Можно ли вылечить фиброзно кавернозный туберкулез легких
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Общая информация
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой - это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы; далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани; следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений.
Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.
Длительность лечения (дней): 120
Классификация
Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез - это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками.
2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов).
Факторы и группы риска
Диагностика
Анамнез: контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами.
Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.
Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель; а при распространенной и осложненной форме болезни - на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.
У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты ( до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови.
Объективные данные: истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким; дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов.
Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.
Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Выявление микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты.
2. ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении.
3. ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.
4. Рентгено-томографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.
5. Бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани.
Лечение
Диета №11
Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1- и 2-категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.
Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее не получавших полного курса химиотерапии, назначается лечение по 2- категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75 в течение 3-5 месяцев до получения стойкой конверсии мазка мокроты.
Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.
Коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.
Показания к коллапсотерапии:
1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.
2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении.
Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Перечень основных медикаментов:
1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)
2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг
3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл 400 мл, 500 мл
6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл д/кровезам 200 мл
7. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Этамзилат 250мг, амп.
10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.
15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.
16. *Адеметионин 400 мг, табл порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг
17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг
18. *Селимарин, капс.
19. *Гидрокортизона ацетат, амп.
20. *Преднизолон, табл 5 мг
21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл
22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл
23. *Кальция хлорид, 10% фл 200 мл
24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.
25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.
26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг
28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.
Представлен случай успешного лечения пациентки 42 лет, страдавшей двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с полным разрушением левого легкого, постоянным бактериовыделением, с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Лечение затруднялось плохой переносимостью применяемых противотуберкулезных препаратов.
Проведены многоэтапное хирургическое лечение с сочетанием резекционных и коллапсохирургических вмешательств, индивидуальный подбор противотуберкулезных препаратов и их дозировки в сочетании с патогенетической терапией.
Достигнуты устойчивая стабилизация туберкулезного процесса, прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада.
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения торакальной хирургии,
191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4
кандидат медицинских наук, врач торакальный хирург туберкулезно-легочного хирургического отделения ФКУЗ МЧС-78 ФСИН России,
191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4
врач-хирург отделения торакальной хирургии,
191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4
врач-фтизиатр отделения торакальной хирургии,
191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4
кандидат медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии,
191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4
1. Баласанянц Г. С., Суханов Д. С., Айзиков Д. Л. Побочные действия противотуберкулезных препаратов и методы их устранения: учеб. пособие. - СПб., 2011. - 88 с.
2. Васильева И. А. и др. Химиотерапия туберкулеза: проблемы и перспективы // Вестник Рос. акад. мед. наук. - 2012. - № 11. - С. 9-14.
3. Васильева И. А. и др. Отдаленные результаты применения стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулезом органов дыхания // Туб. и болезни легких. - 2012. - № 4. - С. 3-8.
4. Галкин В. Б. и др. Состояние противотуберкулезной помощи населению Северо-Западного федерального округа в 2007-2012 годах // Мед. альянс. - 2013. - № 3 - С. 5-24.
5. Кильдюшева Е. И. и др. Как улучшить результаты лечения деструктивного туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью возбудителя? // Туб. и болезни легких. - 2015. - № 5. - С. 77-78.
6. Мотус И. Я. и др. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Проблемы, результаты, перспективы // Вестник Уральской мед. академической науки. - 2009. - № 3 (26). - С. 103-106.
7. Мотус И. Я. и др. Хирургия туберкулеза легких // Туб. и болезни легких. - 2012. - № 6. - С. 14-20.
8. Овчинникова Ю. Э., Старшинова А. А., Довгалюк И. Ф. Оптимизация режимов химиотерапии при первичном туберкулезе у детей // Туб. и болезни легких. - 2009. - № 1. - С. 36-39.
9. Скорняков С. Н. и др. Хирургия деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Туб. и болезни легких. - 2015. - № 3. - С. 15-20.
10. Старшинова А. А. и др. Эволюция фтизиатрии - это поиск новых методов и препаратов, эффективных при лечении туберкулеза // Практич. медицина. - 2014. - № 7 (83). - С. 127-132.
11. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 240 с.
12. Чернохаева И. В. и др. Мониторинг нежелательных реакций на фоне терапии туберкулеза органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя с применением тиоуреидоиминометилпиридиния (перхлозон) // Мед. альянс. - 2014. - № 2. - С. 59-65.
13. Щегерцов Д. Ю. и др. Влияние побочных эффектов противотуберкулезных препаратов на исходы лечения пациентов с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, пролеченных по схемам программы DOTS-PLUS // Бюл. сибир. медицины. - 2011. - № 1. - С. 132-136.
14. Яблонский П. К. Российская фтизиатрия сегодня - выбор пути развития // Мед. альянс. - 2013. - № 3. - С. 5-24.
16. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis / World Health Organization; 2014. - 448 р.
17. Cummings I. et al. Surgery and tuberculosis // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2012. - Vol. 18, № 3. - P. 241-245.
18. Kempker R. R. et al. Surgical treatment of drug-resistant tuberculosis // Lancet Infect. Dis. - 2012. - Vol. 12, № 2. - P. 157-166.
19. Marrone M. T. et al. Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis // Int. J. Tuberc. Lung Disease. - 2013. - Vol. 17, № 1. - P. 6-16.
20. Vashakidze S. et al. Favorable outcomes for multidrug and extensively drug resistant tuberculosis patients undergoing surgery // Ann. Thorac. Surg. - 2013. - Vol. 95, № 6. - Р. 1892-1898.
21. Yablonskiy P. et al. Surgical treatment of pulmonary tuberculosis // Complex Pleuropulmonary Infections: Eur. Respir. Monograph. - 2013. - Vol. 61, Ch. 3. - Р. 20-36.
22. Yaldiz S. et al. Surgery offers high cure rates in multidrug-resistant tuberculosis // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. - Vol. 17, № 2. - P. 143-147.
- Обратные ссылки не определены.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Целью хирургического лечения является решение следующих задач:
-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;
-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);
-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;
-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.
Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.
Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.
Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.
В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.
Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.
При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.
При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.
Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.
При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.
Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.
Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.
Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.
При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.
Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.
Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.
Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.
Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.
Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.
При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.
Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.
Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.
У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].
Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.
При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.
Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.
Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.
Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].
К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.
Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.
Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.
Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.
Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.
Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.
Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.
При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.
В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.
Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.
В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.
Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.
Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.
Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.
Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.
Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.
Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.
Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.
Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.
Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.
Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].
Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].
Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.
Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.
Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.
Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).
Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.
Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.
Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.
Молодые врачи могли видеть работу специалистов в разных областях торакальной хирургии. В Клинике Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова оперировал д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана, директор Клиники фтизиопульмонологии Дмитрий Гиллер. В операционных РОНЦ им. Н.Н. Блохина работали д.м.н., директор НИИ КО РОНЦ, член-корр. РАН Михаил Давыдов и д.м.н. Ариф Аллахвердиев. Все хирурги продемонстрировали блестящую отечественную школу торакальной хирургии.
В Клинике Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова сразу две сложнейшие операции провели торакальные хирурги. Их задача – спасти жизнь двух больных с тяжелой формой туберкулеза. Обе пациентки болеют не первый год. За годы лечения у больных использованы различные лекарственные препараты, ко многим из которых сформировалась широкая лекарственная устойчивость. Не смотря на проводимое лечение заболевание прогрессировало. Для таких больных операция - это единственный шанс на излечение и нормальную жизнь в последствии.
1-я операция: пациентке 12 лет. Болеет 2 года. Диагноз – двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Предшествующая операция: ВТС верхняя лобэктомия слева. Проведенная операция: ВТС верхняя лобэктомия справа. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет I типа, тяжелое течение.
2-я операция: пациентке 46 лет. Болеет 13 лет. Диагноз: разрушенное туберкулезом правое легкое и фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого. Предшествующие операции: трансстернальная окклюзия правого главного бронха (отключение правого легкого) и ВАТС верхняя лобэктомия с резекцией S6 левого легкого. Проведенная операция: плевропневмонэкомия справа.
Ведущие европейские хирурги специально приехали на мероприятие, чтобы перенять опыт у своих российских коллег. Знаменитые врачи из немецких клиник даже выступили в роли ассистентов профессора Дмитрия Гиллера, на его счету которого более 9000 операций.
У юной пациентки после операции, на которую ушло около часа, остается чуть больше половины от каждого легкого. Операция выполнена через очень маленький разрез, невозможно даже представить, что через него была удалена доля легкого. Обычно такие операции делают с использованием дорогостоящих сшивающих аппаратов и расходных материалов. Однако Дмитрий Гиллер выполняет их при помощи изобретенного им и запатентованного инструмента – многоразового сшивающего аппарата СОМИ-80. Уже через несколько дней, заверил знаменитый хирург, девочка будет жить обычной жизнью своих ровесников, а об операции ей будет напоминать маленький шов.
Операция у второй пациентки по литературным данным является самой обширной резекцией легких. Пациентка дышит 3,5 оставшимися из 18 сегментов, что составляет около 19% от объема легких здорового человека. Эта исключительная операция требует высочайшей квалификации. Выйдя из операционной через 3,5 часа, хирурги были довольны результатом: пациентка сразу же пришла в себя, кровопотеря была незначительной.
Не смотря на то, что обе пациентки чувствуют себя хорошо, хирург осторожен в прогнозах. Только когда их снимут с учета в туберкулезном диспансере, он будет считать свою работу выполненной на 100%.
Стоит отметить, что для Дмитрия Гиллера – талантливого хирурга, ученого, яркого и неординарного человека, большая честь возглавлять кафедру, которая носит – имя Михаила Перельмана. Сегодня он имеет наибольший мировой опыт в хирургии туберкулеза, и ассистировать на его операциях считают за честь светила мировой медицины. Д. Гиллер является одним из экспертов, приглашенных ВОЗ, для составления рекомендаций, направленных на ликвидацию глобальной эпидемии туберкулеза.
Молодые врачи могли видеть работу специалистов в разных областях торакальной хирургии. В Клинике Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова оперировал д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана, директор Клиники фтизиопульмонологии Дмитрий Гиллер. В операционных РОНЦ им. Н.Н. Блохина работали д.м.н., директор НИИ КО РОНЦ, член-корр. РАН Михаил Давыдов и д.м.н. Ариф Аллахвердиев. Все хирурги продемонстрировали блестящую отечественную школу торакальной хирургии.
В Клинике Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова сразу две сложнейшие операции провели торакальные хирурги. Их задача – спасти жизнь двух больных с тяжелой формой туберкулеза. Обе пациентки болеют не первый год. За годы лечения у больных использованы различные лекарственные препараты, ко многим из которых сформировалась широкая лекарственная устойчивость. Не смотря на проводимое лечение заболевание прогрессировало. Для таких больных операция - это единственный шанс на излечение и нормальную жизнь в последствии.
1-я операция: пациентке 12 лет. Болеет 2 года. Диагноз – двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Предшествующая операция: ВТС верхняя лобэктомия слева. Проведенная операция: ВТС верхняя лобэктомия справа. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет I типа, тяжелое течение.
2-я операция: пациентке 46 лет. Болеет 13 лет. Диагноз: разрушенное туберкулезом правое легкое и фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого. Предшествующие операции: трансстернальная окклюзия правого главного бронха (отключение правого легкого) и ВАТС верхняя лобэктомия с резекцией S6 левого легкого. Проведенная операция: плевропневмонэкомия справа.
Ведущие европейские хирурги специально приехали на мероприятие, чтобы перенять опыт у своих российских коллег. Знаменитые врачи из немецких клиник даже выступили в роли ассистентов профессора Дмитрия Гиллера, на его счету которого более 9000 операций.
У юной пациентки после операции, на которую ушло около часа, остается чуть больше половины от каждого легкого. Операция выполнена через очень маленький разрез, невозможно даже представить, что через него была удалена доля легкого. Обычно такие операции делают с использованием дорогостоящих сшивающих аппаратов и расходных материалов. Однако Дмитрий Гиллер выполняет их при помощи изобретенного им и запатентованного инструмента – многоразового сшивающего аппарата СОМИ-80. Уже через несколько дней, заверил знаменитый хирург, девочка будет жить обычной жизнью своих ровесников, а об операции ей будет напоминать маленький шов.
Операция у второй пациентки по литературным данным является самой обширной резекцией легких. Пациентка дышит 3,5 оставшимися из 18 сегментов, что составляет около 19% от объема легких здорового человека. Эта исключительная операция требует высочайшей квалификации. Выйдя из операционной через 3,5 часа, хирурги были довольны результатом: пациентка сразу же пришла в себя, кровопотеря была незначительной.
Не смотря на то, что обе пациентки чувствуют себя хорошо, хирург осторожен в прогнозах. Только когда их снимут с учета в туберкулезном диспансере, он будет считать свою работу выполненной на 100%.
Стоит отметить, что для Дмитрия Гиллера – талантливого хирурга, ученого, яркого и неординарного человека, большая честь возглавлять кафедру, которая носит – имя Михаила Перельмана. Сегодня он имеет наибольший мировой опыт в хирургии туберкулеза, и ассистировать на его операциях считают за честь светила мировой медицины. Д. Гиллер является одним из экспертов, приглашенных ВОЗ, для составления рекомендаций, направленных на ликвидацию глобальной эпидемии туберкулеза.
Читайте также:
