Паллиативное лечение туберкулеза что это такое

15.03.10 21:13

5649

Именно это пытались выяснить 12 марта 2010 года во время пресс-тура, приуроченного ко Всемирному дню борьбы с туберкулезом представители николаевских средств массовой информации.

В рамках мероприятия представители СМИ посетили хосписные палаты в Николаевском областном центре профилактики и лечения больных СПИДом и областном противотуберкулезном диспансере.

В Николаеве сегодня функционирует пять хосписных палат: две - с 2006 года – в центре больных СПИДом, три – в областном противотуберкулезном диспансере.

Кроме того, еще две палаты были открыты в декабре 2009 года в областном госпитале инвалидов войны для людей преклонных лет.

По словам Светланы Стахановок, заведующей стационарным отделением Николаевского центра СПИДа, люди, которые находятся в хосписных палатах уже нуждаются не в лечении, а досмотре. Например, их нужно накормить, переодеть, помыть, и тому подобное.

Лечение предоставляется только симптоматическое, в зависимости от того, что беспокоит пациента: высокая температура, боли, тошнота, то есть, другими словами, просто снимаются проявления болезни. А это больше робота среднего и младшего медицинского персонала, которого очень недостает.

Например, на 18 больных, находящихся в стационаре центра СПИДа (из них семеро – это люди, которые находятся в хосписных палатах и нуждаются в постоянном досмотре) приходится одна медсестра и одна санитарка.

Такая же проблема с кадрами и в Николаевском областном противотуберкулезном диспансере. Здесь на все четвертое отделение для ВИЧ-инфекцированных, больных туберкулезом (около 80 человек, в т.ч. и пациентов хосписных палат) приходится две постовых медицинских сестры. Остро нуждается диспансер и в штатном психологе, ведь по словам Павла Свердлова, заместителя главного врача по медицинской части, у больных, которые находятся в хосписных палатах часто бывают нервные срывы, из-за того, что они считают себя обиженными миром и судьбой. К тому же большинство таких пациентов – люди без определенного места жительства, ранее осужденные. Родственников в них нет, и потому их совсем некому морально поддержать. Подчеркивает Николаевская интернет газета "Николаевские новости"

Не помешает помощь психолога, учитывая условия труда, и медицинскому персоналу. Существует и необходимость увеличения количества кроватей, например, в хосписных палатах противотуберкулезного диспансера, рассчитанных на 10 человек: в настоящий момент находится 12 человек в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

Что же касается выбора между уходом за больным в паллиативных палатах или дома, то здесь мнение врачей единодушно. Лечение дома не всегда является возможным и полезным для больного. Во-первых, учитывая характер заболевания, например, туберкулез, в отличие от Вич-инфекции, передается воздушно-капельным путем, потому представляет угрозу для родственников. Во-вторых, не все представляют, что такое профессиональный досмотр, просто покормить и помыть – это еще не все. Например, лежачего больного нужно каждые полчаса переворачивать для профилактики пролежней. Является важным и психологический аспект: не все морально готовы наблюдать, как у них на глазах уходит близкий человек, к тому же кто-то должен и деньги зарабатывать, а прикованный к кровати нуждается в постоянном присмотре, внимании. Некоторые больные и вообще не имеют родственников.

По информации Министерства охраны здоровя Украины ежегодно около 500 тыс. больных всех возрастных групп в Украине, страдающих онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ/СПИД и другими неизлечимыми болезнями в терминальных (конечных) стадиях, нуждаются в паллиативной и хосписной помощи (облегчение боли и друних тяжелых проявлений заболевания, предоставление психологической, социальной, духовной и юридической помощи для обеспечения максимально досягаемого качества жизни). Если к количеству паллиативных больных прибавить еще по 1 – 2 родственника, которые присматривают за ними, то выходит, что около 1,5 млн. лиц в Украине ежегодно нуждаются в паллиативной и хосписной помощи, страдая от физической и моральной боли, от бессилия помочь родному человеку.

По информации Николаевской интернет газеты "Новости Николаева".

Основные факты

Паллиативная медицинская помощь повышает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни заболеваниям, будь то физические, психосоциальные или духовные.
По оценкам, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода.
Во всем мире паллиативную медицинскую помощь получают сегодня лишь около 14% людей, нуждающихся в ней.
Чрезмерные нормативные ограничения в отношении морфия и других основных контролируемых паллиативных препаратов лишают людей доступа к надлежащему обезболиванию и паллиативной медицинской помощи.
Серьезным препятствием для улучшения доступа являются отсутствие подготовки и информированности в области паллиативной медицинской помощи среди работников здравоохранения.
Глобальная потребность в паллиативной медицинской помощи будет и далее возрастать вследствие увеличивающегося бремени неинфекционных заболеваний и старения населения.
Оказание паллиативной медицинской помощи на раннем этапе сокращает ненужные госпитализации и использование медицинских служб.

Противодействие страданию предполагает решение вопросов, выходящих за рамки физических симптомов. При оказании паллиативной помощи используется комплексный подход к оказанию поддержки пациентам и ухаживающим за ними лицам. Это включает удовлетворение практических потребностей и консультирование при потере близких. При этом обеспечивается система поддержки, чтобы помочь пациентам вести возможно более активный образ жизни до смерти.

Паллиативная медицинская помощь получила недвусмысленное признание в рамках права человека на здоровье. Ее следует оказывать силами ориентированных на человека и комплексных медицинских служб, уделяющих особое внимание конкретным потребностям и предпочтениям индивидуумов.

Паллиативная медицинская помощь необходима при многих заболеваниях. Большинство нуждающихся в ней взрослых страдают такими хроническими заболеваниями, как сердечно-сосудистые (38,5%), рак (34%), хронические респираторные заболевания (10,3%), СПИД (5,7%) и диабет (4,6%).

Паллиативная медицинская помощь может потребоваться при многих других нарушениях, в т.ч. почечной недостаточности, хронических заболеваниях печени, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, ревматоидном артрите, неврологических заболеваниях, деменции, врожденных нарушениях и туберкулезе с лекарственной устойчивостью.

Боль является одним из наиболее частых и серьезных симптомов, который испытывают пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Для устранения боли, сопутствующей многим прогрессирующим заболеваниям на поздней стадии, важное значение имеют опиоидные анальгетики. Например, в конце жизни боль от умеренной до острой будут испытывать 80% больных СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием или хронической обструктивной болезнью легких.

Опиоидные препараты также могут облегчить другие распространенные мучительные физические симптомы, в том числе одышку. Борьба с такими симптомами на раннем этапе является частью этического долга облегчить страдание и соблюсти человеческое достоинство.

Ограниченный доступ к паллиативной медицинской помощи

По оценкам, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается детей, то 89% детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, проживают в странах с низким и средним уровнем дохода и почти половина из них — в Африке.

Для решения проблемы неудовлетворенной потребности в паллиативной медицинской помощи во всем мире необходимо устранить ряд серьезных препятствий:

национальные меры политики и системы в области здравоохранения часто вообще не включают паллиативную медицинскую помощь;
обучение работников здравоохранения в области паллиативной медицинской помощи нередко является ограниченным или отсутствует;
доступ населения к опиоидным анальгетикам является недостаточным и не соответствует международным конвенциями о доступе к основным лекарственным средствам.

В исследовании 2011 года, 1 охватившем 234 страны, территории и района, был сделан вывод о том, что услуги паллиативной медицинской помощи были успешно интегрированы лишь в 20 странах, тогда как в 42% стран они отсутствуют, и еще в 32% стран носят лишь эпизодический характер.

Другие препятствия к паллиативной медицинской помощи включают:

отсутствие информированности среди лиц, формулирующих политику, работников здравоохранения и общественности о том, чтó из себя представляет паллиативная медицинская помощь, и какую пользу она может принести пациентам и системам здравоохранения;
культурные и социальные барьеры (например, представления о смерти и процессе умирания);
заблуждения относительно паллиативной медицинской помощи (например, мнение о том, что она предназначена только для онкологических больных, или что она полагается в последние недели жизни); и
ошибочные представления о том, что доступ к опиоидным анальгетикам приведет к усилению токсикомании.

Что могут сделать страны?

На национальных системах здравоохранения лежит ответственность за включение паллиативной медицинской помощи в континуум помощи, оказываемой лицам с хроническими, опасными для жизни нарушениями в рамках с программами профилактики, выявления на раннем этапе и лечения. Это включает, как минимум, следующие элементы:

Меры политики в области здравоохранения, интегрирующие услуги паллиативной помощи в структуру и финансирование национальных систем здравоохранения на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Меры политики, направленные на усиление и увеличение людских ресурсов, в том числе обучение имеющихся специалистов здравоохранения, включение паллиативной медицинской помощи в основную учебную программу всех новых работников здравоохранения, а также обучение добровольцев и общественности.
Политику в отношении лекарственных средств, которая обеспечит наличие основных препаратов для воздействия на симптомы, в частности опиоидных анальгетиков для облегчения боли и дыхательной недостаточности.

Паллиативная медицинская помощь особенно эффективна, когда к ней обращаются на раннем этапе болезни. Ее раннее оказание не только улучшает качество жизни пациентов, но и сокращает ненужную госпитализацию и использование медицинских служб.

Паллиативную медицинскую помощь следует оказывать в соответствии с принципами всеобщего охвата медицинским обслуживанием. Все население, независимо от уровня доходов, характера заболевания или возраста, должно иметь доступ к установленному в национальных масштабах набору основных медицинских услуг, включая паллиативную медицинскую помощь. Финансовые системы и системы социальной защиты должны учитывать, что бедные и маргинализированные группы населения обладают правом человека на паллиативную медицинскую помощь.

Специализированная паллиативная помощь является компонентом паллиативного медицинского обслуживания, однако устойчивая, качественная и доступная система паллиативной помощи должна быть интегрирована в первичное медико-санитарное обслуживание, оказание помощи по месту жительства и на дому, а также должна оказывать поддержку семьям и добровольцам местных сообществ, которые оказывают поддержку. Обеспечение паллиативной помощи должно рассматриваться в качестве этического долга работников здравоохранения.

Деятельность ВОЗ

Препараты для оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе анальгетики, включены в список основных лекарственных средств ВОЗ для взрослых и детей. Паллиативная помощь получила признание в основных глобальных уполномочивающих документах и стратегиях в отношении всеобщего охвата медицинским обслуживанием, неинфекционных заболеваний и ориентированных на человека и интегрированных служб здравоохранения.

В 2014 году первая в истории глобальная резолюция по паллиативной медицинской помощи WHA 67.19 призвала ВОЗ и государства-члены улучшить доступ к паллиативной медицинской помощи в качестве одного из ключевых компонентов систем здравоохранения, уделяя особое внимание первичной медико-санитарной помощи, оказанию помощи на уровне местных сообществ и на дому. Работа ВОЗ по укреплению паллиативной медицинской помощи будет сосредоточена в следующих областях:

включение паллиативной медицинской помощи во все соответствующие глобальные планы по борьбе с болезнями и в отношении систем здравоохранения;
разработка руководящих указаний и методических документов по интегрированной паллиативной помощи с охватом групп заболеваний и уровней медицинской помощи при надлежащем учете этических вопросов оказания всесторонней паллиативной помощи;
оказание государствам-членам поддержки в улучшении доступа к препаратам, используемым в паллиативной терапии, путем совершенствования национальных нормативных положений и систем обеспечения;
содействие расширению доступа к паллиативной медицинской помощи для детей (в сотрудничестве с ЮНИСЕФ);
мониторинг глобального доступа к паллиативной помощи и оценка прогресса, достигнутого в осуществлении программ оказания паллиативной помощи;
содействие выделению адекватных ресурсов на программы и исследования в области паллиативной медицинской помощи, особенно в странах с ограниченными ресурсами, и
сбор фактических данных о моделях оказания паллиативной помощи, которые эффективны в условиях стран с низким и средним уровнем дохода.

1 Lynch T, Connor S, Clark D. Mapping levels of palliative care development: a global update. Journal of Pain and Symptom Management 2013;45(6):1094-106

2 Seya MJ, Gelders SFAM, Achara OU, Milani B, Scholten WK. A First Comparison between the Consumption of and the Need for Opioid Analgesics at Country, Regional and Global Level. J Pain & Palliative Care Pharmacother, 2011; 25:6-18.

– Количество стационарных больных туберкулезом ежегодно снижается, но незначительно — на 1 %. На сегодня их здесь 95 человек, – говорит Екатерина Ярославовна. – Для троих пациентов, в том числе и для Виталия Шруба, интенсивная фаза лечения уже неэффективна. Оно на данном этапе может только вредить. Поэтому по решению областной комиссии эти пациенты переведены на паллиативную терапию ( временно облегчающая форма лечения, но не излечивающая болезнь, – авт.). Это будет симптоматическое лечение: появилась температура — прими лекарство от температуры; болит голова — прими таблетку от головной боли и т. д.
Больных не переводят из Павлоградского тубдиспансера просто так. Мы стараемся контролировать прием лекарств, но если учесть, что больные, случается, пребывают в состоянии алкогольного опьянения, то понятно, что даже самое интенсивное лечение может быть неэффективным. Из всего количества больных 80% – это асоциальные товарищи.
В частности, Виталия Шруба интересует, как я понимаю, не столько лечение, сколько возможность пребывания здесь. Но кто может оспорить лечение, назначенное компетентной медицинской комиссией? Врачи коллегиально принимают решение о назначении определенного курса лечения, которое, по их мнению, может быть необходимым на данном этапе для этого больного.
Согласно положению отделения, я не могу содержать в своем отделении больного, которому назначено паллиативное лечение. Это больные уже другой категории. Я обязана выписать такого больного. Кроме этого, мы своим транспортом, бесплатно доставляем больных к новому месту лечения. Это просто другое отделение, где оказывается иная медицинская помощь, выделяются средства на содержание, лечение и питание больных. Там и отремонтированные палаты на 3-4 человека, а не на 7-8 человек, как у нас. Там меньше людей находятся на стационарном лечении, значит, и внимания больным будет уделено больше.
То лечение, которое они получали здесь, эти люди прерывали неоднократно. К сожалению, они не считают, что они что-то делают не так. Зато точно убеждены в том, что врачи лечат не правильно: лекарства назначаем не те, питание – не такое. Но, тем не менее, уходить они отсюда все-таки не хотят. Значит, им здесь нравится находиться.
Насильно перевезти Виталия и других его товарищей я не могу. Участковый милиционер этого тоже сделать не сможет. К сожалению, нет сегодня в нашем государстве закрытых лечебных учреждений — их никто насильно держать не будет.
Прерывание лечения у нас не бывает. Лечение прекращается по другим причинам: больной уходит из отделения на неопределенное время, самостоятельно прерывает курс лечения по тому, что почувствовал себя лучше, принимает спиртные напитки и т. д. Скажу больше: те, кто действительно хочет лечиться — выздоравливают по прошествии первого курса лечения, назначенного врачами. Сроки пребывания этих больных в тубдиспансере как раз и говорят о том, что они не выполняли в полном объеме медицинских рекомендаций.
На сегодня они пришли к тому, что интенсивное лечение для них не может быть эффективным, поскольку организм адаптировался к медпрепаратам, и они не оказывают лечебного эффекта. Больные принимают 5-6 препаратов с разной дозировкой. Бывает, это по 12 таблеток за один прием. И только врач может оценить: будет больше пользы или вреда от приема лекарств. Когда схему лечения уже подобрать невозможно, больных и переводят на паллиативное лечение. И при таком лечении люди живут и здравствуют, но разубедить в негативном отношении пациентов к этому виду лечения мы не можем. Они считают, что мы их отправляем туда умирать: мол, отменили лечение — значит списали. Но это не так. Наоборот, это борьба за жизнь человека. Целые консилиумы профессионалов в области, изучая медицинскую карточку, снимки легких, схему лечения больного в каждом конкретном случае определяют, что будет лучше для пациента на данном этапе.
Как я понимаю, у этих пациентов цель другая — во что бы то ни стало остаться в Павлоградском тубдиспансере: в своем окружении друзей. Семьи от этих больных уже давно отказались. Им некуда уходить, у них нет жилья.
Мы вынуждены обращаться в суд. Но даже имея на руках решение суда, справиться с несогласным переехать больными мы не можем. И помочь нам не может никто. Мы заложники ситуации между государством и больными — механизмов воздействовать на больного, отказывающегося уходить с территории больницы, нет.

Медицина избавления от страданий

Врачи и пациенты ждут легализации паллиативной помощи в России

Для того чтобы паллиативная медицинская помощь в нашей стране стала доступной и по-настоящему эффективной, она должна получить очертания и статус полноценной службы и занять прочное место в системе здравоохранения России с соответствующим правовым, организационным, методологическим и финансовым обеспечением. Об этом шла речь на Международном конгрессе по паллиативной медицинской помощи, который прошёл в Москве и собрал более 400 специалистов – врачей, учёных, организаторов здравоохранения, а также представителей общественных организаций и Церкви.

Острота не спадает

– Точно так же, как имеет право на получение первичной медицинской помощи, каждый гражданин России должен иметь право на получение паллиативной помощи, – задала тон дискуссии главный специалист по паллиативной медицинской помощи Минздрава России, главный врач хосписа No 1 им. В.В. Миллионщиковой (Москва) Диана Невзорова.

В последние несколько лет паллиативная медицина в России стала приобретать более-менее серьёзные очертания, хотя целостной службой в системе здравоохранения пока не стала: есть лишь отдельные, весьма немногочисленные клиники и отделения, куда в основном госпитализируют пациентов онкологического и неврологического профиля. Остро стоит вопрос доступности паллиативной медицины для больных с другими неинфекционными и инфекционными патологиями. Не менее остро – вопрос подготовки врачей и сестринского персонала для работы в учреждениях паллиативной помощи. И, наконец, острее всего – вопрос о медикаментозном обеспечении паллиативного лечения, в частности, об эффективной противоболевой терапии.

Нельзя сказать, что эти задачи совсем не решаются. Как отметил председатель правления Ассоциации паллиативной медицины, заведующий кафедрой паллиативной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, профессор Георгий Новиков, вся история паллиативной медицины в России укладывается в два этапа: «Первый этап – де-факто, когда медики работали на голом энтузиазме.

Заместитель начальника координационно-аналитического управления Госнаркоконтроля Юлия Шевцова, говоря о подходах к обеспечению доступности обезболивающих лекарств, дала понять: её ведомство разделяет тревоги врачей и понимает проблемы больных, именно поэтому прилагает максимум усилий к тому, чтобы совершенствовалась нормативно-правовая база, регламентирующая легальный оборот медицинских наркотиков.

– Чтобы облегчить применение в медицинской практике лекарственных средств, содержащих наркотики, начиная с 2012 г. выпущено уже много нормативно-правовых актов: два федеральных закона, постановления Правительства РФ, приказ Минздрава России. В настоящее время идёт подготовка дополнительных подзаконных актов. Главы субъектов РФ и председатели региональных антинаркотических комиссий ещё в феврале 2014 г. письмом главы Госнаркоконтроля были проинформированы о необходимости реализовывать принятые на федеральном уровне нормативно-правовые акты и обеспечить доступность наркотических анальгетиков для больных. Руководителям территориальных министерств здравоохранения были направлены соответствующие письма от Минздрава России, – подчеркнула Ю.Шевцова.

В целом же законодатели, чьими трудами рождался нормативный акт, оптимистичны: многие трудности паллиативной медицины благодаря ФЗ No 501 будут устранены.

– Самая большая проблема в том, что врачи опасаются выписывать наркотические средства из-за бюрократических проволочек: это и короткое действие рецепта, и необходимость трёх подписей, и обязательность возврата тары – ампул, пластырей. Новый закон все эти требования отменяет. Плюс сейчас действуют очень жёсткие условия относительно хранения и перемещения лекарств для онкобольных. Для оборудования комнат хранения таких средств нужен целый арсенал, как для бомбоубежища, – говорит член Комитета Совета Федерации по социальной политике врач-педиатр Владимир Круглый.

Кому, когда и как помогать?

Потребность в паллиативной помощи колоссальная: по самым строгим подсчётам, в России в ней нуждаются минимум 800 тыс. человек в год, – такую информацию предоставил Георгий Новиков. Причём в качестве расчётных используются данные зарубежной статистики, ведь в РФ пока нет регистра неизлечимо больных пациентов. Создать такой регистр в каждом регионе и по каждой нозологии – задача номер один, поскольку, лишь опираясь на реальное число больных, можно планировать развитие службы паллиативной медицины.

Интересы своих больных убедительно отстаивал научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора кандидат медицинских наук Василий

Шахгильдян. В нашей стране уже более 930 тыс. зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией, и ежедневно выявляется 30 новых случаев. 195 тыс. больных уже погибли.

– К сожалению, из-за позднего выявления инфекции и низкой приверженности части пациентов к антиретровирусной терапии число больных с тяжёлыми вторичными заболеваниями на фоне иммунодефицита нарастает, и потребность в паллиативной помощи будет увеличиваться, – предрекает В.Шахгильдян.

В продолжение темы руководитель научно-методического отдела Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии профессор Гоар Баласанянц сообщила участникам конгресса, что паллиативное лечение необходимо и большому числу больных туберкулёзом.

– Растёт число пациентов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, лечение которых существенно затруднено, а также доля больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулёз. Особая социальная структура больных туберкулёзом объясняет их низкую приверженность к лечению, что порождает риск хронизации процесса и впоследствии требует паллиативного лечения. Это проблема не только российская, она общемировая, поэтому в 2010 г. эксперты ВОЗ приняли декларацию об оказании паллиативной помощи больным туберкулёзом с МЛУ и ШЛУ формами в случае неудачи в лечении при проведении двух курсов полноценной контролируемой химиотерапии и в случае двукратного прерывания больными курсов химиотерапии, – говорит профессор Баласанянц.

Питерские специалисты работают на опережение: ими уже подготовлены методические рекомендации по оказанию паллиативной помощи во фтизиатрии, хотя паллиативное лечение ещё не включено официально в порядок оказания медицинской помощи во фтизиатрии. Кстати, эта формальность сильно осложняет работу фтизиатров.

– Регионам необходимо создавать регистры фтизиобольных, которым требуется паллиативная помощь, – предупреждает Г.Баласанянц. – Скажу на примере Санкт-Петербурга: сначала мы говорили, что в нашем субъекте

для данной категории больных достаточно будет одного отделения, потом – двух, а теперь видим, что для них понадобится целая больница. Ещё части пациентов такая помощь должна оказываться на дому.

Обсуждая организационные аспекты паллиативной медицины, главный специалист Минздрава России Диана Невзорова напомнила участникам форума, что финансовое обеспечение данного раздела осуществляется исключительно за счёт бюджетов регионов. Причём денег мало, особо не разгуляешься: средний норматив финансовых затрат на 1 койко-день в медицинской организации на 2015 г. – 1700 руб., на 2016 г. – 1780 руб. и на 2017 г. – 1861 руб. А объём финансовых затрат на оказание паллиативной помощи в амбулаторных условиях вообще до сих пор не определён, и это создаёт массу сложностей в работе регионального здравоохранения.

В свою очередь руководитель Ассоциации паллиативной медицины Георгий Новиков предупредил коллег: при организации службы паллиативной помощи следует учитывать особенности территории. Ещё 20 лет назад он и его коллеги разработали территориальные модели организации паллиативной помощи для субъектов с населением до 2 млн и более 2 млн человек. К настоящему времени наконец-то сложились необходимые законодательные условия, чтобы эти модели можно было внедрять в практику. Потребовалось всего каких-то 20 лет.

Версия для слабовидящих

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже - контактным или алиментарным.

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.
Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.
В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).
Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает
милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.
Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.
Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов(боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза
Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.
Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.
Прогноз при туберкулезе
В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.
В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.
Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Читайте также: