Принципы лечения и ухода за больными при туберкулезе

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Повышение эффективности лечения больных туберкулезом – наиболее актуальная задача фтизиатрии. Основной путь для ее решения – подавление микобактериальной популяции путем применения контролируемой химиотерапии укороченной длительности с использованием наиболее активных противотуберкулезных препаратов и современных схем химиотерапии, а также усиление репаративных процессов в пораженных органах средствами и методами патогенетического воздействия на организм больного.

To enhance therapeutical efficiency in patients with tuberculosis is the most urgent task of phthisiologists. The main way of solving the problem is to eliminate a mycobacterial population by short-term controlled chemotherapy by using the most active antituberculous drugs and currently available drug treatment regimens and to enhance reparative processes in the involved organs by employing pathogenetic means and methods.
Drug-resistance of Mycobacterium tuberculosis, the pattern of the specific process, and side effects of antituberculous agents should be recognized to be one of the most poor factors that reduce the efficacy of drug therapy.

В.И. Чуканов — доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела фтизиатрии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.I. Chukanov — prof. MD, Head, Department of Phthisiology, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Н еблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловливает актуальность разработки и внедрения в практику эффективных методов лечения больных туберкулезом. Важным в этой проблеме представляется комплексный (как медицинский, так и социально-экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.
Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных препаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов.
Среди комплекса лечебных мероприятий, направленных на излечение больных туберкулезом, этиотропная химиотерапия занимает ведущее место. И хотя в течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии: выбора определенной комбинации противотуберкулезных препаратов, их дозировки, способа применения (в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2 – 3 приема), пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема препаратов (ежедневного или интермиттирующего).

Существующая в настоящее время классификация предусматривает 2 группы противотуберкулезных препаратов: 1-я группа – наиболее эффективные противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид); 2-я группа – препараты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, производные фторхинолонов).

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней микобактерий туберкулеза (МБТ) к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; уровень создаваемой бактериостатической концентрации препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (фагоцитированные) МБТ; свойство препаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.
В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку. Препараты способствуют разрушению МБТ, подавляют их репликацию, что приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного. Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов (в частности, изониазида и рифампицина), способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ. При уменьшении бактериальной популяции применение таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, позволяет добиться и стерилизующего эффекта, т.е. подавить и медленно размножающиеся МБТ.
Следует также иметь в виду, что противотуберкулезные препараты оказывают разное влияние на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфо-бронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство МБТ в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно.
Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.
По мере затихания туберкулезного процесса величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения МБТ. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие МБТ нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие МБТ называют “спящими” или “дремлющими”, иногда – “убитыми”. В качестве одного из вариантов персистирования МБТ возможна их трансформация в L-формы или мелкозернистые формы.
На этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции сменяется состоянием персистирования остающейся ее части, МБТ находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедеятельность внутриклеточно расположенных МБТ очень трудно, так как ряд препаратов оказывает бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные возбудители значительно слабее, чем на находящиеся вне макрофагов.
Еще несколько лет назад считали, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1 – 3 мес). По мере накопления опыта химиотерапии продолжительность ее постепенно увеличивалась и достигла 12 – 18 мес. В последние годы взгляды на необходимую продолжительность противотуберкулезной терапии были пересмотрены. Апробированная во многих странах методика контролируемой химиотерапии укороченной длительности (ДОТС) показала свою высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6 – 9 мес) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения, что имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение. В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа. Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии отечественные фтизиатры использовали уже давно.
Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Назначение второго этапа долечивания – воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ.
Согласно современным представлениям (схема), на первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка, – 3 мес. У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.
Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) в течение 2 мес, после чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес.
Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва – канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол, а также производные фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).
Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и “грудных” жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн).
При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях. В больничных условиях прием назначенных противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. Одним из видов контролируемой химиотерапии является парентеральное применение препаратов. В амбулаторных условиях практикуют несколько методов:
1. Прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах; б) на дому у больного. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермиттирующем лечении.
2. Прием самим больным противотуберкулезных препаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов.
В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие 2 или 3 наиболее активных препарата. Например, рифатер или трикокс включают 3 препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид; рифанаг и тибинекс включают 2 препарата – изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.
Изложенные положения составляют основную схему программированной химиотерапии. Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин: во-первых, наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами; во-вторых, обнаружением первичной лекарственной устойчивости МБТ туберкулеза к препаратам, данные о которой врач получает обычно через 2 – 3 мес после начала лечения; и, в-третьих, неэффективностью проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. При недостаточном эффекте химиотерапии необходимо подобрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию препаратов, их дозы, способ введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2 – 3 мес после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, и определения лекарственной чувствительности МБТ; в) динамика рентгенологических изменений, в частности степень рассасывания воспалительных изменений в легких.
Индивидуализация лечебной тактики без достаточной информации, собранной в процессе лечения, невозможна, поэтому необходимо наблюдение за больными и на последующих этапах химиотерапии. Своевременно внесенная коррекция в процессе лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких.
Рекомендуемые схемы химиотерапии

Чем вызывается туберкулез?

Туберкулез — инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза.

Какие органы и системы поражаются при туберкулезе?

Туберкулез может поражать различные органы и таг ни организма, однако наиболее часто страдает легочна ткань. При всех формах туберкулеза в патологически процесс вовлекается и нервная система больного.

В чем особенность работы медицинской сестры с туберкулезным больным?

Роль медицинской сестры очень велика при контроле за соблюдением больным правил гигиены, а также при проведении санитарно-просветительной работы в очаге инфекции.

Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом?

Антибактериальная химиотерапия заняла ведуще место в лечении больных туберкулезом.

При лечении больного туберкулезом она применяется комбинированно, т. е. при одновременном или последовательном применении 2 или 3 препаратов, что повышает эффективность их действия и предотвращает образование лекарственно-устойчивых штаммов микобак-терий.

Какова роль медсестры в контроле за приемом медикаментов больным?

В обязанности медицинской сестры входит строгое выполнение назначений врача. Все лекарства больной должен принимать в установленные часы (до еды, после еды) и только в присутствии сестры, которая несет личную ответственность за прием лекарства больным.

Какие группы противотуберкулезных препаратов выделяют по их клинической эффективности?

Группа I — препараты наиболее эффективные: изо-ниазид и рифампицин.

Группа II — препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пи-разинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин.

Группа III — препараты умеренной эффективности: ПАСК, тибон.

Каковы основные принципы лечения больных туберкулезом?

Суточная доза химиопрепаратов может вводиться в один прием, а также может быть разделена на несколько приемов. Целый ряд препаратов, таких, как изониа-зид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол применяются однократно в течение суток. Это позволяет лучше контролировать прием лекарств медицинским персоналом, а главное — создает высокий пик^концентра-ции химиопрепаратов в сыворотке крови.

Такие средства, как этионамид, пиразинамид, циклосерин, ПАСК, применяются в основном 2 или 3 раза в сутки из-за плохой переносимости при одноразовом приеме. Помимо приема внутрь или внутримышечных инъекций, некоторые химиопрепараты могут вводиться внутривенно, в виде внутрибронхиальных вливаний или аэрозолей, а также ректально в виде свечей.

Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. Если в период появления первых химиопрепаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой — 1—3 месяца, то в последующем / длительность химиотерапии постепенно увеличивалась и достигла 6-—18 месяцев в зависимости от клинической формы туберкулеза, наличия деструкции (распада) ткани, распространенности процесса, его давности и эффективности лечения. Раннее прекращение химиотерапии приводит к обострению туберкулезного процесса за счет размножения оставшейся части бактерий.

Химиопрепараты должны приниматься больными ре-* гулярно: ежедневно, особенно на первых этапах лечения, а затем могут вводиться 2—3 раза в неделю. Интенсивность химиотерапии повышается при применении как минимум трех, а иногда и большего числа химиопрепаратов ежедневно, а также их внутривенным введением. Изониазид и рифампицин рассматриваются как самые активные препараты с наиболее выраженным действием; к ним приближается этамбутол.

Оптимальная суточная доза изониазида для взрослых 0,6—0,9 г. Препарат принимают внутрь после еды в один прием, реже в 2—3 приема. Практикуется внутривенное капельное введение 10 % раствора изониазида, растворы изониазида применяют также местно для промывания плевральной полости и свищей, в ингаляциях и в виде внутритрахеальных вливаний.

Что представляют собой препараты, использующиеся при лечении туберкулеза?

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия; особенностью его фармакоки-нетики (распределения в организме) является способность создавать в участках поражения легочной ткани длительно сохраняющиеся высокие концентрации. Особенно эффективны комбинации, включающие рифампицин и изониазид.

Стрептомицин и его производные (стрептомицина сульфат, дигидрострептомицина сульфат) наиболее активны в отношении быстро размножающихся микобактерий. Стрептомицин и его производные вводят внутримышечно взрослым по 1 г в сутки в одной инъекции. Стрептомицин используют также в аэрозолях, в виде инсталляций в плевральную и брюшную полости, каверну, бронхи. При туберкулезном менингите возникает необходимость во введении стрептомицин-хлоркальциевого комплекса в спинномозговой канал.

Какие побочные действия возможны при приеме противотуберкулезных препаратов?

При проведении химиотерапии возникают различные побочные действия, зависящие как от препарата, так и от состояния больного. Побочные явления могут быть стойкими и легко устранимыми; обязанность медицинской сестры — немедленно сообщить врачу о появлении сыпи на коже больного, его жалобах на зуд, тошноту, головокружение и т. д.

При возникновении побочных явлений следует уменьшить дозу препарата или прекратить его прием, заменить один препарат другим, использовать, в лечении сочетание препаратов с витаминами и другими средствами (пантотеновая кислота, гормоны и т. д.).

Как контролируется прием медикаментов?

Чтобы проконтролировать, принимают ли больные лечебные препараты, применяют специальные реактивы и пробы, позволяющие определить наличие или отсутствие в моче больного химиопрепаратов ПАСК или изони-котиновой кислоты (качественные реакции).

Сегодня в России туберкулез ежегодно уносит 30 000 человеческих жизней, больше, чем все, вместе взятые, инфекционные заболевания. Основной возраст болеющих – от пятнадцати до пятидесяти лет. И социально, и экономически - это наиболее активная часть общества. Несмотря на большие усилия государства и общества, предпринимаемые на протяжении последних лет для стабилизации эпидемического роста заболеваемости, проблема эта продолжает оставаться актуальной.

Туберкулез, по-прежнему, - серьезная и реальная угроза здоровью многих. Особое беспокойство вызывает увеличение случаев с множественно лекарственной устойчивостью (МЛУ), что в сочетании с ВИЧ-инфекцией может вызвать рост практически неизлечимой двойной инфекции.

Туберкулез – медицинский маркер социального неблагополучия общества

Туберкулез – медицинский маркер социального неблагополучия общества. И социальные факторы риска приобретают особое значение в процессе его распространения и развития. Они влияют и на успех противотуберкулезных мероприятий. Продолжающееся ухудшение качества социальных услуг, сложная социально-экономическая ситуация приводят к тому, что более 70% больных относятся к социально-уязвимым слоям общества.

Низкий уровень жизни, хронический стресс, недостаточное питание, социальная неустроенность нередко являются причинами прерывания начатого лечения, что влечет за собой формирование приобретенной МЛУ и росту числа больных с трудно излечимыми формами болезни. Наиболее уязвимыми оказываются лица, имеющие несколько факторов риска, особенно в случае наличия контакта с бацилловыделителем. Нерегулярное, часто прерываемое лечение приводит к развитию тяжелых хронических форм заболевания и практически необратимого превращения в инвалидов совсем молодых людей.

Наибольшие сложности в осуществлении комплексных противотуберкулезных мероприятий государство испытывает в вопросах медико-санитарного просвещения широких слоев общества, организации непрерывного контролируемого лечения в амбулаторных условиях больных из социально-уязвимых групп, в создании четко отлаженного, практически выполняемого механизма преемственности в лечении освобождающихся из мест лишения свободы между пенитенциарной и гражданской фтизиатрической службой.

Помощь больным туберкулезом

Успех лечения туберкулеза во многом зависит от самого больного. В большинстве случаев туберкулез можно вылечить, если больной будет строго соблюдать все предписания врача и не будет прерывать лечение. Если больной не будет следовать рекомендациям врача и прервет лечение при первых признаках отступления болезни, то туберкулез может вернуться ещё в более тяжелой форме и представлять ещё большую опасность для окружающих.

Основная работа отделений Российского Красного Креста в борьбе с туберкулезом заключается в том, чтобы мотивировать больных туберкулезом ни в коем случае не прекращать лечение. Наши патронажные медицинские сёстры вместе с добровольцами навещают больных туберкулезом и следят за тем, чтобы больные не нарушали режим лечения и принимали препараты, прописанные врачом. Если больной соблюдает режим лечения, то ему регулярно выдаются продуктовые наборы. Продуктовые наборы являются хорошей мотивацией для соблюдения режима лечения. Подобный подход, применяемый Российского Красного Креста, позволяет значительно увеличить процент вылечившихся больных.

Также, наши сотрудники и добровольцы оказывают психосоциальную и юридическую поддержку больным туберкулезом и их родственникам.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Вакцинация новорожденных проводится на 4-7-й день жизни
Ревакцинация в России проводится детям 7 лет, 14 лет - каждые 5—7 лет
Ревакцинация взрослых через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста по показаниям
Взрослые должны проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска)
При обнаружении туберкулеза у одного из членов семьи необходимо придерживаться правил:
- Больной должен оставаться дома: не ходить на работу или учебу, спать в отдельной комнате
- Необходимо периодически проветривать помещение
- Больной должен прикрывать рот медицинской маской не менее 3-4 недель
- Санитарная обработка: обрабатывать вещи и предметы пользования больного хлорамином
- Ежедневно проводить влажную уборку
- Больной должен завершить полный курс лечения

Перечень документов в личном деле слушателя:

Путевка на цикл, заполненная слушателем, заверенная подписью руководителя и печатью ЛПУ
Заявление слушателя на обучение на цикле
Заявление слушателя на сдачу итогового квалификационного (и аттестационного экзамена для ПП) для получения (продления) сертификата специалиста
Копия диплома об окончании учебного заведения
Копия трудовой книжки
Копия свидетельства о прохождении интернатуры или ординатуры
Копия свидетельства (диплома) о прохождении цикла
Сертификат (для продления сертификата)
Копия сертификата
Характеристика с места работы с указанием практических навыков по специальности, которыми владеет слушатель
Справка, подтверждающая трудовой стаж по специальности (для совместителей)
Копия свидетельства о заключении или расторжении брака (при смене фамилии)

Вопросы к сертификационному экзамену по циклу ПК "Фтизиатрия" (144 часа)

Возбудитель туберкулеза, его виды, строение, свойства.
Эпидемиология туберкулеза. Источники заражения, пути передачи и восприимчивый коллектив. Резервуар туберкулезной инфекции. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире, стране, области. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу.
Принципы построения клинической классификации туберкулеза. Структура классификации. Формулировка клинического диагноза туберкулеза.
Противотуберкулезный иммунитет. Естественная резистентность к туберкулезу. Приобретенный иммунитет: механизм иммунологической перестройки организма.
Санитарная профилактика туберкулеза. Дез. средства во фтизиатрии. Способы обеззараживания мокроты, белья, посуды, игрушек, предметов ухода. Текущая и заключительная дезинфекция. Классификация туберкулезных очагов и работа в них.
Специфическая профилактика туберкулеза, ее эпидемиологическое значение. Противотуберкулезная вакцина, ее виды, форма выпуска. Требования, предъявляемые к вакцине. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации. Местное течение поствакцинальной реакции. Осложнения после вакцинации.
Современные методы диагностики туберкулеза: ОДМ, инвазивные и неинвазивные методики. Способы обнаружения МБТ. Основные симптомы туберкулеза.
Патоморфология туберкулеза. Строение туберкулезной гранулемы. Типы туберкулезного воспаления.
Лучевые методы диагностики туберкулеза. Основные и специальные методики. Рентгенологические синдромы.
Туберкулинодиагностика. Задачи массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Туберкулин: виды и формы выпуска. Виды кожных проб. Проба Манту с 2 ТЕ: противопоказания, техника постановки, оценка результатов. Вираж туберкулиновых проб. Факторы, повышающие и понижающие туберкулиновую чувствительность. Виды анергий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Диаскинтест. Организация иммунодиагностики. Группы лиц, направляемых после иммунодиагностики на консультацию к фтизиопедиатру. Проба Коха.
Современные принципы лечения больных туберкулезом. Характеристика основных противотуберкулезных препаратов. Принципы химиотерапии. Патогенетическое лечение. Коллапсотерапия. Хирургическое лечение.
Излечение от туберкулеза. Критерии клинического излечения. Большие и малые посттуберкулезные изменения.
Патогенез первичного инфицирования. Патогенез первичного туберкулеза. Параспецифические изменения.
Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения.
Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения.
Милиарный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Подострый диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Хронический диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Очаговый туберкулез легких. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. Определение активности туберкулезного процесса.
Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез, патоморфология, клинико-рентгенологические варианты, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Казеозная пневмония. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Туберкулома. Патогенез, патоморфология, типы туберкулом, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Деструктивные формы туберкулеза: причины формирования, механизм образования каверн, патоморфология каверны, типы заживления каверны.
Кавернозный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Цирротический туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Туберкулезный плеврит. Патогенез, патоморфология, клинические варианты: фибринозный и экссудативный плеврит, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Неотложные состояния во фтизиатрии: легочное кровотечение и спонтанный пневмоторакс.
Туберкулезный менингит. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
Туберкулез почек. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.
Туберкулез костей и суставов. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.
Туберкулез периферических лимфатических узлов. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.
Силикотуберкулез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.
Противотуберкулезный диспансер: виды, структура, задачи. Диспансерные группировки взрослого контингента.
Противотуберкулезная работа ОЛС: организация раннего выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых; организация профилактических флюорографических осмотров; группы риска по туберкулезу среди детей и взрослых.

Вопросы для подготовки к итоговой аттестации по программе ПК «ПРОФИЛАКТИКА и ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА" (36 часов) по системе НМО

Санитарная профилактика туберкулеза. Дезинфицирующие средства во фтизиатрии. Способы обеззараживания мокроты, белья, посуды, игрушек, предметов ухода.
Классификация туберкулезных очагов и работа в них. Текущая и заключительная дезинфекция.
Специфическая профилактика туберкулеза, ее эпидемиологическое значение. Противотуберкулезная вакцина, ее виды, форма выпуска. Требования, предъявляемые к вакцине.
Показания и противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. Техника вакцинации. Нормальное течение местной прививочной реакции. Оценка эффективности вакцинации.
Сроки ревакцинации. Противопоказания к ревакцинации. Классификация поствакцинальных осложнений.
Химиопрофилактика. Первичная и вторичная химиопрофилактика. Химиопрофилактика в группах повышенного риска. Используемые лекарственные средства, их дозировка, методика и сроки проведения химиопрофилактики. Контингенты лиц, нуждающихся в специфической химиопрофилактике.
Общие принципы лечения больных туберкулезом. Обоснование этапности лечения (стационарное, амбулаторное, санаторное). Преемственность лечения. Организационные формы лечения и методы контроля за эффективностью лечения.
Химиотерапия туберкулеза. Основные принципы химиотерапии. Противотуберкулезные препараты, классификация, механизм действия на микобактериальную популяцию.
Понятие о режиме химиотерапии. Клиническое значение и клинические проявления лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
Определение понятия лекарственной устойчивости, ее виды и причины развития.
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
Лекарственные осложнения, свойственные отдельным противотуберкулезным препаратам. Клинические и лабораторные методы выявления побочного действия лекарств. Устранимые и неустранимые побочные реакции. Методы профилактики и коррекции лекарственных осложнений.
Выбор режима химиотерапии туберкулеза на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя. Стандарты лечения больных туберкулезом без лекарственной устойчивости и с лекарственной устойчивостью возбудителя (ШЛУ, МЛУ).
Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии туберкулеза. Коррекция неблагоприятных побочных реакций.
Патогенетическая терапия, ее роль в эффективном излечении больных туберкулезом. Выбор оптимальных сроков при назначении различных видов патогенетической терапии в интенсивную фазу и фазу продолжения лечения.
Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения при химиотерапии туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.
Организация лечения пациентов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза.
Особенности лечения больных туберкулезом при сочетании с другими заболеваниями (ВИЧ, сахарный диабет, заболевания почек и др.).
Коллапсотерапевтические методы лечения. Значение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума в современных условиях. Механизм действия. Показания и противопоказания. Тактика лечения искусственным пневмотораксом и пневмоперитонеумом. Осложнения и меры их предупреждения.
Хирургическое лечение больных туберкулезом. Показания и противопоказания. Современные методы хирургического лечения больных различными формами туберкулеза легких.
Различные виды операций: резекции легких, плевроэктомия, декортикация, торакопластика, экстраплевральный пневмолиз, кавернотомия, перевязка бронхов и сосудов, дренирование полости эмпием, дренирование каверны. Торакоскопические операции.
Организация лечения пациентов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза.
Клапанная бронхоблокация. Показания для проведения клапанной бронхоблокации. Техника установки эндобронхиального клапана. Абсолютные и относительные противопоказания к проведению клапанной бронхоблокации.
Оценка эффективности проведения клапанной бронхоблокации. Показания для досрочного удаления эндобронхиального клапана. Осложнения клапанной бронхоблокации.
Неотложная помощь в клинике туберкулеза. Оказание помощи при легочном кровотечении и кровохаркании (коллапсотерапевтическая, хирургическая).

Читайте также: