Основные рентгенологические синдромы при туберкулезе органов дыхания

Как ни многообразна легочная патология, ее рентгенологические признаки удается уложить в девять основных синдромов:

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля.

Ограниченное затемнение легочного поля.

Круглая тень в легочном поле.

Кольцевидная тень в легочном поле.

Очаги и ограниченные диссеминации.

Патология легочного рисунка.

Патология корня легкого и бронхиальных лимфатических узлов.

Обширное просветление легочного поля.

Для того, чтобы полно охарактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь признаков тени:

Рисунок тени (структура).

Первые семь признаков оценивают по рентгенограммам, а восьмой (смещаемость) – преимущественно при просвечивании.

Многочисленные патологические процессы в легких вызывают изменения их прозрачности.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. В случаях инфильтрации легочной ткани, роста узла опухоли, скопления жидкости, безвоздушности участков легкого, рентгенологическое исследование обнаруживает симптом затемнения. Обширную (тотальную или субтотальную тень) дают ателектаз легкого, пневмония всего легкого, тотальный экссудативный плеврит, цирроз легкого, диафрагмальная грыжа. Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, – это выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна, то у больного скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна – то диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможен пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии. При ателектазе тень однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не смещено. Уверенно скопление жидкости распознается при УЗИ и КТ.

Ограниченное затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких сегментов, экссудативному и осумкованному плевриту, диафрагмальной грыже, опухоли средостения.

Очаговые тени: тени размером до 1 см. Различают очаги мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см в диаметре). В основе очага в легком лежит поражение ацинуса (мелкие очаги - милиарные) или дольки (крупные очаги). Очаговые тени часто бывают множественными (острая пневмония, очаговый, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, пневмокониоз, метастазы злокачественных опухолей и т.д.).

Несмотря на то, что патологические изменения в легких чаще характеризуются тенью неопределенной формы, встречаются и геометрически правильной формы тени (круглые, кольцевидные, треугольные, линейные). Шаровидные образования в легких при исследовании в прямой и боковой проекциях характеризуются тенью круглой формы. Среди заболеваний, дающих круглую тень, необходимо выделить периферический рак, туберкулезный инфильтрат, туберкулому, метастазы злокачественных опухолей, эхинококк, опухоль средостения, отодвигающую медиастинальную плевру, доброкачественные опухоли и др.

Кольцевидная тень в легком соответствует полости в легком, содержащей воздух. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях при многоосевой рентгеноскопии определяется замкнутое кольцо. Такой формы тень может быть обусловлена туберкулезной каверной, распадающейся раковой опухолью, опорожнившимися абсцессами, воздушной кистой, кистозными бронхоэктазами.

Сегментарные ателектазы, пневмонии, медиастинальные плевриты, инфаркт легкого характеризуются тенями треугольной формы. Линейные тени в легких могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях вследствие разрастания соединительной ткани, при утолщении плевры, при некоторых типах застоя в легких.

В дифференциальном диагнозе заболеваний легких, характеризующих симптом затемнения, имеют значение структура тени, ее интенсивность, состояние контуров.

По структуре тени бывают однородные (гомогенные, бесструктурные) и неоднородные. Ателектаз, экссудативный плеврит, эхинококковая киста, долевая пневмония в стадиях опеченения дают гомогенную тень. Опухоли легких, бронхопневмонии, абсцедирующие пневмонии, хронические пневмонии характеризуются неоднородными тенями.

Интенсивность тени зависит от величины патологического процесса в легком и от патоморфологического субстрата. Тень считается интенсивной, если на ее фоне не дифференцируется не только легочный рисунок, но и тени ребер. Тени малой интенсивности характеризуются наличием легочного рисунка на их фоне. Тень средней интенсивности лишена легочного рисунка. Однако на ее фоне дифференцируются тени ребер.

Контуры тени в легком бывают чаще всего нерезкими, размытыми, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань. Это наблюдается при острых воспалительных процессах. Четкий гладкий контур имеют эхинококковая киста, нагноившаяся воздушная киста, воспалительный процесс в пределах одной доли, тень которого четко отграничена междолевой щелью. Четкий гладкий контур дают туберкулома, периферический рак легкого.

Повышение прозрачности легкого – гиперпневматоз, встречается при целом ряде заболеваний и может быть диффузным, двусторонним, односторонним или локальным.

Просветление обоих легочных полей обусловлено увеличением объема легочной ткани у больных эмфиземой, бронхиальной астмой, хроническим распространенным бронхитом.

Повышение прозрачности одного легкого, доли обусловлено нарушением их вентиляции (клапанная закупорка бронха) или пневмотораксом; при последнем отсутствуют элементы легочного рисунка вообще. Локальный симптом просветления дает воздушная киста. Так называемые гигантские кисты иногда занимают почти все легкое и вызывают повышение его прозрачности. Полости в легких, содержащие воздух (туберкулезная каверна, распадающийся периферический рак, опорожнившийся абсцесс, кистозные бронхоэктазы, воздух в плевральной полости) обусловливают наличие локального просветления.

Характеристика просветлений проводится по той же схеме и последовательности, что и затемнений.

Характеристика по положению полости имеет значение для топической диагностики – полость находится вне или внутри легкого и для дифференциальной диагностики.

Характеристика по числу полостей. Одиночные полости характерны для хронического абсцесса легких, распадающегося рака. Множественные полости бывают при бронхоэктазах, при кавернозном туберкулезе.

По форме полости могут быть правильной, округлой формы при сформировавшейся туберкулезной каверне и неправильной – при абсцессах, бронхоэктазах.

Размеры полостей. Принято делить полости на мелкие (диаметр 1,5 см), средние (1,5-5 см), крупные (до 8 см) и гигантские (свыше 8см).

Рисунок (структура) полости. Под этим определением следует понимать состояние стенок, содержимого полости и окружающей ткани. Воздушные полости могут быть без жидкого содержимого и с жидкостью. В последнем случае будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым располагается воздух. Такая картина, как правило, бывает при сформировавшемся абсцессе легкого. Очень редко при туберкулезе, абсцессе и распадающемся раке в полости, кроме жидкости, может находиться кусочек некротизированной и оторвавшейся от основной массы легочной ткани – секвестр. Воздушные полости без жидкости, как правило, бывают при кистозном легком; при туберкулезе также почти не бывает жидкости в кавернах.

Состояние стенок полости. Стенки полостного образования могут быть в виде тонкостенных капсул, фиброзных, четко очерченных колец или в виде выраженного воспалительного вала. Если полость тонкостенная и четко очерчена по внутреннему и наружному контуру – это, без сомнения, кистозный процесс в легком без признаков воспалительной инфильтрации. Стенка полости в виде очерченного кольца с более или менее широким ободком свидетельствует о фиброзных изменениях ее, и это характерно для фиброзно-кавернозного туберкулеза. Воспалительный грануляционный вал вокруг полости – показатель инфильтративных изменений легочной ткани. При абсцессе грануляционный вал обусловлен одним воспалительным явлением, а при распадающемся раке – как тканями сохранившейся опухоли, так и воспалительной перифокальной реакцией.

Наружные контуры полости могут быть в виде резких очертаний, что свидетельствует об отсутствии воспалительной инфильтрации; при наличии последней контуры становятся нечеткими, с тенденцией к постепенному переходу в здоровую легочную ткань. Этот признак является характерным для формирующейся, развивающейся полости различного происхождения. При сформировавшейся полости внутренние и наружные контуры ее становятся ровными и четко очерченными.

Смещаемость полости в акте дыхания, при покашливании вместе с легочной тканью является дополнительным признаком, свидетельствующим об интрапульмональной локализации ее. При отсутствии этой особенности полостного тенеобразования нужно думать о внелегочной ее локализации.

Изменение легочного рисунка. Большинство заболеваний легких сопровождается изменением легочного рисунка: усилением, обеднением, деформацией.

Усиление легочного рисунка, чаще всего, обусловлено нарушением легочного кровотока и характеризуется увеличением числа элементов легочного рисунка, более густой сетью мелких разветвлений сосудов, доходящих до наружных отделов легочных полей. Усиление легочного рисунка обнаруживается при приобретенных и врожденных пороках сердца с увеличенным легочным кровотоком, при острых воспалительных процессах.

Обеднение легочного рисунка (уменьшение его элементов) наблюдается при клапанной эмфиземе, гигантских воздушных кистах, при врожденных пороках сердца, протекающих с уменьшенным легочным кровотоком (тетрада Фалло, стеноз отверстия легочной артерии и др.).

Ослабление легочного рисунка наступает в том случае, если он прикрывается теневыми образованиями в случаях диффузной очаговой диссеминации, когда тень сосудов прикрывается изображением многочисленных очагов.

Усиление и деформация легочного рисунка обусловлены разрастанием соединительной ткани вокруг сосудов, бронхов, междольковых и межацинозных перегородок и характеризуются рентгенологически не только изменением нормального хода сосудистых ветвей, но, нередко, и ячеистой структурой легочной ткани. Такие изменения легочного рисунка наблюдаются при хронической пневмонии, хроническом бронхите, пневмосклерозе туберкулезной и нетуберкулезной этиологии, бронхоэктазах, пневмокониозе и др.

Изменения корней легких. Многие заболевания легких сопровождаются изменением корней легких и, в первую очередь, их расширением. Расширение корня легкого может быть односторонним, например, при острых воспалениях и двусторонним. Двустороннее расширение корней легких без изменения структуры и их положения наблюдается при увеличенном кровотоке в малом круге кровообращения при приобретенных и некоторых врожденных пороках. Расширение корней легких в данных случаях сопровождается усилением легочного рисунка и изменением конфигурации сердца. Расширению корня легкого способствует увеличение лимфатических узлов. В детском возрасте расширение корня легкого с отсутствием структуры, с нерезким контуром со стороны легочного поля обусловлено туберкулезным поражением лимфатических узлов. Полицикличность контура расширенного корня легкого у взрослого человека свидетельствует об опухолевом поражении лимфоузлов.

Фиброзные и рубцовые изменения в корне легкого приводят к его расширению, деформации с сохранением структуры и усилением четкости элементов, изменению положения корня – подтягивание кверху (при фиброзно-кавернозном туберкулезе). Фиброзным изменениям корня легкого соответствуют фиброзные изменения в легком.

Изменения положения и нарушения подвижности диафрагмы.

Заболевания легких, которые сопровождаются уменьшением объема легкого или доли вследствие развития цирроза, фиброторакса различного происхождения, ателектаза, а также отсутствие доли или целого легкого в результате оперативного вмешательства, характеризуются высоким положением диафрагмы. Это наблюдается также при релаксации, парезе и параличе диафрагмы. Иногда высокое положение диафрагмы обусловлено ростом опухоли в поддиафрагмальных органах. Низкое положение диафрагмы наблюдается при увеличении объема всего легкого или части его (эмфизема, бронхиальная астма, компенсаторный гиперпневматоз).

Ограничение подвижности диафрагмы наблюдается при плевро-диафрагмальных спайках после перенесенного плеврита, после операций на диафрагме. Отсутствие подвижности одного из куполов диафрагмы может быть обусловлено ее параличем или массивными плевральными сращениями. Могут наблюдаться парадоксальные движения диафрагмы, вызванные ее парезом, обширными плевральными сращениями. Характерным является смещение купола диафрагмы на стороне поражения при вдохе кверху, при выдохе – книзу.

Элективные циклы

Занятие № 1. Основные рентгенологические синдромы в диагностике туберкулеза органов дыхания. Требования к оценке рентгеновских снимков. Основные рентгенологические проявления патологии в органах дыхания. Основные черты, характерные для светотеневого изображения патологии: положение, число теней, форма, размеры, интенсивность, рисунок, контуры, структура тени. Синдромы лимфаденопатии, диссеминации, выпота в плевральную полость, диссеминации, округлой и кольцевидной тени.

Занятие № 2. Синдром внутригрудной лимфаденопатии. Проявление синдрома при оценке рентгенологической картины в ОДМ и ДМИ–1 у больных туберкулезом ВГЛУ, саркоидозом органов дыхания, лимфогранулематозом. Представление о рентгенологической структуре средостения: переднее, среднее и заднее средостение, верхняя, средняя и нижняя 1/3 средостения. Основная внутренняя патология, локализующаяся в различных отделах средостения.

Занятие № 3. Синдром выпота в плевральную полость. Рентгенологическая характеристика затенения при различных вариантах выпотов в плевральную полость на фронтальных и сагиттальных рентгенограммах. Локализация плевральных выпотов. Клинико–рентгенологическая характеристика выпотов у больных туберкулезом, пневмониями и опухолевой болезнью. Значение латероскопий и УЗИ–исследований плевральной полости. Рентгенологическая характеристика осумкованных экссудатов. Плеврогенный цирроз легкого.

Занятие № 4. Синдром диссеминации в легких. Рентгенологическая характеристика гематогенной, лимфогенной, лимфогематогенной и бронхогенной диссеминаций. Основные клинические формы заболеваний органов дыхания, при которых наблюдается синдром диссеминации: диссеминированный туберкулез легких, двусторонняя очаговая пневмония, диссеминированный саркоидоз органов дыхания, канцероматоз легких. Значение ДМИ–1 исследований в уточнении диагноза туберкулеза органов дыхания.

Занятие № 5. Синдром округлой тени в легких. Рентгенологическая характеристика округлой тени по локализации, количестве теней, и другим 8 признакам рентгенологического отображения патологии. Наиболее часто встречаемые заболевания с проявлением этого синдрома: туберкулема, периферический рак бронха, эхинококк легкого, летучий эозинофильный инфильтрат. Применение ДМИ–1 исследований в диагностике этого синдрома.

Занятие № 6. Синдром кольцевидной тени в легких. Рентгенологическая характеристика полости распада и каверны. Раздутая каверна. Бронхогенное обсеменение — признак распространения туберкулезного процесса. Рентгенологическая характеристика динамики деструктивного процесса в легких. Варианты рентгенологической характеристики формирования в органах дыхания остаточных постуберкулезных изменений (ОТИ) по А. Е. Рабухину.

Занятие № 1. Цель занятия: Изучение клиники, диагностики, дифференциальной диагностики туберкулеза бронхов (трахеи), как осложнения течения легочного туберкулеза.

План проведения занятия:

клинические формы первичного туберкулеза;
решение ситуационных задач;
разбор больных первичным туберкулезом;
демонстрация рентгенограмм.

Занятие № 2. Цель занятия: Изучение клиники, диагностики, дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита, как осложнения туберкулеза легких. Диссеминированные процессы в органах дыхания.

План проведения занятия:

Занятие № 3. Цель занятия: Изучение клиники диагностики и дифференциальной диагностики легочных кровотечений при инфильтративных и деструктивных формах туберкулеза легких.

разбор клинико–рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза легких;
решение ситуационных задач;
разбор больных с туберкулезом, осложнившимся легочным кровотечением;
демонстрация рентгенограмм больных с деструкцией, сопровождавшейся легочным кровотечением.

Занятие № 4. Цель занятия: Изучение клиники, диагностики и неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе. Кавернозные и фиброзно–кавернозные формы туберкулеза.

разбор клинико–рентгенологических вариантов кавернозного и фиброзно–кавернозного туберкулеза легких;
решение ситуационных задач;
разбор больных с туберкулезом с рассматриваемыми клиническими формами туберкулеза легких;
демонстрация рентгенограмм больных с деструкцией.

Занятие № 5. Цель занятия: Изучение клиники, диагностики и патогенетического лечения осложнения туберкулеза легочно–сердечной недостаточностью. Цирротический туберкулез легких и легочные циррозы.

разбор клинико–рентгенологических вариантов цирротического туберкулеза легких;
решение ситуационных задач;
разбор больных с туберкулезом, осложнившимся легочно–сердечной недостаточностью. Формирование легочного сердца;
демонстрация рентгенограмм больных с цирротическим туберкулезом и cor pulmonale.

Занятие № 6. Цель занятия: Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики развития осложнения туберкулеза органов дыхания амилоидозом внутренних органов.

разбор больных туберкулезом с осложнением амилоидозом внутренних органов;
современное лечение и профилактика развития амилоидоза внутренних органов у больных туберкулезом.

Занятие № 1. Туберкулез и его маски: острые респираторные заболевания, острый бронхит, бронхиолит, пневмония. Туберкулез и рак бронхов.

План проведения занятия:

клинические формы ОРЗ, РС–инфекции, пневмонии;
решение ситуационных задач;
разбор больных первичным туберкулезом;
демонстрация рентгенограмм.

Занятие № 2. Туберкулез и гастро–дуоденальная патология. Туберкулез и гастрит, язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, гепатиты. Клинические проявления коморбидной патологии и ее лечение.

План проведения занятия:

клинические формы туберкулеза, сочетающегося с гастро–дуоденальной патологией;
решение ситуационных задач;
разбор больных туберкулезом с коморбидной патологией;
демонстрация рентгенограмм и данных обследования больных с коморбидными заболеваниями.

Занятие № 3. Туберкулез и сахарный диабет. Клинические проявления сочетанных заболеваний. Особенности диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.

План проведения занятия:

клинические формы туберкулеза, наиболее часто сочетающиеся с гастро–дуоденальной патологией;
решение ситуационных задач;
разбор больных туберкулезом органов дыхания с сочетанной патологией;
демонстрация рентгенограмм и историй болезни при коморбидной патологии.

Занятие № 4. Туберкулез и алкоголизм. Психоактивные вещества группы F1, их общая характеристика и влияние на функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта.

План проведения занятия:

клинические формы туберкулеза, наиболее часто наблюдаемые при злоупотреблении алкоголем;
решение ситуационных задач;
разбор больных туберкулезом с сопутствующим злоупотреблением алкоголем;
демонстрация рентгенограмм.

Занятие № 5. Туберкулез и наркомания. Масштабы распространения наркомании на границе 2–го и 3–го тысячелетий. Особенности воздействия наркотических веществ на организм больного туберкулезом человека.

План проведения занятия:

решение ситуационных задач;
разбор больных туберкулезом в сочетании с наркоманией;
демонстрация рентгенограмм больных туберкулезом и наркоманией.

Занятие № 6. Туберкулез, ВИЧ–инфекция и СПИД. Характеристика коморбидной патологии туберкулеза и ВИЧ–инфекции.

План проведения занятия:

клинические формы туберкулеза у ВИЧ–инфицированных, больных туберкулезом;
решение ситуационных задач;
разбор больных туберкулезом и СПИД;
демонстрация рентгенограмм больных туберкулезом с ВИЧ–инфекцией.

Занятие 1. Основные виды профилактики туберкулеза. Социальная профилактика. Специфическая профилактика. Химиопрофилактика. Санитарная профилактика. Организационно–методическое обеспечение профилактики туберкулеза в районе, городе.

Занятие 2. Основные пути выявления туберкулеза. Обращение за медицинской помощью и проведение плановых профилактических мероприятий.

Занятие 3. Основные методы выявления туберкулеза. Флюорография населения по территориальному принципу. Контингенты для флюорографического исследования. Туберкулинодиагностика. Химиопрофилактика.

Занятие 4. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Противотуберкулезный диспансер, его основные функции. Основные эпидемиологические показатели, которые отражают состояние эпидемиологической ситуации по туберкулезу в городе (районе). Диспансерные контингенты больных туберкулезом органов дыхания.

Занятие 5. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом. Контактные по туберкулезу. Лица с положительной туберкулиновой пробой Манту с 2 ТЕ. Часто болеющие простудными заболеваниями. Рентгеноположительные лица. Лица, перенесшие в прошлом туберкулез органов дыхания или внелегочный туберкулез. Частота групп риска среди населения и заболеваемость туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом гиперреакторов, контактных и лиц с выраженными ОТИ.

Занятие 6. Общая лечебная сеть в борьбе с туберкулезом. Раннее выявление туберкулеза. Выявление больных туберкулезом в поликлиниках и нетуберкулезных стационарах. Основные требования по туберкулезу к врачам ОЛС. 12 групп больных поликлинического этапа, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сметанина Екатерина Александровна, Сметанин Александр Георгиевич, Стаханов В.А., Роменский В.В.

The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis

The article presents the results of analysis of medical histories and roentgenologic archive (rontgenograms, linear tomograms, photofluorograms, multispiral computer tomography data) of 85 patients with tuberculosis of organs of thoracic cavity from one of departments of hospital of anti-tuberculosis dispensary of Barnaul. To specify roentgenologic characteristics of clinical forms of tuberculosis the comparative analysis was implemented concerning description of results of roentgenologic analysis comprised by roentgenologists and authors of article. The hyper-diagnostic of clinical forms “disseminated tuberculosis of lungs” and “infiltrative tuberculosis of lungs” was established. The discrepancy between roentgenologic syndromes and clinical forms of tuberculosis was revealed. The underestimation of significance of emphasis of leading roentgenologic syndrome for formulation of clinical form of tuberculosis is emphasized.

Сметанина Е.А.1, Сметанин А.Г.1, Стаханов В.А.2, Роменский В.В.3 ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

1Алтайский государственный медицинский университет, 656038, г. Барнаул; 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117437, г. Москва; 3Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер, 656002, г. Барнаул. Россия

Ключевые слова: клинические формы туберкулеза; рентгенологические синдромы.

Для цитирования: Сметанина Е.А., Сметанин А.Г., Стаханов В.А., Роменский В.В. Особенности рентгенологической характеристики клинических форм туберкулеза. Российский медицинский журнал. 2016; 22(4): 198—202. DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-4-198-202.

SmetaninaE.A.1, SmetaninA.G.2, Stakhanov V.A.1, Romenskiy V.V.3

The specifics of radiological characteristic of clinical forms of tuberculosis 'The Altaiiskii state medical university, 656038, Barnaul, Russia; 2The N.I. Pirogov Russian national research medical university, 117997, Moscow, Russia; 3The Altaiiskii Kraii anti-tuberculosis dispensary, 656002, Barnaul, Russia

♦ The article presents the results of analysis of medical histories and roentgenologic archive (rontgenograms, linear tomograms, photofluorograms, multispiral computer tomography data) of 85 patients with tuberculosis of organs of thoracic cavity from one of departments of hospital of anti-tuberculosis dispensary of Barnaul. To specify roentgenologic characteristics of clinical forms of tuberculosis the comparative analysis was implemented concerning description of results of roentgenologic analysis comprised by roentgenologists and authors of article. The hyper-diagnostic of clinical forms "disseminated tuberculosis of lungs" and "infiltrative tuberculosis of lungs" was established. The discrepancy between roentgenologic syndromes and clinical forms of tuberculosis was revealed. The underestimation of significance of emphasis of leading roentgenologic syndrome for formulation of clinical form of tuberculosis is emphasized.

Keywords: clinical forms of tuberculosis; roentgenologic syndromes.

For citation: Smetanina E.A., Smetanin A.G., Stakhanov V.A., Romenskiy V.V. The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis. Rossiiskii meditsinskii zhurnal (Medical Journal of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 22(4): 198—202 (In Russ.) DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-4-198-202.

For correspondence: Elena A. Smetanina, candidate of medical sciences, associate professor of chair of phthisiology. E-mail: smekals@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.

Received 15.03.16 Accepted 22.03.16

Л.С. Розенштраух указывает, что рентгенологическое исследование играет ведущую роль в определении туберкулезного процесса (клинической формы) [1].

Лукомский Г.И. и соавт. в масштабном исследовании (16 121 пациент) описали основные рентгенологические синдромы заболеваний легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов: долевые и сегментарные затенения, шаровидные и округлые тени, тонкостенные полости, диссеминации, изменения легочного рисунка, расширение тени средостения и корней легких, экссудативный плеврит [2]. Кроме того, на основе анализа этих рентге-

нологических синдромов болезней легких и средостения авторы определили их нозологическую принадлежность.

На практике рентгенологические симптомы и синдромы нередко сочетаются — у одного и того же больного может оказаться несколько синдромов, поэтому приходится выделять ведущий из них для формулирования диагноза в соответствии с действующей клинической классификацией. В историях болезни пациентов имеется лист рентгенологического исследования с описанием рентгенологических симптомов и синдромов, на основании которых рентгенолог формулирует заключение с указанием конкретной нозологической формы туберкулеза, локализации и фазы процесса. Заключение рентгенолога — основа для формулирования клинического диагноза, который утверждается решением Центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) [3].

Цель исследования — уточнить рентгенологические характеристики клинических форм туберкулеза у пациентов на стационарном этапе лечения.

Материал и методы

Методы исследования: клинический, лучевой (рентгенологический), статистический.

Всего обследовано 85 больных (п = 85). Проанализированы истории болезни и рентгенологический архив (рентгенограммы, линейные томограммы, флюорограм-мы, данные МСКТ).

В этот период контингент больных отделения составляли 58 мужчин и 27 женщин (68,2 и 31,7% соответственно). Возрастные группы мужчин: 25—34 года — 18 человек (31%), 35—44 лет — 22 (37,9%); 45—54 года — 5 (8,6%); 55—64 года — 8 (13,8%); старше 65 лет — 4 человека (6,9%). Возрастные группы женщин: 18—24 года — 2 человека (7,4%); 25—34 года — 8 (29,6%), 35—44 года — 6 (22,2%); 45—54 года — 6 (22,2%); 55—64 года — 2 (7,4%); старше 65 лет — 3 человека (11,1%). Таким образом, среди пациентов легочного туберкулезного отделения преобладали мужчины, среди мужчин преобладали больные в возрасте 25—44 лет, среди женщин — 25—54 лет.

Из них жителями Барнаула являются 37 человек (43,5%); 8 пациентов (9,4%) проживают в других городах Алтайского края; 34 человека (40%) — сельские жители разных районов Алтайского края; 6 больных (7,1%) не имеют определенного места жительства.

Большинство пациентов не имеют работы (70 человек — 82,4%), работают 17 (20%), и 11 человек (12,9%) являются пенсионерами.

Решением ЦВКК пациентам установлены следующие клинические диагнозы:

Из 85 пациентов у 35 (41,2%) туберкулез сочетается с ВИЧ-инфекцией.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма пациента А. — а; слайсы МСКТ — б—ж.

Рис. 2. Слайсы МСКТ пациента Г. — а, б.

Рис. 3. Цилиндрический бронхоэктаз.

Рис. 4. Цилиндрический бронхоэктаз.

Туберкулема легких диагностирована у 1 больного, диагноз верифицирован гистологически.

Цирротический туберкулез легких имелся у 1 больного, диагноз не верифицирован.

Мы самостоятельно изучили рентгенологический архив каждого пациента, составили описание и сформулировали свое заключение.

В качестве клинического примера приводим фото рентгенограмм пациента А., диагноз туберкулеза которого подтвержден методом люминесцентной микроскопии и посевом на жидкую питательную среду (ВАСТЕК-960, среда М1ёё1еЪгоок 7Н9). На обзорной рентгенограмме в нижней доле правого легкого имеется участок затенения, негомогенный, с нечеткими размытыми краями, в левом легком несколько фокусных теней (рис. 1, а). При МСКТ справа в нижней доле имеются фокусы бронхопневмонии, некоторые — продолжение ветвей мелких бронхов (рис. 1, б, в). Слева в верхней доле видна полость, которая является, по сути, ретенционной бронхиаль-

Подтверждением бронхогенного происхождения очагов долькового характера и более мелких очагов, а также

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма пациента К. а — в передней проекции; б — в задней проекции.

, Обзорная рентгенограмма легкого пациента Е. — а; томограмма правого легкого — б.

Рис. 7. Обзорная рентгенограмма пациента Б. — а; томограмма левого легкого — б.

Отдельные очаги, фокусы и полости в пределах верхних долей, или 81 2, с обеих сторон описаны у 5 человек.

Скиалогический анализ позволил определить у 4 пациентов фокусы среднего и крупного размеров, очаги, полости и широкие, дренирующие эти полости бронхи, ограниченные сегментами легкого.

У 1 человека на рентгенограммах имеется несколько очагов в пределах одного сегмента.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов без патологических изменений в паренхиме легкого обнаружено у 1 пациента.

Участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы описан нами у 3 пациентов; участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы с полостью деструкции — у 4 человек. На обзорной рентгенограмме пациента Е. нижняя доля правого легкого кажется уменьшенной в объеме. Однако на томограмме этого же легкого визуализируется крупный фокус, вну-

три которого видны эктатически расширенные и слепо заканчивающиеся просветы бронхов (рис. 6, а, б).

На обзорной рентгенограмме пациента Б. (рис. 7, а) виден участок инфильтрации и гиповентиляции сегментарного объема с полостью распада. На томограмме левого легкого (рис. 7, б) хорошо видны просветы расширенных сегментарных бронхов и крупная полость.

У второго пациента с аналогичным диагнозом имеются гиповентиляция и инфильтрация доли левого легкого с наличием полостей распада и тонкостенные полости и очаги в пределах двух сегментов правого легкого.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента Ш.

Рис. 9. Обзорная рентгенограмма пациента Н. — а; боковая рентгенограмма — б;

слайсы МСКТ — в, г.

Таким образом, самой многочисленной оказалась группа пациентов с диссеминированным туберкулезом легких, судя по диагнозам, утвержденным ЦВКК. На деле рентгенологические признаки, соответствующие диссеминированному туберкулезу, оказались только у 12 больных. У остальных пациентов признаков гематогенной диссеминации не было. Чаще всего врачи пренебрегают основным признаком легочной диссемина-ции — наличием многочисленных двусторонних очагов, занимающих все легочные поля.

1. Не всегда клиническая форма туберкулеза, установленная ко -миссионно на основе рентгенологического описания, соответствует рентгенологическим синдромам и симптомам, имеющимся на рентгенограммах.

3. Основная причина несовпадений клинического диагноза и рентгенологического заключения — недооценка значения выделения ведущего рентгенологического синдрома для формулирования клинической формы туберкулеза.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина; 1987.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. М.: Медицина; 1982.

3. Приказ №109 от 21.03.2003 г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. М.; 2003.

4. Чучалин А.Г., ред. Пульмонология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

1. Rozenshtraukh L.S., Rybakova N.I., Vinner M.G. X-ray Diagnosis of Respiratory Diseases. Guidelines for Doctors [Rentgenodiagnostika zabolevaniy organov dykhaniya. Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 1987. (in Russian)

2. Lukomskiy G.I., Shulutko M.L., Vinner M. G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonology [Bronkhopul'monologiya]. Moscow: Meditsina; 1982. (in Russian)

3. Order from 21.03.2003 J№109. About the improvement of TB control activities in the Russian Federation. Moscow; 2003. (in Russian)

4. Chuchalin A.G., ed. Pulmonology: National Leadership [Pul'mo-nologiya: natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

Поступила 15.03.16 Принята к печати 22.03.16

Читайте также: