Применение сурфактанта в лечении туберкулеза

После прохождения доклинических и клинических испытаний препарат Сурфактант-BL был разрешен для лечения РДС новорожденных (Приказ Минздрава РФ №269 от 14.0.2000) и для лечения РДС взрослых (Протокол №1 Фармакологического Комитета Минздрава РФ от 06.02.2003).

Более подробную информацию о Сурфактанте-BL можно получить в разделе Специалисту.

Сурфактант-BL является единственным отечественным препаратом легочного сурфактанта. Он создан в Центральном рентгенорадиологическом институте Минздрава РФ совместно с компанией Биосурф . Сурфактант-BL - природный препарат, получаемый из легких крупного рогатого скота.

Препарат разрабатывался для лечения респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных. Причиной этого заболевания является недостаточность легочного сурфактанта, связанная с незрелостью тканей легкого недоношенного новорожденного.

Респираторный дистресс-синдром взрослых также связан с повреждением сурфактантной системы легких. Он развивается на фоне сепсиса, множественной травмы, аспирации желудочного содержимого, ожогов дыхательных путей, тяжелых пневмоний, длительной искусственной вентиляции легких, осложнений после операций на открытом сердце, в частности после операций аортокоронарного шунтирования и других. Полагают, что острая дыхательная недостаточность при атипичной пневмонии (SARS) имеет сходную природу с РДС взрослых. Смертность от респираторного дистресс-синдрома взрослых достигает 60-90%.

Нарушения в сурфактатной системе обнаружены при туберкулезе и других заболеваний легких.

Препараты сурфактанта различаются по составу и свойствам. В настоящее время доказано, что наиболее эффективными являются препараты сурфактанта природного происхождения. Максимально приближенным по составу к естественному сурфактанту легких является отечественный препарат Сурфактант-BL .

К декабрю 2003 года препарат применен более, чем у 1800 новорожденных. Своевременное применение Сурфактанта-BL при РДС новорожденных позволяет:

• быстро уходить от повреждающих режимов при искусственной вентиляции легких
• существенно (на 28-30 часов по сравнению с контролем) уменьшить время достижения нетоксической концентрации кислорода (40%) во вдыхаемой газовой смеси
• сократить время нахождения новорожденных на аппарате искусственной вентиляции легких на 2-8 суток
• существенно уменьшить частоту таких осложнений искусственной вентиляции легких и периода новорожденности, как внутрижелудочковые кровоизлияния и бронхолегочная дисплазия
• значительно (в 2-3 раза) уменьшить летальность от респираторного дистресс-синдрома

Препарат также эффективен при постнатальных пневмониях и аспирации мекония.

Сурфактант-BL единственный препарат разрешенный для лечения РДС взрослых. Опыт его применения у более, чем 200 больных показал, что его использование, в течение первых суток (лучше часов) развития тяжелой гипоксемии, при проведении исчерпывающей базовой терапии и грамотной ИВЛ позволяет:

• до 6-10 суток уменьшить время нахождения больных на аппаратной ИВЛ
• снизить летальность от дыхательной недостаточности с 60-80% до 15–20%.

Препарат чрезвычайно эффективен при прямом поражении легких: аспирации желудочного содержимого, контузии легкого, термохимических ожогах дыхательных путей.

В рамках пилотных клинических испытаний, проведенных в ЦНИИ Туберкулеза РАМН показано, что Сурфактант-BL высокоэффективен при комплексном лечении туберкулеза легких.

В исследовании приняли участие 60 пациентов, пораженных микобактериями, характеризующимися множественной лекарственной устойчивостью. Все больные были бактериовыделителями, безуспешно леченными в течение 3-10 месяцев. Показано, что 8 недельный курс (600-700 мг) Сурфактанта-BL в комплексе с 4-5 противотуберкулезными препаратами, позволяет добиться:

• у 85,7% больных абацилирования (исчезновения бактерий в мокроте)
• у 94,3% больных рассасывания инфильтратов
• у 82,9% больных закрытия полостей распада

Обычное лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью проводится длительно (более 2-3 лет), стоит очень дорого и дает эффект в 50-60% случаев.

Эти исследования начаты впервые в мировой практике и с большим интересом были обсуждены на 13 ежегодном Европейском Респираторном Конгрессе в Вене в сентябре 2003 года.

Сотрудники компании Биосурф совместно с коллективом отдела медицинской биотехнологии ЦНИРРИ МЗ РФ, и ведущих клиник и институтов Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Челябинска, Иванова, Ростова-на-Дону и многих других городов продолжают исследования в области расширения показаний к применению российского препарата Сурфактант-BL .

Статья просмотрена: 624 раза

Некоторые экспериментальные данные в пользу эффективности Сф-терапии малоубедительны. Положительная динамика морфологических изменений при экспериментальной патологии легких под действием Сф описана, например, в публикациях [26,35], однако, представленные ультраструктурные иллюстрации, на которых показаны отдельные клетки с неспецифическими изменениями, едва ли могут быть приняты в качестве доказательства эффективности экзогенного Сф. Гистологические иллюстрации также неубедительны: изменения на микрофотографиях в опытной группе существенно не отличаются от контроля [26]. В зарубежной литературе сообщается об испытаниях Сф-терапии на экспериментальных моделях ОРДС, причем наряду с сообщениями об эффективности [36] имеются работы с неопределенными [37] и отрицательными [38] результатами. Следует отметить, что экспериментальные исследования не дают ответа на вопрос о показаниях к бронхоскопии с целью Сф-терапии; подробнее в [39].

В некоторых работах способом введения Сф служила ингаляция [4]. Эффективность ингаляции как пути введения Сф сомнительна: в качестве адекватного метода в литературе рассматривается интубация с эндотрахеальной или эндобронхальной инстилляцией Сф [20]. Сообщается, что при аэрозольном способе введения в ткань легкого попадает лишь 2.2 % [40] или, по другим данным, 4–5 % [13] препарата, а большая его часть оседает на стенках инфузионной системы, эндотрахеальной трубки и стенках камеры небулайзера [40], а также на слизистой оболочке бронхов. Более того, введенный Сф преимущественно распространяется в неповрежденной, лучше вентилируемой ткани легкого [40]. Положительный эффект от ингаляций Сф [4] помимо прочего мог быть обусловлен действием самих ингаляций. Возможно, перспективы ингаляционной Сф-терапии связаны с развитием нанотехнологий, поскольку липиды Сф могут адсорбироваться на наночастицах 2.5–10 мкм [41], по размеру частично соответствующих респирабельной фракции (

Похожие статьи

Литература.

18. Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения / В. И

51. Колпакова А. Ф. Влияние комбинированной терапии отечественными ингаляционными противоастматическими препаратами на.

Заместительная терапия препаратами тестостерона позволяет эффективно устранять симптомы возрастного андрогенного дефицита (показано

Литература: С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков Практическая андрология, Москва, 2009 г. Saad F., Aversa A., Isidori A. M. et al.

Установлено, что базисная терапия как на амбулаторном, так и на

Данные препараты способствуют снижению свободнорадикального окисления белков и липидов, ингибированию

Кроме того, церулоплазмин оказывает мощное противовоспалительное действие, действуя как.

. химиотерапевтических препаратов усиливают эффективность противоопухолевой терапии.

средняя выживаемость — 8 месяцев), что соответствует данным мировой литературы.

не отмечалось явлений диспепсии, нарушения проходимости, белковой недостаточности.

с недостаточностью компенсаторных возможностей систем антиоксидантной защиты, способна приводить к

По данным Фархутдинова У. Р. и соавт., применение в комплексной терапии

К 150-летию земской медицины в России: сб. статей IV Конгресса врачей первичного звена.

Симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), как правило, отмечаются у ребенка, начиная с 3–4-летнего возраста, и всегда — до 7 лет.

DSM-IV-TR определяет СДВГ как первичное расстройство.

При медикаментозной терапии СДВГ показаны препараты.

Начало лечения с минимальных доз одного препарата, комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в

Литература: Samangaya RA, Heazell AP, Baker PN.

Изд-во: БИНОМ М. 2014 630 с. Дадак К. Дефицит магния в акушерстве и гинекологии.

Каждая группа пациентов (СФ ЮРА и СВФ ЮРА) была разделена на три подгруппы, в зависимости от получаемой терапии.

В результате нашего исследования установлено, что среди пациентов с СФ после терапии в присутствии СИБР отмечалась положительная.

В классической методике PRP- терапии применяется гель, введение которого в ткани возможно при наличии операционной раны.

Теоретические основы действия тромбоцитарной плазмы.

Результаты исследования. При первичном обследовании пациентов преобладали.

Инструкция по медицинскому применению - РУ №

Дата последнего изменения: 23.07.2010

Лиофилизат для приготовления эмульсии для эндотрахеального, эндобронхиального и ингаляционного введения.

Один флакон содержит 75 мг сурфактанта, выделенного из легких крупного рогатого скота и представляющего собой смесь фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков.

Лиофилизированная, спрессованная в таблетку масса или порошок белого, или белого с желтоватым оттенком цвета. При добавлении к препарату 5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и осторожного перемешивания путем пипетирования (шприцем с иглой набирают суспензию из флакона и выливают обратно во флакон по стенке, процедуру повторяют 4-5 раз до полного равномерного эмульгирования, образуется однородная эмульсия белого с кремоватым или белого с желтоватым оттенком цвета, в которой не должны наблюдаться хлопья или твердые частицы.

Сурфактант-БЛ высокоочищенный природный сурфактант из легких крупного рогатого скота является комплексом веществ из смеси фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков, обладает способностью снижать поверхностное натяжение на поверхности легочных альвеол, предотвращая их коллапс и развитие ателектазов.

Сурфактант-БЛ восстанавливает содержание фосфолипидов на поверхности альвеолярного эпителия, стимулирует вовлечение в дыхание дополнительных участков легочной паренхимы и способствует удалению вместе с мокротой токсических веществ и инфекционных возбудителей из альвеолярного пространства. Препарат повышает активность альвеолярных макрофагов и угнетает экспрессию цитокинов полиморфно-ядерными лейкоцитами (в том числе эозинофилами); улучшает мукоцилиарный клиренс и стимулирует синтез эндогенного сурфактанта альвеолоцитами II типа, а также защищает альвеолярный эпителий от повреждений химическими и физическими агентами, восстанавливает функции местного врожденного и приобретенного иммунитетов.

В эксперименте установлено, что при ежедневном ингаляционном введении в течение 10 дней или в течение 6 месяцев и дополнительном наблюдении в течение одного месяца препарат не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему, не обладает местнораздражающим действием, не влияет на состав крови и кроветворение, не влияет на биохимические параметры крови, мочи и свертывающую систему крови, не вызывает патологических изменений функций и структуры внутренних органов, не обладает тератогенными, аллергенными и мутагенными свойствами.

Установлено, что у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс- синдромом (РДС), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), эндотрахеальное, микроструйное или болюсное введение сурфактанта-БЛ позволяет существенно улучшить газообмен в легочной ткани. При микроструйном введении через 30-120 минут, а при болюсном через 10-15 минут уменьшаются признаки гипоксемии, повышается парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО₂) и насыщение гемоглобина ( Hb ) кислородом, а также уменьшается гиперкапния (снижается парциальное напряжение углекислого газа). Восстановление функции легочной ткани позволяет перейти на более физиологичные параметры ИВЛ и уменьшить ее продолжительность. При использовании сурфактанта-БЛ значительно уменьшается летальность и частота осложнений у новорожденных с РДС.

В клинике установлено, что у больных туберкулезом легких, не ответивших положительной динамикой на лечение противотуберкулезными препаратами (ПТП) в течение 2-6 месяцев, при добавлении в схему терапии двухмесячного курса ингаляций препарата достигается абацилирование у 80,0% больных, уменьшение или исчезновение инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани у 100% и закрытие каверны (каверн) у 70,0% больных. Таким образом, комплексная противотуберкулезная химиотерапия с добавлением курса ингаляций сурфактанта-БЛ дает возможность получать положительный результат от лечения существенно быстрее и у достоверно большего процента больных.

Экспериментально показано, что после однократного интратрахеального введения сурфактанта-БЛ крысам, его содержание в легких через 6-8 часов падает и достигает исходной величины спустя 12 часов. Препарат полностью метаболизируется в легких альвеолоцитами II типа и альвеолярными макрофагами и не накапливается в организме.

1. Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных массой тела при рождении более 800 г.

2. В комплексной терапии синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у взрослых, развившихся вследствие прямого или непрямого повреждения легких.

3. В комплексной терапии туберкулеза легких, как у впервые выявленных больных, так и при рецидиве заболевания, при инфильтративной (с распадом и без распада) или кавернозной клинической форме, в том числе при наличии лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis , вплоть до множественной лекарственной устойчивости.

I. При респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорожденных:

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния III - IV степени.

2. Синдром утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема).

3. Пороки развития несовместимые с жизнью.

4. ДВС-синдром с явлениями легочного кровотечения

II. При ОРДС и СОПЛ у взрослых:

1. Нарушения газообмена, связанные с левожелудочковой сердечной недостаточностью.

2. Нарушения газообмена, вызванные бронхообструкцией.

3. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.

4. Синдром утечки воздуха.

III. При туберкулезе легких:

1. Склонность к кровохарканью и легочным кровотечениям.

2. Детский возраст до 18 лет, так как клинические испытания в данной возрастной группе не проводились и дозы не определены.

3. Синдром утечки воздуха.

Применяется по жизненным показаниям при лечении ОРДС.

1.Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных.

Перед началом лечения необходимо провести коррекцию ацидоза, артериальной гипотензии, анемии, гипогликемии и гипотермии. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС.

Препарат вводят микроструйно, в виде аэрозоля через небулайзер или болюсно. При микроструйном введении эмульсию сурфактанта-БЛ вводят медленно с помощью шприцевого дозатора (дозу 75 мг в объеме 2,5 мл) в течение 30 мин, а в виде аэрозоля через альвеолярный небулайзер - ту же дозу в течение 60 минут. Можно вводить сурфактант-БЛ болюсно в дозе 50 мг/кг массы тела (в объеме 1,7 мл/кг). Второй и, при необходимости, третий раз препарат вводят через 8-12 часов в тех же дозах, если ребенок продолжает нуждаться в повышенной концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси ( FiO ₂ > 0,4). Следует помнить, что повторные введения сурфактанта-БЛ менее эффективны, если первое введение было отсроченным (поздним).

В случае тяжелого РДС (РДС второго типа, который чаще развивается у доношенных детей вследствие аспирации мекония, внутриутробной пневмонии, сепсиса) необходимо использовать большую дозу сурфактанта-БЛ - 100 мг/кг. Повторно препарат вводят также с интервалом 8-12 часов, а при необходимости и в течение нескольких суток.

Важным фактором эффективности применения сурфактанта-БЛ в комплексном лечении РДС новорожденных является раннее начало терапии сурфактантом-БЛ, в течение двух часов после рождения при установленном диагнозе РДС, но не позже первых суток после рождения.

Использование высокочастотной осциляторной ИВЛ существенно повышает эффективность терапии сурфактантом-БЛ и уменьшает частоту побочных реакций.

Непосредственно перед введением сурфактант-БЛ (75 мг во флаконе) разводят 2, 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций. Для этого вносят во флакон 2,5 мл теплого (37°С) 0,9% раствора натрия хлорида и дают флакону постоять 2-3 минуты, затем суспензию осторожно перемешивают во флаконе, не встряхивая, набирают эмульсию в шприц тонкой иглой, выливают обратно во флакон по стенке несколько (4-5) раз до полного равномерного эмульгирования, избегая образования пены. Флакон нельзя встряхивать. После разведения образуется молочного цвета эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц.

Микроструйное введение. Ребенка предварительно интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и эндотрахеальной трубки (ЭТ). Важное значение имеет правильное расположение и соответствие размера ЭТ диаметру трахеи, так как при большой утечке эмульсии мимо ЭТ (более 25% по респираторному монитору или аускультативно), а также при селективной интубации в правый бронх или высоком стоянии ЭТ, эффективность терапии сурфактантом-БЛ существенно снижается или обесценивается.

Далее дыхательный цикл новорожденного синхронизируют с режимом работы аппарата ИВЛ, используя седативные препараты – натрия оксибутират или диазепам, а в случаях тяжелой гипоксии – наркотические анальгетики. Приготовленную эмульсию сурфактанта-БЛ вводят через катетер, введенный через адаптер с дополнительным боковым входом в ЭТ так, чтобы нижний конец катетера не доходил до нижнего края эндотрахеальной трубки на 0,5 см. Введение проводят с помощью шприцевого дозатора в течение 30 минут, не прерывая ИВЛ, без разгерметизации дыхательного контура. Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время введения препарата, если позволяет тяжесть состояния ребенка, первую половину дозы вводят при положении ребенка на левом боку, а вторую половину дозы при положении ребенка на правом боку. Заканчивая введение, в шприц набирают 0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида и продолжают введение, чтобы вытеснить остатки препарата из катетера. Желательно не проводить санацию трахеи в течение 2-3 часов после введения сурфактанта-БЛ.

Аэрозольное введение сурфактанта-БЛ осуществляют с помощью альвеолярного небулайзера, включенного в контур аппарата ИВЛ синхронизированного со вдохом, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Если такой возможности нет, предпочтительно использовать микроструйный или болюсный способ введения. Для получения аэрозоля и введения препарата нельзя использовать ультразвуковые небулайзеры, так как сурфактант-БЛ разрушается при обработке эмульсии ультразвуком. Необходимо использовать небулайзеры компрессорного типа.

Болюсное введение сурфактанта-БЛ. Перед введением препарата, также, как и при микроструйном введении, проводят стабилизацию центральной гемодинамики, коррекцию гипогликемии, гипотермии и метаболического ацидоза. Желательно рентгенологическое подтверждение РДС. Ребенка интубируют и аспирируют мокроту из дыхательных путей и ЭТ. Непосредственно перед введением сурфактанта-БЛ ребeнка временно можно перевести на ручную вентиляцию саморасправлющимся мешком типа Амбу. При необходимости ребенку проводят седацию натрия оксибутиратом или диазепамом. Приготовленную эмульсию сурфактанта-БЛ (30 мг/мл) используют в дозе 50 мг/кг в объеме 1,7 мл/кг. Например, ребенку массой тела 1500 г вводят 75 мг (50 мг/кг) в объеме 2,5 мл. Препарат вводят болюсно в течение 1-2 минут через катетер, помещенный в эндотрахеальную трубку, при этом ребенка осторожно поворачивают на левый бок и вводят первую половину дозы, затем поворачивают на правый бок и вводят вторую половину дозы. Введение заканчивают принудительной ручной вентиляцией в течение 1-2 минут с концентрацией вдыхаемого кислорода, равной исходному показателю на аппарате ИВЛ или ручной вентиляцией с помощью саморасправляющегося мешка типа Амбу. Обязателен контроль насыщение гемоглобина кислородом, желателен контроль содержания газов крови до и после введения сурфактанта-БЛ.

Далее ребенка переводят на вспомогательную вентиляцию или на принудительную ИВЛ и проводят коррекцию параметров вентиляции. Болюсное введение препарата позволяет быстро подвести терапевтическую дозу в альвеолярное пространство и избежать неудобств и побочных реакций микроструйного введения.

Доношенным новорожденным массой тела более 2,5 кг с тяжелой формой РДС второго типа из-за большого объема эмульсии половину дозы вводят болюсно, а вторую половину дозы микроструйно.

Болюсное введение может быть использовано и для профилактического введения сурфактанта-БЛ. В дальнейшем, в зависимости от исходного состояния и эффективности терапии, ребeнок может быть экстубирован с возможным переводом на неинвазивный способ вентиляции легких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях ( continuous positive airway pressure , CP АР).

2. Лечение синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых.

Лечение сурфактантом-БЛ производится путем эндобронхиального болюсного введения с помощью фибробронхоскопа. Препарат вводят в дозе 12 мг/кг/сутки. Доза делится на два введения по 6 мг/кг через 12-16 часов. Может потребоваться многократное введение препарата (4-6 введений) до стойкого улучшения газообмена (увеличение индекса оксигенации более 300 мм рт. ст.), повышения воздушности легких при рентгенографии грудной клетки и возможности проведения ИВЛ с FiO ₂

Полный текст:

Введение. Многолетние клинические исследования нескольких препаратов легочного сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома показали их высокую эффективность. В настоящее время препарат Сурфактант-БЛ используется в России и Республике Беларусь при этой патологии. Однако за рубежом при проведении III фазы испытаний не было получено положительных результатов. Сведения об этой проблеме в литературе достаточно ограниченны, что указывает на необходимость обобщить полученные Результаты.

Материалы и методы. Проведен анализ 87 отечественных и зарубежных публикаций, касающихся состава и свойств легочного сурфактанта и методов его применения для профилактики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома.

Результаты. Приведены сведения о результатах профилактики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у больных с сепсисом, тяжелой комбинированной травмой, ингаляционными поражениями, осложнениями при операциях на грудной клетке, реторакотомии, при реперфузионном синдроме, операциях на сердце и аорте, при тяжелой патологии в акушерско-гинекологической клинике и пневмонии при гриппе A/H1N1.

Обсуждение. Анализ сведений, представленных в обзоре, показал, что своевременное (первые сутки развития острого респираторного дистресс-синдрома) применение природных препаратов легочного сурфактанта в комплексном лечении и профилактике острого респираторного дистресс-синдрома существенно уменьшает время нахождения больных на ИВЛ (до 6 суток), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает смертность от дыхательной недостаточности до 15–20 %. Впервые проведен анализ причин неудач третьей фазы многоцентровых рандомизированных клинических испытаний препаратов сурфактанта при лечении острого респираторного дистресс-синдрома за рубежом и приведены сведения о новых направлениях в разработке синтетических и порошковых препаратов легочного сурфактанта.

Заключение. Анализ литературы о применении препаратов сурфактанта в условиях хирургической реанимации убеждает в высокой эффективности этой технологии в комплексной профилактике и лечении острого респираторного дистресс-синдрома, позволяющей в 2–4 раза снизить смертность при этом синдроме.

Введение

В настоящее время легочный сурфактант (ЛС) успешно используется для лечения острого респираторного дис­тресс-синдрома (ОРДС) в России и Республике Бела­русь. Опыт применения препаратов сурфактанта в дру­гих странах очень невелик. Это же касается и сведений о сурфактант-терапии ОРДС в научной литературе.

В обзоре приведены данные о результатах профилак­тики и лечения ОРДС у больных с сепсисом, тяжелой комбинированной травмой, ингаляционными пора­жениями, осложнениями при операциях на грудной клетке, реторакотомии, при ОРДС, развившемся вслед­ствие массивной гемотрансфузии, реперфузионного синдрома, при операциях на сердце и аорте, при тяже­лой патологии в акушерско-гинекологической клинике и пневмонии при гриппе A/H1N1. Анализ этих сведений показал, что своевременное применение природных препаратов легочного сурфактанта в комплексном лече­нии и профилактике ОРДС существенно уменьшает вре­мя нахождения больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), предотвращает развитие вентилятор-индуцированной и нозокомиальной пневмоний и снижает смертность от дыхательной недостаточности при ОРДС до 15-20 %. Впервые проведен анализ причин неудач третьей фазы многоцентровых рандомизированных клинических испытаний (МРКИ) препаратов сурфак­танта при лечении ОРДС за рубежом и приведены сведе­ния о новых направлениях в разработке синтетических и порошковых препаратов легочного сурфактанта.

1. Биохимический состав, свойства и функции легоч­ного сурфактанта

В настоящее время выяснена роль отдельных компо­нентов сурфактанта в обеспечении его биофизических свойств [10, 11]. Помимо механики дыхания, сурфактант осуществляет барьерные и защитные свойства, свойства врожденного и адаптивного локального иммунитета легких 14. Особую роль при этом играют сурфактант-ассоциированные белки, они действуют в качестве первой линии защиты против некоторых микроорга­низмов и вирусов. Показано, что эти белки связывают полютанты и аллергены 16. Большой вклад в ис­следования состава легочного сурфактанта внесли та­кие выдающиеся исследователи, как von Neergard (1929), Grunewald (1947), Radford (1955) и в особенности John Clements (1961). В 1961 году Pattle и Thomas и группа John Clements определили, что легочный сурфактант яв­ляется липопротеином, на 90 % состоящим из липидов [2, 17]. Clements впервые идентифицировал основной фосфолипид сурфактанта, которым оказался ДПФХ [2]. Важнейшей работой, показавшей, что первичный дефи­цит легочного сурфактанта является основной причи­ной респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорож­денных, была работа Avery и Mead (1959) [18].

Дефицит легочного сурфактанта или изменения его со­става описаны не только при РДС новорожденных [18], но также при внутриутробной пневмонии, бронхолегоч­ной дисплазии [19, 20], остром респираторном дистресс- синдроме [21, 22], пневмонии [23], кистофиброзе подже­лудочной железы [24], идиопатическом фиброзе легкого [25], ателектазах [26], лучевом повреждении легких [27], бронхиальной астме [28], хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [29], саркоидозе [30], туберкуле­зе легких [31] и других заболеваниях [29].

Первый препарат легочного сурфактанта был создан Т. Fujiwara и соавт. [32]. Авторы показали высокую эффективность фосфолипидного экстракта из легких крупного рогатого скота при лечении РДС новорож­денных. В течение двух последних десятилетий ХХ века было создано около десяти синтетических и природных препаратов легочного сурфактанта [33]. Успех сурфак­тант-терапии РДС новорожденных индуцировал иссле­дования по изучению эффективности препаратов сур­фактанта в лечении ОРДС у взрослых [34, 35].

1. ОРДС: клиника и критерии диагностики

Накопленные в течение нескольких десятилетий дан­ные об этиологии и патогенезе ОРДС требовали обоб­щения, уточнения формулировок и внедрения класси­фикации синдрома. Эти важные задачи были решены международным советом экспертов, утвердившим свои решения в 1994 г. на Специальной Американо-Евро­пейской согласительной конференции по ОРДС Ctte American-European Consensus Conference on ARDS (АЕСС) [37]. Было выявлено пять основных при­чин развития синдрома острого повреждения легких (СОПЛ) и ОРДС: аспирация желудочного содержимого, распространенная инфекция легких, утопление, инга­ляция токсичных веществ и ушиб легкого. Предложены также четыре критерия диагностики СОПЛ и ОРДС: 1) острое начало; 2) тяжелая гипоксемия, индекс PaO₂/ FiO₂ менее 300 мм рт. ст. для СОПЛ и менее 200 мм рт. ст. для ОРДС, вне зависимости от уровня положитель­ного давления конца выдоха (ПДКВ); 3) двусторонняя легочная инфильтрация на рентгенограммах грудной клетки и 4) давление заклинивания легочных капилля­ров (ДЗЛК) менее 18 мм рт. ст. [37].

Доза сурфактанта-БЛ составляла 300 мг (5,3 ± 0,3 мг/кг). Препарат в этой дозе вводили непосредственно после операции и через 24 и 48 часов. Оказалось, что раннее эндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ по схеме 0-24-48 часов сопровождалось достоверным приро­стом отношения РаО₂/FiO₂ по отношению к исходному после операции (р ± 0,05). К 48 часам прирост РаО₂/FiO₂ составил 42,7 %. Отмечена тенденция (р > 0,05) роста динамической торакопульмональной податливости бо­лее чем на 50 %, что характеризовалось снижением сте­пени ПДЛТ (р > 0,05). ПДЛТ через 48 часов оценивалась в 1,1±0,5 балла, что позволило в 4 случаях из 5 (80,0 %) выполнить экстубацию больного в течение первых 5 суток после трансплантации. Авторы приходят к за­ключению, что раннее использование сурфактанта-БЛ после трансплантации легких способствовало опти­мизации биомеханических свойств и оксигенирующей функции легких.

Несмотря на то что обзор посвящен сурфактант-терапии в условиях хирургической реанимации, кажется прием­лемым кратко остановиться на профилактике и терапии ОРДС в акушерско-гинекологической клинике.

4.7. Сурфактант-терапия ОРДС в акушерско-гине­кологической клинике. По результатам патологоана­томических вскрытий беременных, рожениц и родиль­ниц, в 90,6 % случаев выявляется морфологическая картина ОРДС. Коэффициент летальности при ОРДС у акушерских больных составляет от 24,4 до 44,0 % [42]. Основными причинами развития ОРДС у беременных являются аспирация желудочного содержимого, воз­действие токолитиков, преэклампсия/эклампсия, пи­елонефрит, хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, тромбоэмболия, эмболия околоплодными вода­ми, бактериальная и вирусная пневмонии, массивные кровотечения и гемотрансфузии [67].

Во всех случаях в течение первых двух часов после вве­дения препарата отмечалось ухудшение показателей газообмена и биомеханических свойств легких. Однако в последующем показатели газообмена постепенно улуч­шались, и в среднем через 6 часов после эндобронхиаль- ного введения препарата отношение PaO₂/FiO₂ и сатура­ция крови достоверно превышали исходные значения. Отношение PaO₂/FiO₂ повышалось до 220-240 мм рт. ст. (увеличение на 80-100 % по отношению к исходно­му уровню). Уже в течение первых суток комплексной терапии удавалось снизить FiO₂ до 40-50 % и ПДКВ до 8-10 см вод. ст. Поддержание необходимого уровня оксигенации требовало введения сурфактанта-БЛ каж­дые 12 часов в течение двух-трех суток. Авторы пола­гают, что ухудшение показателей газов крови сразу по­сле введения препарата обусловлено самой процедурой бронхоскопии и инстилляцией жидкости (эмульсии) в легкие. Сочетанное использование препарата и манев­ра открытия легких предотвращает эту реакцию.

Авторы подчеркивают, что многолетний опыт при­менения сурфактант-терапии у акушерских больных показал, что введение сурфактанта-БЛ необходимо продолжать до стойкого улучшения параметров га­зообмена и рентгенологических данных. Преждевре­менная отмена сурфактант-терапии при достижении кратковременного положительного эффекта может привести к повторному прогрессированию гипоксемии и, как следствие, развитию синдрома полиорганной не­достаточности. За время использования сурфактант- терапии в комплексном лечении СОПЛ и ОРДС с 2005 по 2017 г. из 82 больных ОРДС, получавших лечение в ОРИТ Перинатального центра г. Тюмени, умерли четыре родильницы (летальность 4,8 %), от причин, не связанных с повреждением легких [69].

4.8. Сурфактант-терапия в комплексном лечении ОРДС при вирусных пневмониях. Во время эпидемии свиного гриппа A/H1N1 2009-2010 гг. в специальной литературе и средствах массовой информации появля­лись сообщения о том, что при развитии тяжелой дву­сторонней пневмонии на фоне гриппа A/H1N1 отмеча­ется существенно большая смертность по сравнению с сезонными эпидемиями. Во многих странах, где про­ходила эпидемия, смертность больных, находившихся на ИВЛ, составила 41-65 % [70]. Достаточно быстро было выяснено, что группами риска развития тяже­лой двусторонней пневмонии и ОРДС являются моло­дые люди до 50 лет (около 50 %), беременные (около 13-15 %) и люди, страдающие ожирением (более 10 %). За рубежом для лечения этих больных использовали противовирусную терапию и комплекс реанимацион­ных мероприятий, в том числе ИВЛ и ЭКМО. Сурфак­тант-терапию не применяли в связи с отсутствием пре­паратов сурфактанта, разрешенных для применения у взрослых [35]. Однако имеются данные об исследова­нии эффективности препарата Curosurf у 24 больных (12 больных в основной и 12 в контрольной группах) в пилотном исследовании в Чехии [71]. Авторы показа­ли существенное уменьшение смертности у пациентов, получавших препарат сурфактанта Curosurf.

В России в ряде регионов использовали сурфактант- терапию для лечения больных гриппом A/H1N1 с дву­сторонней пневмонией и ОРДС. Первая работа была опубликована в разгар эпидемии в декабре 2009 г. А.М. Алексеевым и соавт. (инфекционная больница им. С.П. Боткина в Санкт-Петербурге) [72]. Описано лечение 8 тяжелых больных ОРДС на фоне подтверж­денного гриппа A/H1N1 с неблагоприятным прогнозом. Наряду с противовирусной терапией (двойная доза та- мифлю по 150 мг 2 раза в сутки), респираторной под­держкой и другими реанимационными мероприятиями пациентам вводили по 150 мг сурфактанта-БЛ два раза в сутки в течение 3-5 дней. Все 8 больных выжили.

В дальнейшем были опубликованы результаты лечения 61 пациента от 22 до 64 лет с тяжелой двусторонней внебольничной пневмонией и ОРДС (грипп A/H1N1 — эпидемии 2009-2010 и 2015-2016 гг.), в том числе 27 бе­ременных или рожениц. Диагноз был подтвержден эпидемиологически, клинически, рентгенологически, с помощью серологических реакций и ПСР. 14 больных (22,9 %) имели ожирение III-IV степени. Больные были разделены на две группы: 33 человека в основной груп­пе, среди них 18 беременных или рожениц. Контрольная группа включала 28 больных, в том числе 9 беременных или рожениц, с той же степенью тяжести, получавших ту же самую терапию, за исключением сурфактанта- БЛ. В связи с необходимостью проведения ИВЛ в те­чение длительного времени у 40 % больных выполня­ли трахеотомию. На 6-8-е сутки пребывания в ОРИТ у большинства больных присоединялась вторичная бактериальная инфекция (гнойное отделяемое из брон­хов, результаты микробиологического исследования БАЛ). Поэтому применяли антибиотики широкого спектра действия. У больных отмечалась лейкопения и лимфопения. У всех регистрировали двусторон­нюю пневмонию и ОРДС. В основной группе больных через 6-8 часов после первого введения сурфактанта- БЛ отношение PaO₂/FiO₂ повышалось с 119 ± 18,2 до 223 ± 22,7 мм рт. ст. (Р 2 эндобронхиально