Отличит ли опытный рентгенолог саркоидоз от туберкулеза

Саркоидоз

1. Что это за болезнь - саркоидоз?

Название саркоидоз похоже на саркому, являющуюся злокачественным онкологическим заболеванием, поэтому диагноз саркоидоз нередко сильно пугает наших пациентов. Однако саркоидоз - заболевание совсем не похожее на саркому.

Это системное заболевание неизвестной этиологии, при котором может поражаться любой орган или система организма, от кожи до всех внутренних органов и нервной системы, но преимущественно органы дыхания. В результате в пораженных органах возникают специфические узелки – гранулемы.

В отличие, от туберкулеза, саркоидоз – не та болезнь, о которой знали Гиппократ или Авиценна. История изучения саркоидоза насчитывает только около 150 лет, причем длительное время ею занимались дерматологи, которые видели только кожные проявления саркоидоза. Главная загадка заболевания именно в том, что причина его до сих пор неизвестна, а многочисленные теории лишь подтверждают то, что пока еще мы далеки от разгадки. Причиной саркоидоза, по современным представлениям, может явиться инфекционный микроорганизм, фактор окружающей среды или аутоантиген.

До последнего времени саркоидоз считался редким заболеванием, но заболеваемость им растет во всем мире быстрыми темпами, причем отмечается выраженная связь с уровнем развития здравоохранения. В РБ заболеваемость составляет около 8 на 1000 000 населения, что выше, чем в большинстве регионов России и Украины, и указывает на хороший уровень его диагностики. Ежегодно в РБ заболевают более 700 человек. В настоящий момент для социально адаптированного человека риск заболеть саркоидозом выше, чем туберкулезом.

2. Кто обычно более саркоидозом?

Очень важно, что саркоидозом болеет молодая и социально активная часть населения. Пик заболеваемости – около 30 лет. Уровень образования пациентов с саркоидозом выше, чем в среднем в республике.

Несколько чаще встречается у женщин (особенно после родов) и в отличие от других заболеваний легких - у некурящих.

3. Имеет ли значение наследственность? Есть ли какие-то группы риска?

Генетические аспекты могут иметь значение. Встречаются случаи семейного саркоидоза, но обычно не в каждом поколении. Например – бабушка – внучка, иногда дядя – племянники и т. д.

Группы риска по саркоидозу не выделяются, но проводились исследования, в результате которых выявлено, что представители некоторых профессий чаще других болеют саркоидозом – например, люди героических профессий – пожарные, работники атомных подводных лодок, работающие с людьми – например, педагоги, а также программисты. Интересный и непонятный до сих пор факт – после теракта в США, среди тех, кто ликвидировал последствия разрушения башень-близнецов – заболеваемость повысилась в 4 раза.

В настоящее время считается, что саркоидоз – стрессозависимое заболевание, поэтому чаще болеют интраверты, не умеющие справляться со стрессами.

4. Саркоидозом можно заразиться?

Саркоидоз не заразен, спец. средства гигиены не требуются.

5. Каковы симптомы заболевания?

Чаще всего начало заболевания бессимптомно, болезнь никак себя не проявляет, поэтому самое главное, что можно посоветовать, это регулярно проходить профилактическое рентгенологическое обследование, которое позволяет выявлять не только туберкулез, онкологические заболевания, но и далеко не в последней очереди - саркоидоз. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность не пропускать профилактическое рентгенологическое обследование женщинам после родов и прекращения грудного вскармливания. Иногда саркоидоз может начаться остро, с повышения температуры и появления на голенях красно-багровых болезненных пятен, сопровождающихся болью в суставах. В таких случаях также необходимо сделать рентгенографию, которая может выявить увеличение внутригрудных лимфоузлов. Это так называемый синдром Лефгрена, который очень характерен для саркоидоза. Очень вероятно, что молодой Моцарт болел саркоидозом, так как в письмах его отца сохранилось описание типичной картины этого синдрома.

6. Какова диагностика заболевания?

7. А с какими заболеваниями нужно дифференцировать саркоидоз? Саркоидоз обычно протекает благоприятно, но его необходимо дифференцировать с целым рядом грозных заболеваний, прежде всего – туберкулезом и лимфомами. В связи с этим каждый случай саркоидоза по современным представлениям нуждается в морфологической верификации путем биопсии наиболее доступных поврежденных тканей. Это может быть биопсия кожи, периферических лимфоузлов, биопсия при выполнении бронхоскопии, а также биопсии ткани легкого и внутригрудных лимфоудов.

8. А каковы методы лечения саркоидоза?

Конечно, саркоидоз в большинстве случаев полностью излечивается, более того, иногда он излечивается спонтанно, без усилий медиков. Но в некоторых случаях требуется очень серьезное и длительное лечение, причем заболевание склонно к обострениям и рецидивам. К сожалению, надежных прогностических критериев не разработано, и иногда нельзя уверенно прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. При назначении лечения необходимо взвесить ожидаемую пользу с возможными нежелательными явлениями и отдаленными последствиями. Для каждого пациента схема лечения подбирается индивидуально. В терминальной стадии саркоидоза при рефрактерности ко всем видам медикаментозной терапии Трансплантируют легкие, сердце, комплекс легкие – сердце, печень.

9. А какие осложнения могут быть при саркоидозе и приводит ли это к инвалидности?

Иногда заболевание приобретает постепенно прогрессирующее течение и вызывает поражение функции органов. Наиболее частым и грозным осложнением является дыхательная недостаточность. Может развить и нарушение функции других жизненно важных органов – почек, сердца, печени и т.д. Поэтому имеются случаи инвалидности по причине саркоидозом. Поражение саркоидом сердца, например, может явиться причиной внезапной смерти молодых людей.

10. А какова профилактика саркоидоза?

Профилактика саркоидоза не разработана, так как причина его не ясна. Но Иммуностимуляторы, в том числе растительного происхождения, индукторы эндогенного интерферона, наборы АГ различных бактерий – потенциально опасны в качестве триггеров саркоидоза.

Диета – избегать большого количества кальция и витамина Д. Не следует использовать поливитаминные комплексы, содержащие кальций.

Режим – рекомендуются физические тренировки и ограничение воздействия ультрафиолетового облучения.

МОЖЕТ ЛИ ОШИБАТЬСЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ?

Компьютерная томография (КТ) является исключительно точным методом диагностики, однако в определенном проценте случаев и она может ошибаться в диагнозе. Ошибки при КТ легких, головного мозга и других органов могут быть связаны с двумя факторами.

Во-первых, на диагностические ошибки при КТ влияет качество самих снимков: если в компьютерном томографе есть неполадки, или он неправильно настроен, полученные изображения органов могут иметь помехи — артефакты. Также артефакты могут быть связаны с движениями пациента во время исследования, инородными телами в организме, слишком большим весом пациента и некоторыми другими факторами.

Артефакты — помехи на компьютерной томограмме таза, возникшие из-за металлических протезов тазобедренных суставов

Во-вторых, что более важно — ошибки диагностики КТ могут возникнуть от неправильной расшифровки КТ врачом-рентгенологом. Это бывает в тех случаях, когда врач не имеет достаточно опыта для интерпретации снимков. Даже если исследование сделано на современном мощном КТ-аппарате, любой пациент может столкнуться с ошибкой врача в сложных диагностических случаях. Чтобы снизить риск подобных ошибок, врачи рекомендуют получить независимую консультацию узконаправленного специалиста.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ КТ ЛЕГКИХ

• Рак или туберкулез? Неопытный рентгенолог может перепутать периферический рак легкого и туберкулезный инфильтрат. Чтобы хирургам решить вопрос об операции, нужно иметь более правильное описание КТ
• Пневмония или рак легкого? Если на КТ выявили пневмонию – нужно тщательно проанализировать состояние бронхов с целью исключения центрального рака. Иногда отличить пневмонию от рака легкого по КТ может только опытный рентгенолог. К сожалению, центральный рак нередко пропускается врачами
• В заключении КТ при раке легкого не описаны важные подробности. Например, не перечислены пораженные раком бронхи, не описано состояние карины, неверно указаны размеры опухоли, не описано состояние грудной стенки, неправильно описаны лимфатические узлы средостения и т.п. А ведь все эти подробности прямо влияют на выбор лечения онкологами!
• Не указана природа очагов в легких: например, не указан характер очагов (центрилобулярный, перилимфатический, смешанный) и не проведена дифференциальная диагностика диссеминированного процесса. Очаги в легких на КТ могут быть совершенно разного характера (например, метастазы рака или саркоидоз), и врач в описании КТ должен предположить их происхождение и рекомендовать дальнейший план обследования.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ КТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

• Опухоль или инсульт? Иногда на КТ опухоль мозга похожа на ишемический или геморрагический инсульт, и чтобы провести правильную диагностику, необходимо мнение опытного диагноста. Как отличить опухоль или инсульт на КТ или МРТ — в этом нужно полагаться на опытного врача-диагноста
• Геморрагический или ишемический инсульт? Иногда в заключении по КТ может быть путаница. Необходимо мнение опытного специалиста. Что опаснее, геморрагический или ишемический инсульт — зависит от его размеров и положения.
• Аневризма на КТ. Аневризма сосуда головного мозга на КТ может быть пропущена неопытным врачом.
• Эпидуральная и субдуральная гематома на КТ может быть спутана с субарахноидальным кровоизлиянием. Эти состояния нужно четко разграничить, ведь они требуют разного лечения!
• Ретроцеребеллярная киста на КТ диагностируется довольно часто. Иногда вместо кисты имеется обычное расширение большой цистерны (mega cisterna magna) — нормальный вариант развития. Чтобы избежать ненужной нейрохирургической операции, такие снимки лучше показать опытному специалисту.
• Тромбоз сигмовидного синуса на КТ нередко диагностируется тогда, когда его нет. Тромбоз могут имитировать пахионовы грануляции — нормальные сосудистые структуры.

Первичное заключение по КТ — тромбоз сигмовидного синуса. На самом деле мы видим арахноидальные (пахионовы) грануляции. Типичная ошибка начинающих специалистов по КТ

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ КТ ОШИБАЕТСЯ?

Если у Вас возникли сомнения в правильности заключения по КТ, или вы хотите более полное описание КТ, можно получить Второе мнение. Эта медицинская услуга распространена во всем мире: врач-радиолог узкой специализации делает повторную расшифровку снимков КТ, МРТ или ПЭТ, и выдает свое независимое заключение. Такое заключение является более достоверным, точным и подробным, ведь этот диагност выбирается по своей специализации, и занимается определенной областью рентгенологии на экспертном уровне.

В нашей стране действует Национальная телерадиологическая сеть – служба консультаций врачей-диагностов, куда вы можете обратиться из любого города России, не выходя из дома. Достаточно просто отправить свои снимки по сети с помощью специально созданного сервиса, и получить через 24 часа заключение – расшифровку снимков КТ, МРТ или ПЭТ.

Автореферат диссертации по медицине на тему Проблема реактивации саркоидоза и возможности ее решения

ДАУРОВ БОРИС ИНДРИСОВИЧ

ПРОБЛЕМА РЕАКТИВАЦИИ САРКОИДОЗА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ

РЕШЕНИЯ. ( клиника, диагностика и лечение)

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Российской медицинской

(ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мошетова Л.К.)

доктор медицинских наук, профессор Борисова Нина Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Дидковский Николай Антонович

Российский НИИ пульмонологии МЗ РФ

Защита состоится 25 мая 2004г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

академии последипломного образования МЗ РФ

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фирсова В.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

По основным аспектам диагностики, клиники и лечения саркоидоза имеется значительное число работ, однако серьезной и не решенной проблемой остаются обострения и рецидивы процесса. В литературе имеются немногочисленные, противоречивые сведения о частоте и причинах реактивации процесса, а также отсутствуют убедительные критерии по своевременному выявлению и лечению этих больных (Рабухин А. Е., и соавт., 1995; Костина З.И., 1995; Борисов С.Е.,1999; Озерова Л.В. и соавт.,2001, 2003, ОоиНЫ.Е.е1а1.,1997).

Трудности в диагностике и дифференциальной диагностике саркоидоза, расхождение взглядов на природу патологического процесса не позволяют унифицировать диагностическую и терапевтическую тактику. Поэтому до настоящего времени отсутствует единое мнение относительно показаний к применению того или иного метода лечения больных саркоидозом. Отсутствие унифицированных методов терапии, учитывающих клинико-рентгенологическую и морфологическую стадии, сопутствующие и фоновые заболевания, побочные реакции и осложнения делают, в ряде случаев, несопоставимыми результаты лечения больных и не позволяют говорить о наличии оптимальных режимов лечения (Костина З.И.,1995; Борисов С.Е.,1999; Илькович М.М. и соавт., 1999; Визель А. А., Гурылева М. Э.,2000; Романов В.В., 2002; войЦЬ .Т.Е. й а1.,1997; НипшщЬаке вЖ й а1.,1999; .Тиёзоп М.А.,2000; Ба^Ьтап Я.Р. й а1., 2003).

Мало работ по отдаленным результатам лечения саркоидоза, отражающих зависимость эффективности лечения от формы и стадии процесса, сопутствующих заболеваний, учитывающих роль профессиональных факторов, побочных реакций и осложнений. Противоречивые сведения по частоте реактиваций саркоидоза привели к большому разбросу мнений - от 6% до 48% и более (Костина З.И. и^оавт.,

1995; Озерова Л.В., 1999, Борисов С.Е., 1995; Хоменко А.Г. и соавт., 1996; Романов В.В. и соавт., 2003).

Поэтому разработка методов, позволяющих своевременно диагностировать реактивацию саркоидоза, а также выработка оптимальных схем лечения, профилактики обострений и рецидивов заболевания, является актуальной задачей. Цель исследования.

Повысить эффективность диагностической и терапевтической помощи больным с различными формами и стадиями саркоидоза для предупреждения и лечения обострений и рецидивов данного заболевания. Задачи исследования.

1. Оценить диагностические возможности клинических, лабораторных и современных методов лучевой диагностики для своевременного выявления реактивации саркоидоза.

2. Определить информативность радионуклидных и эндокринных методов, их роль в оценке распространенности и активности процесса с целью возможного прогнозирования обострений и рецидивов саркоидоза.

3. Оценить эффективность различных режимов и методов лечения больных саркоидозом и определить степень их влияния на формирование обострений и рецидивов процесса.

4. Оценить отдаленные результаты лечения больных, выявленных впервые, а также с реактивацией саркоидоза, в зависимости от режимов и методов терапии.

5. Выявить наиболее значимые причины реактивации и предложить оптимальные методы диагностики, лечения, профилактики обострений и рецидивов саркоидоза.

Впервые проведено комплексное обследование, лечение и длительное наблюдение большого количества (2840) больных саркоидозом, а также поиск и обоснование причин реактивации процесса, что позволило выделить группу больных с факторами риска рецидивирующего течения заболевания.

Впервые на большом клиническом материале проведена систематизация прогностически значимых показателей функции щитовидной железы, коры надпочечников и показана их роль в реактивации саркоидоза.

Подтверждена роль ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и радионуклидных методов исследования в определении активности и распространенности процесса.

Впервые проведен детальный анализ и сопоставление различных методов лечения больных саркоидозом, определена их эффективность в аспекте влияния на частоту развития осложнений и реактиваций процесса.

Предложена оптимизация методов лечения реактиваций и апробированы способы профилактики обострений и рецидивов саркоидоза. Практическая значимость работы.

Определен комплекс клинико-лабораторных, рентгенологических, бронхологических, функциональных и морфологических данных, позволяющий прогнозировать течение саркоидоза (регрессию, стабилизацию, прогрессирование заболевания, реактивацию процесса) и выбрать наиболее эффективные и оптимальные методы глюкокортикостероидной ( ГКС) терапии этого заболевания.

Значительно сокращена гормональная нагрузка на пациента без ущерба для эффективности его лечения, уменьшено число побочных реакций и частота реактиваций саркоидоза.

Применение дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных саркоидозом позволила быстро переводить больных на амбулаторное лечение, сократив стационарный этап, уложиться в рамки

медико-экономических стандартов, достаточных для верификации диагноза, подбора и налаживания терапии, оценки переносимости препаратов.

Систематизирована группа факторов, позволяющих лечащему врачу прогнозировать возможность реактивации саркоидоза. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Значительный полиморфизм клинических, рентгенологических, лабораторных и морфологических проявлений саркоидоза затрудняют своевременную диагностику и адекватную терапию заболевания.

2. Отсутствие унифицированных методов лечения саркоидоза делает длительный прием системных кортикостероидных гормонов основой базовой терапии. В связи с этим приобретает большое значение начальная суточная доза и режим приема преднизолона, что в последствии может сказаться на частоте реактивации процесса.

3. Начальная суточная доза преднизолона - 0.5 мг/кг массы интермиттирующим режимом (через/день) - является более предпочтительной, так как позволяет без ущерба для эффективности существенно уменьшить число побочных реакций и реактиваций процесса. При этом основной курс лечения можно проводить в амбулаторных условиях, что выгодно в экономическом и психологическом плане.

4. Непосредственные результаты лечения больных саркоидозом - вполне удовлетворительные (улучшение отмечено в 90% случаев), однако критерием истинной эффективности являются отдаленные результаты, свидетельствующие о том, что в 16,3% случаев обострения и рецидивы заболевания избежать не удалось.

5. Факторами риска реактивации саркоидоза являются возраст старше 40 лет, генерализация процесса, короткий и неэффективный курс лечения, тяжелые сопутствующие и фоновые заболевания, профессиональные вредности и нервно-эмоциональные перегрузки.

6. На современном этапе основные меры профилактики реактивации саркоидоза заключаются в своевременной диагностике, оптимизации терапевтической тактики при первичном выявлении заболевания, рациональном трудоустройстве больных и их длительном квалифицированном наблюдении. Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения работы доложены на I и II Всесоюзных, IV-X11 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания. II - XIII, IX - XII Съездах врачей-фтизиатров, заседании Московского городского общества фтизиатров (1992, 1994,1996г.г.), XIX городской научно-практической конференции фтизиатров Москвы (1992), научной сессии Московского НИИ туберкулеза Минздрава Российской федерации (1993, 95, 97, 99гг). Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях преподавателей и врачей кафедр и клиник РМАПО и ЦКБ МПС РФ. Публикации по теме диссертации.

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы.

Работа изложена на 321 страницах (основной текст - 277 страниц), содержит 62 таблицы, 71 рисунок. Указатель литературы содержит 545 источников (278 на русском и 267 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В настоящей работе приводятся результаты исследования 2840 больных саркоидозом, находившихся на лечении в клинике фтизиопульмонологии РМАПО с 1981 по 2000 гг. (основная группа). В качестве контрольной группы использован архивный материал 728 больных, лечившихся в клинике с 1971 по 1980 г.

Жители города составляли подавляющее большинство - 83%, сельские жители - 17%. Возраст обследованных больных колебался от 18 до 68 лет. Среди них женщин было 1642 (58%), мужчин - 1198 (42%). Большинство составила возрастная группа в 20-49 лет (76.9%), т.е наиболее активная трудоспособная часть населения. Пик заболеваемости у мужчин был в возрастной группе до 40 лет, а женщин в более старшей группе. I - стадия отмечена у 749 (26.4%) больных, II стадия у -1979 (69,7%) и III у- 112(3.9%).. У 2/3 больных выявлен внутригрудной саркоидоз, а у остальных 950(33.5%) больных процесс сопровождался признаками генерализации. Число больных с генерализованным процессом увеличилось за 20 лет с 23,6% до 33,5%, что, видимо, связано как с истинным увеличением, так и улучшением диагностики генерализованного саркоидоза. (Р0.05).

У 1468 (51.7%) больных саркоидозом нами выявлен ряд хронических сопутствующих и фоновых заболеваний, которые затрудняли раннюю диагностику и представляли определенные трудности в подборе терапии.

За 20 лет реактивация саркоидоза выявлена у 462 (16,3%) больных, большинство составили женщины - 286 (62 %). В основной группе признаки реактивация саркоидоза наблюдалась чаще у больных с генерализованным процессом - 30.4% случаев, при внутригрудном саркоидозе - 9.2%. (р 0,05). В это же время имелось отчетливое уменьшение удельного веса больных с бессимптомным течением с 22,2±2,3% случаев до 12,7±2,2% (Р 0,05).

У большинства больных отмечалась диспротеинемия со снижением альбуминов и увеличением гамма-фракции глобулинов. Изменения содержания общего белка крови были незначительными и практически не были связаны с клинической формой саркоидоза (Р>0,05).

За 20 лет наиболее информативные гематологические и биохимические показатели существенной эволюции не претерпели.

Иммунологические исследования с оценкой состояния клеточного и гуморального звена иммунитета проведены у 260(9%) больных. Количество Т лимфоцитов - (CD3-53,2±2,2%) и уровень РБТЛ с ФГА (56,1±2,4%) были снижены в сравнении со здоровыми (CD3 - 62,7±1,27%, РБТЛ с ФГА = 72,4±1,84%), разница статистически достоверна (Р 0,05).

Туберкулиновые пробы оказались отрицательными у 547 (78%) больных контрольной группы и у 2012 (82.2%) основной группы. Оценивая динамику туберкулиновой чувствительности за 20 лет мы отметили тенденцию к снижению туберкулиновой чувствительности, однако различия статистически не достоверны (Р>0,05). Лишь у 57 (2.8%) из 2012 туберкулинотрицательных больных туберкулиновая чувствительность восстановилась, что не позволяет использовать этот тест в качестве критерия излечения. Хотя этот показатель прогностический весьма благоприятный, так как среди этих 57 больных в последующем не было ни одного случая рецидива саркоидоза.

Нами исследована функция внешнего дыхания у 2318 (81.6%) больных. Нарушения ФВД по рестриктивному типу выявлены у - 449 ( 19.4%) больных, обструктивные у - 363( 15.6%) (Р>0,5). Более грубые изменения отмечены у больных III стадии - 49,0+2,1% ( Р 0,05).

Нами исследовано функциональное состояние коры надпочечников, щитовидной железы и гипоталамо-гипофизарной области у 185 больных саркоидозом, с целью оценки активности и прогнозирования течения саркоидозного процесса.

Базальный уровень кортизола у женщин - (348,7+16,5 нмоль/л) и мужчин (313,3+22,7нмоль/л) больных саркоидозом существенно не различался, но был низким в сравнении со здоровыми (450.0+29.,) (р 0.5). Стабилизация в этих группах отмечено в 10,8% - 8,2% случаев. Ухудшений в ближайшие сроки лечения не было.

Худшие результаты получены в 3 группе больных, не получавших ГКС. В этой группе только в 23.5+2,7% случаев отмечена положительная динамика, а более чем у 1/3 больных отмечено ухудшение (Р 0.05). Из них как выздоровление (5 и более лет клинико-рентгенологического благополучия) в основной группе расценено в 21,9% случаев, в контрольной - 20,2%(Р>0.5). Вместе с тем реактивация процесса имела место соответственно в 16,3% и 24,3% (Р 0.5). Отдаленные результаты (2 и более лет) лечения оказались скромнее: улучшение достигнуто в основной группе в 72,5% случаев, в контрольной у 64,3% больных (Р>0.05). Стабилизация достигнуто соответственно в 10,5% - 8,8% случаев. Реактивация процесса в основной группе была -16,3%, а в

контрольной отмечена в 24,3% случаев(Р 0,05). Такая же тенденция наблюдается и у больных з зависимости от стадии процесса (Р>0,05).

Имеется отчетливая тенденция к снижению туберкулиновой чувствительности у больных с реактивацией саркоидоза 96,7+0,5%, у впервые выявленных-82,2±1,2% (р 0.05).

Радионуклидными методами было обследовано 85 больных с реактивацией саркоидоза с различными формами и стадиями саркоидоза органов дыхания. Сцинтиграфически у всех больных с реактивацией саркоидоза наблюдались диффузные и диффузно-очаговые нарушения кровоснабжения, более выраженные в прикорневых зонах.

Среднестатистическое накопление 670а в легком без учета стадий у впервые выявленных составил - 155,6+6,2%, у рецидивных 173,6+6,5% (Р>0.05). У 68(80%) больных с рецидивирующим течением процесса на фоне лечения и по мере стихания активности отмечалось уменьшение накопление (670а) в легких до 135,6+5,6% (Р 0.05). Для профилактики и купирования побочных реакций и осложнений (ПРО) широко использовались диета, препараты калия, мочегонные средства, гипотензивные и седативные средства, антациды, один из препаратов ГИНК. Однако полностью предупредить ПРО нам не удавалось. В ряде случаев приходилось прерывать лечение или переходить на альтернативные методы.

Таким образом, на всем нашем материале благоприятный исход в лечении больных с реактивацией саркоидоза достигнут в 55% случаев, стабилизация процесса в 29%, заболевание прогрессировало в 16 %случаев. Конечные результаты лечения после ликвидации обострений и рецидивов заболевания оказались лучшими в I и II стадиях (общая эффективность составила в среднем 68%) и худшими в III стадии заболевания - частичное улучшение у 13%, стабилизация в 47% случаев, у 38% имелась тенденция к медленному, неуклонному прогрессированию, что у 7(2.0%) больных привело к смертельному исходу.

Риск обострения или рецидива заболевания был значительно меньшим, если непосредственно после основного курса лечения достигнуто значительное улучшение. Тогда обострение болезни составило 10.2 % случаев, при частичном улучшении - 32,8%, а при отсутствии заметных положительных сдвигов - 52% случаев. Вероятность обострения или рецидива болезни возрастала с тяжестью процесса.

Эффективность лечения зависела от его продолжительности. Так, при гормональной терапии до 6 месяцев улучшение отмечалось только у 40,9% больных саркоидозом I и II стадий, в III стадии - 8,2% случаев.

Накопленный большой клинический и практический опыт по лечению и наблюдению за больными саркоидозом позволяет заключить, что большинство обострений саркоидоза (55% случаев) возникают в ближайшие 4-6 месяцев после окончания основного курса лечения, поэтому 1-й год необходимо более пристальное наблюдение за больными.

Форма саркоидоза чаще коррелировала с частотой рецидива, чем рентгенологическая стадия процесса. Так реактивация процесса наблюдалась значительно чаще у больных с генерализованным саркоидозом - 30.4% случаев, а при внутригрудном - 9.2% (Р Дауров, Борис Индрисович :: 2004 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНАЯ,

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ САРКОИДОЗА

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕАКТИВАЦИИ 152 САРКОИДОЗА

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ — ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

Диагностика диссеминированных процессов в легких – это самая сложная область пульмонологии. Диссеминированным называется заболевание, которое проявляется более-менее однотипным распространением (диссеминацией) патологического процесса на большую часть легочной ткани. Такое распространение процесса по легким, как правило в виде очагов, сетчатых изменений или смешанного типа, диагностируется как с помощью рентгенографии, так и с помощью компьютерной томографии (КТ).

Сложность диагностики диссеминированных заболеваний заключается в том, что похожая рентгенологическая картина может наблюдаться при огромном количестве болезней самого разного происхождения. До 80% пациентов с легочной диссеминацией получают при первичной диагностике неверные диагнозы. Кроме того, многие заболевания легких, сопровождающиеся диссеминацией, протекают бессимптомно, что также оттягивает верную диагностику. У некоторых пациентов между началом заболевания и правильно поставленным диагнозом проходит несколько лет, а кому-то правильный диагноз не выставляется вовсе.

ДИССЕМИНИРУЮЩИЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ — ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ

Какие болезни легких способны проявляться диссеминацией на КТ и рентгенографии?

1. Альвеолиты
1. 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит
1. 2. Экзогенный аллергический альвеолит
1. 3. Токсический фиброзирующий альвеолит

2. Гранулематозы
2. 1. Саркоидоз легких
2. 2. Гематогенно — диссеминированный туберкулез легких
2. 3. Гистиоцитоз
2. 4. Пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др. )
2. 5. Пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.)

3. Диссеминации опухолевой природы
3. 1. Бронхиолоальвеолярный рак
3. 2. Карциноматоз легких
3. 3. Раковый лимфангиит

4. Редкие формы диссеминированных процессов в легких
4. 1. Идиопатический гемосидероз легких
4. 2. Синдром Гудпасчера
4. 3. Альвеолярный протеиноз
4. 4. Лейомиоматоз легких
4. 5. Первичный амилоидоз легких

Как видите, список очень длинный, а ведь здесь далеко не все диссеминированные болезни!
О чем нужно задуматься, если у Вас в легких обнаружен диссеминированный процесс? Прежде всего, об исключении самых опасных болезней – туберкулеза и рака легкого! Не является ли диссеминация туберкулезной или опухолевой природы?

МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ — САМЫЙ ОПАСНЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС

Прежде всего, врачам при обнаружении диссеминированного заболевания легких необходимо исключить злокачественную опухоль. Это может быть как метастатическая диссеминация рака (гематогенный, лимфогенный карциноматоз), так и первичная диссеминированная опухоль легкого — бронхиолоальвеолярный рак. Множественные метастазы в легкое чаще всего встречаются при раке молочной железы, почек, яичников, кишечника, желудка и матки. При правильном анализе результатов компьютерной томографии (КТ) врач-рентгенолог в большинстве случаев способен отличить метастазы от других вариантов диссеминации.

КАК ОТЛИЧИТЬ ОДНО ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОТ ДРУГОГО?

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ ПРОЦЕССЕ

Нередко возникает ситуация, когда даже КТ не вносит полной ясности в диагноз. Например, врачи могут сомневаться, что у пациента: саркоидоз или метастазы в легких, диссеминированный туберкулез или грибковая инфекция, и т.п. В таких случаях полезно получить дополнительное мнение высококвалифицированного рентгенолога, который повторно проанализирует снимки и выскажет свое мнение. Подобное экспертное мнение поможет Вашему лечащему врачу уточнить диагноз и назначить правильное лечение. Если Вы живете вдалеке от крупных центров, снимки можно отправить специализированному радиологу по интернету, например через службу Национальной телерадиологической сети. Полученное в результате второе мнение по КТ легких с подписью и печатью опытного специалиста снизит риск неверного диагноза.

КТ при бронхиолоальвеолярном раке. Множественные хаотичные очаги, чередующиеся с участками уплотнения по типу матового стекла, фокусами альвеолярной консолидации.