ТБ будут закуплены за счет средств государственного бюджета. Оставшиеся 10% будут закупаться Альянсом при финансовой поддержке Глобального фонда (133 схемы, включающие Деламанид).

И хотя оборудование для быстрой диагностики ТБ, расходники и реагенты пока еще закупаются в основном за счет Глобального фонда и других доноров, но, согласно новому грантовому соглашению с Глобальным фондом на реализацию проекта по ВИЧ/ТБ на период 2018 – 2020 гг, планируется, что с каждым годом закупки оборудования также будут все больше проводиться за счет государственного бюджета. Как видно из диаграммы выше, 2018 год является самым существенным переходным периодом. На данный момент в стране утверждена концепция национальной программы по туберкулезу, и в этом году планируется утверждение Верховной Радой самой национальной программы по борьбе с туберкулезом на 2018-2021 годы.

В рамках реализации нового гранта функция поддержки пациентов, находящихся на лечении, в 2018 году по-прежнему остается за Альянсом, который будет работать в этом направлении в 8 областях страны. Но поэтапная передача социального компонента на государственное финансирование также планируется. В 2018 году государство обеспечит поддержку 20% пациентов, из числа находящихся на сопровождении, в рамках деятельности государственного Центра общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, но пока еще за деньги Глобального фонда. Альянс оказывает Центру техническую поддержку по работе в этом направлении. С 2019 года планируется, что 50% пациентов будут поддержаны государственными структурами уже за деньги государства. И на третий год реализации проекта ожидается, что 80% пациентов уже перейдут на поддержку за счет государственного финансирования.

Подход к лечению ТБ по модели финансирования, основанного на результате

Отдельно следует отметить инициативу Альянса общественного здоровья по реализации пилотного проекта по лечению ТБ по модели RBF (result based financing) – финансирования, основанного на результате. Альянс уже применял ранее этот подход при реализации программ заместительной поддерживающей терапии, также в рамках гранта Глобального фонда, и решил адаптировать его в сфере лечения туберкулеза. Данный пилотный проект реализовывался Альянсов в 2017 году в Одесской области в рамках того же гранта Глобального фонда. Основная цель проекта состояла, с одной стороны, в уменьшении стоимости лечения одного пациента в год, а с другой стороны – в передаче реализации DOT и социального сопровождения пациентов с туберкулезом на лечении в первичное звено государственной системы здравоохранения.

Суть проекта заключалась в том, что Альянс заключил договора с четырнадцатью ЦПМСП Одесской области на реализацию DOT и социальное сопровождение пациентов, находящихся на лечении. Оплата лечебному учреждению состояла из двух частей: оплата за предоставление пациенту услуги в рамках DOT (полдоллара) и оплата за каждый излеченный случай (ТБ – 10 долларов, МЛУ ТБ – 12 долларов). При этом каким образом будет оказываться услуга DOTS – определяли сами ЦПМСП.

Проект показал очень хорошие результаты, по мнению коллег из Альянса. Если стоимость лечения одного пациента в течение года в проекте Альянса с участием Красного Креста составляла 13 000 гривен, то в рамках пилотного проекта по модели RBF стоимость одного МЛУ пациента в год составила 9 000 гривен при том же результате, а пациента с чувствительным ТБ – порядка 4 500 гривен. Если же говорить об эффективности лечения – то по пациентам с МЛУ ТБ результатов еще нет, т.к. они еще не закончили лечение, но пациенты с чувствительным ТБ, которые начали лечение в первом полугодии 2017 года уже закончили лечение и результат эффективности лечения среди этих пациентов составил 93%, по сравнению показателями в 35 – 40%, которые показывали некоторые из районов Одесской области до начала реализации пилотного проекта.

Дальнейшая поддержка этого пилота не была включена в новый проект, поддержанный Глобальным фондом на период 2018 – 2020 гг. Более того, в рамках нового проекта государство решило вернуться к модели реализации DOTс участием НПО, а не государственных учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Но, при этом, пилотирование данного подхода в Одессе уже показывает результаты и город заинтересован в продолжении такой практики. 2,2 млн грн (или 85 тыс дол США) ежегодно запланировано на ДОТС на первичке с оплатой за результат для 700 пациентов в Одесской городской программе по ВИЧ/ТБ, причем с 2019 года половину из этих средств будет выделять городской бюджет, а в 2020 году – все 100% будут профинансированы за средства городского бюджета.

Организатор: Проект "Challenge TB" (осуществляется международной организацией PATH).

Кратко. В связи со сложной ситуацией, сложившейся в Украине в результате распространения эпидемии туберкулеза, создание Партнерства сможет обеспечить эффективные шаги в преодолении болезни, а также будет способствовать сотрудничеству государства с международными и национальными фондами и общественными организациями в борьбе с туберкулезом.

Итоговые материалы:

Украина присоединяется к стратегии ВОЗ по преодолению туберкулеза

Партнерство "Остановим туберкулез. Украина" между государством и неправительственными международными, общественными и пациентскими организациями в преодолении эпидемии туберкулеза должно способствовать преодолению туберкулеза в Украине до 2035 года, как это предусмотрено в рамках Целей устойчивого развития ООН и Стратегии борьбы ВОЗ с туберкулезом.

Об этом в Укринформе на презентации Партнерства сказала директор Региональной миссии USAID в Украине, Беларуси и Молдове Сюзан Косински Фритц.

Она отметила, что туберкулез до сих пор остается одной из 10 основных причин смертности людей в мире. И для преодоления распространенности этого заболевания, для обеспечения ранней диагностики, лечения и информирования населения и групп риска об этом заболевании и его последствиях, недостаточно усилий только на государственном уровне.

Задачей партнерства будет консолидация усилий общества для преодоления туберкулеза в Украине, а также содействие внедрению инновационных методов его лечения и диагностики, разработка механизмов социальной защиты больных туберкулезом, защита прав пациентов. Кроме того, партнерство предусматривает содействие внедрению в рамках медицинской реформы комплексного и ориентированного на пациента лечения на всех уровнях медицинской помощи, а также профилактики этого заболевания.

Сейчас в состав Партнерства вошли 34 неправительственные и международные организации, а также 5 частных лиц, деятельность которых направлена на преодоление эпидемии туберкулеза и проблем конфекции туберкулеза/ВИЧ в Украине.

В Украине заболеваемость туберкулезом в 10 раз выше, чем в соседних странах - Центр общественного здоровья

Несмотря на положительную динамику снижения заболеваемости туберкулезом, в Украине этот показатель в 10 раз выше, чем в соседних странах.

Об этом на пресс-конференции в Укринформе, посвященной созданию партнерства "Остановим туберкулез. Украина", сказал директор Центра общественного здоровья Владимир Курпита.

Курпита также сообщил, что в течение последних лет уменьшается смертность от туберкулеза - на 8-10% ежегодно. Впрочем, каждый год от туберкулеза, который является излечимой болезнью, в Украине умирает более 4 тысяч человек, 90% из которых - люди трудоспособного возраста.

Директор Центра общественного здоровья привёл данные ВОЗ, согласно которым около 20% случаев туберкулеза в Украине остаются недовыявленными. Кроме того, Украина занимает второе место в европейском регионе по распространенности мультирезистентной (устойчивой к антибиотикам - ред.) формы туберкулеза как среди повторных, так и среди новых случаев заболевания, уступая только Беларуси.

Кроме того, по словам Курпиты, значительно выросла доля туберкулёза с расширенной резистентностью (к нескольким препаратам - ред.) - до 15% всех случаев заболевания туберкулезом, которые регистрируются в Украине.

Курпита отметил, что в 2017 году программа лечения туберкулеза была увеличена решением правительства почти в два раза, также был обновлен перечень препаратов для лечения этой болезни, которые закупают для Украины за средства госбюджета международные организации.

Впрочем, если лечение одного больного чувствительным к лекарствам туберкулезом обходится государству в 1 тысячу грн, то при резистентных формах лечения в десятки раз дороже. Так, на лечение пациентов с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам расходуется в среднем 58 тысяч грн или свыше 2 тыс. долларов, а лечение пациентов с расширенной резистентностью может превышать 200 тысяч гривень.

Видео мероприятия:

Заказать фото нажмите здесь - Фотобанк

Отменить флюорографию и распустить тубдиспансеры

А в апреле 2018 года Минздрав отменил флюорографию, которая раньше была обязательным обследованием, заменив ее опросом терапевта. Чиновники от медицины утверждают, что метод неэффективен, поскольку на обследование в основном приходят здоровые люди. Кроме того, отказ от флюорографии существенно экономит бюджетные деньги. У каждого семейного врача отныне должна быть скрининг-анкета, по которой он определяет, входит ли пациент в группу риска. Если да — направляет его на дополнительное обследование.

Сама же Супрун признает, что на Украине половина населения является носителем туберкулеза, а вероятность заболеть активной формой составляет примерно 10%.

Эпидемия свирепствует

Всемирная организация здравоохранения назвала туберкулез самым смертоносным инфекционным заболеванием в мире и призвала принять срочные меры для противодействия ему. Как заявили в организации, несмотря на глобальные усилия по предупреждению распространения болезни, только в 2017 году туберкулезом заразились десять миллионов человек, летальным исходом закончились 1,6 млн случаев. По оценкам ВОЗ, в государствах с низкими и средними доходами, к которым относится и Украина, на профилактику и лечение туберкулеза только в 2018 году не хватает 3,5 млрд долларов, притом что данная сумма может вырасти почти вдвое до 2022 года, если вовремя не принять меры. Эксперт: Каждого второго украинца с устойчивой формой туберкулеза вылечить невозможно

На Украине в 2018 году туберкулез обнаружили у 20 тысяч украинцев. Больше всего больных было зафиксировано в Одесской, Запорожской, Житомирской и Херсонской областях.

Туберкулез в последние годы привлекает внимание всей мировой общественности, так как он стал встречаться значительно чаще во многих странах. В настоящее время, по данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована туберкулезом. Среди новых случаев заболевания 75% случаев приходится на наиболее трудоспособную часть населения (15-50 лет). Туберкулез уносит больше жизней, чем другие инфекции. Из всех смертей, которых можно было бы избежать, 25% составляют случаи смертности от туберкулеза. В апреле 1993 года ВОЗ объявила туберкулез проблемой всемирной опасности.

В Европе с туберкулезом в основном покончили еще в начале ХХ века за счет лечения, контроля состояния здоровья населения, повышения информированности и улучшения условий жизни людей. Когда распался Советский Союз, эта болезнь вернулась в бывшие советские республики. На Украине в связи с глубокими социально-экономическими потрясениями заболеваемость этой опасной болезнью за 1990-2000 гг. выросла более чем в два раза. Украина объявила эпидемию туберкулеза в 1995 году — и не может с ней справиться до сих пор.

Страшная статистика

В 2017 году на Украине был зафиксирован скачок роста заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков. Он стал следствием исчезновения вакцины БЦЖ и туберкулина. В 2016 году показатель заболеваемости детей в мире вырос с 4,2 до 5,8 на 100 тыс. населения, по Украине же этот показатель составил 8,6. Специалисты Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обоснованно опасаются роста заболеваемости туберкулезом в ЕС из-за безвизового режима для украинских граждан. ВОЗ предупреждал, что проблема лечения этой болезни на Украине требует особого внимания властей. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 20% случаев туберкулеза на Украине остаются недовыявленными.

В 2017 году на борьбу с туберкулезом на Украине было выделено 52 млн долларов США, при этом 71% из этих средств — это государственное финансирование, 16% — деньги международных организаций, дефицит бюджета составил 13%. Дудчак: Супрун надо посадить на холодный пол, обложить туберкулезниками и дать ей мороженое

Тем не менее, в 2018 году, накануне Всемирного дня борьбы с туберкулезом, Минздрав Украины вдруг отрапортовал об улучшении ситуации с туберкулезом в стране. По данным Центра общественного здоровья (ЦОЗ) при Министерстве здравоохранения Украины, заболеваемость туберкулезом в стране в 2017 году снизилась на 5,5% по сравнению с 2016 годом. Каким образом только за год был достигнут такой прогресс в противодействии туберкулезу на Украине, объяснить сложно, поскольку данные аудита эффективности использования средств госбюджета на госпрограмму по противодействию туберкулезу на 2012-2016 годы свидетельствуют, что из-за отсутствия надлежащего сотрудничества Минздрава Украины с Центром общественного здоровья и учреждениями здравоохранения не обеспечено рациональное использование лекарственных средств, закупленных за счет средств международной помощи и полученных как гуманитарная помощь. Как следствие, Украина потеряла лекарственные средства для лечения больных туберкулезом в целом на 34 млн грн.

Украина до сих пор имеет худшие в Европе показатели успешности лечения туберкулеза — излечиваются лишь 71% новых случаев туберкулеза и 38,6% случаев мультирезистентного туберкулеза. Ежегодно в стране, по данным ЦОЗ, от туберкулеза умирает около 4 тыс. человек, то есть 11 человек каждый день.

Недоучки правят бал

По мнению инфекционистов, пока решения в Минздраве будут принимать активисты из грантоедских организаций, толку в борьбе с туберкулезом в стране не будет.

Программа включает в себя следующие задачи:

• улучшить диагностику туберкулеза путем оптимизации сети лабораторий в общественных и пенитенциарных учреждениях;
• улучшить доступ к высококачественным услугам по диагностике и лечению для всех слоев населения;
• повысить потенциал системы здравоохранения Украины для борьбы с туберкулезом путем улучшения управления (лидерство, мониторинг и оценка, развитие кадровых ресурсов), которое необходимо для успешной реализации программы борьбы с туберкулезом;
• повысить уровень осведомленности населения о профилактике и лечении туберкулеза, способствовать мобилизации политической поддержки, борьбе с самолечением, снижению стигмы и дискриминации по отношению к больным туберкулезом или тем, кто переболел и успешно вылечился.

Цель: снижение уровня эпидемии туберкулеза в Украине путем расширения доступа к высококачественным услугам по ранней диагностике и лечению туберкулеза.

Бюджет Программы на 1-ю фазу (2011–2012 гг.) составил 237 млн грн.
($ 29 659 314).

Вестник по вопросам туберкулеза в Украине

Читать

Для улучшения материально-технического состояния лабораторий, повышения качества и сокращения времени диагностики туберкулеза осуществлена закупка 25 наименований лабораторного оборудования и расходных материалов на общую сумму 52,7 млн грн.
Среди них:

• 6 анализаторов Bactec на сумму более 10 млн грн., применение которых позволяет повысить качество и значительно сократить время диагностики туберкулеза с трех месяцев до двух недель;
• 12 приборов GeneXpert на сумму более 8 млн грн., которые позволяют сократить время диагностики туберкулеза до двух часов и выявить резистентность к рифампицину – одному из препаратов, который обязательно входит в схему лечения туберкулеза.

Это хорошие инструменты для врачей, позволяющие значительно сократить время постановки диагноза и, соответственно, быстрее назначить правильную схему лечения. Как результат – сохранить больше человеческих жизней.

Сейчас Фонд закупает две системы оборудования для линейного зонд-анализа (Hain) для молекулярно-генетической диагностики туберкулеза на сумму 1,4 млн грн. Это оборудование будет поставлено в Украину впервые и позволит в течение одного дня провести идентификацию микобактерий туберкулезного комплекса и определить спектр лекарственной чувствительности практически ко всем антимикобактериальным препаратам первого и второго ряда. Это позволит безошибочно определить вид резистентности и назначить правильную схему для каждого случая.

На сегодняшний день закуплены препараты и начато лечение 500 больных лекарственно устойчивыми формами туберкулеза. В первой половине 2013 г. дополнительно запланирована закупка буфера препаратов для больных (ориентировочно для 960 пациентов), которые начнут лечение во 2-й фазе 2013 года.

В рамках Программы совместно с партнерской организацией MSH внедряется Национальный электронный реестр больных туберкулезом, уже подписан приказ МОЗ о внедрении реестра е-ТВ и получены все сертификаты. До конца первого квартала 2013 года планируется завершить процесс закупки компьютеров для ведения реестра в регионах.

Также внедряются шаги по усилению системы мониторинга и супервизии диагностики и лечения больных туберкулезом, поддержка мониторинговых визитов с целью супервизии и оказания технической помощи на местах, в том числе и по контролю лечения больных туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью.

По результатам проведения исследования [1] разработана общенациональная информационная кампания и информационные материалы для общего населения и групп риска.

1 волна (декабрь 2011 г. – май 2012 г.)

Цель: актуализировать в обществе проблему туберкулеза как реальную угрозу здоровью нации, рассказать о длительном кашле как основном симптоме туберкулеза и сообщить о наличии Всеукраинской горячей линии по вопросам туберкулеза (ГЛ).

Бюджет: изготовление и размещение аудио- и видеороликов, размещение наружной рекламы по всей Украине — 1,2 млн грн.

Ожидаемый результат: увеличение количества обращений на горячую линию, знание симптомов туберкулеза среди общего населения (в 2011 г. индекс знаний составлял 17,5 % общего населения с корректными знаниями о туберкулезе, запланированное повышение индекса знаний к концу 2014 г. — до 25 %).

Результат: после информационной кампании количество обращений на горячую линию увеличилось в 13 раз (с 299 случаев в ноябре — декабре 2011 г. до 2 474 в июле — сентябре 2012 г.). Информация о проценте общего населения, которое знает основные симптомы туберкулеза, будет известна после повторного проведения Всеукраинского исследования, которое запланировано на 2014 год.

С декабря 2012 г. запущена 2-я волна информационной кампании.

Цель: снизить в обществе уровень негативного восприятия людей, которые заболели и/или переболели туберкулезом.

В рамках 2-й волны также изготовлены видео- и аудиоролик, наружная реклама, продолжается их размещение на телеканалах, радиостанциях, в торговых центрах, кинотеатрах, учебных заведениях, транспорте и т. д.

1. В сфере борьбы с туберкулезом Украина пока очень далека от достижения тех целей, которые поставили перед собой мировые лидеры в 2018 г: доступ к профилактике и лечению ухудшается, финансирование недостаточное, выделяемые средства расходуются не эффективно.

2.Ситуация с туберкулезом в Украине сложная и перспектив на быстрое улучшение ситуации пока не видно. Украина остается анти-лидером среди европейских сран в борьбе с туберкулезом и начитает представлять инфекционную угрозу для стран-соседей.

3.Мультирезистентный туберкулез из-за отсутствия лекарств и прерывания лечения стал проблемой № 1 в стране. Увеличение больных этой формой туберкулеза в разы повышает стоимость лечения этой инфекции для государства и снижает шансы людей на полное выздоровление. Рекомендованная ВОЗ стратегия быстрого и подконтрольного лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (DOTS) не реализуется в Украине, и перспективы ее внедрения все более отдаляются из-за общей разрухи в здравоохранении и непродуманных реформ.

4.Украина планирует перевести лечение больных туберкулезом на амбулаторный метод и постепенно сокращает туб. стационары. Но эквивалентной замены пока не предлагается. Вместо этого есть дефицит лекарств из-за срыва закупок и недофинансирования госпрограмм, сокращение численности фтизиатров и неготовность семейных врачей взять на себя профилактику и лечение туберкулеза.

24 марта 2019 г.— Всемирный день борьбы против туберкулеза.

- расширение доступа к профилактике и лечению;

- обеспечение достаточного и стабильного финансирования, в том числе для научных исследований;

- содействие прекращению стигматизации и дискриминации;

- расширение противотуберкулезной деятельности на принципах справедливости, соблюдения прав человека и учета потребностей людей.

В группу стран с высоким приоритетом входят

13. Российская Федерация

Европейский регион ВОЗ - страны ЕС/Европейской экономической зоны (ЕС/ЕЭЗ илиEU/EEA).

- Украина заняла второе место по Европейскому региону ВОЗ по уровню смертности от туберкулеза(ВИЧ-отрицательное население). Самый высокий - в Туркменистане (9,9 смертей на 100 тыс.), а затем Украина (8,7) при среднем показателе в регионе 2,6 на 100 тыс. населения. В целом на долю 18 приоритетных по туберкулезу стран приходилось более 83% случаев смерти от туберкулеза в регионе.

При таких неутешительных оценках со стороны ВОЗ, правительство оптимистично заявляет о достижениях в сфере борьбы с туберкулом в Украине.

- Если исходить из официальных статданных, то заболеваемость туберкулезом (впервые зарегистрированные случаи + рецидивы) среди всего населения Украины действительно несколько снизилась. Показатель на 100 населения показал снижение с 63,9 в 2017 г. до 62,3 в 2018 г (-1,6 или -2,5%). Но более глубокий анализ говорит о серьезных проблемах с туберкулезом в стране.

В региональном разрезе уровни заболеваемости очень разнятся.

- При среднем показателе в 2018 г. ( впервые зарегистрированные + рецидивы) г. 62,3 на 100 тыс. населения диапазон колебаний от 34,6 в Черновицкой области до 140,6 в Одесской. Годовой темп снижения уровня заболеваемости (2017/2018 гг.) также неоднородный: от -0,1 на 100 тыс. населения (или 0,1%) в Сумской области до -9,5 на 100 тыс. в Херсонской (или -10,2%), в 4-х регионах отмечалось повышение заболеваемости: в Винницкий (+2,5 на 100 тыс. населения), Закарпатской (+0,1), Луганской (+6,7), Одесской (+12,7 ). В процентном выражении этот рост выглядел следующим образом: Винницкая (+5%), Закарпатская (+0,1%), Луганская (+10,4%), Одесская (+9,9%).

На фоне общего незначительного снижения заболеваемости среди детского населения (учитываются только случаи активного туберкулеза, впервые выявленных за год) по ряду регионов отмечен серьезный рост этого показателя[4].

- По группе 0-14 лет при снижении показателя 2017/2018 гг на - 0,4 на 100 тыс. населения или -4,4% (с 9,1 до 8,7 на 100 тыс. населения) заболеваемость в группе 0-14 лет возросла в 11 из 25 регионов. В процентном выражении темп роста составил от +34,5% в Волынской области до +1,5% в Винницкой области.

- По группе 15-17 летпри снижении показателя2017/2018 гг на - 4,0 на 100 тыс. населения (или -17,9%), рост заболеваемости отмечен в 7 регионах из 25. Максимальный рост среди этой группы в процентном отношении был в Донецкой (+36,1%) и Черниговской (+34,7%) областях. В показателе на 100 тыс. населения – рост в Донецкой области +7,3, далее Винницкой +4,8 и Черниговской +4,2.

- Представленная МОЗ информация за период 2017/2018 гг. по снижению заболеваемости среди детского населения не отражает состояние заболеваемости по более узким возрастным группам (1-4 года, 5-9 и 10-14 лет), хотя этого требует нормативная документация МОЗ и корреспондирует с календарём прививок. По последним доступным данным (2016/2017 гг.) именно в этих группах был отмечен основной рост заболеваемости среди детей. Годовой рост (2016/2017 гг.) в группе 1-4 года рост +14%, в группе 5-9 лет +8% и группе 10-14 лет +30%. Если сравнивать 5-летний период (2013/2017гг), то по группе 1-4 года рост составил +57%, а группе 10-14 лет +10%.[5]

Реальная причина проблем с туберкулезом среди детей –это провал вакцинации и недостаток лекарств для лечения из-за срыва госзакупок.

- Резкий рост заболеваемости среди детского населения разных возрастных групп, обусловлен тем, что в 2014-2015 гг. в стране практически отсутствовала вакцинации БЦЖ, и уровень вакцинации грудничков в роддомах упал в разы.

- БЦЖ (детям до 1 года),% от плана в 2017 г составлял 83,6%, а в 2015г – 39,9%. Но даже в 2017 году еще не был достигнут уровень вакцинации грудничков 2013 г (87,1%)

БЦЖ (детям до 1 года),% от плана

o По данным на 01.01.2019г (т.е. за 12 мес. 2018г) уровень выполнения плана прививок против туберкулеза среди детей 1-го года жизни 84%, а 1 год и более – 45,8%. Разница по регионам в показателях достаточно велика: БЦЖ-1 от 74,1% в Харьковской области до 97% в Сумской. БЦЖ-1 год и старше: от 26% в Закарпатской до 95% в Кировоградской областях.

За последние годы нарастает количество случаев мульти-резистентного туберкулеза[6].

o Именно эта форма болезни, по мнению экспертов, стала проблемой №1 для Украины. Около 30-40% больных имеют мульти-резистентный туберкулез. Как правило, эта форма возникает в связи с тем, что пациенты прерывают или нарушают лечение по разным причинам.

o В Украине пациенты с чувствительным к противотуберкулезным препаратам туберкулезом излечиваются только на 76% (по ВОЗ надо 90%). Пациенты з мульти-резистентным туберкулезом - в половине случаев, больные с широкой резистентностью – не более 1/3.

o В мире 9 из 30 стран с самым высоким уровнем заболеваемости лекарственно устойчивыми формами туберкулеза (RR/MDR)находятся в Европейском регионе ВОЗ и среди них Украина[7]. В европейском регионе, Украина занимает 2 место по распространенности мульти-резистентного туберкулеза, как среди повторных случаев заболевания, так и первичных.

o Нарастание этих форм удорожает лечение, а значит расходы граждан и государства. По заявлению Гендиректора Центра общественного здоровья МОЗ Украины, лечение одного больного туберкулезом обходится государству в 1 тыс. грн., а при резистентных формах лечения в десятки раз дороже. На лечение пациентов с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам расходуется в среднем 58 тыс. грн. или свыше 2 тыс. дол США, а лечение пациентов с расширенной резистентностью может превышать 200 тыс. грн.[8]

В Украине растет число больных с сочетанной инфекцией (коинфекции) туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, где эффективность лечения ниже, а смертность выше.

o По оценкам ВОЗ за 2017 год 12,0% (от 9,1% до 16,0%) случаев туберкулеза в странах EU/EEA были сопряжены с ВИЧ. Доля случаев туберкулеза, коинфицированных ВИЧ[9], была самой высокой в Украине (21,6%) и далее в Российской Федерации (20,9%).

o В Украине, по данным МОЗ, наблюдался годовой рост (2017/2018) заболеваемости на активный туберкулез, сочетанный с болезнью обусловленной ВИЧ (без рецидивов) с 10,5 до 10,9 на 100 тыс. населения. По последним доступным данным МОЗ, распространенность всех форм активного туберкулеза в сочетании з болезнью, обусловленной ВИЧ с 2013 года увеличилась с 3,0 на 100. тыс. населения в 2013 г до 3,8 – в 2017.

Распространенность всех форм активного туберкулеза в сочетании з болезнью, обусловленной ВИЧ (на 100 тыс. населения)

Невозможность нормально лечиться больным с сочетанной инфекцией привело и к росту заболеванием СПИД[10]. Так, за 5 лет заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом (новые случаи + рецидивы) на 100 тыс. населения увеличилась почти вдвое.

Заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом (новые случаи+рецидивы) на 100 тыс. населения

Не смотря на оптимизм МОЗ, на сегодня проблемы с лечением туберкулёза – это одна их самых серьезных проблем для страны.

Противотуберкулезных препаратов мало и поставляются они несвоевременно. Срывы госзакупок продолжаются уже 4-й год.

o Госзакупки через международные организации, начиная с 2015 года, идут с лагом в год-полтора. Согласно информации МОЗ о закупках лекарств за бюджет 2017 года[11], по состоянию на 21.03.2019 поставки медикаментов, которые были закуплены за бюджет 2017 г., в регионы еще продолжаются. Например, изониазид 300 мг, поставлен в объёме 52,46% (от потребности в соответствии с постановлением КМУ №557[12]). Согласно отчету ПРООН (на 01.03. 2019г) конечные даты поставок ряда препаратов для лечения туберкулёза за бюджет 2017 годаопределены на апрель 2019 г .[13]

Объём бюджетных средств, которые выделяются на закупки медикаментов для лечения туберкулеза из Госбюджета, не покрывают всей потребности в лечении.

o В лучшем случае финансируется и, соответственно, закупается половина необходимых препаратов (некоторые эксперты считают, что четверть). Например, согласно отчета МОЗ, потребность рифампицина (табл. 150 мг) составляет 25 397 672 упаковок (5 блистеров по 10 таблеток), заявленная потребность 7 548 118 (1/3).

В Украине отсутствуют современные лекарства для лечения туберкулеза

o По мнению общественных организаций, которые занимаются вопросом противодействия туберкулезу, те медикаменты, которые закупает Украина, давно устарели и не соответствуют современным подходам к лечению туберкулеза.

Отменяются имеющиеся методы профилактики, но взамен ничего не предлагается

МОЗ отменил диспансеризацию населения.

o Следует отметить, что у специалистов было много нареканий на отмененный порядок диспансеризации (добровольно-принудительный и во многом формальный), но вместе с тем, на местах работа проводилась, и население обследовалось, формировались диспансерные группы, обследовали детей в школах и пр.

o По данным МОЗ, выявление больных туберкулезом при профилактических осмотрах (% от общего числа новых случаев) составлял в разные годы от 43,3% до 53,6%, в т.ч. методом флюорографии (населения старше 15 лет) от 44,9% до 55,0% и методом теберкулинодиагностики (населения от 0 до 14 лет) от 42,5% до 53,7%. Пока МОЗ в рамках гарантированного пакета на первичном уровне предлагает проводить опросы и скрининговые исследования, под которые нет ни методик, ни денег, ни обученных специалистов.

Но даже если МОЗ разработает в скором будущем новые подходы к выявлению туберкулеза, и врачи начнут его интенсивно выявлять, то сразу же возникнет вопрос - где лечить выявленных больных.

o По данным ВОЗ, около 20% случаев ТБ в Украине остаются недовыявленными. Для лечения этих людей потребуются дополнительные мощности – медучреждения и медики.

o Сеть противотуберкулезных лечебных медучреждений сократилась. За 5-летний период (2013/2017гг)[15]количество противотуберкулезных диспансеров системы МОЗ уменьшилось на 23% (с 101 до 78), туб. больниц - для взрослых на 20% (с 35 до 28), туб. санаториев на 14% (с 71 до 61).

o Многие (но не все), специалисты считают, что практика лечения туберкулеза в стационаре, достаточно обременительна как для государства (80% затрат на содержание строений и менее 15% на лечение), так и для пациента (лечение очень длительное, а условия в диспансерах плохие). В Украине длительность лечения особенно мультирезистентных форм может достигать до 20 месяцев.

o Мировая практика (система DOTS) предусматривает лечение под непосредственным контролем врача коротким курсом. Но реализовать эти принципы Украина не может, по ряду причин[16].

o Украина не имеет достаточного количества врачей. В стране в системе МОЗ 2 186 врачей-фтизиатров[17]. С 2013 года их численность сократилось вдвое (в 2013 году, без учета АР Крым и г. Севастополя фтизиатров было 5 200 человек). Большинство из них пред-пенсионного или пенсионного возраста, молодыми кадрами специальность практически не пополняется. Профессия непрестижная и опасная (на 10 тыс. работников противотуберкулезных медучреждений заболеваемость медиков составляла от 38,5 до 16,9).

Проблема борьбы с туберкулезом усугубляется и юридической неразберихой.

o В 2016 году закончилась Госпрограма борьбы с туберкулезом, т.к. соответствующий Закон был принят на период 2012-2016гг. Правительство не спешило с разработкой новой программы (разрабатывали с 2017 г) и в январе 2019 новый Закон (Госпрограмма на 2018–2021 роки) был внесен в ВР. [18] Когда он будет принят, сказать сложно, но все мероприятия по борьбе с туберкулезом в стране могут существенно замедлиться.

Ситуация с туберкулезом постепенно разрушает международный имидж Украины.

o Уже в начале этого года в СМИ появились сообщения, что Польша начала беспокоится по поводу возможного повышения заболеваемости туберкулезом среди поляков из-за интенсивной миграции Украинцев. По данным ВОЗ, в Польше заболеваемость туберкулезом (новые случаи+ рецидивы) на 100 тыс. населения в 2017 г составили 14,6 (при сопоставимых данных по Украине – 61,6)[19].

[1]В сентябре 2018 г., стремясь ускорить противодействие туберкулезу и достижение целевых показателей в странах, главы государств провели первое в истории Совещание высокого уровня ООН, на котором они приняли на себя масштабные обязательства по ликвидации туберкулеза.

[3]Отчет предоставляет обзор последней эпидемиологической ситуации по туберкулезу (2017 год) и опубликован совместно Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейский центром профилактики и контроля заболеваний (ECDC).

[5]Отчет по ф.№8 МОЗ. Отчет про заболеваемость туберкулезом. Распределение больных активным туберкулезом по полу и возрасту

[6]Специфическая форма туберкулеза, при которой имеется устойчивость туберкулезной палочки к самым эффективным противотуберкулезным препаратам (препаратам первого ряда)

[7]9 стран с самым высоким уровнем: Азербайджан, Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Украина и Узбекистан.

[9] Коинфекция ТБ и ВИЧ – это ситуация, когда человек живет с ВИЧ и латентным или активным ТБ одновременно. При пагубном воздействии ВИЧ-инфекции на иммунную систему, люди живущие с ВИЧ с коинфекцией ТБ имеют в 20 раз больше шансов на развитие активной формы ТБ.

[10] Туберкулез увеличивает вирусную репликацию в ЛЖВ и ускоряет прогрессирование ВИЧ. Своевременная АРВТ помогает снизить вирусную нагрузку и восстановить иммунитет, что в свою очередь уменьшает негативные последствия коинфекции ТБ и ВИЧ . ВОЗ рекомендует всем ЛЖВ с активной формой ТБ обязательную АРВТ

[15]Без учета АР Крым и г. Севастополя

[16]Основными принципами DOTS являются: политическая поддержка; диагностика через микроскопию; надежная поставка лекарств; контроль за лечением; регулярная оценка результатов.

[17]Последние доступные данные за 2017 год

[18] Законопроект № 9467внесен в ВР 14 января. «Про утверждение Общегосударственной целевой цоциальной программы противодействия заболеванию туберкулезом на 2018–2021 годы.

[19] Данные МОРЗ и ВОЗ могут немного расходиться из-за разных методов подсчета, но порядок уровня заболеваемости за 2017 год близок – выше 60 на 100 тыс. населения.