Можно вылечить туберкулез легких с распадом без операции

Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является актуальной задачей противотуберкулезной службы. Применение только полихимиотерапии становится год от года все менее надежным в излечении туберкулеза, что связано с нарастанием частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Приоритетным направлением в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в настоящее время занимает излечение впервые выявленных больных. Основной идеей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных должна быть интенсификация начального периода лечения, причем самый ответственный период первые 3-4 месяца, именно он предопределяет прогноз заболевания.
Хирургическое лечение туберкулеза следует рассматривать как основной способ ускоренного излечения впервые выявленных больных, особенно с лекарственной устойчивостью МБТ. Основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве у впервые выявленных больных служит прекращение положительной динамики. При отсутствии тенденции к значительному улучшению процесса, а тем более при появлении осложнений на фоне химиотерапии следует предложить больному хирургическое лечение туберкулеза легких. Согласно данным Национального руководства по Фтизиатрии (М.И.Перельман, 2007) суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулёзом органов дыхания показания возникают примерно у 12-15%. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом. Хирургический же метод лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе позволяет добиться эффекта в 70-85% случаев по данным разных авторов. К сожалению, среди этого контингента очень часто имеются противопоказания к хирургическому лечению, поэтому возможно выполнения операций не более 15%. Одной из причин отказа от оперативного лечения является распространенный двусторонний характер поражения легких и функциональная неспособность ослабленных инфекционным процессом больных перенести оперативные вмешательства.

Исходя из этих показаний, поводом для планового направления больного туберкулезом органов дыхания на консультацию торакального хирурга являются следующие формы и особенности туберкулезного процесса:
1. Наличие туберкуломы с распадом и без распада - через 2 месяца химиотерапии;
2. Сохранение каверны - через 3-4 месяца химиотерапии;
3. Односторонний деструктивный распространенный туберкулез (разрушенное легкое) - через 4-6 месяцев химиотерапии;
4. Наличие МЛУ микобактерий туберкулеза - через 4-6 месяцев химиотерапии;
5. Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов - через 3-4 месяца химиотерапии.

Заместитель главного врача по медицинской части
Л.А.Сокол

Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является сущность и необратимость туберкулезных изменений. Хирургический этап лечения возможен у впервые выявленных больных со следующими формами туберкулеза легких:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Туберкулома.
- Очаговый, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада
- Казеозная пневмония.

У больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом консервативное лечение рассматривается лишь как средство стабилизации воспалительного процесса в качестве предоперационной подготовки. В большинстве случаев этого можно достичь в течение 3-4 месяцев.
По определению М.М.Авербаха, туберкулома - инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 см. Т.е. туберкулома легкого – это активный или потенциально активный казеозно-пневмонический процесс с тотальным распространением казеоза на весь очаг. Особенностью туберкуломы является то, что кровеносные сосуды в ее капсуле заканчиваются в виде ворсин и не проникают в казеоз. Многие фтизиатры считают показанием к хирургическому лечению больных с туберкуломой только ее размеры – более 2 см. Это неверный подход. Нельзя забывать про трудности дифференциальной диагностики с раком.
Больные с Очаговым и Инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада нуждаются в консультации торакального хирурга через 3-4 месяца лечения и с Диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада через 6 месяцев, если прекратилась положительная динамика и полость распада сохраняется.
Казеозная пневмония согласно современным представлениям является скорее хирургическим заболеванием, чем терапевтическим. Интенсивная химиотерапия проводится как предоперационная подготовка и направлена на снижение уровня интоксикации больного, а не на излечение. В случае неуклонного прогрессирования при адекватной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям с последующим энергичным долечиванием в стационаре.
Все чаще в последнее время встречаются случаи одностороннего тотального деструктивного туберкулеза, определяющего показания к удалению легкого через 4-6 месяцев от начала лечения. Безусловно, при таких формах туберкулеза как фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония при оперативном лечение существует достаточно высокий риск послеоперационных осложнений, однако альтернативы нет. Именно такие больные и формируют основное бациллярное ядро в контингентах больных, состоящих на учете.
У больных туберкулезом легких, состоящих на диспансерном учете по ІІ А группе по поводу фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза зачастую излечение возможно только при условии применения хирургического этапа. Основной характеристикой фиброзно-кавернозного туберкулеза является наличие трехслойной каверны с грубыми изменениями. Виды операций: лобэктомия, пневмонэктомия, торакопластика. Характерным морфологическим признаком цирротического туберкулеза является выраженное склеротическое разрастание грубой соединительной ткани в легком и плевре. Однако фтизиатру следует различать циррозы легких как исход благоприятно протекавших форм деструктивного туберкулеза и цирротический туберкулез, который является активным, торпидно текущим процессом, сопровождающимся вспышками и диссеминацией, часто сопровождается кровохарканьем, приводит к амилоидному перерождению паренхиматозных органов. Поэтому торакальному хирургу очень важно при принятии решения знать особенности течения заболевания и иметь подробную выписку на больного (кратность и результаты анализов на МБТ, данные по лекарственной устойчивости, особенностям течения процесса, переносимости лекарств и т.д). Объем операции при таком процессе чаще всего – плевропневмонэктомия.
Только при повышении доли своевременного оперативного этапа лечения в комплексе всех лечебных мероприятий возможен рост эффективности лечения туберкулёзных больных.

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

  Лазер против туберкулеза

Туберкулез будут выжигать лазером
Охватившая Россию волна туберкулеза, причем в одной из его наиболее опасных, устойчивых к химиотерапии форм, заставляет специалистов искать новые подходы к лечению. В Москве начинаются клинические испытания лазерной установки, способной подавлять инфекцию внутри тканей легкого. Излучение ультрафиолетового лазера передается по тончайшему световоду, который вводится в легкое с помощью иглы. Установка не имеет зарубежных аналогов.

Нынешняя эпидемия туберкулеза в России отличается высокой устойчивостью возбудителя туберкулеза к антибиотикам. Туберкулезные бактерии удивительно стойки и живучи не только в организме, но и "на улице": в пыли они живут до десяти дней, в воде — до пяти месяцев. Единственный мощный разрушитель туберкулезных бактерий — ультрафиолет: облучение убивает бактерии в течение двух-трех минут. Это разрушительное свойство ультрафиолета и используют медики в свой установке для "дезинфекции организма изнутри". Мишенью для ультрафиолетового лазера являются каверны ("дырки" размером до нескольких сантиметров), которые возникают в ткани легкого при туберкулезе и являются не только центром заболевания, но и очагом дальнейшего заражения.
Новая процедура лазерной терапии состоит в следующем: под местным обезболиванием врач прокалывает грудную клетку больного и вводит иглу прямо в каверну в легком. После откачки гнойного содержимого внутрь каверны врач вводит тончайший световод и включает ультрафиолетовый лазер. Рассеиватель на конце световода обеспечивает равномерное облучение стенок каверны ультрафиолетом. Излучение разрушает структуру ДНК всех живых клеток, в том числе и туберкулезных бактерий. Одновременно с облучением врач вводит в каверну антибиотики. Диаметр такой иглы 2,0 мм, диаметр световода — 0,6-0,8 мм.
Обычный курс лечения состоит из 10-15 сеансов по 15 минут каждый. Облучение повторяется через два-три дня. Если есть возможность, то на месте первого прокола врач оставляет пластмассовый катетер, чтобы не травмировать больного и не делать каждый раз новый прокол. Внешне лазерная установка напоминает чемодан, из которого торчит оптическое волокно. Питается аппарат от бытовой сети, а в качестве рабочего тела лазера используется азот атмосферного воздуха.
Автор нового метода профессор Вадим Добкин (руководитель отделения ЦНИИ туберкулеза РАМН) пояснил Ъ лечебный эффект процедуры: "Во-первых, убиваем бактерии в полости каверны, снимаем интоксикацию, улучшаем состояние больного. Во-вторых, можем быстро подготовить больного к будущей тяжелой операции. Иногда нам удается приостановить прогресс заболевания и удаления легкого вообще не требуется".
"Нужно понимать,— добавил Вадим Добкин,— что хронический туберкулез вылечить лекарствами нельзя. Можно только приостановить болезнь, чего мы и добиваемся. Но количество хроников растет постоянно. Статистика приблизительно такая: из всех первичных больных 15% станут хрониками, а 25% (их этих 15%) потребуется хирургическое лечение. Вот это и есть контингент для нашей лазерной установки. Применять лазер имеет смысл, если у больного одна-две большие каверны и ясно, что именно они — главный очаг болезни. Если кавернами поражено все легкое, то наш прибор уже не поможет и хирургической операции не избежать".
Процедура требует подготовленного хирурга, поскольку врачи районного туберкулезного диспансера боятся делать прокол легкого. Лазерные установки имеет смысл ставить в хирургических отделениях легочного профиля. Обычно это уровень областного тубдиспансера.
Коллеги Вадима Добкина в Московском институте туберкулеза Минздрава (не путать с ЦНИИ туберкулеза РАМН) прокомментировали работы над лазерной установкой так: "Лазерная, а также хирургическая терапия — важная часть комплекса мер по борьбе с туберкулезом, и если лазер войдет в практику — это можно только приветствовать. Для очень тяжелых больных нужно именно лазерное или хирургическое лечение. Именно таких больных сейчас в России много. Раньше, в условиях принудительной диспансеризации, поздние, запущенные случаи болезни были очень редки, а сегодня — это норма. Вот типичная картина появления нового больного: сначала врач районной поликлиники ставит диагноз 'воспаление легких' и пациента лечат от пневмонии. Недели через две-три выясняется, что никакого результата от лечения нет, и тогда больного начинают обследовать уже серьезно. Вот тут и обнаруживается уже развившийся туберкулез. С 'малой' формой можно ходить несколько месяцев и ничего не чувствовать. А через год — уже запущенное заболевание. В то же время не следует смотреть на лазер как на средство, на котором должна сосредоточиться борьба с сегодняшним всплеском туберкулеза в России. Большинство больных (не столь тяжелых) все же поддаются длительному лечению антибиотиками, и именно так их и надо лечить".
ВЛАДИМИР Ъ-ЕРМАКОВ

16-летний Александр уже чувствует себя хорошо, но ему еще год придется продолжать лечение. Все чаще у детей встречаются формы болезни, устойчивые к антибиотикам

— Туберкулез у меня выявили полтора года назад, когда во время медкомиссии сделали флюорографию, — вспоминает Александр. — Сразу начали лечение, но оно не давало эффекта. Болезнь быстро распространилась, поразив четыре сегмента левого легкого. Очень страшно было, когда открывалось легочное кровотечение — во время кашля появлялась кровь. Герои старых фильмов иногда болели чахоткой, и у них не было надежды. Не верилось, что это происходит со мной. До болезни считал: туберкулез теперь лечится, так что ничего серьезного. Оказалось, вылечиться непросто. Врачи хотели удалить мне полностью одно легкое, но затем применили свою методику: часть легкого оставили, убрав три ребра. Говорят, это делается для того, чтобы объем грудной полости уменьшился и его заняла оставшаяся часть легкого.

— Ты ощущаешь, что ребер не хватает?

— Почти нет. Правда, дышать пока еще тяжеловато, но доктора обещают, что состояние улучшится. Надо только питаться хорошо: есть мясо, молочные продукты. А физические нагрузки запрещают и говорят, что курить нельзя.

О том, в каких случаях для лечения туберкулеза применяются хирургические методы, мы попросили рассказать заведующего отделением торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ф. Г. Яновского АМН Украины доктора медицинских наук Николая Опанасенко.

— Палочка Коха стала более устойчивой к антибиотикам, и во многих случаях избавить от нее пациента бывает сложно, — говорит Николай Степанович. — Большая проблема еще и в том, что диагнозы, поставленные по снимкам и компьютерной томограмме, часто оказываются ошибочными. Туберкулез путают с онкозаболеванием, с аллергией и наоборот. В спорных ситуациях с помощью нового аппарата — видеоторакоскопа — хирург через проколы или небольшой разрез может рассмотреть образование в легких и в 97 процентах случаев поставить точный диагноз. Важно, чтобы о новых методах диагностики и лечения узнали врачи на местах и смогли направить к нам пациентов, которых им не удается вылечить.

— Если стало ясно, что человеку без операции не обойтись, можно ли применить щадящие методы?

— Конечно. Удаляем участки легкого через прокол с помощью манипуляторов и под контролем видеокамеры. Получаем очень хорошие результаты и у взрослых, и у детей. Травма при этом гораздо меньше, чем при традиционных операциях, а выздоровление идет быстрее. Но если поражение обширное, приходится оперировать открытым способом, удалять не только сегменты легкого, но и часть ребер.

— 16-летний Александр попал к вам с опозданием?

— Так можно сказать о большинстве пациентов, у которых поражена значительная часть легочной ткани. В наш институт приезжают люди со всей Украины, и в основном после того, как их долго лечили по месту жительства. У Александра была очень тяжелая открытая форма туберкулеза, с кровохарканьем. Его сначала подлечили специалисты детского отделения. Затем мы удалили ему четыре сегмента левого легкого, увидели очаги в правом. Теперь Сашей вновь занимаются фтизиатры нашего института. Важно, что врачи разных отделений во время консилиумов вместе обсуждают тактику лечения таких пациентов, как Саша. Сейчас парень поправляется. Со временем, несмотря на перенесенную операцию, сможет работать, жениться, иметь детей.

— То есть нормально дышать можно и с одним легким?

— У организма есть запас прочности. Человек может чувствовать себя нормально и с одним легким, да и то работающим частично. Правда, при нагрузке обычно возникает одышка. Александру, например, надо обязательно долечить туберкулез, не прерывая курс, а дальше — беречься простуд.

— Часто ли бывают рецидивы после такого лечения?

— Пока ни у кого из тех пациентов, кому мы делали торакопластику (эту методику с удалением ребер применяем уже четыре года), болезнь не возобновилась.

— Многие пациенты боятся операций. В каких случаях и какими аргументами их приходится убеждать в том, что пора применять хирургический метод?

— Опасны ли для человека, больного туберкулезом, грипп, ОРВИ, пневмония?